Методическая разработкадля студентовк практическому занятию № 7 "первичная, детская, юношеская глаукомы"

ЦЕЛЬ: изучить клинику, раннюю диагностику и принципы лечения первичной, детской, юношеской глау­ком.

ГЛАВНОЕ: каждый студент на этом практическом занятии должен ознакомиться с клиникой, принципами лечения первичной и врожденной глаукомы, патогене­тически ориентированными операциями при первичной глаукоме; принципами гониоскопии, тонографии. Сту­денты должны знать теоретический материал согласно поставленным учебным вопросам, усвоить методику ран­ней диагностики врожденной глаукомы, методику тоно­метрии по Маклакову, методику оказания неотложной помощи больному с острым приступом глаукомы; овла­деть следующими практическими навыками: определение размеров роговицы, методикой пальпаторного и тономет-рического исследования внутриглазного давления, выпи­сывание рецептов на миотические средства, оказание неотложной помощи больному с острым приступом глауко­мы

Учебные вопросы

1. Расшифруйте термин "глаукома".

2. Назовите три признака первичной глаукомы.

1. Охарактеризуйте клинику закрытоугольной глаукомы.

3. Назовите кардинальный признак глаукомы.

2. Опишите клинику открытоугольной глаукомы.

6. Назовите характерные признаки глаукоматозной экскавации.

7. Опишите жалобы при остром приступе глаукомы.

8. Отдифференцируйте открытоугольную глаукому от катаракты.

9. Назовите факторы, способствующие развитию первичной глаукомы.

10. Опишите местное медикаментозное лечение первичной глаукомы.

11. Назовите виды антиглаукоматозных операций с патогенетической ориентацией при глаукоме хронического типа.

12. Назовите главные причины вторичной глаукомы.

13. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать острый приступ глаукомы.

14. Назовите основные причины вторичной глаукомы у детей.

15. Опишите консервативное лечение острого приступа глаукомы.

16. Назовите самые начальные признаки вторичной глау­комы.

17. Перечислите возможные изменения в углу передней камеры глаза с врожденной глаукомой.

18. Назовите кардинальные признаки врожденной глаукомы.

19. Перечислите основные различия мегалокорнеа и врожденной глаукомы.

20. Назовите характерные признаки изменений переднего отдела глаза при врожденной глаукоме.

21. Опишите основные способы исследования офтальмо- тонуса.

22. Опишите принципиальные различия в лечении больных с врожденной и первичной глаукомой.

23. Опишите методы консервативного лечения глаукомы

24. Назовите принципы ранней диагностики врожденной глаукомы.

20. Дайте характеристику видам глаукомы.

20. Опишите методы оперативного лечения врожденной глаукомы.

Содержание Первичная глаукома

Курация больных с открытоугольной первичной глаукомой

начинается со сбора жалоб и анамнеза. Необходимо пом­нить, что жалоб, характерных для закрытоугольной глау­комы, у них может не быть. Лишь у незначительного числа больных могут быть жалобы на чувство полноты в глазу, головную боль, затуманивание зрения. При сборе анамнеза необходимо тщательно выяснить семейный анамнез. У больных с закрытоугольной глаукомой и, особен­но с острым приступом глаукомы, необходимо установить характерные жалобы (боли в глазу, головные, ирради­рующие боли, затуманивание, носящее периодический характер, появление радужных кругов вокруг источника света по вечерам). При приступе могут быть тошнота, рвота. При сборе анамнеза особое внимание у этих боль­ных следует обратить на провоцирующую роль эмоцио­нальных стрессов.

Осмотр больных с первичной глаукомой. Исследуется острота зрения с коррекцией*. Методом бокового осве­щения (простой и комбинированный) при закрытоуголь­ной глаукоме находят:

а) застойную инъекцию сосудов глаза (темные извитые, "набухшие" сосуды эписклеры ампулообразно расширяющиеся при входе в глаз — симптом "кобры");

б) отек, истыканность роговицы (при остром приступе);

в) мелкая передняя камера — менее 2—3 мм;

г) расширение зрачка;

д) зрачок зеленоватого цвета.

При открытоугольной глаукоме передний отрезок глаз не изменен. Больного осматривают методом проходяще­го света, при возможности производят офтальмоско­пию. При офтальмоскопии на глазном дне определяют признаки глаукоматозной экскаваци.

Определяется поле зрения отдельно на каждый глаз проводится пальпаторное исследование внутриглазного давления

Копаева В.Г. Глазные болезни. М., 2002, с. 64.

Методика: больной смотрит вниз. Указательными паль­цами, которые распределяют выше верхнего края хряща верхнего века, попеременно легко надавливают на глаз­ное яблоко, примерно так, как определяют флюктуацию и таким образом получают представление о степени плот­ности глаза, которая обозначается как Т = + 1; Т = + 2, Т=+3. Подобным образом обозна­чается и пониженное внутриглазное давление Т = - 1; Т = - 2, Т = - 3.

Затем производится тонометрия. Методика. На круг­лые пластинки основания цилиндра тонометра наносят тонкий слой краски (два груза по 10,0 г). После трех­кратного закапывания в глаз 0,25 %-ного раствора ди-каина (0,5% алкаин,0,4% инокаин) исследуемого, лежащего на спине, просят фик­сировать конец пальца руки, установленной над его голо­вой. Левой рукой раздвигают веки, при этом на центр роговицы плавно опускается цилиндр тонометра. При этом в месте сплющивания роговицы краска с площадок цилиндра смывается. Остающийся на площадке тономет­ра отпечаток перепечатывают на бумагу, предварительно смоченную спиртом. Диаметр кружка измеряют с по­мощью линейки-измерителя*. Вместе с преподавателем определяется состояние угла передней камеры (упрощен­ная методика по Вургафту или гониоскопия). Диагноз ставится в зависимости от состояния угла передней каме­ры (закрытоугольная, открытоугольная, смешанная) в за­висимости от поля и остроты зрения (начальная — поле зрения сужено до 50° по одному из трех меридианов носовой стороны; развитая — поле зрения сужено от 50° до 15°, далеко зашедшая — поле зрения сужено менее 15°, терминальная — поле зрения не определяется, остро­та зрения — светопроекция или 0). В зависимости от состояния внутриглазного давления (нормальное — до 28 мм рт. ст., умеренно повышенное — до 32 мм рт. ст., высокое — свыше 32 мм рт. ст.) и от динамики зритель­ных функций за последние полгода (стабилизирован­ная — функции не падают, нестабилизированная — функции — острота и поле зрения падают).

Кардинальными признаками закрытоуголъной глаукомы яв­ляются:

а) характерные жалобы на зрительные расстройства и субъективные ощущения, носящие приступообразный ха­рактер;

б) характерные изменения переднего отдела глаза;

в) изменение тонометрических, эластотонометричес- ких и тонографических показателей;

г) глаукоматозная атрофия и экскавация диска зрительного нерва 6/10 и более.

д) характерные изменения поля зрения. Кардинальными признаками открытоугольной глаукомы являются:

а) отсутствие жалоб и характерных изменений перед­него отдела глаза при наличии остальных признаков пер­вичной глаукомы (изменение тонометрических, эластотонометрических и тонографических показателей, полей зрения, атрофия и краевая экскавация диска зрительного нерва).

Производится дифференциальная диагностика открытоу­гольной глаукомы от катаракты (при осмотре методом проходящего света при катаракте отсутствует или резко затруднен рефлекс глазного дна). Острый приступ глау­комы дифференцируют от острого иридоциклита.

Тактические мероприятия при первичной глаукоме

1. Постановка диагноза. Диагноз "подозрение на глау­кому" ставится в том случае, когда имеется один опреде­ленный или два сомнительных результата первичного обследования. При сборе анамнеза определенный результат характеризуется сочетанием трех жалоб (боль в глазу, затуманивание зрения, радужные круги), сомнительный — сочетанием двух из приведенных жалоб. Осмотр переднего отдела глаза. Определенный результат - мелкая передняя камера глаза в сочетании с выраженным выпячиванием периферической зоны радужной оболочки. Сомнительный результат — выраженная дистрофия и асимметрия в состоянии радужной оболочки двух глаз. При офтальмоскопии. Определенный результат - крае­- вая экскавация диска зрительного нерва более, чем 5/10. Сомнитель­ный — выраженная асимметрия в величине физиоло­гической экскавации диска. Тонометрия. Определенный результат — внутриглазное давление составляет 27 мм рт. ст. и выше, асимметрия ВГД на двух гла­зах 4 мм рт. ст. и выше. Сомнительный результат - внутриглазное давление 25—26 см рт. ст., асимметрия в давлении обоих глаз составляет 3 мм рт. ст. и ниже.

В связи с тем, что в ранней стадии глаукомы явных объективных изменений зрительного анализатора часто не бывает, прибегают к нагрузочным и разгрузочным пробам. Нагрузочная проба: больному измеряется внутриглазное

давление и его помещают на час в темноту или дают 0,5—0,75 л воды. У больного глаукомой происходит по­вышение офтальмотонуса более 5 мм рт. ст. Пилокар-пиновая разгрузочная проба заключается в том, что оф-тальмотонус измеряют до и после закапывания в глаз 1 %-ного раствора пилокарпина. У больных глаукомой офтальмотонус снижается более чем на 5 мм.

3. Диагностика глаукомы основывается на одновременно присутствующих симптомах:

а) эпизодическое превышение верхней границы нормального ВГД на 2—3 мм рт. ст., единичные размахи внутриглазного давления (ВГД) в течение суток более чем на 5 мм рт. ст.

б) положительная нагрузочная или разгрузочная проба;

в) разная степень выраженности дистрофических изменений в радужке, пигментация угла передней камеры обоих глаз, расширение физиологической экскавации более 5/10 или изменение цвета диска в одном глазу;

г) уменьшение легкости оттока камерной влаги до 0,15.

Наличие трех или более симптомов дает основание поставить диагноз глаукомы. Если имеется два симптома, то диагноз глаукомы можно поставить при единичных суточных колебаниях в ВГД больше, чем 5 мм рт. ст. в соче­тании с одним из перечисленных выше симптомов.

3. После установления диагноза "глаукома" назначается режим миотиков*, дедистрофическая и витаминотерапия. При отсутствии стабилизации процесса больному показано оперативное лечение. Исходя из патогонитических особенностей глаукомы, М.М. Краснов предложил следующие оперативные вмешательства: при закрытоугольной глаукоме делается операция или иридэктомии (при функциональной блокаде утла) или иридоциклоретракция (при органической блокаде). При открытоугольной глаукоме делают операцию синусотомии (интрасклеральная ретенция) или трабекулотомии (трабекулярная глаукома). При комбинированных формах затруднения оттока (ретенции) делают комбинированные операции (например, синусострабекулэктомию или непроникающую глубокую склерэктомию по Козлову-Федорову).

Копава В.Г.. Глазные болезни. М., 2002, с. 540.

5. Профилактика слепоты от глаукомы заключается в рациональной организации диспансерной помощи. Задачи диспансеризации:

а) контроль за состоянием больного;

б) рациональное лечение глаукомы;

в) трудоустройство и оздоровление бытовых условий.