Клин рук-во по ЧМТ том 1

чается иероглиф для обозначения мозга. Однако, древнеегипетские тексты не содержат никакого указания на хирургическое лечение ран головы. Обнаружены лиш ь единичные трепанированные мумии.

1.3. АНТИЧНОСТЬ

Разительный контраст с консервативным подходом к лечению травм головы в Древнем Египте представляет собою древнегреческая медицина, впавшая, по мнению Plinio Prioreshi, в другую крайность — бездумного и безудержного трепанирования13. Само слово «трепанация» — греческого происхождения («трепанон» буквально переводится как «сверло» или «бурав»).14 Черепно-мозговая травма являлась частым спутником колониальных и междоусобных войн в Древней Элладе. В «Илиаде» Гомера упо¬ мянуто 147 случаев ран, из них 31 случай — раны головы, причем все они оказываются смертельны¬ ми (общая летальность у Гомера — 77,6%).15 В т.н. «Гиппократовском Сборнике»16 ранам головы по¬ священа отдельная глава.17 П омимо этого, фрагментарные заметки на эту тему разбросаны по всему «Сборнику».18 Попытаемся свести эти разбросан¬ ные сведения воедино и реконструировать типич¬ ную историю болезни при тяжелой черепно-моз¬ говой травме:

С ына Метрофантоса	ударили палкой по голове.
О н упал во время удара	и обратился ко врачу (ятро

су) по поводу раны в левой височной области. Ятрос исследовал рану с помощью зонда, чтобы выяснить, имеется ли перелом костей свода черепа или же речь идет лишь о гедре — зазубрине на кости от ранящего орудия (рис. 1—4). При осмотре раны он обнаружил маленькую трещину черепной кости, которую он не смог с уверенностью отличить от костного шва. Для решения вопроса о том, имеется ли все же перелом, ребенка пытались заставить жевать на одной и на другой стороне стебель златоглавника или ветку дур нопахучника, «заставляя раненного прислушиваться,

Рис. 1—4. Гедра (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).

История хирургии травм головы

производит ли кость какой нибудь шум, ибо пере¬ ломленные кости издают известный шум.»19 О дна-

ко, в данном случае больной находился	в прострации
и плохо выполнял инструкции ятроса.	Тогда он обрил

ему голову, расширил рану, отсепарировал скальп от подлежащей кости и забил образовавшийся карман корпией. Затем он замазал саму рану пластырем, приготовленным из кипящего уксуса и ячменной муки и забинтовал ее. На следующий день он все это уда¬ лил и смазал кость черепа чем то наподобие ваксы и вновь залил в рану масло, запихал в нее корпию и замазал ее ячменным пластырем. На третий день он стал выскребать череп острым ножом. Черная вакса должна остаться только в области трещин и зазуб¬ рин (рис. 1—5) Тонкая черная линия указывала на перелом черепа, что являлось показанием к немед¬ ленной трепанации. Инструмент (трепан) приводился

Рис. 1—5. Диагностика перелома свода черепа (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).

вдвижение с помощью натянутой струны (рис. 1—6 а, б, в). Подобные приспособления были известны еще

вДревнем Египте, где они применялись для добывания огня. Во избежание нагрева и обугливание кости, ятрос работал не спеша, периодически погружая ко¬ нец трепана в холодную воду. Затем он заменил ост¬ роконечную фрезу (трепанон) на корончатую (прион) (рис. 1—7). Кость пропиливалась до твердой мозговой оболочки, но не удалялась из опасения повредить твер¬ дую. Костная шайба должна была выгноиться наружу сама. Воспаление не заставило себя ждать. Вначале лихорадка у сына Митрофантоса была незначитель¬ ной. В храмах его била мелкая дрожь. Вскоре ребенок

впал в беспамятство, на лице выступили капли пота, а рана приобрела плохой цвет и из нее выделялся ихор20.Воспаление в ране полностью прекратилось, она стала мацерированной и напоминала сушеную рыбу си¬ нюшного цвета. Развился некроз кости, она потемне¬ ла, а затем приобрела желтоватый и мертвенно блед¬ ный оттенок. Когда рана нагноилась, на языке появились язвы, спазмы охватили правую сторону тела, и боль¬ ной умер в делирии на 24 й день после операции.

23

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 1—ба, б, в. Разновидности трепанов (Воспроизведено с

разрешения the W ellcome Institute		Library,	London из Croce, G.
C hirurgiae...	libri septem... Venice: G.	Ziletti,	1573, Folio 41 recto
et Folio 42	recto).

Рис. 1—7. Корончатые фрезы (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).

Данная история болезни иллюстрирует гиппократовский подход к лечению травм головы. Ре- ш а ю щ е е з н а ч е н и е п р и давало сь п о в р е ж д е н и я м скальпа и черепа, что нашло отражение в классификации ран головы. Неврологические критерии для определения тяжести черепно-мозговой трав¬ мы не использовались, хотя и имеется описание контралатерального гемипареза и очаговых эпилептических припадков. В «Ранах головы» лиш ь один абзац посвящен неврологическому статусу:

«Кроме осмотра, который будет произведен тобой самим, какой бы вид не представляла кость, нужно осведомиться обо всех обстоятельствах (потому что это настолько же признаки большей или меньшей тяжести раны). Точно так же ты осведомишься, был ли раненый оглушен ударом, потемнело ли у

него в глазах, испытал ли он головокружение и не упал ли он».21

К роме того один из «Афоризмов» п освящ ен посттравматической коме и/или афазии:

«Если у кого мозг будет сотрясен от какой либо причины, такие по необходимости тотчас теряют речь».22

Как нам ни кажется странным, при ушибах, пере¬ ломах наружной костной пластинки и линейных переломах свода черепа трепанации производились чаще, чем при вдавленных переломах и открытых проникающих ранениях черепа. В «Предисловии» к английскому переводу «О ранах головы» W ithington и Jones суммировали этот подход следую- щ им образом: «Если в травмированном черепе нет дырки — сделай ее»23.Теоретической базой для тре¬ пан ирован ия простых переломов костей черепа служило представление о скоплении жидкостей (гуморов) в его полости после травмы. Считалось, что мозг является хранилищем воды и слизи для охлаждения крови24, а также спермы, поступаю¬ щей из мозга по венам вокруг ушей.25

Вероятно, осложнения после трепанации чере¬ па были очень часты. Однако, гиппократовский врач склонен винить в этом не себя, а звезды: «Следует остерегаться восхода звезд, особенно Сириуса и Арктура, а также захода Плеяд. Потому что в это время особенно наступает кризис болезней.»26

В гиппократовских историях присутствует ма¬

гия	чисел. Вероятно, это свидетельствует о влия¬
н и и	ф и л о с о ф и и пиф агорейцев на составителей

сборника. Например, лихорадка охватывает боль¬ ного с раной головы в течение 14 суток зимою и 7 суток — летом. Нечетные дни считаются более опас¬ ными, а семикратные даты — в особенности27. Без¬ условно, античные врачи накопили некоторый опыт ведения больных с ранами головы. К ак отмечено выше, в «Сборнике» описаны случаи параличей и судорог на стороне, противоположной травме. Его авторы предостерегают от трепанирования в области костных швов, чреватого повреждениями твердой мозговой оболочки и ее сосудов. Активная тактика

24

была бы оправдана при удалении острых эпидуральных гематом, но они ни разу не упомянуты в «Сборнике».

К ак отмечает P. Prioreshi, древнеегипетский врач, лечивший раны головы за тысячу лет до Гиппократа «был гораздо более разумен и осторожен, что представляется вполне оправданным в доантибактериальную эру». И менно за поспешное прибегание к ножу критиковал «древних» (не называя Гип¬ пократа по имени) Авл Корнелий Цельс (1 в. н.э).28

В отличие от Гиппократа, Цельс оперировал вдавленные переломы и сдержанно относился к «профилактическим» трепанациям при трещинах черепа:

«В каждом случае перелома или раздробления кости раньше сразу же стремились удалить костные отломки с помощью инструментов. О днако, гораздо лучше прибегнуть вначале к специальным повязкам. С перва на раздробленную или треснутую кость накладывается приготовленная на уксусе мазь; поверх нее, немного заходя за края раны, кладется также смоченная в уксусе корпия, а затем — необработанная шерсть, также смоченная уксусом. Потом рана перевязывается и повязка меняется ежедневно на протяжении пяти дней. На шестой день рана осу¬ шается с помощью губки и вновь перевязывается, как описано выше».

1.4.ЕВРОПЕЙСКОЕ СРЕДНЕВЕКОВЬЕ И АРАБСКИЙ ВОСТОК

После Цельса прошло целое тысячелетия, прежде чем нейротравматология пополнилась новыми зна¬ ниями. Редким исключением является Павел Эгинский (Византия, VII в.), описавший «симптом треснутого горшка» — при поколачивании палочкой по голове при переломе костей черепа раздается характерный дребезжащий звук.

Арабские хирурги (например, ар-Рази (Разес) (852—932)) оперировали вдавленные переломы, считая сдавление мозга более значимым, чем само наличие перелома. Аз-Захрави (Альбукасис) из Кордовы (ум. В 1013 г.) использовал фрезы со спе¬ циальны м и ограничителями, обеспечиваю щ ими целостность твердой мозговой оболочки29:

«Если кость прочна и тверда, то ты должен, прежде чем будешь работать с резцом, сделать отверстия вокруг нее при помощи дрели (мискат), которая на¬ зывается «непогружающаяся дрель». Ее название ука¬ зывает на то, что она не просверливает краниаль¬ ную кость до того, что находится под ней,так как дрель имеет округлую грань под ее острым концом, похожую на маленький ошейник или колесико, кото¬ рое препятствует дрели опускаться ниже и прони¬ кать за пределы толщины кости.

Ты должен раздобыть большое количество этих дрелей, каждая из которых должна подходить для

История хирургии травм головы

кости определенной толщины, так что для каждого черепа у тебя должна быть дрель, острый конец ко¬ торой соответствовал бы по длине толщине этой черепной кости.(...) Что касается способа перфора¬ ции вокруг переломанной кости, то он таков: при¬ ставь дрель к кости и крути ее своими пальцами, пока не убедишься, что кость просверлена. Затем переставь дрель на другое место, отступив на от первого отверстия на расстояние около толщины зонда. Затем при помощи резцов вырежи кость между

отверстиями, соблюдая максимум	осторожности,
как мы уже говорили об этом. Затем	извлеки кость

либо руками, либо же при помощи некоторых инстру¬ ментов, которые приготовлены для этой цели, та¬ ких как пинцет или тонкие щипцы. Ты должен об¬

следовать место с большой осторожностью,	чтобы
ни дрель, ни резец не затронули какой либо	части
оболочки.

Когда ты вырежешь кружок кости, то (извлеки ее), освободив от прилипшей к ней оболочки. (... ) Если на месте остались маленькие кусочки или осколки кости, осторожно удали их любым инструментом, какой у тебя есть. Затем лечи рану перевязками и мазями, о которых мы расскажем, если будет угодно Аллаху».

Далее аз-Захрави цитирует Галена, упоминаю¬ щего более легкий и менее опасный способ опера¬ ции, состоящий в обнажении кости в месте наи¬ большего перелома и подведении под нее конца чечевицеобразного резца: «Двояковыпуклая часть лежит на оболочке, тогда как режущая поверхность находится на кости. Затем при помощи малого мо¬ лотка ударяй по резцу с другой стороны, пока ты ос¬ торожно не пробьешь кость кругообразно. (...) С овер¬ шенно уверен, что ничего неблагоприятного с оболочкой не случится, даже если лекарь — самый невежествен¬ ный и малодушный человек или даже если он сонный».30

Немалую роль в знакомстве с арабским миром сыграли крестовые походы. Крестоносцы основали на Ближнем Востоке несколько колоний. Лечение травм головы упоминается в сборнике законов, известных как «Иерусалимские ассизы»31.Среди пере¬ чня наказаний за врачебную халатность читаем32:

«Если у раба была рана головы с переломом кости (черепа),и врач не знал, как очистить рану с помо¬ щью инструментов, и лечил ее так, что костные отломки поранили мозг и раб умер», то хирург дол¬ жен возместить владельцу стоимость раба. Он так¬ же подлежал изгнанию из города, где плохо прак¬ тиковал. Более того: «Если какой либо врач лечил подобным образом свободного человека, такой док¬ тор должен быть повешен, и все, чем он владеет, должно перейти к владельцу земли. Но прежде чем повесить, его следует водить по городу со склянкой с мочой в руке, потому что так велит закон, дабы отвадить других от врачебной халатности...».

Традиции античной медицины в средневековой Европе развивала католическая церковь. Однако, в 1215 году Поместный Собор издал специальный

25

Руководство по черепно мозговой травме

указ, запрещавший монахам и священникам заня¬ тие акушерством и хирургией. Хирургия быстро стала уделом парикмахеров, банщиков и палачей. Отделение от медицины превратило хирургию в низкопробное ремесло.

На этом сером фоне выделяется несколько яр¬ ких имен. Так, Вильям из Салицита (1210—1277) изобрел метод диагностики переломов черепа с помощью нити, соединявшей зуб больного с ми¬ зинцем хирурга. Глухой звук при натяжении этой нити свидетельствовал в пользу перелома костей черепа.

Гвидо Ланфранчи (ум. около 1310), по-видимо¬ му, впервые описал сотрясение головного мозга.33 Он считал, что симптомы вследствие травмы головы могут быстро исчезнуть. Этот мимолетный паралич мозговых функций является вследствием сотрясе¬ н и я (встряхивания) мозга.34 Единственным пока¬ занием к трепанации по Ланфранчи являлось раз¬ дражение твердой мозговой оболочки вдавленными костными фрагментами. П ри сочетании лихорад¬ ки и судорог прогноз безнадежен, а если имеется лиш ь один из вышеназванных симптомов — вы¬ живание возможно.

Ж ивш ий в X III веке Арнольд из Виллановы хотя

иназывал гиппократовский подход (т.е. использо¬ вание трепана и скальпеля — Б.Л.) к лечению травм головы рациональным, отмечал, что «все же в наше время прибегают и к другим методам, поскольку операция представляет собой большую опасность

имногие умерли и ежедневно продолжают уми¬ рать после нее. Известны разные пигменты и по¬

рош ки, которые дают больному вместо трепана¬ ции, что часто приводит к выздоровлению.»35.

Некоторое представление о лечении ран голо¬ вы могут дать миниатюры из рукописи «Хирургия»

Роже Фругарди, написанной в н а ч а л е Х ^ века во Ф ранции (рис. 1—8).

Ги де Ш олиак (1300—1368) разделил раны го¬ ловы на две группы — с потерей вещества и без потери вещества36. Когда твердая мозговая оболочка синюш на и не меняет цвета при наложении медо¬ вых повязок — смерть неизбежна. Ги де Ш олиак предостерегал от трепанации черепа во время пол¬ нолуния, когда мозг отечен, прилегает к кости и потому легко травмируется. Этому совету хирурги следовали неукоснительно вплоть до середины сем¬ надцатого века.

1.5.ВОЗРОЖДЕНИЕ

Первая печатная и иллюстрированная книга по хирургии принадлежит перу И еронима Бруншвига

(circa 1450 — circa 1512) (издана в 1497 году в Страсбурге)37. П р и ранах головы там рекомендованы

различные бальзамы и избегание контакта раны с воздухом и водой. Собственно хирургия сводилась

к удалению травмирующих твердую мозговую обо¬ лочку мелких костных отломков и наложению ред¬ ких фрезевых отверстий. Больному давали питье из яблочного отвара с вареными цыплячьими мозга¬ ми. Повязку меняли дважды в день — летом и один раз в день — зимой. Вдавленный перелом нельзя было оперировать при полнолунии, когда мозг отекает и прилежит к черепным костям. Бруншвиг придумал оригинальную фрезу с ограничителями, чтобы не поранить твердую мозговую оболочку (рис. 1—9).

П ервы м нейротравматологическим трактатом стала книга Беренгарио да Карпи «О переломе чере¬ па», впервые опубликованная в Болонье в 1518 г.38 и многократно переиздававшаяся на протяжении двух столетий (рис. 1—10). Эта книга была следст¬ вием успешного лечения герцога Лоренцо де Ме¬ дичи, получившего перелом затылочной кости. Во сне да Карпи явился человек в увенчанном перья¬ ми шлеме и золотых крылатых сандалях (бог Гер¬ мес или Меркурий), вдохновивший его на написа¬ ние трактата. Да К арпи классифицировал раны головы на три группы: порезы (incisio) (поврежде¬ ния скальпа), ушибы (contusio) (от удара дубиной или камнем по голове) и перфорации (perforatio) (при ранении стрелой или кинжалом). Все три вида ран могут сопровождаться переломами черепа. Для трепанации черепа использовались фрезы различ¬ ной формы (рис. 1—11 а, б), а также пилочки, рас¬ паторы, свинцовый молоточек и лентикулум (род пуговчатого зонда для отслаивания твердой мозго¬ вой оболочки от костей черепа) (рис. 1—12). Для уменьшения шума от инструментов, уши больного при краниотомии должны были затыкаться.

Ганс ф он Герсдорф (около 1500 г.) был автором книги о лечении ран, в которой большое внима¬ ние уделялось ранам головы — (рис. 1—13, 1—14). Он считал, что при травме головы вещество мозга может истечь из черепа вдоль позвоночника в поч¬ ки и превратиться в сперму. Ф он Герстдорф лечил детей с вдавленными переломами приклеиванием пластыря со струной посередине. Затвердевшая ос¬ нова плотно прикреплялась к корням волос. Когда струну натягивали, ребенка заставляли выдыхать через нос с закрытым ртом. Эта методика применя¬ лась в течение нескольких столетий (рис. 1—15).

В шестнадцатом веке работа Гиппократа «О ра¬ нах головы» была переведена на латинский, а за¬ тем и на французский язык и стала известна не знавшим древних языков хирургам, таким, напри¬ мер, как Амбруаз Паре (1510—1590) (рис. 1—16). Вместе со знаменитым Андреем Везалием Паре уча¬ ствовал в консилиуме французского короля Ген¬ риха Второго, шлем которого во время рыцарского турнира 30 июля 1559г. был проткнут расщепившимся копьем в области правого надбровья.. Король умер на 12-й день от «сотрясения мозга» (рис. 1—17) 39. На вскрытии было найдена субдуральная гематома в левой затылочной области 40.

26

История хирургии травм головы

Рис. 1—8. Лечение травм головы в «Хирургии» Роже Фругарди (французская рукопись начала XIV века) (British Library MS Sloane 1977, folio 3v).

27

Руководство по черепно мозговой травме

Рис.	1—9. Трепаны	и распаторы (Воспроизведено с разреше¬
н ия	the W ellcome	Institute Library, London из	Brunschwig,H.:
C hirurgia...Augsburg: Alexander W eyssenhorn, 1539.			Fig. opp. Page
X LIV).

Рис. 1—10. Титульный лист третьего издания книги Беренгарио да Карпи «О переломе черепа» (1535) (Воспроизведено с разрешения the W ellcome Institute Library, London).

a

б

Рис. 1—11a, б. Трепан и фрезы (Воспроизведено с разрешения the Wellcome	Institute Library, London из Berengarius,
J.: Tractatus de fractura calve sive cranei a C arpo editus. Bologna: H. De Benedictis,	1518. Folio X CI recto et X CII recto).

28

История хирургии травм головы

Рис. 1—12. Применяемые для трепанации инструменты (сверху вниз): пилка, прямой распатор, свинцовый молоточек, лентикулум (Воспроизведено с разреш ения the W ellcome Institute Library, London из Berengarius, J.: Tractatus de fractura calve sive cranei a C arpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio X CIIII verso).

Рис. 1—13. Оказание помощ и раненому в голову на поле битвы в XVI веке (Воспроизведено с разреш ения the W ellcome Institute Library, London из Gersdorff, Hans von: Neuw Feldt und Stattbuch bewerter Wundtartzney...Franckfurt am Mayn, 1576. Page 25 verso).

Рис. 1—14. Удаление вдавленного перелома. Обращает на себя внимание замеченный художником парез лицевого нерва слева и глазодвигательного нерва справа, в то время как врачами эти симптомы были описаны более ста лет спустя (Воспроиз¬ ведено с разрешения the W ellcome Institute Library, London из Gersdorff, Hans von: Feldbuch der Wundartzney [Frankfurt/Main: Gulfferich, 1551]. Fol. 26 v).

Рис. 1—15. Лечение вдавленных переломов у детей (Воспро¬

изведено с	разрешения the W ellcome Institute Library, London
из Heister,	L.:Institutiones chirurgicae... Amsterdam: Jansson-W aes-
berge, 1739.	Vol. 1 Tab. V II. Fig. 6).

29

Руководство по

черепно мозговой

травме

Несколько месяцев спустя Паре написал отдель-

ную работу по травмам головы, где не только дается

современное

толкование

гиппократовского текста,

но и приводится личный опыт автора.41 Паре не

делал различия между травмой черепа и мозга. Он

утверждал, что такие больные считаются в безопас-

ности лиш ь через сто дней после травмы. Больные

со смертельными ранами головы живут дольше зи¬

мою, чем летом, поскольку, с одной стороны, зимою

больше внутреннего тепла и, с другой стороны, жид¬

кости тела (гуморы) летом загнивают быстрее. Ка-

честву воздуха придавалось большое значение42:

«Первым условием лечения должна быть умерен-

ная температура

воздуха.

...Зимою

в палате должен

гореть яркий

огонь, поскольку

дым

вызывает чиха-

ние и

другие

неприятности.

О кна

и двери необхо¬

димо

держать закрытыми,

чтобы

воспрепятство¬

вать доступу холодного воздуха и ветра. Все время,

пока

рана

перевязывается,

необходимо

держать

над ней сосуд с углями

или

нагретый

железный

прут

на таком расстоянии,

чтобы

в рану

шел теп-

лый воздух...».

Показаниями для трепанации считались: 1) эва¬

куация ихора, 2) приподнимание вдавленной кости,

3) выпускание крови из-под черепа, которая давит

на оболочки и мозг (внутричерепные гематомы!),

4) более удобное назначение лекарств. Паре реко¬

мендовал удалять перикраниум ногтями и, вслед

Рис. 1—16. Портрет Амбруаза Паре (литография Муйерона по

за Гиппократом, опасался пересекать височную

мышцу. Огнестрельные раны головы с поврежде¬

картине Робера -Ф лери) (Воспроизведено с

разреш ения the

нием твердой мозговой оболочки считались смер¬

W ellcome

Institute Library из Burgess,R: Portraits

of doctors and

scientists in

the Wellcome

Institute, London, 1973,

no.

2221. 14).

тельны ми . Н екоторы е

инструменты, которы м и

пользовался А. Паре при трепа¬

нации,

изображены на рисунках

из его книги (рис. 1—18 и 1—19).

Примерно в это же время по¬

явилась работа по анатомии го¬

ловного мозга английского врача

Томаса Виллиса. В 1561 году Вил¬

лис предложил термины «полуша¬

рие» и «доли», но свое нынешнее

разделение

и название

(лобная,

теменная, височная и затылочная)

доли

головного

мозга

получили

лиш ь

в

1807 году с легкой руки

Ш оссье.43

Идеи да Карпи нашли развитие

в трудах Фабриция из Аквапенден-

те (1533—1619), объяснявшим по¬

явление общемозговых симптомов

после черепно-мозговой травмы

скоплением

парообразных гумо-

ров между твердой мозговой обо¬

лочкой и черепом. Им описаны

припадки не только при травмах

Рис. 1—17. Смерть Генриха Второго (гравюра). Везалий и Паре изображены стоящи¬

головы, но и после травм спины .

Раны виска и лба считались наи¬

ми у окна лицом к зрителю. Генрих Второй

с

перебинтованной головой лежит на

более опасными, поскольку вре-

кровати.

(Iconographic

Collection V6918, the W ellcome Institute

Library, London).

30

Figure de la Trepane defmmtet.

Figure de U Тщш momei.

История хирургии травм головы

доносное начало могло излиться наружу через нос, рот или уши. Следовало остерегаться также крово¬ течения из вен скальпа.

В «Арсенале хирурга» И о г а н н Скультетуса (1595—1645) (рис. 1—20) из 152 страниц раздела «Хирургия» 30 посвящены лечению травм головы;

Рис. 1—18. Трепан в разобранном и собранном виде (Воспро¬

изведено	с разрешения	the W ellcome Institute Library, London
из Pare	A.:Les Q euvres...	Paris: G abriel B uon, 1585. Plate
CCCLX X V II).

a

Tom difitimb cannula', dcfifriircpldtu,
pour sLanncy ijfiw и U fdnk retcnue en~	SyriftgUe.
trek C rane & UDtire mere.

Рис. 1—19. а) ш		приц и канюля для промывания твердой моз-
говой оболочки;		б) распаторы (Воспроизведено с разрешения
the W ellcome	Institute Library,		London из	Pare A.:Les Q euvres...
Paris: Gabriel	Buon, 1585. Plate		CCCLX X X I	и Plate CCCLI).

Рис. 1—20. Титульный лист «Арсенала хирурга»			Иоганна Скуль-
тетуса (издание	1657 г)	(Воспроизведено с	разреш ения the
W ellcome Institute	Library,	London).

в разделе «Наблюдения» 23 случая из 100 составля¬ ют травмы головы. 44 Следовательно, в первой по¬ ловине XVII века на черепно-мозговую травму при¬ ходилась значительная часть всех хирургических вмешательств. Bслед за Гиппократом Cкультетус считал трепанацию неоправданной при широкой линии перелома. Твердая мозговая оболочка по¬ крывалась полосками китайского шелка, смочен¬ ными в розовом масле. П ри появлении «доброка¬ чественного гноя» (pus laudabilis) к розовому маслу добавлялся мед. В отличии от другого хирургичес¬ кого авторитета того времени Гуильгельмуса Хиль-

31

Руководство по черепно мозговой травме

дануса (1560—1634) (рис. 1—21 и 1—22), Скультетус не оперировал вдавленные переломы черепа у детей. Ушибы головы могут быть «чудесным образом излече¬ ны местным приложением шкуры недавно убитых жи¬ вотных, особенно собак или мышей. Эти шкуры, созда¬ вая местное тепло, подавляют ушибы и приводят к уменьшению отека в течение дня. Так как трудно бы¬ вает раздобыть шкуру собаки или мыши, лично я пред¬ почитаю шкуру ягненка, которая легкодоступна и об¬ ладает такими же свойствами»45.

Рис. 1—21. Титульный лист трудов Хильдануса. Обращает внимание стоящая во втором ряду слева фигура Гиппократа с тре¬ паном в руке. (Воспроизведено с разреш ения the W ellcome Institute Library, London).

Остановка кровотечения из височных артерий достигалась налож ением пластыря вокруг ш еи . Трепанация никогда не выполнялась как неотлож¬ ная мера, но производилась лиш ь после наблюде¬ ния за больным в течение некоторого времени. П ри открытых оскольчатых переломах черепа «на вто¬ рой или третий день после травмы, когда силы

Рис. 1—22. Лечение вдавленного перелома (Воспроизведено с

разрешения the W ellcome Institute			Library,	London из	Fabricius
Hildanus,	G.:	O bservationum et curationum		chirurgicarum	centuriae,
nunc primum	in	unum opus congestae.	Lyons: J. A. Huguetan, 1641.
P. 140).

больного возвращаются и состояние стабилизирует¬ ся, хирург должен перфорировать череп модиолусом46. После третьего дня использование модиолуса опас¬ но.» Вероятно, Скультетус знал о посттравматичес¬ ком отеке головного мозга, достигающего, как из¬ вестно, максимума на третьи сутки после травмы! Надкостницу рекомендовано удалять ногтями, ко¬ торые должны быть достаточной длины. Различ¬ ные варианты краниотомии по Скультетусу при-

ведены на рисунках (рис. 1—23	а, б).
У влечен и е м е х а н и к о й в	X V II — X V III веках

отразилось как на теориях мозговой деятельности (например, Рене Декарт уподоблял эпифиз заслон¬ ке, регулирующей ток «животной пневмы»), так и на разработке хирургического инструментария (рис. 1—24).

32