Противоатеросклеротические средства.

Очень коротко. Основная задача снизить содержание в крови атерогенных липопротеинов и повысить противоатерогенных.

Атерогенные:липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липротеины низкой плотности (ЛПНП). Содержит холестерина примерно 50%.

Антиатерогенные:липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЯХ.

(по Д.А. Харкевичу)

I Гиполипидемические средства.

1. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина.

а) Ингибиторы синтеза холестерина (статины): Ловастатин, Мевастатин Симвастатин и др.

б) Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (секвестранты желчных кислот) : Холестирамин, Колестипол.

в) Разные средства:

• антиоксиданты Пробукол.

• препараты полиненасыщенных жирных кислот: Линетол, Арахиден.

2. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов (фибраты) Клофибрат, Безафибрат, Гемфиброзил и др.

3. Средства, понижающие содержание в крови холестерина и триглицеридов: Кислота никотиновая.

II Эндотелиотропные средства (ангиопротекторы) Пармидин

КОРОТКО О КАЖДОЙ ГРУППЕ.

Статины.

(Ловастатин, Мевастатин, Правастатин).Угнетают синтез холестерина в печени благодаря блокаде фермента 3-гидрокси 3-метилглутерил коэнзим А редуктазы (3-ГМГ-Ко-А-редуктаза). Компенсаторно увеличивается количество ЛП–рецепторов в печени, что приводит к снижению ЛППП и ЛПНП в плазме крови, т.к. увеличивается их поглощение и катаболизм. Препараты этой группы уменьшают абсорбцию пищевого холестерина и угнетают синтез в печени ЛПОНП. Незначительно повышается количество ЛПВП в плазме крови.

Гиполипидемическое действие проявляется быстро и выражено весьма существенно. Эффект значительно усиливается при сочетанном применении с холестирамином. Но в этом случае статины (и др. препараты) необходимо принимать за 1 час до или 4 часа после приема холестирамина. Применяют статины 1 раз в сутки перед сном.

Побочные эффекты возникают относительно редко: диспепсия, головная боль, кожные сыпи. У некоторых больных повышается активность печеночных трансаминаз, однако это не является свидетельством какого-либо патологического процесса в печени. Возможны мышечные боли и даже повреждение мышечной ткани (если не прекратить прием препарата).

Противопоказания: беременность, активно текущие заболевания печени, холестаз, миопатии. Не рекомендуется назначать детям.

Секвестранты желчных кислот.

Холестирамин.Из ЖКТ не всасывается. Связывает желчные кислоты. Образовавшийся комплекс выводится с калом. При этом всасывание холестерина из кишечника уменьшается. Эти процессы сопровождаются компенсаторным увеличением синтеза холестерина в печени. Однако в плазме крови содержание холестерина и ЛПНП снижается т.к. преобладает выведение холестерина по сравнению с его синтезом. Содержание ЛПВП не уменьшается или несколько повышается.

Побочные эффекты:запор, тошнота, рвота.

Колестипол – эффект как у Холестирамина, приятнее на вкус.

Антиоксиданты.

Пробукол.Угнетает окисление ЛПНП, снижает их атерогенность. Снижает содержание в плазме ЛПНП. Увеличивает экскрецию желчных кислот. Недостаток – снижение содержания ЛПВП. Назначает внутрь. Максимальнаяэффективность развивается через 1-3 месяца. Побочные действия: тошнота, понос, боли в животе.

Линетол и Арахиден.Относятся к группе веществ, способствующих катаболизму и экскреции холестерина. Представляют собой смесь этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот. Линетол получают из льняного масла, арахиден – из липидов поджелудочной железы и надпочечников КРС. Эти препараты увеличивают содержание холестерина в желчи и экскрементах. Кроме того, увеличивают катаболизм холестерина в печени.

Фибраты.

Клофибрат, Гемфиброзил, Безофибрат и др. Повышают активность липопротеинлипазы эндотелия сосудов, увеличивают количество ЛП–рецепторов и стимулируют эндоцитоз ЛПНП печенью. Уменьшают синтез в печени и поступление в кровь ЛПОНП. Несколько снижают синтез холестерина. В итоге в крови существенно снижается содержание ЛПОНП и меньше ЛПНП.

Максимальный клинический эффект развивается медленно, для гемфиброзила – через 4 недели. Возможны побочные эффекты: тошнота, понос, сонливость, кожные высыпания, лейкопения, холецестит, образование холестериновых желчных камней, аритмии, снижение либидо и др. Эти эффекты особенно часто встречаются при использовании клофибрата, поэтому он применяется редко.

Кислота никотиновая.Угнетает липолиз в жировой ткани за счет подавления внутриклеточной липазы. При этом содержание в крови жирных кислот и их поступление в печень уменьшается. Следовательно снижается содержание в плазме крови ЛПОНП и ЛПНП. При длительном применении повышается уровень ЛПВП.

Применяется в высоких дозах (на 2 порядка выше, чем в качестве витамина).

Побочные эффекты:гиперемия кожи, зуд, рвота, понос, возможно образование пептических язв кишечника, дисфункция печени, гиперкалиемия, гиперурикемия.

Пармидин (Продектин). Ангиопротектор. Обладает антибрадикининовым действием, что обуславливает уменьшение отека и проницаемости сосудистой стенки. Кроме того, препарат улучшает микроциркуляцию в сосудистой стенке, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Способствует регенерации эластических и мышечных волокон в местах отложения холестерина. Применяется в комплексе с другими препаратами длительно (в течение нескольких месяцев).

Побочные эффекты:иногда тошнота, аллергические реакции.

ТЕСТЫ.

1. Больному с ГБ II ст. врач назначил нейротропное гипотензивное средство центрального действия. Механизм действия этого препарата связан с активацией постсинаптических α₂-адренорецепторов и I₁^-имидазолиновых рецепторов сосудодвигательного центра. Через некоторое время больной начал жаловаться на сухость во рту, слабость, сонливость, отеки. Какое средство было использовано?

1. Резерпин.

2. Октадин.

3. Анаприлин.

4. Моксонидин.

5. Клофелин.

Вспоминаем(см. МУЗа, классификация гипотензивных средств). В вариантах ответа фигурируют все средства, относящиеся к группе нейротропных гипотензивных препаратов. Из них два – центрального действия (Моксонидин и Клофелин).

Знаем.Моксонидин ативирует толькоI₁-.имидазолиновые рецепторы и не оказывает седативного эффекта (см. условие задачи).

N.B.Слабость, сонливость, седативный эффект и отеки, может вызвать Резерпин, но он не вызывает сухость во рту. То же самое касается Анаприлина. Октадин на ЦНС не влияет, хотя отеки может вызвать.

2. После длительного приема Клофелина больной самостоятельно решил прекратить его применение, т.к. его сильно беспокоила сухость во рту. Через несколько часов у него появилось беспокойство, сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД. Как называется эта реакция?

1. Синдром обкрадывания

2. Привыкание.

3. Тахифилаксия.

4. Синдром «последействия».

5. Синдром «отмены».

Вспоминаем(см. МУЗа Клофелин).

3. Какой эффект не участвует в реализации гипотензивного действия β–адреноблокаторов?

1. Блокада β₁–АР почек и уменьшение секреции ренина.

2. Блокада β₁–АР сердца и уменьшение сердечного выброса.

3. Блокада постсинаптических β₂–АР сосудов.

4. Блокада пресинаптических β₂–АР сосудов.

5. Угнетающее действие на ЦНС.

Вспоминаем(см. МУЗа, механизм действия β–АБ).

4. Какой из перечисленных препаратов целесообразно назначить для снижения АД, вызванного феохромоцитомой?

1. Анаприлин.

2. Празозин.

3. Фентоламин.

4. Октадин.

5. Клофелин.

Знаем.Феохромоцитома – опухоль мозгового вещества надпочечников. Происходит значительное повышение содержания катехоламинов (в большей степени адреналина) в крови.

Размышляем.Циркулирующий адреналин взаимодействует с неиннервируемыми α₂-АР сосудов, что приводит к их сужению и повышению АД (так называемая симптоматическая гипертензия), следовательно, для достижения максимального эффекта необходимо заблокировать именно α₂-АР.

Вспоминаем.Из предложенных препаратов два α–адреноблокатора (фенотоламин и празозин). Но празозин избирательно блокирует α₁–АР и более пригоден для лечения эссенциальной гипертензии (ГБ).

N.B!Октадин противопоказан при феохромоцитоме.

5. Какое сопутствующее заболевание является противопоказанием к назначению неселективных β–адреноблокаторов (например Анаприлина) в терапии гипертонической болезни и других сердечно –сосудистых заболеваний?

1. Бронхиальная астма.

2. Глаукома (открытоугольная).

3. Хронический алкоголизм.

4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Эпилепсия.

Вспоминаем.Неселективные β–АБ блокируют β₁и β₂-АР. В бронхах локализуются β₂-АР, блокада которых приводит к повышению тонуса бронхов.

N.B!1. Открытоугольная форма глаукомы – показание к назначению β АБ.

2. Кардиоселективные. β–АБ (Атеналол, Метопролол и др.) абсолютной избирательностью не обладают и могут несколько повышать тонус бронхов.

6. В качестве гипотензивного средства больной принимал препарат, механизм действия которого связан с истощением запасов медиатора в окончаниях адренергических нейронов. Максимальный эффект развился через 10 дней. На второй недели приема препарата больного начали беспокоить боли в животе, заложенность носа. Появилась сонливость, общая слабость. Какой препарат принимал больной.

1. Октадин.

2. Резерпин.

3. Орнид.

4. Нифедипин.

5. Гуанфацин.

Размышляем.Истощение запасов медиатора в адренергических окончаниях (симпатическая н.с.) является механизмом действия симпатолитиков.

Вспоминаем.Перечислены три препарата этой группы: Октадин, Резерпин, Орнид. Октадин не проникает в ЦНС и не вызывает седативного действия. Орнид не используется как гипотензивное средство (противоаритмический препарат).

Выводочевиден

N.B.Гуанфацин угнетает ЦНС (как Клофелин) – относиться к группе нейротропных средств центрального действия.