Клин рук-во по ЧМТ том 1

КТ обнаруживает различных размеров очаги пониженной плотности в подкорковых структурах на стороне, противоположной гемипарезу.

Аналогичную информацию дает ультрасоногра- ф ия у грудных детей.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Клинические особенности определяются форми¬ рованием в момент травмы по механизму удара или противоудара очагов деструкции, паренхиматозного кровоизлияния с преимущественной локализацией в лобно -височно -полю сно -базальных, реже— в конвекситальных отделах больших полушарий моз¬ га. Преобладают множественные крупноочаговые, главным образом, двусторонние повреждения коры и прилежащих отделов белого вещества. Реже зона повреждения включает в себя область внутренней капсулы, подкорковых ганглиев.

Ушибы головного мозга тяжелой степени наи¬ более типично проявляются у пострадавших до¬ школьного (4—6 лет) и школьного (7—14 лет) возраста. Характерна кома после травмы от нескольких часов до нескольких суток; при осложненном те¬ чении Ч М Т (длительная гипоксия) коматозное со¬ стояние может длиться до нескольких недель. Со¬ стояние жизненно важных функций у детей чаще, чем у взрослых, не является угрожающим, однако претерпевает заметные изменения: наблюдаются тахикардия, реже брадикардия, колебания артери¬ ального давления и др.

Среди очаговых симптомов ведущее значение принадлежит двигательным нарушениям (пирамид¬ ный, экстрапирамидный синдромы), могут возни¬ кать фокальные эпилептические припадки. Реже отмечаются чувствительные расстройства (наиболее достоверно удается установить нарушения поверх¬ ностных видов чувствительности). Афатические на¬ руш ения с преобладанием элементов моторной афазии, как и зрительные расстройства в виде пол¬ ной или квадрантной гемианопсии в сочетании с гемипарезом, гемианестезией могут быть установле¬ ны лишь после выхода пострадавших из коматоз¬ ного состояния.

Стволовые симптомы в остром периоде Ч М Т коррелируют с состоянием сознания. На фоне ог¬ лушения и сопора наиболее постоянным среди них являются снижение корнеальных рефлексов, дис¬ социация по оси тела сухожильных рефлексов, дву¬ сторонние патологические рефлексы, меняющий¬ ся мышечный тонус, спонтанный горизонтальный нистагм.

У пострадавших в коме, развившейся в момент травмы или позднее при углублении тяжести со¬ стояния (нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба) выявляются дислокационные ство¬ ловые симптомы преимущественно тенториального уровня — плавающие движения глазных яблок,

Классификация черепно мозговой травмы

парез взора вверх, дивергенция глаз по вертикаль¬ ной или горизонтальной оси, у отдельных боль¬ ных сочетающиеся с выпадением или нарушением структуры окулоцефалического рефлекса, измене¬ нием мышечного тонуса в сторону повыш ения, приобретающим в ряде случаев характер разгибательных пароксизмов и др.

Вестибулярный синдром проявляется гиперреф¬ лексией калорического нистагма с асимметрией и тоничностью. При глубоких расстройствах сознания (сопор, кома), наряду с гиперрефлексией калори¬ ческого нистагма, отмечается выпадение быстрой фазы нистагма при сохранении медленной его фазы.

Положительные сдвиги в состоянии сознания у большинства больных наблюдаются в интервале 4— 10 суток, восстановление ясного сознания проис¬ ходит не ранее, чем через 2—3 и более недель пос¬ ле травм ы . О чаговы е п о л у ш а р н ы е с и м п т о м ы , достигнув максимальной выраженности ко 2—5 суткам, далее постепенно регрессируют — быстрее при корковых поражениях, медленнее и с форми¬ рованием грубых остаточных явлений — при рас¬ пространенных корково-подкорковых поражениях. Стволовые симптомы регрессируют в большинст¬ ве своем параллельно с положительными измене¬ ниями в состоянии сознания.

На глазном дне преобладают изменения, харак¬ терные для ангиопатии или ретинопатии (сужение, патологическая извитость артерий, расширение вен, перипапиллярный отек). У 1/3 пострадавших обна¬ руживаются застойные соски зрительных нервов — от начальных до резко выраженных. Особенно часто застойные соски зрительных нервов сопутствуют очаговым ушибам, сочетающимся с массивными паренхиматозными кровоизлияниями. Застойные соски зрительных нервов обнаруживаются преиму¬ щественно на 2—3 сутки после травмы и посте¬ пенно регрессируют на протяжении 1,5—2,5 мес.

Ушиб головного мозга тяжелой степени часто (в 2/3 наблюдений) сопровождают повреждения костей черепа — единичные или множественные линейные переломы свода и основания, многооскольчатые вдавленные переломы свода. П ри люмбальной пункции обнаруживается массивное субарахноидальное кровоизлияние; давление ликвора обычно повышено.

Ушибы мозга тяжелой степени на КТ наиболее часто выявляются в виде зоны неоднородного по¬ вышения плотности в пределах одной-двух долей больших полушарий, иногда в мозжечке. П ри томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную от +64 до +76 Н (плотность свежих свертков крови) и пониженную плотность от +18 до +28 Н (плотность отечной или размозженной ткани мозга).

К ак показывают данные операций и вскрытий, этой КТ картине соответствуют грубые поврежде¬ ния ткани мозга с разрывом мягких мозговых обо-

73

Руководство по черепно мозговой травме

лочек, разруш ением коры, прилежащего белого вещества. В наиболее тяжелых случаях деструкция вещества мозга распространяется в глубину, дости¬ гая подкорковых ядер и желудочковой системы (КТ картина отражает такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объем мозгового детрита значительно превышает объем излившейся крови).

В трети наблюдений выявляются округлой или неправильной формы очаги интенсивного повыше¬ н и я плотности в пределах от +64 до +76 ед. Н, свидетельствующие о наличии в зоне травматичес¬ кого поражения мозга жидкой крови и ее свертков в смеси с детритом мозга, объем которого значи¬ тельно уступает объему излившейся крови. Очаг размозжения сопровождается развитием перифо - кального отека мозга с тенденцией к его распро¬ странению на полушария, о чем свидетельствует сужение боковых, III желудочка, снижение плот¬ ности белого вещества мозга. Объемный эффект очага ушиба и асимметрии сопутствующего отека мозга приводят к дислокации срединных структур мозга, не превышающей обычно 4—5 мм и лиш ь в отдельных наблюдениях достигающей 9—11 мм.

Наблюдение за инволюцией очага размозжения показывает постепенное уменьшение участков уп¬ лотнения и гомогенизацию патологической зоны. К концу второй, началу третьей недели после Ч М Т регрессирует отек мозга, однако объемное воздей¬ ствие травматического субстрата исчезает медленее, указывая на существование в очаге нерассосавшихся размозженной ткани и свертков крови, которые становятся изоденсивными по отношению к окружающему веществу мозга. И счезновение масс-эффекта к 30—35 сут после травмы свидетель¬ ствует о рассасывании патологического субстрата с формированием на его месте очагов атрофии или кистозных полостей.

Диффузное аксональное повреждение мозга

ДАП по биомеханике и патогенезу связано с так называемой травмой углового или ротационного ускорения — замедления (дорожно-транспортные происшествия, падение с большой высоты и пр.). В основе травмы мозга лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе моз¬ га. Поэтому по клиническому течению, лечебнодиагностической тактике и исходам ДАП сущест¬ венно отличается от очаговых поражений мозга.

Типичное для ДАП тяжелое и распространен¬ ное поражение мозга сопровождается развитием коматозного состояния с момента травмы. В зави¬ симости от тяжести первичной травмы мозга и со¬ путствующих осложнений (гипоксия) продолжи¬ тельность комы колеблется от нескольких часов до 3-х и более недель. На фоне умеренной комы у больных с менее грубым первичным повреждением мозга нередко возникают периоды двигательного

возбуждения спонтанно или в ответ на внешние раздражения со сложным набором стереотипных движений — сгибание и разгибание конечностей, ротация корпуса, головы в ту или иную сторону, «автоматическая ходьба», крупноразмашистые движения рук «бросового типа» и т.д.

По мере нарастания тяжести повреждения моз¬ га более характерными становятся генерализован¬ ные п озн отон и ческие (постуральные) р еак ц и и , сопровождающиеся симметричной, либо асиммет¬ ричной симптоматикой децеребрации и декорти¬ кации, горметоническими пароксизмами — как спонтанными, так и легко провоцируемыми боле¬ выми и другими раздражениями.

У более чем половины больных наблюдаются угрожающие расстройства жизненно важных функ¬ ций — нарушения частоты и ритма дыхания, тахи¬ кардия, брадикардия, снижение и реже повыше¬ ние артериального давления. Особой выраженности

ичастоты достигают стволовые симптомы. Уже в первые минуты после травмы у многих больных выявляются отчетливые признаки поражения сред¬ него мозга — угнетение или выпадение фотореакции зрачков, ограничение или отсутствие рефлектор¬ ного взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной

игоризонтальной оси, анизокория. Отмечаются периодические спазмы взора, чаще вниз, снижение либо оживление сухожильных рефлексов, угнете¬ ние брюшных, корнеальных, глоточного рефлек¬ сов, изменения мышечного тонуса от выраженной гипотонии до резкого нарастания в различных мышечных группах, включая мыш цы лица, плече¬ вого пояса, нарушения или выпадение окулоцефалического рефлекса.

Вбольшинстве наблюдений выпадает быстрая фаза калорического нистагма, у отдельных боль¬ ных регистрируется вестибулярная арефлексия с прогрессирующим угнетением стволовых функций.

Взависимости от тяжести повреждения мозга и продолжительности комы выражены расстройства вегетативной регуляции: гипертермия, избыточная саливация, гипергидроз, яркий разлитой дермогра¬ физм, нарушение потоотделения в сочетании с углуб¬ ляющимися нарушениями частоты и ритма дыхания, нарастанием тахикардии и стволовых симптомов). Одновременно оживлены подкорковые симптомы (крупноразмашистый тремор, сложные вычурные, хореоформные движения рук, движения типа гемибализма, всевозможные оральные автоматизмы

ипр.) и постуральные реакции вплоть до эмбрио¬ нальной позы.

П р и ДАП часто наблюдаются тетрапарезы; в зависимости от преобладания поражения пирамид¬ ной или экстрапирамидной системы, парезы на одной стороне могут быть преимущественно пира¬ мидными, на другой — экстрапирамидными. Вы¬ сокий мышечный тонус способствует возникнове¬ нию контрактур.

74

Особенности ди н ам и к и состояния сознания, полнота восстановления психических функций у большинства больных находится в определенном соответствии с продолжительностью коматозного состояния.

П ри коме, длившейся не более 7—10 сут, появление элементов сознания (открывание глаз, фик¬ сация взора, слежение, а затем и выполнение от¬ дельных простых заданий) наблю дается уже с первыми признаками ее разрешения. П ри большей продолжительности коматозного состояния восста¬ новление сознания, если оно происходит,то через последовательные этапы: 1) открывания глаз (транзиторное вегетативное состояние), 2) ф иксации взора и слежения (акинетический мутизм), 3) ре¬ акции на близких людей, 4) понимания словесных обращений, 5) появления собственной речевой ак¬ тивности, 6) регрессирующего состояния амнестической спутанности, 7) восстановления различных видов ориентировки. Нередко при ДАП кома пере¬ ходит в стационарное вегетативное состояние.

Ведущим КТ признаком ДАП является увели¬ чение объема больших полушарий, проявляющее¬ ся сужением боковых, III желудочков, подоболочечных конвекситальных и базальных пространств. Нередко при этом обнаруживаются мелкоочаговые геморрагии в семиовальном центре, мозолистом теле, паравентрикулярной зоне, подкорковых ган¬ глиях, орально-стволовых образованиях (от 0,3 до 1 см в диаметре).

Расправление желудочковой системы, субарахноидальных пространств часто отмечается в пер¬ вые две недели с развитием на 3—4 нед четких при¬ знаков диффузной атрофии мозга.

Сдавление мозга

Сдавленно головного мозга характеризуется жиз¬ ненно опасным нарастанием непосредственно после травмы или спустя какой-то промежуток времени после нее общемозговых (появление или углубле¬ ние нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилепти¬ ческих припадков и др.) и стволовых (появление или углубление тахикардии, ограничение взора вверх, снижение или угнетение зрачковых реакций, двусторонние патологические знаки и др.) симп¬ томов.

В зависимости от тяжести и вида первичного повреждения мозга (сотрясение, ушиб мозга раз¬ личной степени, ДАП), на фоне которого развива¬ ется травматическое сдавление мозга, светлый про¬ межуток может быть развернутым, стертым, либо отсутствовать.

Ведущей причиной сдавления головного мозга у детей являются оболочечные, главным образом,

Классификация черепно мозговой травмы

эпидуральные, реже субдуральные гематомы, далее следуют вдавленные переломы, внутримозговые ге¬ матомы, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Эпидуральные гематомы чаще выявляются у пострадавших школьного возраста, субдуральные на 1—2 году жизни. В большинстве своем оболочечные гематомы формируются в зоне приложе¬ ния травмирующей силы, в 40—65% наблюдений сочетаются с переломами костей черепа — линей¬ ными, многооскольчатыми, вдавленными, а также разрывами черепных швов. У 85—90% больных оболочечные гематомы имеют типичную односторон¬ нюю локализацию, располагаясь конвекситальнобазально. В ряде случаев выявляются эпидуральные гематомы задней черепной ямки (6%), полюснолобной (4,5%) или преимущественно затылочной (1,5%) локализации. У пострадавших раннего возрас¬ та чаще обнаруживаются эпидуральные гематомы те¬ менной локализации, субдуральные двусторонние гематомы и гематомы межполушарного располо¬ жения.

Источником образования эпидуральных гематом является венозное кровотечение из поврежденных диплоических, эмиссарных вен, а также кровоте¬ чение вследствие повреждения ветвей и/или ство¬ ла средней оболочечной артерии. Образование субдуральных гематом обычно связано с разрывами так называемых мостовых вен, впадающих в верх¬ ний сагиттальный синус, с повреждениями вен, дренирующих кровь с конвекситальной поверхнос¬ ти полушарий в твердую мозговую оболочку или впадающих в сфенопариетальный и поперечный синусы. В редких наблюдениях формирование субдуральных гематом может быть обусловлено арте¬ риальным кровотечением в зоне контузионного поражения мозга, в раннем возрасте — поврежде¬ н и ям и твердой мозговой оболочки в результате чрезмерной и быстрой деформации черепа в мо¬ мент травмы.

Клиническое проявление сдавления мозга во многом определяется сопутствующими очаговыми ушибами и возрастными особенностями (чем младше ребенок, тем менее вероятны типичные признаки прогрессирующего сдавления мозга). Классическая последовательность развития ком п ресси он н ого синдрома — «светлый промежуток», гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, от¬ мечается, примерно в четверти наблюдений, пре¬ имущественно у пострадавших старше 10 лет. На первый план часто выдвигаются признаки нарастаю¬ щего нарушения сознания и внутричерепной гипертензии, стволовые симптомы, а в раннем возрасте — эпилептические припадки и обнаруживаемые при субдуральных гематомах ретинальные кровоизлия¬ ния. У младенцев доминирующее диагностическое значение приобретает фактор острой кровопотери, вплоть до угрожающих проявлений анемиза-

75

Руководство по черепно мозговой травме

ции — геморрагического шока, опережающих, как правило, все другие признаки нарастающего сдавления головного мозга.

При наличии родничков, соединительнотканных черепных швов, создающих условия для формирова¬ ния дополнительного резервного пространства в по¬ лости черепа, эпидуральные гематомы нередко обна¬ руживают склонность к подострому течению с продолжительным светлым промежутком. Этому же способствует наблюдаемое в ряде случаев при разры¬ вах, расхождениях черепных швов, линейных перело¬ мах черепа дренирование излившейся крови субпериостально с формированием, наряду с эпидуральной, подапоневротической (субпериостальной) гематомы.

Среди гематом «атипичной» локализации наи¬ более часты гематомы задней черепной ям ки . В отличие от супратенториальных, они имеют неболь¬ шой объем (15—30 мл), располагаются преимуще¬ ственно над одной из гемисфер мозжечка; их ис¬ точником обычно является венозное кровотечение. К наиболее постоянным условиям их развития от¬ носится приложение травмирующей силы к шей- но-затылочной области и повреждение затылочной кости. В клинической картине наиболее характер¬ ны локальные боли в шейно-затылочной области, повторная рвота, головокружение в связи с пере¬ меной положения головы и тела в пространстве, относительное снижение мышечного тонуса на сто¬ роне кровоизлияния, ригидность м ы ш ц затылка, тенденция к подострому развитию клинических симптомов с развернутым светлым промежутком.

Внутримозговые гематомы образуются преиму¬ щественно у пострадавших школьного возраста. Среди них различаются поверхностные, формирую¬ щиеся в кортикальной зоне и прилежащих участ¬ ках вещества, и центральные или подкорковые па¬ ренхиматозные к р о в о и зли я н и я . П оверхностные гематомы, патогенетически связанные с очаговы¬ ми ушибами мозга (диапедезный или ангионевротический, эррозивны й или ангионекротический механизм образования), локализуются преимуще¬ ственно в лобных, височных, реже— теменных от¬ делах большого мозга. П одкорковы е гематомы, обусловленные повреждением лентикуло-стриар- ных артерий (ректический механизм образования), при «стригущих усилиях», возникающих в услови¬ ях травмы ускорения в результате взаимных пере¬ мещений участков мозга, обычно сопутствуют ДАП.

К наиболее типичны м особенностям течения внутримозговых гематом у детей следует отнести светлый промежуток (обычно стертый), постепен¬ но углубляющиеся признаки компрессионного син¬ дрома (подострое течение), при подкорковой ло¬ кализации — выраженность и стойкость проявления очаговых симптомов (пирамидно-экстрапирамид- ный синдром).

Эпидуральная гематома при КТ исследовании характеризуется двояковыпуклой, реже плосковы-

пуклой зоной повышенной плотности (в пределах одной-двух долей), примыкающей к костям свода

иоснования черепа, с отчетливым внутренним кон¬ туром, обращенным к поверхности твердой мозго¬ вой оболочки.

Субдуральные гематомы при КТ чаще характери¬ зуются серповидной зоной измененной плотности (повышенной в острой фазе процесса, пониженной — при хроническом течении), расположенной между костями черепа и веществом мозга. В от¬ дельных наблюдениях гематома может иметь плос¬ ко-выпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму. В большей части случаев субдуральные ге¬ матомы имеют значительную протяженность в лоб- но-затылочном направлении и сверху вниз, распро¬ страняясь на все полушарие или большую его часть.

Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности, четко отгра¬ ниченных от окружающего мозгового вещества.

Клинический диагноз черепно-мозговой трав¬ мы у детей должен конкретно отражать все основ¬ ные слагаемые травматического поражения черепа

имозга для того, чтобы иметь полное представление о характере процесса и его возможных последствиях. Это позволит своевременно проводить адекватные лечебные и профилактические мероприятия.

2.5.2. Классификация черепно мозговой травмы у лиц пожилого возраста

Проявление, диагностика Ч М Т и особенно лече¬ ние пострадавших в значительной мере определя¬ ются их возрастом.

Реакция организма на Ч М Т у пожилых и стари¬ ков отличается от реакции пострадавших детско¬ го, молодого и среднего возраста. У пожилых и, особенно, стариков преобладают гипоэргические реакции и преимущественно гемодинамические нарушения, .в то время как у молодых—гиперэр- гические реакции с преобладанием нейродинамических сдвигов.

Остановимся на характеристике каждой из при¬ нятых клинических форм Ч М Т применительно к лицам пожилого и старческого возраста [34].

Сотрясение головного мозга

Первичная утрата сознания при сотрясении голов¬ ного мозга у пострадавших пожилого и старческо¬ го возраста наблюдается значительно реже, чем у молодых. Выраженная дезориентировка в месте и времени, астения, иногда нарушение функций та¬ зовых органов нередко проявляются после перене¬ сенного сотрясения головного мозга, особенно у пострадавших с сопутствующим атеросклерозом мозговых сосудов, гипертонической болезнью. Рет-

76

роградная амнезия у пожилых выявляется в два раза чаще, чем у молодых.

Восстановление сознания, регресс астенического синдром а у пострадавших старших возрастных групп идут в более медленном темпе, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Головные боли нередко носят пульсирующий характер, локализуясь в затылочной области; они длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью у лиц, страдающих гипертоничес¬ кой болезнью. Часты головокружения, обычно сис¬ темные, обусловленные изменениями вестибулярного аппарата и предшествующей сосудистой недоста¬ точностью в вертебробазилярном бассейне. Нередко отмечаются шум в голове и ушах, боли при движе¬ ниях глазными яблоками, ослабление акта конвер¬ генции, нарушения сна.

В неврологическом статусе может выявляться негрубая очаговая симптоматика, исчезающая в течение первой недели после травмы. У ряда по¬ страдавших очаговые симптомы являются резуль¬ татом ранее перенесенных заболеваний или их обо¬ стрением после травмы (динамические нарушения мозгового кровообращения, микроинсульты и т. д.), однако это нередко затрудняет диагностику сотря¬ сения у пожилых и стариков, склоняя к более тя¬ желому повреждению мозга. Вегетативная патология (потливость, колебания артериального давления, лабильность пульса и т. п.) в старших возрастных группах обычно менее выражена, чем у лиц моло¬ дого и среднего возраста.

Сотрясение головного мозга у пожилых и стари¬ ков часто приводит к обострению церебро-васку- лярной и кардио-васкулярной патологии, переходу компенсированной формы диабета в декомпенсированную, нарастанию выраженности соматичес¬ кой патологии, что удлиняет сроки пребывания больных в лечебных учреждениях.

П овреждения костей черепа при сотрясении мозга отсутствуют. Ликвор без существенных из¬ менений, давление его в пределах нормы или сни¬ жено (ниже 100 мм вод. ст.).

Ушиб мозга легкой степени

Выключение сознания при ушибе мозга легкой сте¬ пени у лиц пожилого и старческого возраста на¬ блюдается реже, чем у молодых.

Пострадавшие жалуются на выраженные голов¬ ные боли, носящие обычно «сосудистый характер», головокружение, тошноту, слабость и т. п. Харак¬ терна ретро-, кон-, и антероградная амнезия с за¬ медленным восстановлением памяти.

У лиц пожилого и старческого возраста при ушибе мозга легкой степени , в отличие от моло¬ дых, определяется четкая, хотя и негрубая очаговая полушарная и стволовая симптоматика (пирамид¬ ная недостаточность, анизокория, нистагм и т.п.).

Классификация черепно мозговой травмы

Нередко встречаются тахикардия артериальная гипертензияи другие вегетативные явления. Невро¬ логическая симптоматика регрессирует обычно к концу 3 недели после травмы.

В клинической картине почти у каждого третьего больного пожилого возраста обнаруживаются симп¬ томы обострения хронических или скрыто протека¬ ющих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Эта симптоматика нередко затрудняет оценку выявляемых неврологических симптомов, а соматическая патология отягощает течение черепно-мозговой травмы.

У лиц старческого возраста превалирует (около 60%) низкое ликворное давление.

П ри ушибе головного мозга легкой степени мо¬ гут выявляться переломы костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени

Характеризуется значительной выраженностью об¬ щемозговой и очаговой неврологической симпто¬ матики. Первичная утрата сознания отмечается у 90% лиц пожилого и 75% лиц старческого возрас¬ та. Восстановление сознания происходит медлен¬ но, оно обычно проясняется на 3—4 сутки после травмы, но элементы спутанности и апатия дер¬ жаться длительнее. Часто выражена ретро-, кон - и антероградная амнезия на значительный промеж¬ уток времени. Головная боль обычно диффузного характера, нарастающая в своей интенсивности, особенно у лиц с повышенным артериальным дав¬ лением. Головокружение, тошнота и рвота у лиц пожилого и старческого возраста встречается в 2— 3 раза чаще, чем у молодых.

В ранние сроки после травмы у лиц старше 60 лет характерны жалобы соматического характера: боли в области сердца, живота, появляются веге- то-сосудистые симптомы (побледнение, потливость, одышка), чувство страха, нарушения функций та¬ зовых органов и др.

Менингеальные симптомы выявляются почти у 70% больных пожилого возраста, они удерживают¬ ся длительное время; по-видимому, нередко они обусловлены возрастными факторами.

П ри ушибах головного мозга средней степени тяжести очаговая неврологическая симптоматика обычно четко очерчена (гемипарезы, монопарезы с изменением мышечного тонуса, афатические на¬ рушения и др.). Стволовые симптомы выявляются довольно часто — у пожилых в 60%, у стариков—в 70%, проявляясь, в основном, анизокорией, сни¬ жением зрачковых реакций, ослаблением корнеальных рефлексов, нистагмом, диссоциированным расстройством сухожильных рефлексов и менин - геальных симптомов по оси тела. Выраженность очаговой неврологической симптоматики у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена не

77

Руководство по черепно мозговой травме

только травматическим поражением мозга, но и предшествующей сосудистой патологией. Сомати¬ ческая патология выявляется у многих больных, она отягощает течение черепно-мозговой травмы.

Переломы костей черепа при ушибе мозга сред¬ ней степени у пострадавших старших возрастных групп обнаруживаются в половине наблюдений. Ликворное давление нормальное или пониженное. Часто обнаруживается субарахноидальное крово¬ излияние.

Ушиб мозга тяжелой степени

Характеризуется длительным выключением. Сопор

и кома встречаются значительно чаще (около 60%)

упострадавших старших возрастных групп по срав¬ нению с молодыми. В клинической картине доми¬ нируют признаки поражения стволовых отделов мозга и обострения соматической патологии.

Непосредственно после травмы у большинства пострадавших обращают на себя внимание чрез¬ мерная бледность или цианоз кожных покровов лица, верхней половины туловища.

Очаговая неврологическая симптоматика часто проявляется грубыми сим птом ам и п и р ам и д н о й недостаточности (гемипарезы или гемиплегия), речевыми нарушениями, симптомами поражения подкорковых образований (нарушение мышечно¬ го тонуса, рефлексы орального автоматизма и др). Стволовые нарушения (плавающие движения глаз¬ ных яблок, двусторонний мидриаз или миоз, косо¬ глазие, горметония, автоматизированная жестику¬ л я ц и я , двусторонние патологические рефлексы, изменения жизненноважных функций) выступают на первый план, стушевывая проявления очаговых симптомов поражения полушарий большого моз¬ га. Нередки тахикардия, повышение артериально¬ го давления, гипертермия (39—40°С), нарушение дыхания (тахипноэ, одышка, патологические типы дыхания).

Ушибы головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождаются переломами костей сво¬ да и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями.

Часто отмечается несоответствие между выра¬ женностью менингеального синдрома и массивнос¬ тью субарахноидальной геморрагии. Нередко ме-

н и н г е а л ь н ы й	с и н д р о м отсутствует и л и слабо
выражен при	значительном субарахноидальном

кровоизлиянии.

Ликворное давление чаще нормальное, реже по¬ вышено, в ряде наблюдений бывает пониженным.

Ушибы головного мозга тяжелой степени у по¬ жилых и стариков часто сочетаются с переломами ребер, ключицы, костей конечностей, таза и т.п. У данной группы пострадавших нередко внечерепные повреждения приобретают решающее значе¬ ние в исходах Ч М Т .

Сдавление головного мозга

Наиболее частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, множест¬ венные), реже очаги размозжения мозга, вдавлен¬ ные переломы костей свода черепа, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Синдром сдавления характеризуется появлени¬ ем и нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы общемозговых (нарушение сознания, головная боль, рвота, психомоторное возбуждение и т. п.), очаговых (усугубляющийся гемипарез, односторонний мидриаз, эпилептичес¬ кие припадки и др) и стволовых (брадикардия, п овы ш ен и е артериального давления, то н и ч н ы й спон тан н ы й нистагм, ограничение взора вверх, двусторонние патологические реф лексы и т. п.) симптомов.

У пострадавших пожилого и старческого воз¬ раста с преморбидной сосудистой патологией даже легкая черепно -мозговая травма может явиться причиной формирования различных видов внут¬ ричерепных гематом. Часто отмечается сочетание внутричерепных гематом с ушибами мозга и пере¬ ломами костей черепа. Среди внутричерепных ге¬ матом у лиц старших возрастных групп превалиру¬ ют субдуральные и множественные гематомы.

Острое сдавление головного мозга внутричереп¬ ны ми гематомами проявляется в этой возрастной группе быстрым развитием дислокационных явле¬ ний, стволовой симптоматики с декомпенсацией витальных функций (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности).

В клинике подострого и хронического сдавления головного мозга гематомой на первый план нередко выступают психические нарушения, к ко¬ торым присоединяются общемозговые, а затем и стволовые симптомы. Светлый промежуток отли¬ чается большой продолжительностью. Гипертензионный синдром в связи с дополнительными ре¬ зер вн ы м и пространствам и вследствие атр о ф и и мозга (иногда достигающих 15—20% емкости че¬ репа) может отсутствовать или бывает слабовыраженным . Поэтому у пожилых объем гематомы не всегда соответствует степени вызываемого сдавления мозга, а ликворное давление остается нормаль¬ ным, а иногда — пониженным.

Ч ер еп н о - м о зго вая травма с ф о р м и р о в а н и е м внутричерепных гематом способствует обострению предшествующей патологии, появлению новых за¬ болеваний (углубление недостаточности мозгового и коронарного кровообращения, почечная недо¬ статочность, легочные осложнения, нарушение тро¬ фики, инфекционные осложнения и т. п.).

78

2.6. КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Сочетанная травма является актуальной социальной и медицинской проблемой, лежащей на стыке травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реаниматологии и других дисциплин. Удельный вес сочетанной травмы в структуре транспортного и некоторых других видов травматизма достигает 50— 70%. Почти постоянным ее слагаемым является черепно-мозговая травма (до 80%).

Необходимость единой терминологии и классификации сочетанной черепно-мозговой травмы очевидна. Она обусловлена тем, что пострадавшие госпитализируются в различные стационары, лечатся у врачей многих специальностей. Оценка степени тяжести состояния больного и травмы не всегда однозначна, а без этого трудно выработать адекватную тактику и обеспечить преемственность в лечении. Без единой классификации невозможны реальная статистика, эффективная научная разработка проблемы, решение организационных вопросов.

Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним видом энергии, в частности механической, двух и более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения [17].

Термин «комбинированная травма» целесообразно сохранить для обозначения одновременных воздействий на организм различных видов энергии (механической, тепловой, радиационной, химической и т.д.).

Другие термины, используемые нередко для обозначения повреждений — «множественная травма» или «политравма» — весьма расплывчаты, в эти понятия могут включаться множественные повреждения какого-либо органа или конечности или одновременнная травма нескольких систем организма.

И сходя из этих предпосы лок следует отдать предпочтение термину «сочетанная травма».

П о я в л е н и е черепно - м озгового слагаемого в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патогенез, клинику, диагностику и лечение.

В отличие от всех других вариантов сочетанных повреждений внутренних органов и опорно-дви- гательного аппарата без черепно-мозгового слагаемого, сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением высшей регуляторной (головной мозг) и преимущественно исполнительной (внутренние органы, конечности, спинной мозг и т. д.) систем организма. В то же время в условиях отсутствия черепно-мозгового слагаемого при сочетанных повреждениях страдают только исполнительные органы, при первичной сохранности центральной нервной системы.

Классификация черепно мозговой травмы

В основу классификации сочетанной черепно-моз- говой травмы [37] положены следующие принципы:

1.Локализация внечерепных повреждений.

2.Характеристика черепно-мозговой и внече-

репной травмы.

3. Соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.

Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, целесообразно выделение следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:

1.С повреждением лицевого скелета.

2.С повреждением грудной клетки и ее органов. 3. С повреждением органов брюшной полости

изабрюшинного пространства.

4.С повреждением позвоночника и спинного

мозга.

5.С повреждением конечностей и таза.

6.С множественными внечерепными повреждениями.

Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы заболевания во многом определяются соотношением повреждений по степени тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида сочетанной травмы на 4 группы:

1.Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.

2.Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.

3.Нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.

4.Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.

Ктяжелой черепно-мозговой травме относятся ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга, а также именно в контексте сочетанной травмы ушиб головного мозга средней степени.

Кнетяжелой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.

К тяжелым внечерепным повреждениям относятся переломы бедра, таза, большеберцовой кости, плеча, множественные переломы костей конечностей; переломы верхней челюсти типа Ф ОР — 2,

ФО Р - 3, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета; одно-

идвусторонние переломы ребер, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сдавлением грудной клетки; переломы и вывихи позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков, нестабильные переломы тел позвонков; повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.

К нетяжелым внечерепным повреждениям относятся закрытые переломы костей кисти, стопы, предплечья, малоберцовой кости, носа, односторонние переломы 1—3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища, конечностей.

79

Руководство по черепно мозговой травме

К множественным внечерепным повреждениям относятся случаи, когда наряду с черепно-мозго¬ вой травмой, имеется повреждение органов двух и более различных систем (например, черепно-мозго¬ вая травма + перелом бедра + повреждение легкого).

Допустимо применять термин «тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Од¬ нако и в этих случаях требуется расшифровка харак¬ тера повреждений. У больных с сочетанной травмой даже при нетяжелых внечерепных повреждениях за¬ болевание протекает тяжелее, чем при изолирован¬ ной травме. Следует подчеркнуть, что градации тя¬ жести сочетанной травмы в какой-то мере условны, поскольку при оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать не только тяжесть отдельно черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы, предшествующие заболевания и пр.

Вклассификационных построениях сочетанной

ЧМ Т надо предусматривать свойственную ей вы¬ сокую частоту и особенности проявления травма¬ тического шока.

Пострадавшие 1 и II групп подлежат лечению в нейрохирургических, нейротравм атологических стационарах, пострадавшие III и IV групп госпи¬ тализируются в отделения по профилю доминиру¬ ющего повреждения.

Вразвернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее пер¬ воочередную направленность диагностических и хирургических действий. Во временном протяже¬ нии различные слагаемые сочетанной черепно-моз¬ говой травмы могут меняться местами по своему преобладанию в клинической картине.

Приводим примерные формулировки первично¬ го диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы.

I группа

«Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного

мозга острой субдуральной	гематомой	в правой
л о б н о - т е м е н н о й области.	З ак р ы ты й	л и н е й н ы й

перелом теменной и височной костей справа. 3акрытый перелом 4—10 ребер справа по средне-под¬ мышечной линии. Гемопневмоторакс справа. Трав¬ матический ш ок II степени».

«Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга средней степени с локализацией в лобной и височной доляхй слева. Субарахноидальное кро¬ воизлияние. 3акрытый перелом лонных и седалищ¬ ных костей, разрыв внебрюшинного отдела урет¬ ры. Травматический ш ок 1 степени».

II группа

«Тяжелая сочетанная черепно -мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, преиму-

щественно левой гемисферы, субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».

«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области на фоне очага размозжения полюса правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Линей¬ ный перелом правой половины лобной кости. Пере¬ лом носовой перегородки. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение».

III группа

«Тяжелая сочетанная травма: закрытый поперечный перелом левого бедра в средней трети со смещени¬ ем, перелом левой подвздошной кости без смеще¬ ния. Ушиб головного мозга легкой степени. Трав¬ матический ш ок I степени».

«Тяжелая сочетанная травма: закрытый компрес¬ сионный перелом тела С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга. Сотрясение головно¬ го мозга. Алкогольное опьянение».

IV группа

«Сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб голов¬ ного мозга легкой степени, ушибленная рана за¬ тылочной области. Перелом 8 ребра по лопаточ¬ ной линии справа».

«Сочетанная травма: закрытый перелом нижней челюсти слева без смещения. Сотрясение головно¬ го мозга. Алкогольное опьянение».

3аключительный диагноз при выписке больно¬ го должен быть подробным. В нем указываются точная локализация повреждения, ослож нения, сопутствующие заболевания и т.д.

Например: «Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга субдуральной гематомой пра¬ вой лобно-теменно-височной области, очаг размозжения базальных отделов лобной и височной долей справа, перелом правой височной кости с перехо¬ дом на основание средней черепной ямки. 3акрытый чрезвертельный перелом правого бедра со сме¬ щ ением отломков. Д вусторонняя нижнедолевая пневмония. Гипертоническая болезнь I Б степени».

2.7. КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

П ервая попы тка классиф и кации огнестрельных черепно-мозговых ранений (ОЧМ Р) по основным признакам — глубине проникновения снаряда и тяжести повреждения черепа и головного мозга — была сделана в 1891 г. О.М. Хольбеком (цит. по А.С. Тауберу — [87]). Он разделил раны черепа на

80

слепые, касательные, сегментарные и диаметральные. В дальнейшем к ним добавили рикошетирующие ранения. Главным критерием классификации О ЧМ Р являлось повреждение костей черепа, а также про¬ никновение пули или металлического осколка в его полость, хотя специально нарушения целости твер¬ дой мозговой оболочки не оговаривались. H. Cushing (1916) и Н.Н. Петров (1917) (цит. по И.С. Бабчину — [7, 8]) впервые четко разделили все ранения на не¬ проникающие (экстрадуральные) и проникающие (интрадуральные). В развернутом виде эта класси¬ фикация О ЧМ Р представлена В.И. Добротворским (1937) (цит. по И.С. Бабчину — [9].

С начала Великой Отечественной войны (ВОВ) была разработана и широко внедрена в практику еди¬ ная клинико-рентгено-анатомическая классификация О Ч М Р [7, 8, 9, 77, 83, 88, 155]. Существовавшее в начале века представление о боевых повреждениях черепа и головного мозга как о преимущественно огнестрельных ранениях пулями и осколками снаря¬ дов претерпело существенные изменения [62].

Большое внимание уделили минно -взрывным ранениям. Часть из них относили к категории ог¬ нестрельных осколочных ранений, теряя в диагно¬ зе сведения о многофакторном воздействии взрыва. Другая группа пострадавших, подвергшихся воздей¬ ствию только взрывной волны и не имевших откры¬ тых повреждений, обозначались термином «конту¬ женные». Несовершенство этого термина являлось причиной включения в группу с диагнозом «конту¬ зия» разных категорий пострадавших с различными по степени тяжести повреждениями мозга, что дела¬ ло термин трудно употребимым для оценки тяжести боевой нейротравмы и определения прогноза [33, 88].

Пулевые р ан ен и я , наносим ы е автоматными, винтовочными, пулеметными, револьверными и шрапнельными пулями, составляли во время ВОВ, по данным И.С.Бабчина, 17,3% всех О Ч М Р, а ос¬ колочные ранения, причиняемые разнообразными артиллерийскими снарядами, минами, гранатами, авиабомбами, самодельными и вторичными сна¬ рядами — 82,7% [9].

V II сессией Нейрохирургического совета со¬ вместно с Ученым медицинским советом Наркомздрава С С С Р (1946) на основании главным образом работ Л .И .Смирнова были приняты рекомендации по разделу огнестрельных ранений головного мозга с выделением пяти периодов в их течении: 1) на¬ чальный период (до 3 суток); 2) период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель); 3) период ликвидации ранних осложнений (с 3—4 недели до 3 месяцев); 4) период поздних осложне¬ ний (до 2—3 лет); 5) период отдаленных последст¬ вий [77, 82, 83].

И.В. Давыдовский [18] различал первичную и вторичную классификацию огнестрельных ранений. Под первичной классификацией, как основной, подразумевались анатомические и технические осо-

Классификация черепно мозговой травмы

бенности ранения, сложившиеся в момент его воз¬ никновения. Вторичная классификация дает пред¬ ставление о развившихся затем осложнениях и ис¬ ходах, а также о причинах смерти, является по сути своей клинической, вернее клинико-анатомичес- кой классификацией. В ее рамках допустимы до¬ полнительные подразделения и группировки по локализации ранения, по ранящему оружию, пе¬ риодам войны, временам года и т.д.

После О Ч М Р часто наблюдаются стойкие орга¬ нические и функциональные симптомы многоуров¬ невого поражения центральной нервной системы, приводящие к социально-трудовой дезадаптации ра¬ неных. Часто формируются оболочечно-мозговые рубцы, очаговая и диффузная атрофия мозга, гидро¬ цефалия, эпилепсия и другие последствия ОЧМ Р [28]. Во время и после Второй мировой войны предпри¬ нимались многочисленные попытки систематизиро¬ вать особенности огнестрельных ранений и взрыв¬ ных поражений черепа и головного мозга, а также их последствий и осложнений [15, 27, 31, 89, 130, 155].

Применение новых видов огнестрельного ору¬ жия существенно изменило характер боевых череп¬ но-мозговых ранений [81, 82, 167]. В начале 80-х годов вновь возникла необходимость систематизации и обобщения результатов лечения весьма значи¬ тельных групп пострадавших с О Ч М Р . Оказалось, что использование существовавшей классификации боевых повреждений черепа и головного мозга не в полной мере обеспечивает адекватную диагнос¬ тику и прогноз травмы [53]. Прежде всего это от¬ носилось к поражениям, полученным от примене¬ н и я взры вн ы х устройств и в ы с о к о с к о р о с тн ы х ранящих снарядов, характеризующихся одновре¬ менным воздействием на пострадавшего нескольких поражающих факторов: взрывной волны, первич¬ ных и вторичных ранящих снарядов, термического воздействия (пламени взрыва, горящего взрывча¬ того вещества) и т.д. [172]. Современную класси¬ фикацию минно-взрывных поражений головного мозга предложили В.А. Хилько и Ю.А. Шулев [14, 91, 92, 98, 99]. Авторы считают, что в ее основу должен быть положен принцип доминирующего повреждающего воздействия, определяющего кли¬ ническое проявление взрывной политравмы.

В этих условиях, опираясь на данные мировой литературы последних лет и опыт Института ней¬ рохирургии им. акад. Н .Н . Бурденко РАМ Н , мы попытались объединить различные подходы и клас¬ сификации О Ч М Р для более адекватного постро¬ ения диагноза и принципов лечения этой катего¬ рии пострадавших [48, 49, 74, 94, 102, 128, 173].

2 . 7 . 1 . Принципы классификации

Л .И . Смирнов [83] обосновал выделение травма¬ тической болезни головного мозга. В ее основе ле-

81

Руководство по черепно мозговой травме

жит совокупность патологических процессов, вы¬ званных огнестрельной черепно-мозговой травмой с первых моментов ее нанесения, в течение всего сложного развития возникших явлений, — вплоть до резидуальных состояний, — представляет собой общее заболевание нервной системы, разнообра¬ зи е п р о я в л е н и й к о т о р о г о о б ъ е д и н е н о р я д о м единств:

1. единством этиологии — механическая травма;

2. единством патологической анатомии;

3.единством введенных в действие патофизио¬ логических механизмов;

4. единством развития;

5.единством исходов;

6.единством осложнений, из которых главные — гнойно-воспалительные и дисциркуляторные.

В течении травматической болезни головного мозга различают 5 периодов:

1.начальный период (до 3 суток);

2.период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель);

3.период ликвидации ранних осложнений (с 3— 4 недели до 3 месяцев);

4.период поздних осложнений (до 2—3 лет);

5.период отдаленных последствий (более 3 лет). Любые классификации и анализ О Ч М Р могут

быть продуктивны, как нам представляется, лиш ь исходя из общего радикала — травматической бо¬ лезни головного мозга.

В настоящее время с учетом изменившегося ха¬ рактера действия войск и их технической оснащен¬ ности, среди боевых повреждений принято разли¬ чать: 1) о гн е с тр е л ь н ы е р а н е н и я ; 2) в з р ы в н ы е поражения; 3) боевые травмы.

Огнестрельные р а н е н и я представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, пер¬ в и ч н ы м и и вто р и ч н ы м и р а н я щ и м и сн ар ядам и взрывных устройств. Взрывное поражение — это сложное многофакторное воздействие на постра¬ давшего основных поражающих факторов взрыва — взрывной волны, ранящих снарядов и термичес¬ кого воздействия. К боевым травмам относятся открытые и закрытые черепно-мозговые ранения, полученные во время ведения боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздейст¬ вием на пострадавшего поражающих факторов ору¬

жи я [14].

Вогнестрельной черепно-мозговой ране, как и при огнестрельных ранах других органов, различа¬ ют 3 зоны: раневого канала, первичного травмати¬ ческого некроза и молекулярного сотрясения. В зависимости от обстоятельств ранения (вид раня¬ щего снаряда, дальность его полета, степень защи¬ ты пострадавшего) характер раны будет различным [95]. Различают следующую этапность формирова¬ н и я огнестрельной раны: 1) первичные изменения в тканях в момент ранения и 2) вторичные изме¬ нения вокруг раны.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, а также специальными сна¬ рядами: ш ариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т.д.

Классификация по причинам травматизма, имею¬ щая судебно-медицинское значение, находится в стадии разработки. В исследованиях сотрудников Института нейрохирургии им акад Н .Н . Бурденко выделяют О Ч М Р [29], полученные в результате:

1. вооруженного нападения;

2. вооруженного столкновения, когда раненый пострадал:

—как участник боевых действий и/или воен¬ ных учений,

—при исполнении служебных обязанностей в мирное время,

—мирная жертва боевых действий;

3.случайного попадания;

4.суицида.

Среди типов О Ч М Р различают: 1) изолирован¬ ные (если нет внечерепных повреждений); 2) сочетанные (при наличии внечерепных повреждений, в том числе и огнестрельных); 3) комбинирован¬ ные (при воздействии одновременно несколько видов энергии — механической, термической, лу¬ чевой или химической) травмы.

По характеру с учетом опасности инфицирова¬ ния внутричерепного содержимого О Ч М Р разде¬ ляют на закрытую и открытую. П ри закрытых ра¬ нениях имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза или переломы костей сво¬ да черепа, не сопровождающиеся ранением при¬ лежащих мягких тканей и апоневроза (наблюдает¬ ся при минно-взрывных ранениях при прямом и опосредованном воздействии ударной волны — ударное, отраженное, отрицательное, динамичес¬ кое давления, звуковая волна, метательный эффект, ударосотрясающее ускорение и т.д.) [91, 92, 98, 99].

К открытым О Ч М Р относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апо¬ невроза, либо перелом основания черепа, сопровож¬ дающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ранения относятся к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим (с повреждением мозгового вещества, желудочков головного мозга, венозных синусов) [30, 43, 53].

П о тяж ести мозгового слагаемого О Ч М Р и взрывные поражения делят на 3 степени: 1) легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степе¬ ни); 2) среднетяжелая (ушиб головного мозга сред¬ ней степени, подострое и хроническое сдавление мозга); 3) тяжелая (ушиб — размозжение головно¬ го мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга (при взрывных ра¬ нениях), острое сдавление головного мозга). Ука-

82