Терапия

Міністерствоохорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

				«Затверджено»				ua
				на методичній нараді
				кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
				№ 2
				Завідувач кафедри
				член-корр. АМНУ, проф. Ігнатенко Г А
				_________________”	edu
						”	.2009 р.
			dsmu
	МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ.
	Для самостійної роботи студентів
	при підготовці до практичного заняття
		.
	cardiology			Пропедевтика внутрішньої медицини
	Дисципліна
	Модуль № 2			Симптоми і синдроми при захворюваннях
				внутрішніх органів
	Змістовий модуль № 6			Патологія системи крові, опорно-рухового
				апарату, ендокринні захворювання та
				інтерпретація результатів лабораторних методів
				обстеження.
	Тема заняття			Основні гематологічні синдроми. Геморагічні
				синдроми. Основні синдроми при лейкозах.
	Курс				3
	Факультет			медичний факультет

Донецьк 2009

21

Актуальність теми: вміння інтерпретувати клінічний аналіз крові, виявляти клінічні прояви симптомів ураження системи кровотворення, знати основи імуногематологічних досліджень крові необхідно при постановці діагнозу для лікарів всіх спеціальностей.

Загальна мета: оцінювати клінічний аналіз крові й визначити симптоми при

обстеженні хворого за системою кровотворення на наявність				синдромів
патології органів кровотворення.				.
			edu		ua
Конкретні цілі:
1.	Провести розпитування хворого по органах кровотворення.
2.	Провести огляд шкіри, огляд і пальпацію лімфовузлів, пальпацію і перкусію
селезінки, печінки; огляд, пальпацію і перкусію кісток.
3.		.
	Провести оцінку клінічного аналізу крові хворого.
4.	Виділити основні гематологічні симптоми та синдроми при лейкозах та
геморагічному синдромі.

Цілі початкового рівня знань-умінь:

1.Інтерпретувати схему кровотворення (каф. гістології).

2.Розмежовувати клітинні елементи крові за їхніми морфологічними властивостями (каф. гістології).

3.Провести клінічний аналіз.крові – забір крові, виготовлення мазків, підрахунок клітинних елементів, визначення ШОЕ (каф. фізіології).

4.Визначати проекцію різних груп периферичних лімфовузлів на шкіру, проекцію селезінки на передню черевну стінку (каф. анатомії).dsmu

cardiologyЗавдання для перевірки початкового рівня (еталони відповідей дани після

останнього завдання)

Завдання 1:

До агранулоцитів можна віднести: A.Нейтрофіли.

B.Еозинофіли.

C.Базофіли.

D.Моноцити.

E. Тромбоцити

Завдання 2:

Фізіологічний лейкоцитоз можливий при: А. Уремії В. Сепсисі С. Подагрі

D. Вагітності

22

Е.	Після введення кортикостероїдів
Завдання 3:
Виберіть рівень лейкоцитів, що відповідає нормі для чоловіків:
	9
A. 1,55·10P		P/л
	9
B. 3,65·10P		P/л
	9
C. 6,40·10P		P/л
	9
D. 8,90·10P		P/л
	9	P/л
E. 9,50·10P					.
Завдання 4:						ua
Лейкопенія можлива при такій хворобі, як:
A.Кір
B.Лейкоз
C.Пневмонія				edu
D.Менінгококова інфекція
E. Пієлонефрит
Завдання 5:			dsmu
С.	Тромбоцити
Лейкемоїдна реакція еозинофільного типу можлива при такій хворобі, як:
A.Краснуха			.
B.Ехінококоз
C.Інфекційний гепатит
D.Опікова хвороба
E. Хронічний лімфолейкоз
Завдання 6:			.
Який з цих показників не входить до лейкоцитарної формули?
А	Лімфоцити
cardiologyD. 7 діб
В.	Моноцити
D.	Базофіли
Е.	Нейтрофіли
Завдання 7:
Мієлограма дає можливість кращої діагностики:
А	Цукрового діабету
В	Ревматизму
С.	Пневмонії
D.	Лейкозу
Е.	Анемії
Завдання 8:
Середня тривалість життя тромбоциту складає:

A. 12 годин

B. 2 доби

C. 3 доби

E. 15 діб

23

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: D. Завдання 2: D. Завдання 3: С. Завдання 4: А. Завдання 5: В. Завдання 6: E. Завдання 7: С. Завдання 8: D.

UІнформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в

1.Привес М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомія людини.- uaСпб.:

Гіппократ, 2001.- С. 465-472, 477-478.

2.Гістологія: Підручник. / Під ред. Ю.И. Афанасьєва, Н.А. Юріної.- М.:

Медицина, 2002.- С. 155-198, 424-475.

3.Фізіологія людини: Підручник. (У двох томах. Т. І) / Під ред В М. Покровського, Г.Ф. Коротько.- М.: Медицина, 2002.- С. 276-325.наступних підручниках:

Зміст теми:

1.Загальні правила, методика розпитування хворого.; специфіка скарг у хворих з патологією згортання крові та лейкозами.

2.Принципи, техніка огляду шкіри, огляду і пальпації лімфовузлів, пальпації і перкусії селезінки, огляду, пальпації, перкусії кісток.

3.Діагностичне значення даних, що отримані при фізичному дослідженні органів кровотворення.

4.Загальніправила, техніка, етапипроведенняйоцінкиклінічногоаналізукрові.

5.Загальні правила розрахунку лейкоцитарної формули, типових змін лейкоцитарної формули при патології. edu

1.Зібрати скарги і анамнез у хворих з патологією органів кровотворення

2.( геморагічному синдромі та синдромах при лейкозі).

3.Провести огляд хворого (огляд шкіри і видимих слизових оболонок).

4.Перкуторно визначити межі печінки, селезінки, болючість кісток.

5.Провести аускультацію серця.

6.Пропальпувати печінку, селезінку.

7.Розшифрувати і оцінити дані пункції кісткового мозку, морфологічного дослідження крові, УЗД селезінки, печінки.

8.Виявити клінічний синдром.cardiology

24

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

	Термін	Визначення
	Лейкози	Пухлини кровотворної тканини з первинною
		локалізацією в кістковому мозку; надходження з
		кісткового мозку в кров лейкозних клітин
		призводить до лейкемії як симптому хвороби.
	Гематосаркома	Пухлина, що утворюється з кровотворних клітин, які
	(злоякісна лімфома)		.
		первинно локалізуються не в кістковому мозку;
		характеризується вогнищевим (локальним)
		пухлинним ростом. До найбільш поширених форм
		гематосарком належать лімфогрануломатоз і		ua
		ретикулосаркома.
	Лімфогрануломатоз	Системне захворювання лімфоїдної тканини з групи
		.
		злоякісних лімфом, яке уражає лімфатичні вузли,
		селезінку, а потім інші органи
		dsmu
	Гострий лейкоз	Значне збільшення вмісту бластних клітин у
		кістковому мозку і поява їх у периферичнійeduкрові.
	Хронічний	Мієлоїдна гіперплазія кісткового мозку , що
	мієлолейкоз	супроводжується затримкою дозрівання мієлоїдних
	(хвороба Ходжкіна)	елементів на певній стадії розвитку, мієлоїдною
		метаплазією селезінки, печінки, лімфатичних вузлів
		та інших органів.
		.
	Хронічний	Доброякісне пухлинне захворювання
	лімфолейкоз.	імунокомпетентної тканини, с підвищеним
	cardiology	утворенням В-лімфоцитів, системною гіперплазією
		лімфоїдного апарату, лімфоїдною метаплазією
		селезінки, кісткового мозку та інших органів.
	Тромбоцитопенічна	Геморагічний діатез, зумовлений зниженням у крові
	пурпура	кількості тромбоцитів.
	(хворобаВерльгофа)
	Гемофілія	Генетичне захворювання , пов’язане зі статтью
		спадковістю, приводить до дефіциту гену,
		відповідального за синтез прокоагулянтів.
	Геморагічний	Імуноалергічне захворювання, за наявності якого
	васкуліт	виникає множинний мікротромбоваскуліт		судин
		шкіри і внутрішніх органів.
	Тіні Боткіна –	Розчавлені під час готування мазка неповноцінні
	Гумпрехта	лімфоцити.
	Клітини	Гігантські клітини, діаметром до 30-80мкм, з 1-3
	Березовського-	великими ядрами, що вміщують у собі досить великі
	Штернберга.	ядерця. Ознака лімфогрануломатозу.

Для засвоєння змісту теми ознайомтеся з граф логічними структурами:

25

Додаток № 1.

Граф логічної структури: 1 Характеристика синдрому гемобластозів.

		Гемобластоз								ua
	Основний клінічний
									.
		синдром
							edu
Мієлопроліферативний
					Лімфопроліферативний
Спленомегалія						Збільшення
						лімфовузлів
				dsmu
Гепатомегалія						Спленомегалія.
Болі в кістках						Ураження
		.					шкіри
			Додаткові
cardiology			синдроми
						Імунодефіцит			Гематологічн
Проліфера-	Анемічний	Геморагічний
тивний							ний			ий
				Ознаки
Проліферація	Зниження				Метаплазія			Розвиток
ростка	диференціюван-				кісткового			лейкемоїдних
кровотворен-	ня кліток				мозку			інфільтратів
ня

26

Джерела інформації. Основна література:

1.Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие Донецк: Донеччина, 1999.-С.371-378, 383-384.

2.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник М.: Медицина, 1983.-С.127; 189-198; 199-201; 207.

3.Шкляр М.Б. Диагностика внутренних болезней. К.: 1972.-з. 158-330 ua

4.Лекція. « Дослідження крові. »

5.Методичні вказівки для самостійної роботи студентів. .

6.Структурно-логічна схема №№ 1, 2.

7.інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Під заг. ред. А.В.Епишина.-Тернопіль: Укрмедкніга,.2001.-768с.

2.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основи семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас -М : РГМУ, 1997.-224с.

3.Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней.-М.: Медицина, 1985. edu

dsmu

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при обстеженні хворих з геморагічним синдромом

та синдромами при лейкозах:

.

cardiology

Зібрати скарги і

анамнез у хворого

КРОК 1

Провести об’єктивне

обстеження хворого

КРОК 2

огляд

перкусію

аускульта-

пальпацію

цію

Оцінити результати

інструментальних

КРОК 3

методів исследования

Виявити ведучий

КРОК 4

синдром

27

Лабораторні критерії гострого лейкозу..

1.Наявність у крові пухлинних бластних клітин від 5-10 до 80-90%.

2.Кількість лейкоцитів може бути від низьких цифр до гіперлейкоцитозу (100200·10P9 P/л).

3.Тромбоцитопенія.

4.Нормохромна анемія.

5.Збільшена ШОЕ

1.	Лейкоцитоз до 100-300·10P9 P/л з наявністю проліферуючих форм			.	ua
			.edu
	(мієлобластів, промієлоцитів) і дозріваючих гранулоцитів (мієлоцитів,
2.	метамієлоцитів).
	Збільшення базофілів і еозинофілів
3.	Кількість лімфоцитів і моноцитів різко зменшена до 3-1%.
4.	Нормохромна анемія.
5.	Тромбоцитопенія.
6.	Збільшена ШОЕ	dsmu
	Лабораторні критерії хронічного лімфолейкозу.
1.	Лейкоцитоз 100-200·10P9 P/л і більше.
2.	Лімфоцитоз до80-95%.
3.	Поява в мазку крові тіней Боткіна –Гумпрехта.
4.	Пролімфоцити і лімфобласти в незначній кількості.
5.	Нейтрофіли 4-15%.	.
6.	Анемія.
7.	Тромбоцитопенія.

Лабораторні критерії лімфогрануломатозу.

1.Нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули крові ліворуч.

2.Відносне чи абсолютне зниження рівня лімфоцитів.

3.Гіпохромна анемія.

4.Еозинофілія.

5.Тромбоцитопенія.

6.Наявність у біоптаті лімфатичного вузла клітин Березовського-Штернберга.

cardiology
	Лабораторні критерії тромбоцитопенічної пурпури.
1.	Тромбоцитопенія менше ніж 50·10P9 P/л.
2.	Термін кровотечі подовжується до 15-20 хв. і більше.

Лабораторні критерії гемофілії.

1.Постгеморагічна анемія.

2.Термін зсідання крові триває кілько годин.

3.Термін кровотечі, рефракція кров’яного сгустка, кількість тромбоцитів залишаються в нормі.

28

Лабораторні критерії геморагічного васкуліту.

1.Нейтрофільний лейкоцитоз і еозинофілія.

2.Збільшення концентрації Ig A в сиворотці крові.

Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Хворий А., 16 років, скаржиться на загальну слабкість, біль у горлі, носові кровотечі, підвищення температури до 38,5о

Об'єктивно: шкіра бліда, окремі геморагії,P периферичні лімфовузли.збільшені

до 2-3 см, безболісні. Перкусія кісток болюча. Неприємний запах з рота, на
		edu
мигдаликах брудно-сірий наліт. Печінка виступає на 2 см нижче ребер,
селезінка – на 5 см.	12		ua
Клінічний аналіз крові: еритроцити – 2,4·10P		P/л, гемоглобін – 62 г/л, колірний
9
показник – 0,77, лейкоцити – 65·10P P/л, еозинофіли – 4%, базофіли – 1%,
		.

паличкоядерні – 3%, сегментоядерні – 17%, лімфобласти – 61%, моноцити –

4%, тромбоцити – 30·10P9P/л, ШОЕ – 45 мм/год. Оцініть зміни клінічного аналізу крові? Визначте основний гематологічний синдром?

показник – 0,88, лейкоцити – 98·10dsmuP P/л, еозинофіли – 3%, базофіли – 2%, мета мієлоцити -1%, паличкоядерні – 2%, сегментоядерні – 22%, лімфоцити – 3%, мієлобласти – 67%, ШОЕ – 55 мм/год.

Задача 2.

Хвора О., 16 років, скаржиться на біль в горлі, кровоточивість ясен, лихоманку, озноби. Хворіє два місяці.

Об’єктивно: Шкіра бліда, геморагічний висип. Периферичні лімфовузли до 1,5
-2,0 см в діаметрі, безболісні, м’які. Серце і легені без патології. Печінка і
.
селезінка виступають з під ребер на 2 см.	12
Клінічний аналіз крові: еритроцити – 2,6·10P P/л, гемоглобін – 78 г/л, колірний
cardiologyБазофільно-еозинофільна асоціація характерна для:
9

Оцініть розміри печінки і селезінки? Проаналізуйте клінічний аналіз крові у хворого? Визначити основний гематологічний синдром?

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання. Завдання 1

З переліку хвороб виберіть ту, яка супроводжується максимальним лейкоцитозом:

A. Опіки

B. Пневмонія

C. Вірусні хвороби D. Апендицит

E. Хронічний мієлолейкоз

Завдання 2

А. лейкемоїдної реакції лімфоїдного типу В. лейкемоїдної реакції мієлоїдного типу С. хронічного мієлолейкозу

29

D. апластичної анемії
Е. Сепсису
Завдання 3
Підвищення кількості моноцитів в аналізі крові не характерне для:
А. Моноцитарного лейкозу
В. Лімфоми
С. Маляції
D. Ревматоїдного артриту					.
Е. Бронхіальної астми						ua
Завдання 4			edu
Виберіть хворобу для якої характерне «лейкемічне провалля»:
А. Еритремія (хвороба Вакеза)
В. Гострий мієлолейкоз
С. Хронічний мієлолейкоз
D. Хронічний лімфолейкоз
Е. Інфекційний ендокардит
Завдання 5
Зниження рівня лімфоцитів у периферичній крові характерне.				для:
А.	лімфолейкозу
В.	променевої хвороби
С.	тиреотоксикозу
D. усіх перерахованих варіантів
Е.	не характерне для жодного з перерахованих варіантів
Завдання 6		.
Імунодефіцит характерний для:
cardiologyB. 400·10P P/л
А.	лімфопроліферативного синдрому
В. мієлопроліферативного синдромуdsmu
С.	тотального мієлоапластичного синдрому
D. не характерний для жодного з перерахованих синдромів
Е.	характерний для всіх перерахованих синдромів
Завдання 7
Наявність лімфоцитозу характерно для:
А. Інфаркту міокарду
В. Пневмонії
С. Інфекційного мононуклеозу
D. Опіків
Е.	Уремії

Завдання 8

Виберіть кількість тромбоцитів в клінічному аналізі крові, яке відповідає верхній межі норми:

A. 420·10P9P/л

9

C. 350·10P9P/л

D. 320·10P9P/л

E. повинні бути відсутній

30