Курация

При беседе с ребенком или родителями устанавлива­ется, в каком возрасте проявилось косоглазие. Необ­ходимо выяснить его предполагаемую причину, устано­вить, косил ли с самого начала только один глаз или наблюдалось попеременное косоглазие, проводилось ли лечение косоглазия, какое и насколько оно было эф­фективным. Выясняются наследственные предрасположе­ния (аномалии рефракции, косоглазие у родственников).

Исследуется острота зрения с коррекцией. Тщательно ис­следуется передний отрезок глаза (метод бокового осве­щения простой и комбинированный)*.

Исследуются хрусталик и стекловидное тело (метод иссле­дования в проходящем свете), офтальмоскопия. Об­наруженное снижение зрения свидетельствует о степени амблиопии. При обнаружении помутнений в прозрач­ных средах глаз, наличие патологии на глазном дне может указать как на причину косоглазия, так и свидетельство­вать о плохом прогнозе заболевания.

Исследуется бинокулярное зрение (см. выше). Применяет­ся опыт с последовательными образами, описанный Чермаком. Исследуемый правым глазом смотрит в центр вертикальной светящейся щели в течение 20 сек. После этого правый глаз экранируют, и исследуемый фиксирует центр горизонтально расположенной щели в течение 20 сек. При бинокулярном зрении и нормальной коррес­понденции сетчаток возникает последовательный образ в виде креста. Если крест асимметричен, значит, нет бино­кулярного зрения и существует аномальная корреспон­денция сетчаток. (Глазные болезни,с390).

Определяется характер косоглазия. Для определения мо-нолатсрального или альтернирующего косоглазия ре­бенку предлагают смотреть на какой-либо предмет (зер­кало офтальмоскопа, конец пальца, карандаша) и засло­няют ладонью фиксирующий глаз, например, правый. Когда начинает фиксировать отклоненный левый глаз, ладонь убирают и оставляют открытым правый глаз. Если при этом левый глаз продолжает фиксировать, то, зна­чит, у ребенка альтернирующее косоглазие. Если же больной по включении правого глаза начинает вновь косить левым, то у него монолатеральное косоглазие.

Определяются вид косоглазия — сходящееся, расходяще­еся, вертикальное, и величина отклонения. Используется измерение угла косоглазия по методу Гиршберга. Метод Головина. Исследование проводят на периметре. Неко­сящий глаз должен смотреть вдаль по направлению цент­ральной (нулевой) точки периметра. Перед нулевой точ­кой периметра устанавливается свеча или маленькая электрическая лампочка. Световое отражение от нее находится

*Копаева В.Г. "Глазные болезни". М., 2002г., с. 129. .

в центре роговой оболочки фиксирующего глаза.. Другая свеча или лампочка перемещается по дуге пе­риметра до тех пор, пока световое отражение от нее не займет место в центре роговицы косящего глаза. Отсто­яние второй свечи от нулевой точки дуги периметра покажет угол косоглазия.

Исследуется состояние наружных мышц глаза. Подвижность глазных яблок: при дви­жении глаза кнутри в норме внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек, кнаружи — наружный лимб доходит до наружной спайки век.

Исследование конвергенции. Тонкий предмет держат пе­ред глазами ребенка по средней линии на расстоянии 25—30 см от глаза, приближают его и следят за поло­жением глаз. При нормальном состоянии конвергенции оба глаза следят за движением палочки и на расстоянии 8—10 см один глаз отклоняется кнаружи. При ослаблен­ной конвергенции один глаз раньше отклоняется кнаружи. В сложных случаях для суждения вопроса о состоянии газодвигательного аппарата используется методика координометрии. При пониже­нии остроты зрения исследуют зрительную фиксацию. Для этого используют большой безрефлекс­ный офтальмоскоп с фиксационной иглой (см. методику на с.395 учебника Глазные болезни). Упрощенно состояние фикса­ции определяется по положению рефлекса от офтальмо­скопа на роговице амблиопичного глаза при условии выключения из акта зрения лучше видящего глаза. По величине смещения рефлекса от центра роговицы к пе­риферии судят о состоянии фиксации (парафовеолярная, парамакулярная, околососковая, периферическая). Чере­дование центральной и нецентральной фиксаций свиде­тельствует о наличии перемежающейся фиксации.

Исследование косящего ребенка на синоптофоре.

На нем определяют угол косоглазия, состояние кор­респонденции сетчаток (проводится у детей с высокой остротой зрения обоих глаз при наличии центральной фиксации), исследуют фузионную способность зритель­ного анализатора. В случаях бифовеального слияния оп­ределяют ширину фузионных резервов. (Методика на с.396 учебника Глазные болезни).

Диагноз ставится по следующей схеме: содружествен­ное, постоянное—периодическое, аккомодационное—не­аккомодационное, монолатеральное—альтернирующее, с

наличием амблиопии — без амблиопии, с нормальной и анормальной корреспонденцией сетчаток, сходящееся—расходящееся.

Кардинальными признаками содружественного косоглазия являются:

а) первичный угол косоглазия равен вторичному: угол отклонения здорового глаза равен углу отклонения боль­ного глаза;

б) отсутствие ограничения в движении глаза;

в) наличие амблиопии.

Кардинальными признаками паралитического косоглазия являются:

а) ограничение движения в сторону пораженной мышцы;

б) вторичный угол отклонения больше первичного;

в) наличие диплопии, головокружения, кажущейся подвижности неподвижных предметов, промахивания;

г) часто - наличие тортиколлиса (кривошеи).