Клин рук-во по ЧМТ том 1

				История		хирургии		травм		головы
великие ли открытия Эдисона или хирургическое ле¬	«Без сомнения, главный интерес представляет
чение болезней мозга, но что бессмертие, которое	вопрос, можно ли получить снимок мозговых изви¬
покроет имена первых деятелей в этой области —	лин. Так как кости, как оказывается,								тоже прони¬
Листера, Горслея и Бергмана — будет выше бессмер¬	цаемы для лучей Рентгена,					то я думаю,			что это во¬
тия тех, которые выдумали бездымный порох, — в	прос	времени.		Точно		также	фотографирование
этом нет никакого сомнения»».75	Рентгеновыми лучами может оказать пользу и при
Первая операционная в неврологическом отде¬	разъяснении и некоторых вопросов из анатомии нерв-
лении была открыта в 1897 году в Петербурге так¬	ной	системы,		как то: разного			рода	перерождений,
же по инициативе Бехтерева. В своей речи при ее	большего или меньшего				развития		невроглии,			имея в
открытии он ошибочно предсказывал эволюцию	виду,	что	флюоресценция			белого	и серого вещества
неврологии в хирургическую специальность:	различна благодаря разному содержанию фосфорис¬
«О чевидно, что невропатологи в этом отношении	тых тел. Далее, раз стало известно,							что некоторые
переживают переходный стадий подобно тому, как	растворы не пропускают лучей Рентгена, то сосуды
переживали его в оное время гинекология с акушер¬	мозга могут		быть сфотографированы					in	situ. Вообще
ством, глазные болезни и еще так недавно горловые	я полагаю, что и в нервной и						душевной патологии
болезни (...) Если нынешние врачи невропатологи еще	применение Рентгеновых лучей ожидает блестящая
обращаются за помощью к хирургам, то будущее по¬	будущность».77
коление уже наверное не будет нуждаться в этом.	До предвосхищенного в этих строках открытия
Взявшись за нож, оно само будет выполнять то, что	церебральной ангиографии оставалось тридцать лет.
принадлежит ему по праву.»76	Через три года в России был описан случай рент¬
Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875—1942) стал	генологического обнаружения и удаления пули из
первым «хирургом-невропатологом» (рис. 1—37).	«черепного ящика» (так называлась тогда полость
Открытию рентгеновских лучей было посвяще¬	черепа).78 В те же годы в русской медицинской
но экстренное заседание врачей Санкт-петербург¬	литературе появляются первые публикации о кост¬
ской клиники нервных и душевных болезней 15	нопластических трепанациях (называемых «времен¬
февраля 1896 года. В прениях выступил Бехтерев:	н ы м и резекциями») по поводу внутричерепных
	гематом. Например, описан случай успешного уда¬
	ления субдуральной гематомы две недели спустя
	после травмы:
	«В последние годы мозговая хирургия сделала гро¬
	мадный шаг вперед благодаря введению временных
	резекций черепа. Помимо того, что после них не ос¬
	таются дефекты черепа, эти временные резекции
	дают возможность сразу обозревать значительные
	участки содержимого черепа. Применением этого ме¬
	тода при внутричерепных кровоизлияниях дается воз¬
	можность избегать наложения нескольких трепана
	ционных отверстий с целью, иногда безуспешного,
	отыскивания излившейся крови и кровоточащего со¬
	суда...Кроме того, сама операция многое выиграет в
	смысле быстроты производства».79
	Н ачало ХХ века характеризовалось быстрым
	развитием черепно -мозговой хирургии. Вот что
	писал в 1913 году в предисловии к соответствую¬
	щему разделу руководства по хирургии Василий
	Разумовский:
	«О тдел		X	"Русской	Хирургии" покойного					проф.
	(и редактора) Л.Л. Левшина напечатан относитель¬
	но давно — в 1903—1905 гг. С тех пор, благодаря со¬
	вместной дружной работе хирургов, неврологов, оф¬
	тальмологов		и	отиатров,		черепно мозговая хирургия
	сделала выдающиеся успехи; можно даже сказать, что
	за небольшой промежуток времени 1905—1913 гг. в
	этой отрасли хирургии больше, чем в какой либо дру¬
	гой, заметно поступательное движение, как в науч¬
	ном, так и в техническом отношении.»80
	М ощ н ы й толчок развитию нейротравматологии
Рис. 1—37. Людвиг Пуссеп (фотография 1900-х годов).	дала русско-японская война 1904—1905 гг. П ояви -

43

лась первая русская монография по военно-поле¬

прочим, сам термин «черепно-мозговая травма» по¬

вым черепно-мозговым травмам.81 С началом Пер-

явился в русской литературе лиш ь в 30—40-е годы

вой М ировой войны (1914—1918) возглавляемая

ХХ века. До этого говорили и писали о «травме

Людвигом Пуссепом нейрохиругическая клиника в

черепа» или «черепной травме». В англоязычной

Петрограде была преобразована в лазарет для ране¬

литературе наиболее частым термином и по сей день

ных в голову. Последняя книга 33 тома (кн. 4—6,

является «травма головы» (head injury).

1917) «Хирургического архива Вельяминова», вы¬

Лиш ь появление асептики и антисептики, тео¬

шедшая в 1919 г. под названием «Сборник статей

рии мозговой локализации и практики костноплас¬

по хирургии» содержит ряд статей по черепно-моз¬

тической трепанации во второй половине X IX века

говой травме военного времени:

изменили выжидательную тактику лечения череп¬

«Все

огнестрельные

ранения черепа

(201

случай)

но-мозговых травм и улучшили исходы (см. табли¬

в смысле течения и исхода болезни могут быть раз¬

цу 1—2).

делены

на

две резко отличающиеся

группы: 1)

случаи

с неповрежденной твердой

мозговой оболочки

и 2) случаи с повреждением

твердой мозговой

Таблица 1—2

оболочки

и мозга. Первая группа

отличается

88

более легким течением

и благоприятным ис

Смертность при военной черепноFмозговой травме

82

ходом.

Рекомендуется

оставлять

в

мозго-

Проникающая (%)

Непроникающая (%)

вой огнестрельной ране

выпускники

на

14—18

дней.83 На основании 140 случаев огнестрель¬

Крымская война

74

—

ных ранений черепа делаются следующие вы¬

Гражданская война в

72

—

воды: чаще поражается теменная область,

С Ш А

тяжелее

протекают

случаи

с

выпадением

Первая М ировая война

35

10

мозгового вещества, ликворея ведет к леталь¬

Вторая М ировая война

14

16

ному исходу почти в половине случаев (44,5%),

рентгенограмма должна быть сделана в каж¬

Корейская война

10

0,88

дом случае ранения черепа, при лечении следу¬

ет придерживаться выжидательного метода

и оперировать при наличии строго определенных по¬

Снижение летальности связано прежде всего с

казаний,

металлические

тела

без

показаний

удалять

этапной организацией медицинской помощ и ра¬

не следует, закрывать дефекты следует при вполне

неным, ускорением их транспортировки и появле¬

заживших ранах, «принимая

во

внимание области ра¬

нием во Вторую Мировую войну (1939—1945) анти¬

нения,

%

смертности у

наших

оперированных (22,97%)

биотиков.

можно

считать небольшим».84

Изучение истории лечения травм головы рас¬

Потери от черепно-мозговых ранений в Пер¬

крывает зависимость успехов нейротравматологии

вую Мировую войну в русской армии составляли

от уровня развития знаний и техники. М еняются

около 25% всех потерь.85

представления, показания к хирургическому вме¬

шательству при Ч М Т, медицинские технологии и

инструментарии. Но древнейшая из операций —

1.9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

трепанация черепа — остается ведущей в арсенале

современной нейрохирургии.

В 1832 г. сэр Вильям Гамильтон сомневался, сде¬

лала ли

современная медицинская практика хотя

бы один шаг вперед со времен Гиппократа.

86

При¬

Примечания и литература

менительно к хирургическому лечению травм го¬

1

Вакау L.: An

Early History of Craniotomy from

Antiquity

ловы поводов для таких сомнений, как мы видим,

to the Napoleonic Era. Springfield,Ill.: Charles C.Thomas,1985

было более чем достаточно. До середины XVIII века

2 Gurdjian E.S.: Head Injury from

Antiquity to the Present

неврологические расстройства при черепно-мозго¬

with Special Reference to Penetrating Head

Wounds.

вой травме не принимались хирургами во внима¬

Springfield,Ill.: Charles C. Thomas, 1973

н и е .

П о

словам сэра Д ж е ф ф р и Д ж е ф ф е р с о н а

3 Лахтин М.: Большие операции в истории хирургии.

(1886—1961), «неврологические

симптомы

вслед¬

М.,1901, с.99—141. См. также: Лысенков Н.К.: Краткий

исторический очерк развития хирургии нервной систе-

ствие

поражения мозга при

ранах головы

в про¬

мы. Хирургия, 1898; 3: 205—212.

шлом часто не замечали — глаз видел только скаль¬

4

Kellett, C.E. A Historical Introduction. In: Rowboth-

пированную рану, и разум не проникал глубже».

am, G .F . Acute Injuries of the Head: their Diagnosis,

Treat-

Один из исследователей удачно разделил всю ней-

ment, Complications

and Sequels. 4th

ed. Edinburgh: E.&S.

ротравматологию на два периода — период «кра¬

Livingstone, 1964:1—19

ниальной остеологии» (до середины XVIII века) и

5 «L'origine de la chirurgie cranienne se perd dans la nuit

современный, неврологический

период.87

Между

des temps». Цит. по: Rogers,L. The history of craniotomy:

44

an account of the methods which have been practiced and

the instruments used for opening the human skull	during
life. Annals of Medical History, 1930; 2: 495—514, here	p.496.
6 Ackerknecht, E. Primitive Surgery. In: Diseases	in An-

tiquity (edited by D.Brothwell and A.T.Sandison). Spring¬ field: C .C . Thomas,1967:635—650

7 Там же, с.643. Различные нервные и психические расстройства приписывались укоренившимся в голове злым духам, и трепанация производилась ради изгнания этих духов из полости черепа. До недавних пор в Меланезии трепанации производились с целью увеличения продолжительности жизни, а в Югославии еще в X IX веке существовал обычай «добровольного» согласия на трепанацию черепа во избежание кровной мести. Подробный обзор техники трепанаций в доистори¬ ческих и современных примитивных сообществах дан в статье Лисовского в вышеупомянутом сборнике (Lisowski, F .P . Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D .B rothw ell an d A . T . S a n d iso n ) . Springfield:C.C.Thomas,1967:652—672.)

8 Цит. по Gurdjian (1973): 7.

9 Эта тема продолжается в поэзии Ю рия Кузнецова: «Я пил из черепа отца...». Трепанация как метафора явилась темой недавно вы ш едш ей м о н о гр а ф и и Ром ана Фишера (Fischer R.: Die Trepanations — Metapher: Uber den literearischen Umgang mit einem medizinischen Thema.

Basel: Karger, 1997).

10 Этот древнеегипетский папирус датируется при¬ мерно 1650г. до н.э. и является копией более раннего текста, восходящ его ко вр ем ен и Д р евн его Ц арства (2700—2200 гг. до н.э.). Опубликован в 1930 г. Джейм¬ сом Брестедом (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary, ed. by J.H.Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols.,1930.)

11И стория классификации травм головы изложена в Гл.2 (раздел 2.2) данного руководства.

12Там же, с.437. Гомолатеральный гемипарез описан также в другом древнеегипетском папирусе (Папирусе Эберса)(Ebbel B.G. The Papyrus Ebers. The G reatest Egyp¬ tian Medical Document, Copenhagen, 1937). По мнению Эббела, в определении стороны пораж ения имеется ошибка переписчика.

13Prioreschi, P.: Skull trauma in Egyptian and Hippocratic Medicine. G esnerus, 1993;50 (3—4):167—178. См. так-

же:	P.Prioreschi.	A History of Medicine. Vol.2: G reek medi¬
cine,	The Edwin	Mellen Press, 1994.

14Термин «трефинация» является более новым, фран¬ цузским вариантом «трепанации». Значение обоих слов одинаково — продырявливание черепных костей.

15Данные заимствованы из книги Majno, G. The Healing

Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward Universi¬ ty Press, 1991:142; см. также с.166—169 и с.195—196.

16Сборник различных античных медицинских текс¬ тов, приписываемых древнегреческому врачу с острова Кос по имени Гиппократ (т.е. владелец коню ш ен — от греческого «гиппос» (лошадь)), жившему в 460 — 370 гг. до н .э.. По мнению ряда исследователей, эти тексты датируются 3 в. до н.э — 1 в. н.э. Фигура Гиппократа была возвеличена Галеном из Пергама (129—216г. н.э.) для утверждения собственного авторитета.

17Hippocrates: «On wounds of the head» . Translation by

E.T.W ithington, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1928.

18 Hippocrates: «Epidemics», book IV, xi;»Epidemics», book V, Lxxxxvii; «Epidemics», book VII, xxxv. Translation

История хирургии травм головы

by W .D.Smith, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1994.

19Гиппократ: Косские прогнозы. Цит. по: Ковнер,С.

Очерки истории медицины. Вып.2: Гиппократ. Киев,1883: 456

20Термин «ихор» использовался для описания лю¬ бой жидкости в полости черепа, которая не была кро¬ вью и не была прозрачной. Некоторые авторы описыва¬ ли ихор как нагноившуюся кровь. Также как и в случае гедры, определение термина нигде не приводится.

21Гиппократ: О ранах головы. В сб.: Гиппократ: Из-

бранные		книги.	П е р . В . И . Р у д н е в а .			М . , Б и о м е д г и з ,
1936:579—600,			здесь с.589.
22	Гиппократ: Афоризмы . Там же, с.730
23	Hippocrates: «On W ounds				of the	Head». Translation
by E.T.W ithington,				Cambridge,	Harvard	University Press,
The Loeb		Classical		Library, 1928:	3.
24	Krogman,W . M. Morphology in ancient times. C iba
Symposia, 1944,			6 (7):1880.

25Отсюда, между прочим, берут начало рекоменда¬ ции воздержания от половых актов после черепно-моз¬ говой травмы.

26Hippocrates: «On air, waters and districts», xi . Translation by W .H .S. Jones, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1923.

27Ковнер,С . (1883)

28Цельс, А.К. О медицине. М.,1959:338—346

29Абу-л-Касим Халаф ибн Аббас аз-Захрави. Трак¬ тат о хирургии и инструментах. Пер. с арабского З.М .Буниятова. М., «Наука», Главная редакция восточной ли¬

тературы,	1983 ( П а м я т н и к и п и с ь м е н н о с ти Востока,
LX III) —	с.225—226 и с.264.

30Там же, с.226.

31Cчитается, что эти законы были созданы пример¬ но в 1240 г. в Акре — столице Иерусалимского королев¬ ства.

32П римеры приводятся по: Beugot, M. (ed.) Recuel des Historiens des C roisades. Assises de la C our des Bourgeous.

Lois: Paris, 1843, Vol.2: 164—169

33Gurdjian (1973): 53.

34Цит. по: Rose F.K.: The History of Head Injuries: An

Overview. J.Hist.Neurosci.,1997 (6):154—180, here p.164.

35Цит. по: Kellett, C.E. (1964).

36«Веществом» при этом могло быть что угодно — кожа, кость или мозговое вещество.

37Brunschwig,H.: Buch der C irurgia. Strasbourg, Gruninger, 1497.

38 Berengario	da	Carpi,G.:	Tractatus	de fractura	C alve
sive C ranei. Bologna,		de Benedictis, 1518. Переиздана в
1522, 1535,1629, 1651, 1715 и			1728 гг.
39 O'Malley,	C.D .,	Saunders J.B. The		«Relation»	of An¬

dreas Vesalius on the Death of Henry II of France. J. Hist. Med. And Allied Sci.,1948, 3:197—213.

40 Три года спустя Везалий вновь был вызван на кон¬ сультацию по схожему поводу к испанскому принцу Дону Карлосу, упавшему с лестницы в погоне за дворовой дев¬ кой. Наученный горьким опытом Везалий настаивал на трепанации, но не нашел поддержки у других придворных врачей. Находившийся при смерти принц остался жив. Выздоровление было приписано мощам францисканского монаха Диего де Алкала, который был вскоре канонизиро¬ ван. Описанные события в искаженном и романтизиро¬ ванном виде составили сюжет оперы Верди «Дон Карлос», где якобы ненавидимый отцом (Филиппом Вторым) принц падает с лошади. См.: Villanon, L.J.A. Putting Don Carlos Together Again: Treatment of a Head Injury in Sixteenth C entury Spain. Sixteenth C entury Journal, 1995, 26(2):347—365.

45

Руководство по черепно мозговой травме

41Pare A.: La methode curative des playes et fractures de la teste humaine. Paris: J. le Roye, 1561. Цит. по Bakay (1985).

42О значении воздуха для исходов травм головы из¬ вестно было задолго до Паре. Арбоцелиус иронически вопрошал Везалия и других хирургов: «Почему тот, кто получает травму головы в Вероне, умирает независимо от ее тяжести, но, как я часто видел, выживает в Падуе

иВенеции». Цит. по: Kellett, C.E. (1964): p.8.

43Цит. по: Rose F.K. (1997): 164.

44 Цит.	по: Bakay,L.: The			Treatment of Head Injuries in
the Thirty	Years'	War	(1618—1648): Joannis		Scultetus and
His Age. Springfield,		Ill:	Charles	C Thomas,	1971.

45Цит. по: Bakay,L. (1985).

46Модиолусом назывался любой инструмент, про¬ изводящий отверстие в черепе путем вращения. Термин употреблялся до конца восемнадцатого века.

47Flamm,E . S.:The dilated pupil and head trauma 1517— 1867. Med. History, 1972,v.16:194—199.

48Цит. по: Bakay (1985): 112. Случаи позднего разви¬ тия эффузий (т.е. хронических внутричерепных гема¬ том) были описаны еще Хильданусом (через 2 мес. пос¬ ле травмы) и Скультетусом (через 6 месяцев).

49Цит. по Kellett (1964):9.

50Лахтин М. (1901): 137.

51Jacobson, S.A.: The Posttraumatic Syndrome Following Head Injury. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1963. Here p.92.

52Robertson,C.L.: On the application of the trephine to

the	treatment		of insanity, the result of injury of the head.
J.	Psychol.Med.		and Ment.Path.1848, N.1:155—158.
	53	Там же,	с.158.
	54	Hutchinson,J. Notes on the symptom — significance

of different states of the pupil. Brain, 1878 (1):1.

55Позднее этот симптом был назван «зрачком Гатчинсона».

56Цит. по Kellett (1964): 6.

57Цит. по: Hooper R.: Patterns of Acute Head Injury. L.,1969.

58Цит. по: Бурденко Н.Н.: С обрание сочинений. Т.1, с.47.

59Там же, с.56.

60Термин «анестезия» был предложен почти 40 лет спустя бостонским врачом Оливером Холмсом (1809—1894).

61Эта операция вызвала большой резонанс в меди¬ цинских кругах и многократно комментировалась в пе¬ чати (BMJ, Nov.29, 1889, p.1084; BMJ,Dec.6,1889,p.1050; ВMJ, Jan.3,1885,p.19; BMJ, May 16,1885,pp.988—989).

62Hooper R. (1969).

63А.С.Таубер. С овременные школы хирургии в главнейших государствах Европы. Книга вторая: Германские школы.

Спб.,1890:Глава ХУ1. Галльская школа хирургии. Операции Фолькмана в полостях. С.446—447. Орфография автора.

64Walker A.E.: Surgery of craniocerebral trauma. In: Walker A.E. (ed.): A History of Neurological Surgery. L.: Bailliere, Tindall & Cox, 1951, pp.216—247, here pp.228—229. Как пи¬ шет далее Walker, «с принятием асептики и антисептики трепанация снова вошла в моду, приведя к дятлоподобной хирургии (woodpecker surgery) двадцатого века».

65Kellett (1964).

66Таубер (1890), с.122.

67 До этого все трепанации были резекционными, хотя в ряде случаев костные дефекты впоследствии за¬ крывались тыквенной или кокосовой скорлупой, мор¬ ской раковиной, иногда — золотой или серебряной плас¬ тинкой . В 1670 году дефект черепа у одного русского был закрыт костью из черепа собаки. Однако, право¬ славные иерархи заявили, что собачья кость не может находиться в голове христианина и под угрозой отлуче¬ ния больного от церкви аллотрансплантат пришлось уда-

лить (цит. по W alker A.E. (1951), p.241). Подробный рас¬ сказ об эволюции краниопластики не входит в задачи настоящей главы.

68Цит. по Rogers, L. (1930): 507.

69В русской литературе его им я ошибочно трансли¬ терировано как Джигли.

70Цит. по Goodrich J.T.: Historical antecedents of skull base surgery. In: Janecka, I.P.,Tiedemann, K. (Eds): Skull Base Surgery: Anatomy, Biology and Technology . Lippincott-Raven

Publishers, Philadelphia, 1997 — p.17—53, here p.38.

71Там же, р.44.

72Там же, р.47.

73Его подлинное имя Antonio Caetano de Abreu Freire; им я португальского национального героя Egas Moniz было взято при крещении.

74Бехтерев В.М.: «Мне отмщение и аз воздам». В сборнике: Андреев Л., Горький М., Сологуб Ф. (ред): Щит. М.,1916. С.33—36, здесь с. 35.

75Бехтерев В.М.: О современном развитии невроло¬

гических знаний и о значении в этом развитии научных

обществ.	Неврологический вестник, 1893, Т.1,Вып.1:1—
14, здесь	с.7.

76 Бехтерев, В.М.: Речь, произнесенная при откры¬ тии клиники нервных болезней 19 ноября 1897г. О бо¬ зрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1897, N.11:801—818, здесь с.807.

77Летопись научных собраний врачей С.-Петербург¬ ской клиники нервных и душевных болезней. Экстрен¬ ное заседание 15 февраля 1896 г. Неврологический вест¬ ник, 1897, Т.5, Вып.3:2.

78Левш ин ЛЛ: К операции извлечения посторонних

тел из мозга. Случай благополучного удаления пули, которая пролежала в мозгу 331/2 месяца и место кото-

рой было верно определено при помощ и R o n ^ n ^ - ских лучей. Врач, 1900, N 29:873—874.

См. также: Левш ин Л.Л.: Повреждения черепа и его содержимого (Русская хирургия, отдел Ха). Спб.,1903. 184с. Здесь с.165—169.

Пуля удалена 21 марта 1900 г. в Московской госпи¬ тальной хирургической клинике, причем сверло приводи¬ лось в движение механическим двигателем Г.В. Менцеля.

79 Хольцов Б.Н .: Случай краниотомии по поводу травматического внутричерепного кровоизлияния. Больнич-

ная	Газета Боткина, 1900, № 10: 433—439.
	80 Разумовский В.И. Новейшие данные			по черепно моз¬
говой		хирургии (Русская	хирургия, отдел Хс	(доп. к отделу
Ха	и	Хб Л.Л.Левшина)),	Спб.,1913 71с.

81Хольбек, О.М. О военно полевых ранениях черепа. Наблюдения из опыта Русско Японской войны. Дисс. докт., Юрьев,1911. 666с.

82Крымов А.П. Огнестрельные ранения черепа. В кн:

«С борник статей по хирургии», вып.1 (1919). С.263—337.

83Астров М .С . Хирургия черепных ранений на фрон¬ те. Там же. С.338—359.

84Ладыгин М .И ., П опов Х.А. К вопросу об огне¬ стрельных ранениях черепа. Там же. С.360—365.

85Недохлебов В.П.: Современное учение о закрытых повреждениях черепа (тезисы доклада на пятом Всеукраинском съезде хирургов). Новый Хирургический Ар¬ хив, 1934, 31(3—4):488—490.

86Цит. по Kellett (1964): 1.

87Flamm E.S.: The decline of osteology and the rise of surgical neurology in the management of head injuries. In: Rose F.C.,Bynum W .F . (eds): Historical Aspects of the Neu rosciences. New York, N.Y.: Raven Press, 1982: 243—253.

88Цит. по: Rose F.K. (1997): 178.

46

Классификация черепно мозговой травмы

2

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2 . 1 . ПРЕДПОСЫЛКИ

Классификация является необходимой основой как научного обобщения, так и количественного изучения любого явления. Она представляет собой систему соподчиненных понятий какой-либо области знания и выражает взаимосвосвязи между ними, иерархию и закономерности развития. Этот посту¬ лат в полной мере относится к медицине, где под классификацией болезней понимают порядок и последовательность перечня болезней, систему расположения и объединения отдельных нозологичес¬ ких форм и патологических состояний, группиров¬ ки их по определенным признакам. Классификация является обязательным документом в научной и практической медицинской деятельности [13].

Применительно к черепно-мозговой травме — мультидисциплинарной проблеме на стыке нейро¬ хирургии, неврологии, психиатрии, травматологии, хирургии, педиатрии, гериатрии, реаниматологии, социальной гигиены и ряда других специальнос¬ тей, необходимость создания единой развернутой классификации особенно очевидна [42, 43, 165, 187].

Без нее — невозможно провести эпидемиологи¬ ческие исследования, т.е. выяснить частоту и струк¬ туру Ч М Т, ее связь и зависимость от социальных, географических, экономических и прочих факто¬ ров, иметь ее реальную статистику. Без нее — не¬ возможно создать банк данных по Ч М Т . Без нее — невозможно сравнивать качество работы различ¬ ных нейрохирургических учреждений.

Классификация Ч М Т необходима:

—для униф икации клинического и судебномедицинского диагноза,

—для сортировки пострадавших на этапах ме¬ дицинской эвакуации,

—для разработки адекватной тактики и стан¬ дартов медикаментозного и хирургического лече¬ ния при Ч М Т,

— для создания прогностических алгоритмов. Классификация Ч М Т упорядочивает наши зна¬

ния по проблеме в целом. Именно она обеспечивает единообразие формулировок диагноза и использова¬ ние лечащими врачами современной терминологии.

Классификация Ч М Т в концентрированном виде должна отражать:

—уровень наших знаний по Ч М Т, ее пато- и саногенезу,

—уровень развития базисных для проблемы фундаментальных наук: анатом ии, ф и зи ологи и

ЦН С , крово-ликворообращения, мозгового мета¬ болизма и др.,

—уровень развития современной диагностичес¬ кой и лечебной техники и технологии,

—уровень развития общества: его цивилизован¬ ности, культуры, экономики, техники и др.,

—современные травмогенные факторы: соци¬ ально-экономические, экологические, климатичес¬ кие, национальные, криминальные и др.,

—уровень реабилитационных возможностей медицины и общества в целом.

2.2. ИСТОРИЯ

Изучение классификационных построений Ч М Т дает понимание и достаточно точное представле¬ ние о становлении проблемы, поскольку класси¬ фикация в концентрированном виде отражает ее развитие в каждый период истории человечества, ее связь с полифакторными условиями эволюции, с природными и антропогенными катаклизмами и более того, позволяет прогнозировать дальнейшие изменения рассматриваемого явления.

Распространенность Ч М Т даже на ранних эта¬ пах развития общества и накопление опыта неиз¬ бежно привели к появлению первых признаков классификационных построений.

47

Руководство по черепно мозговой травме

В открытом Edwin Smith египетском папирусе [116], датируемом 3000—2500 гг до н.э., описыва¬ ется 27 случаев травмы головы, причем в 13 из них отмечались переломы костей черепа. Таким обра¬ зом, травму головы впервые разделяют на: 1) без перелома черепа и 2) с переломом черепа. За не¬ сколько тысячелетий до применения рентгеновских лучей для верификации костных переломов исполь¬ зуют стержневой принцип классификации Ч М Т, на который все еще опирается современная меж¬ дународная статистическая классификация травм

иболезней (IX и X пересмотры) [63, 79]. Любо¬ пытно, что разделение Ч М Т с переломами и без переломов черепа сразу же приобретает прямое практическое значение, указывая на различную тяжесть травмы, различный прогноз и различную тактику лечения (соответственно уровню знаний своего времени).

Примечательны отдельные выдержки из приво¬ димых в египетском папирусе «методических рекомендаций»:

«Если осматриваешь человека с травмой голо¬ вы, доходящей до костей свода черепа, то нужно пальпировать рану. Если повреждения костей сво¬ да не обнаружится, надо сказать: «Имеется рана головы, которая хотя и доходит до кости, но не вызывает ее повреждения. Страдание, которое я буду лечить.» Следует перевязать раны, наложив в первый день повязку из сырого мяса, а затем ле¬ чить ежедневными повязками с медом и копрой до выздоровления».

Переломы черепа с раздражением твердой моз¬ говой оболочки также подлежали лечению:

«Если осматриваешь человека с зияющей раной головы с повреждением костей черепа, ее необхо¬ димо пальпировать. Он часто не может повернуть голову в стороны и наклонить ее поперек из-за ригидности шеи. Следует сказать: «Имеется откры¬ тая травма головы с повреждением костей черепа

иригидностью затылочных мышц. Страдание, под¬ лежащее лечению». После ушивания краев раны, в первый день надо приложить сырое мясо. Повязка противопоказана. Оставь больного в покое, пока не завершится острый период травмы. Затем лечи его медовыми повязками до выздоровления».

При проникающих ранениях головы с повреж¬ дением твердой мозговой оболочки — случай счи¬ тался более тяжелым:

«Если осматриваешь человека с зияющей раной головы, проникающей до кости, деформирующей череп и обнажающей мозг, следует эту рану паль¬ пировать. Если череп раздроблен на мелкие кусоч¬ ки и если ощущаешь флуктуацию под пальцами, если из обеих ноздрей больного течет кровь и если мышцы его шеи ригидны, то следует сказать: «Стра¬ дание, не подлежащее лечению».

Анализируя приведенные выдержки из папиру¬ са, можно также утверждать, что впервые вводятся

такие важнейшие в современной нейротравматологии понятия, как закрытая и открытая, непро¬ никающая и проникающая Ч М Т . П ри этом пред¬ лагается и дифференцированная тактика их лечения исходя, разумеется, из имевшихся возможностей.

Спустя 1000 лет в «Гиппократовском сборнике» [16] была помещена работа «О ранах головы», в которой выделяются и подробно описываются раз¬ личные формы открытой Ч М Т . Согласно Hippocrates, нелеченный перелом черепа приводит к ли¬ хорадке через 7 дней летом и через 14 дней зимой, нагноению раны, судорогам и смерти. Был сделан следующий важный шаг в построении классифи¬ кации Ч М Т — впервые предложена классификация переломов костей черепа. Среди них Гиппократ выделил: 1) простые, 2) ушибленные, 3) вдавлен¬ ные, 4) зазубрины (гедра), 5) противоударные.

На основе этой классиф икации предлагалась следующая лечебная тактика: простые и ушиблен¬ ные переломы требовали трепанации; вдавленные переломы (как это ни кажется нам странным) не считались показанными для операции. П ри трепа¬ н а ц и и рекомендовалось оставлять внутренню ю костную пластинку нетронутой. Стало быть, до¬ пустимо полагать, что она проводилась не для уда¬ ления внутричерепных кровоизлияний (у Гиппо¬ крата нет даже у п о м и н а н и я о гематомах), а с профилактической целью — для наружного дре¬ нирования гноя.

Непосредственное проявление Ч М Т было из¬ вестно Гиппократу. Он постулировал, что неизбеж¬ ным следствием сотрясения мозга является мгно¬ венная потеря речи, пострадавший л и ш ен всех функций, лежит без чувств и движений, как в слу¬ чае апоплексии. И тем более странно, что точно описав клинику повреждения мозга, Гиппократ почти не уделяет внимания закрытой Ч М Т . Но это не удивительно. Знания о функциональном значе¬ нии головного мозга практически отсутствовали. Великий Гиппократ считал мозг лиш ь железой, которая вырабатывала слизь, охлаждающую серд¬ це. Отсюда — интерес и разработка очевидного — ран мягких покровов головы, переломов черепа и игнорирование главного в проблеме — поврежде¬ ний самого мозга. И это несмотря на изумитель¬ ную наблюдательность Гиппократа, столь убеди¬ тельно описавш его в н е ш н и е п р и з н а к и травм ы мозгового вещества.

Avl Cornelii Celsus — выдающийся римский ученый и врач (30 г. до н.э.—50 г. н.э. предположительно) в книге 8 «О медицине» [93] специальную главу (III) посвящает Ч М Т, назвав ее «О перело¬ мах крыш и черепа». Подробно излагая клинику, диагностику и лечение повреждений костей чере¬ па, он вслед за Гиппократом, также выделяет пере¬ ломы ударные и противоударные — т.е. на стороне приложения травмирующего агента и на противо¬ положной стороне головы. Возможно, Цельс пер-

48

вый вводит понятие «травматическая внутричереп¬ ная гематома», указывая, что очень существенно, на ее образование и при отсутствии костных по¬ вреждений. «Если же наступает бесчувственное состояние, и человек теряет сознание, если после¬ довал паралич или судороги, то весьма вероятно, что повреждена также и мозговая оболочка и поэ¬ тому еще меньше надежды на благополучный ис¬ ход». И далее:

«Редко, но все же иногда случается, что вся кость остается неповрежденной, но внутри в мозговой оболочке от удара разрывается какой-нибудь со¬ суд, происходит внутреннее к р о в о и зл и я н и е , и кровь, свернувшаяся в данном месте, возбуждает сильные боли»...

В труде Цельса достаточно определенно очер¬ чиваются и внешние проявления острого травма¬ тического отека-вспучивания головного мозга: « припухлость достает до того, что оболочка начнет подниматься даже выше костного покрова (после удаления костных обломков)... »

Изыскания Galen [122] из Пергамона (129—199

гг.н.э.) в медицине и физиологии властвовали над умами 15 веков. Аутопсия была запрещена в Риме, поэтому свои исследования Гален проводил на животных, перенося полученные данные на чело¬ века. Отсюда и многие неадекватности его анато¬ мии и физиологии мозга. Его идеи основывались на гуморальной теории Гиппократа. Он неукосни¬ тельно следовал и классификации переломов че¬ репа Гиппократа. Однако в практическом ее при¬ ложении пошел дальше, предложив удалять при вдавленных переломах костные фрагменты с по¬ мощью множественных перфораций.

Крупнейшей фигурой средневековья в области хирургии, в том числе и хирургии повреждений головы, предстает Guy de Chauliac (1300—1368). Его книга «Большая хирургия» («La Grande Chirurgie» [111]) была написана на латыни. Со времени своего первого печатного выпуска (1478 г, Франция) она выдержала затем более 100 изданий на латин¬ ском, французском, итальянском, голландском, английском, немецком и испанском языках. В те¬ чение многих столетий хирурги Европы относи¬ лись к руководству Ги де Ш олиака также, как к библии, (хотя ряд положений, как,например, о це¬ лительной роли гноя, были ошибочны и отбрасы¬ вали хирургию назад).

Ги де Ш олиак внес значительный вклад в клас¬ сификацию, впервые разделив раны головы на 2 категории: 1) с потерей тканей и 2) без потери тка¬ ней. П ри этом утрата части тканей головы распро¬ странялась не только на мягкие покровы и кости черепа, но и на вещество мозга. Ги де Ш олиак впе¬ рвые отметил, что истечение в рану поврежденно¬ го вещества мозга не всегда фатально.

Berengario da Carpi (1465—1527) написал «Трактат по черепно-мозговой травме» («Tractatus de Frac-

Классификация черепно мозговой травмы

tura Calve Sive Cranei» — [108]), завоевавший боль¬ шую популярность в Европе. Он классифицировал Ч М Т на 3 категории: 1) инцизию -раны скальпа, 2) контузию, вызванную ударами камней, тупую травму, 3) перфорацию — вызванную дротиками или стрелами. Все они могут быть связаны с пере¬ ломами черепа. Карпи разделил Ч М Т на: 1) пер¬ вичную — удар по голове — палкой, камнем и др.,

и2) вторичную — удар головой вследствие паде¬ ния — контрлатеральная травма.

Перевод в XVI веке работ Гиппократа сначала на латинский, а затем и на французский язы к сде¬ лал их доступными для хирургов того времени. Среди них своим вкладом в нейротравматологию выделяется Ambrose Pare (1510—1590). Он описал травматическую субдуральную гематому, образовав¬ шуюся по механизму противоудара у короля Ген¬ риха II (получившего травму на рыцарском турнире

ипогибшего от нее на 12 день). А.Паре опубликовал фундаментальную иллюстрированную монографию (1585 г., Париж — [164]), в которой подробно пред¬ ставил повреждения головы, в том числе переломы черепа, сопровождающиеся сотрясением мозга.

Johannes Scultetus (1595 — 1645) разделил раны головы на различные категории, от простейших повреждений скальпа до повреждения оболочек мозга [171]. Он описал отек мозга спустя 6 мес после травмы; по-видимому, это была хроническая субдуральная гематома.

ВXVII—XVIII веке знания о локализации функ¬ ций мозга становятся достаточно глубокими и рас¬ пространенными. И это не могло не сказаться на появлении принципиально новых классификаци¬ онных построений при черепно-мозговой травме, с опорой не только и не столько на повреждения костей черепа, но и на повреждения самого мозга, его оболочек, сосудов и вещества.

Boviel [110], а вслед за ним Jean Louis Petit [165] во второй половине XVII—первой половине XVIII века стали четко различать «commotio cerebri» от «contusio» и «compressio». Ж. Пти (1674—1750) счи¬ тал, что в основе механизма сотрясения мозга лежит вибрация. Он первый описал повышение внутри¬ черепного давления при эпидуральных гематомах, основываясь на своем опыте трепанации с целью их эвакуации. Ж .Пти различал немедленную потерю сознания вследствие сотрясения мозга и отставлен¬ ную по времени при сдавлении его экстравазатами.

Фактически было положено начало трехвеково¬ му царствованию классической класси ф и кац и и черепно-мозговой травмы с разделением ее на три главных формы: сотрясение, ушиб и сдавление го¬ ловного мозга.

Конечно, попытки модернизировать классифи¬ кации Ч М Т не прекращались, но обычно они не выдерживали испытания временем и практикой. Ведь именно в классификации происходит слия¬ ние теоретических аспектов проблемы и насущных

49

Руководство по черепно мозговой травме

ежедневных прикладных задач, либо здесь же они непримиримо сталкиваются.

В XVII—XX веках классификация Ч М Т, сохра¬ н я я стержневое деление на сотрясение, ушиб и сдавление мозга, впитывает в себя как клиничес¬ кий и организационный опыт, так и новые науч¬ ные знания и получает дальнейшее развитие в тру¬ дах зарубежных (F. Quesnay, A. Louis, P-J Desault, D.I. Larrey, J. Albernethy P. Pott, B. Bell, A. Cooper, G. Dupuytren, L. Neuster, M.J. Chelius, V. Von Bruns,

G. Bergman, G.	Cushing и др.), и отечественных
( Н . И . П и р о го в ,	Н . Н . Б урденко, И . С . Б а б ч и н ,

А.А. Арендт, И .М . Иргер, В.М. Угрюмов, Б.А. Самотокин, В.В. Лебедев, Н.Д. Лейбзон, Н.Я. Васин, Л.Х. Хитрин и др.) ученых [10, 11, 52, 67, 101, 114, 169]. Однако все многочисленные модификации и дополнения к классификации Ч М Т происходили внутри признанного и устойчивого ее членения на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга [165].

Между тем существенно меняется структура причин черепномозгового травматизма с возраста¬ нием удельного веса импульсивных повреждений (главным образом за счет механизма ускорениязамедления при автодорожных катастрофах), а так¬ же огнестрельных и взрывных ранений. Это при¬ водит к распространению ранее неизвестных или мало известных форм Ч М Т .

Споявлением в 70—80 -ые годы XX века КТ и

МР Т принципиально ины ми становятся возмож¬ ности распознавания и прослеживания динамики

и н тр а к р а н и а л ь н ы х травм атических субстратов. Методы неинвазивной прямой визуализации голов¬ ного мозга, серьезные экспериментальные изыс¬ кания ставят вопрос о пересмотре ряда базисных положений классиф икации Ч М Т [147, 163, 166, 176]. П ри этом верификационной основой стано¬ вятся повреждения мозга, а не костей черепа, как было ранее — в докомпьютерную эру.

В последние годы во многих странах появились свои классификации Ч М Т [42, 43, 53, 71, 105, 106,

107,	113,	121,	124,	125,	132,	139,	141,	142,	143,	144,
147,	148,	150,	156,	157,	158,	161,	162,	166,	177,	179,
180,	181,	182,	186]. П ри всей их ценности они час¬

то не охватывают эту проблему целиком, постро¬ ены на разных принципах, порой фрагментарны, основываются на использовании отдельно взятых, хотя и чрезвычайно важных признаках (состояние сознания, КТ-данные и т.д.). Часто в классифика¬ циях Ч М Т не раскрываются такие существенные понятия, как закрытая или открытая Ч М Т, пер¬ вичная или вторичная, изолированная или сочетанная, первая или повторная Ч М Т и т.д., что, без¬ условно, снижает их эффективность.

Классификации разноречивы в выделении сте¬ пеней тяжести очаговых и диффузных повреждений головного мозга, в трактовке первичных и вторич¬ ных его поражений. Мало разработаны возрастные аспекты классификации ЧМ Т. В современные клас-

сификации практически не включены и не разграни¬ чены последствия и осложнения ЧМ Т, что, учитывая их распространенность, исключительно важно.

В международной статистической классификации болезней 9-го и 10-го пересмотра классификация Ч М Т основана на таком главном признаке, как на¬ личие или отсутствие перелома костей черепа, что, конечно, явно недостаточно в компьютерную эру.

Тенденции к унификации классификационных построений при Ч М Т, интернационализация про¬ блемы очевидны в мировой нейротравматологии. Об этом свидетельствуют: международное призна¬ ние шкалы комы Глазго [181], издание «Глоссария по нейротравматологии» Комитетом по нейротравматологии Международной федерации нейрохирур¬ гических обществ [126], создание национальных и мультинациональных банков данных по Ч М Т (Анг¬ лия, СШ А, Нидерланды, Россия и др.) [44, 103, 119, 120, 133, 151, 152, 153]; создание единой кли¬ нической классификации Ч М Т и ее последствий для России и С Н Г [35, 36, 39, 85, 138]; постоянное обсуждение вопросов Ч М Т на различных между¬ народных конференциях.

Вэтих условиях очевидна необходимость и пер¬ спективность объединения усилий нейрохирургов разных стран в разработке патогенетической клас¬ сификации ЧМ Т, которая бы основывалась на реп¬ резентативных материалах и охватывала все стороны этой сложной мультидисциплинарной проблемы.

Всилу изложенного разработка проблем клас¬ сификации Ч М Т явилась одним из важнейших за¬ даний отраслевой научно-технической программы

С.09 «Травма ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы» (1986—1990). На основании анализа и обобщения многолетнего опыта ведущих клиник страны и спе¬ циальных исследований были разработаны различ¬ ные классификационные аспекты острой Ч М Т, ее последствий и осложнений. Это способствовало созданию общего языка для нейрохирургов и смеж¬ ных специалистов, упорядочило статистику, помог¬ ло создать формализованную историю болезни и банк данных по Ч М Т, а также впервые провести широкомасштабные эпидемиологические исследо¬ вания черепно-мозгового травматизма.

Бесспорно, что любая классификация Ч М Т, ка¬ кой бы совершенной она ни казалась, отражает лишь современный уровень знаний и технологий; постоянный и естественный процесс их развития неизбежно будет вносить коррективы.

2.3.СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Классиф икация Ч М Т , чтобы стать практически действующей, должна быть многогранной и отра-

50

		Классификация черепно мозговой травмы
жать современные реалии этой сложной пробле¬		По биомеханике различают Ч М Т: 1) ударно про-
мы. Исходя из разработок Института нейрохирур¬		тивоударную (ударная волна, распространяющаяся
гии им. Н .Н .Бурденко, классификацию Ч М Т сле¬		от места приложения травмирующего агента к го¬
дует основывать на ее биомеханике, виде, типе,		лове через мозг к противоположному полюсу с
характере, форме, тяжести повреждений, клини¬		быстрыми перепадами давлений в местах удара и
ческой фазе, периоде течения, а также исходе трав¬		противоудара); 2) ускорения замедления (перемеще¬
мы [35,	138].	ние и ротация массивных больших полушарий от¬
Мы	предлагаем следующее классификационное	носительно более фиксированного ствола мозга);
построение черепно-мозговой травмы, представлен¬		3) сочетанную (когда одновременно воздействуют
ное на схеме.		оба механизма).

51

Руководство по черепно мозговой травме

По виду повреждения выделяют: 1) очаговые,

обусловленные преимущественно ударно-противо¬ ударной травмой (характеризуются локальны м и макроструктурными повреждениями мозгового ве¬ щества различной степени, включая участки раз¬ рушения с образованием детрита, геморрагическо¬ го пропитывания мозговой ткани, точечные, мелко-

икрупноочаговые кровоизлияния — в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны), 2) диффуз¬ ные, преимущественно обусловленные травмой ус¬ корения-замедления (характеризующиеся преходя¬ щей асинапсией, натяжением и распространенными первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными

имелкоочаговыми кровоизлияниям и в этих же структурах); 3) сочетанные, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения го¬ ловного мозга.

По генезу поражения мозга дифференцируют при Ч М Т: 1) первичные поражения — очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные по¬ вреждения, первичные внутричерепные гематомы,

разрывы ствола,	множественные внутримозговые
геморрагии; 2)	вторичные поражения: а) за с ч е т

в т о р и ч н ы х в н у т р и ч е р е п н ы х ф а к т о р о в — отсроченные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объема мозга или его набухание вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутриче¬

репная инф екция и др.; б) за	с ч е т в т о р и ч н ы х
в н е ч е р е п н ы х ф а к т о р о в :	артериальной гипо-

тензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и других. Среди типов Ч М Т различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреж¬ дения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздейст¬ вуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травму. По характеру с учетом опасности инфицирова¬ н и я внутричерепного содержимого Ч М Т делят на

закрытую и открытую. К закрытой Ч М Т относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются по¬ верхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровож¬ дающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К открытой Ч М Т относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающий¬ ся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). П ри целости твердой мозговой оболочки откры-

тую Ч М Т относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к проникающей.

По тяжести Ч М Т делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. П ри соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкая Ч М Т оценивается в 13—15 баллов, среднетяжелая — в 8—12, тяжелая Ч М Т — в 3—7 баллов. К легкой Ч М Т относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяже¬ лой Ч М Т ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление моз¬ га. Естественно, здесь рассматривается лишь об¬ щ ий спектр оценки тяжести Ч М Т . На практике эта задача решается индивидуально с учетом возраста пострадавшего, его преморбида, наличия различ¬ ных слагаемых травмы (когда, например, обшир¬ ность повреждений скальпа и/или костей черепа даже при ушибе мозга легкой или средней степени заставляет квалифицировать Ч М Т как тяжелую) и других факторов.

По механизму своего возникновения Ч М Т мо¬ жет быть: а) первичной (когда воздействие травми¬ рующей механической энергии на мозг не обуслов¬ лено какой-либо предшествующей церебральной либо внецеребральной катастрофой) и б) вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг происходит вследствие предшест¬ вующей церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилепти¬ ческом припадке; либо внецеребральной катастро¬ фы, например, падение вследствие обширного ин¬ фаркта миокарда, острой гипоксии, коллапса).

	Ч М Т у одного и того же субъекта может наблю¬
даться впервые и повторно (дважды, трижды).
	Выделяют следующие клинические формы Ч М Т:
1)	сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени;
3)	ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяже-

лой степени; 5) диффузное аксональное повреждение; 6) сдавление мозга; 7) сдавление головы.

Отметим, что сдавление мозга — понятие, отра¬ жающее процесс, и поэтому всегда должно иметь конкретную расшифровку по субстрату, который обусловливает компрессию (внутричерепные гема¬ томы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, вдавленные переломы, субдуральная гигрома, очаг размозжения, пневмоцефалия). По темпу сдавления мозга различают: 1) острое — угрожающая клиническая манифестация в течение 24 ч после Ч М Т ; 2) подострое — угрожающая клиническая манифестация на протяжении 2—14 сут после Ч М Т; 3) хроническое — угрожающая клиническая мани¬ фестация спустя 15 и более суток после Ч М Т .

Исходя из того, что клиническая компенсация есть способность головного мозга и организма в целом восстановить собственными силами либо с помо¬ щью различных внешних факторов и воздействий (хирургических, медикаментозных) те или ины е

52