Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 7. Репродуктивна фізіологія

Жовте тіло вагітності. Тривалість функції жовтого тіла вагітності залишається предметом численних досліджень. Протягом нефертильного яєчникового циклу жов те тіло продукує прогестерон у значній кількості лише протягом близько 1 тиж. Пізніше, в наступні 5–6 днів нефертильного яєчникового циклу, секреція прогесте рону жовтим тілом знижується. Пік секреції прогестерону спостерігається на 12– 14 й день після овуляції.

Секреція прогестерону. Одночасно з імплантацією бластоцисти жовте тіло менст руації під дією hCG та, можливо, інших факторів, які продукуються бластоцистою, «рятується». Синтез прогестерону продовжується, але на відносно короткий термін

– близько 8 тиж (менструальний вік), що є необхідним для підтримання вагітності. Пізніше основним місцем синтезу прогестерону стає синцитіотрофобласт, а продук ція прогестерону жовтим тілом вагітності між 6 і 8 м тижнями поступово зменшуєть ся. Інколи, при видаленні жовтого тіла (у зв’язку з кровотечею) до 10 тиж вагітності, останню можна підтримати шляхом внутрішньом’язового введення 150 мг 17 окси прогестерону капронату. Між 8 та 10 м тижнями прогестерон призначають лише під час хірургічного втручання. Між 6 та 8 тиж вагітності може бути потреба у повтор ному введенні прогестерону через 1 тиж після операції.

Роль плода у сприйнятті матір’ю напівчужорідного продукту концепції. Під час імплантації або відразу після неї експресія антигенів головного комплексу гістосум існості (HLA) пригнічується екстраембріональною фетальною тканиною трофоблас том, яка безпосередньо контактує з материнськими тканинами. Це може бути найбільш важливим механізмом, завдяки якому бластоциста, ембріон і плід набува ють імунологічної сприйнятливості материнськими тканинами. Трофобласт утворює безперервне кільце навколо ембріона таким чином, що за нормальних обставин ма теринські тканини ніколи не мають прямого контакту з кров’ю та іншими тканина ми ембріона і плода.

Роль плода в ендокринних змінах під час вагітності. Гормональні зміни під час ва гітності у людини за своєю кількістю та вираженістю є неперевершеними і незрівнян ними в ендокринології та ендокринній патології і включають всі компоненти ембрі офетоплацентарних функцій без винятку. Концептус (бластоциста, ембріон, плід) бере активну участь в ендокринній відповіді при вагітності. Синтез естрогенів під час вагітності відбувається шляхом ароматизації в плаценті С19 стероїдів, які, в свою чергу, продукуються наднирковими залозами плода. Масивна кількість прогестеро ну виробляється синцитієм з материнського холестеролу ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ). Гідроліз в плаценті ефірів холестеролу ЛНЩ вивільнює есенці альні жирні кислоти, а гідроліз ліпопротеїдів ЛНЩ — вільні амінокислоти, включа ючи есенціальні амінокислоти.

Прогестерон, який синтезується синцитієм, конвертується в дезоксикортикосте рон, потенційний мінералокортикостероїд ненадниркового походження у матері та плода. Плацентарний прогестерон, що секретується материнською частиною, також має непряму дію і сприяє зростанню синтезу ангіотензину ІІ, стимулюючого секре цію альдостерону наднирковими залозами матері в 20 і більше разів порівняно з не вагітними жінками та чоловіками. Зростання продукції мінералокортикоїдів (альдо стерону і дезоксикортикостерону) є важливим для адекватного збільшення об’єму крові при вагітності. Всі ці ендокринні зміни, як і багато інших, зазнають впливу пло дових тканинних гормонів під час нормальної вагітності у людини.

Плацентарний розподіл живильних речовин. Плодовий ворсинчастий синци тіотрофобласт є надзвичайно важливим для екстракції та розподілу есенціальних еле ментів і живильних речовин з материнської крові. Так, наприклад, у вагітної з тяж кою залізодефіцитною анемією гематокрит плода буде нормальним («паразитування»

209

Акушерство і гінекологія. Том 1

плода). Отже, вимоги плода завжди і «будь якою ціною» виконуються материнським організмом.

Роль плода в ініціації пологів. Плід може контролювати своєчасний початок пологів шляхом відміни «міометрального спокою», який спостерігається в 90–95 % нормаль них вагітностей (фаза 0 пологів). Важлива роль плода в підтримці вагітності та ініціації пологів може бути зрозуміла при оцінці наслідків вагітності після смерті пло да. Після внутрішньоматкової смерті плода пологова діяльність не розвивається відра зу; вагітність може продовжуватись дні, тижні і навіть місяці до спонтанного почат ку пологів. Наводяться дані, що при смерті плода внаслідок резус конфлікту до 35 тиж гестації, 50 % цих вагітностей за відсутності будь якого впливу продовжували ся протягом 5 тиж. В експерименті на макаках резус було показано, що видалення плода не призводило до відшарування плаценти і вона затримувалась у матці до мо менту очікуваних пологів. Вважають, що не існує механізмів, які б у разі смерті чи видалення плода сприяли б звільненню порожнини матки. Спонтанне розродження за цих обставин може відбутися лише за умови відміни «прогестеронової домінан ти», що може мати місце при дегенерації плаценти внаслідок тривалої відсутності фе топлацентарного кровотоку.

Роль плода і новонародженого у встановленні та припиненні лактації. Протягом вагітності пролактин і кортизол разом діють на тканину материнської молочної за лози і викликають необхідні морфологічні та біохімічні процеси, які спричинюють дозрівання органа та його підготовку до процесу лактації. Прогестерон попереджує лактогенез, але відразу після відміни дії прогестерону (народження плаценти) лак тогенез встановлюється швидко. Пізніше смоктання новонародженого спричинює пе ріодичне виділення окситоцину нейрогіпофізом матері. Окситоцин діє на міоепітел іальні клітини проток молочних залоз і спричинює виділення молока. Безперечно, цей процес є необхідним для виживання новонародженого.

Це лише деякі факти, які дають змогу зрозуміти, що ембріон, плід, екстраембріо нальні плодові тканини відіграють визначну роль в «оркестрі» материнської адаптації до вагітності (див. рис. 7.1). Материнський організм є пасивним відповідачем, навіть до моменту власної загибелі. Всі зазначені механізми розвитку і підтримання вагіт ності більш детально представлені у відповідних розділах підручника.

Термінологія

Вагітність — це процес, при якому продукт запліднення (концептус) імплантуєть ся в матку або, інколи, в інші місця організму. вагітність закінчується пологами або спонтанним, або медичним абортом і супроводжується численними фізіологічними змінами в більшості органів і систем жіночого організму. У сексуально активної жінки з регулярними менструальними циклами затримка очікуваної дати менструації на кілька днів або тижнів потребує підтвердження або виключення діагнозу вагітності.

Гестаційний вік плода — вік плода в тижнях і днях гестації, рахуючи з першого дня останньої менструації (ОМ) жінки.

Розвитковий вік плода – вік плода в тижнях та днях, рахуючи з моменту фертилі зації. Враховуючи, що фертилізація звичайно виникає через 14 днів після першого дня останньої менструації, гестаційний вік плода на 2 тиж більший, ніж розвитковий.

Ембріон – продукт концепції від моменту фертилізації до 8 тиж вагітності (10 тиж гестаційного віку). Після 8 тиж до моменту пологів продукт концепції називають пло? дом. Термін новонароджений використовують у період від народження до 1 річного віку дитини.

210

Розділ 7. Репродуктивна фізіологія

Вагітність поділяють на 3 триместри. Перший триместр вагітності продовжуєть ся до 12 14 тиж гестаційного віку, другий триместр — від 14 до 24–28 тиж гестацій ного віку, третій триместр — від 24–28 тиж до пологів. Плід, який народжується до 24 тиж (28 тиж) гестаційного віку, вважається пізнім викиднем. Новонароджений, який народжується від 24 (28) до 37 тиж гестаційного віку, вважається недоноше ним, від 37 до 42 тиж — доношеним. вагітність, яка продовжується більше 42 тиж гестаційного віку, вважається переношеною, а новонароджений після 42 тиж гестації

— переношеним.

Діагностика вагітності

Сучасний скринінг тест, який дозволяє визначити вагітність уже в перші дні за тримки очікуваної менструації, заснований на визначенні рівня β ?субодиниці хоріо? нічного гонадотропіну людини (β ?ХГЛ) у крові або сечі. Через 7 днів після запліднен ня (4–5 днів після імплантації) рівень ХГЛ у сироватці крові дорівнює 25 мМО/мл і може бути визначений при імуноферментному аналізі. Визначення ХГЛ у сечі («тест на вагітність») має таку саму чутливість (тест буде позитивним при рівні ХГ 25 мМО/ мл). Хоріонічний гонадотропін людини продукується синцитіотрофобластом і пла центою, досягає піка (100 000 мМО/мл) у сироватці крові в терміні 10 тиж гестації (60 днів після запліднення), зменшується протягом другого триместру (до 5000 мМО/ мл через 100–130 днів) і потім знову дещо підвищується до 20 000–30 000 мМО/мл у третьому триместрі.

При нормальній матковій вагітності рівень ХГЛ збільшується вдвічі кожні 48– 60 год протягом перших 8 тиж. При ектопічній (позаматковій) вагітності рівень ХГЛ підвищується більш повільно і в меншій мірі. При загрозі викидня рівень ХГЛ змен шується перед експульсією плодового яйця. Точність цього методу зменшують ті об ставини, що в 15 % випадків при нормальній вагітності ХГЛ збільшується повільніше, а в 17 % випадків позаматкової вагітності його рівень адекватно збільшується.

Діагноз вагітності підтверджується даними ультразвукового дослідження. За до помогою сучасного ендовагінального ультразвукового дослідження можливе визна чення плодового яйця з серцевою діяльністю при рівні ХГЛ 1000–1500 мМО/мл, що відповідає 24 дням після запліднення. Плодове яйце (гестаційний мішок) повинне чітко візуалізуватися в матці з 5 тиж гестаційного віку (відповідає рівню β ХГЛ від 1500 до 2000 мМО/мл), а серцебиття ембріона — з 6 тиж (відповідає рівню β ХГЛ від 5000 до 6000 мМО/мл).

Хибнопозитивний тест на вагітність може бути за наявності ХГЛ продукуючих пухлин, гемолізу, ліпідемії або лабораторної помилки.

Хибнонегативні результати тесту звичайно пов’язані з меншим терміном очіку ваної вагітності, при якій рівень ХГЛ знаходиться ще поза межами діагностичних можливостей методу.

Серцебиття плода визначається аускультативно з 20 тиж (стетоскопом, або фе тоскопом), електронними методами (ультразвукова допплерометрія) — з 10 тиж вагіт ності.

Рухи плода вагітна починає відчувати між 16 (вагітні повторно) і 18–20 тиж (вагітні вперше).

Очікувану дату пологів (ОДП) вираховують за формулою Негеле:

ОДП = ОМ + 7 днів — 3 міс + 1 рік,

де ОМ — перший день останньої менструації. вагітність у середньому триває 280 днів від першого дня останньої менструації. Якщо відома дата овуляції (при застосуванні

211

Акушерство і гінекологія. Том 1

допоміжних репродуктивних технологій), ОДП вираховується додаванням 266 днів. Ця дата повинна бути встановлена і розміри матки визначені обов’язково при пер шому візиті вагітної до лікаря (першому зверненні). При непевній (невідомій) даті першого дня останньої менструації гестаційний вік і очікувана дата пологів встанов люються при ультразвуковому дослідженні. Помилка при визначенні гестаційного віку за даними УЗД може дорівнювати 7–8 % і зростає при збільшенні віку плода. Помилка при ультразвуковому визначенні гестаційного віку плода становить при близно 1 тиж у І триместрі, 2 тиж — у ІІ триместрі та 3 тиж — у ІІІ триместрі вагіт ності («правило пальця»). Вимірювання куприково тім’яного розміру ембріона в першій половині І триместру вагітності дозволяє зменшити помилку у визначенні ге стаційного віку до 3–5 днів.

Очікувану дату пологів можна орієнтовно визначити за датою відчуття рухів пло да. У жінок, які народжують уперше, до цієї дати додають 22 тиж, повторно — 24 тиж. Очікувану дату пологів вираховують також від дати першого звернення до лікаря (встановлення діагнозу вагітності за клінічними даними — розмірами матки). Помил ка буде меншою при зверненні вагітної до 12 тиж гестації. І, нарешті, очікувана дата пологів може бути визначена за початком допологової відпустки, додаючи до цієї дати 10 тиж. Спеціальні акушерські календарі полегшують визначення дати пологів лікарем.

Ендокринні, фізіологічні й анатомічні зміни, які супроводжують вагітність, поляг ли в основу її класичних передбачуваних, ймовірних та достовірних симптомів та оз нак (табл. 7.1).

Нудота і блювання. вагітність нерідко характеризується розладами травної сис теми, особливо розвитком нудоти і блювання. Так звана «вранішня нудота і блюван ня» звичайно з’являються в першій половині дня, але через кілька годин зникають. Інколи цей стан триває довше і виникає в інший час. Цей симптом з’являється близь ко 6 го тижня гестаційного віку, спонтанно зникає через 6–12 тиж. Причина цього стану точно не відома, але вважають, що він пов’язаний з підвищенням рівнів естро генів та прогестерону; більшою чутливістю до ХГЛ, або з особливою ізоформою ХГЛ

			Таблиця 7.1
	Класичні симптоми й ознаки вагітності
	Передбачувані	Ймовірні	Достовірні
	1. Нудота і блювання	1. Зміни форми, розміру	1. Ідентифікація ембріо
	2. Почастішання сечови	та консистенції матки	на і плода при ультра
	пускання	2. Збільшення живота	звуковому дослідженні
	3. Стомлюваність	3. Анатомічні зміни	2. Ідентифікація серце
	4. Відчуття вагітною		вої діяльності плода
		шийки матки
	рухів плода		3. Реєстрація рухів пло
		4. Скорочення Брексто
	5. Затримка менструації		да лікарем
		на — Гікса
	6. Зміни у молочних за
		5. Балотування
	лозах
	7. Ціаноз слизової обо
	лонки піхви та шийки
	матки
	8. Збільшення пігмента
	ції шкіри і поява смуг
	вагітності

212

Розділ 7. Репродуктивна фізіологія

(зменшена кількість сіалових кислот), який має більшу тиротропну активність і діє через рецептори тиротропного гормону, або, що викликає стан, подібний до йодної атаки. Згідно з іншою гіпотезою, у таких жінок наявна субклінічна гіпофункція над

ниркових залоз, яка нормалізується у ІІ триместрі.

Почастішане сечовипускання. В І триместрі збільшення матки призводить до зро стання тиску на сечовий міхур, що може викликати часте сечовипускання. При про гресуванні вагітності частота сечовипускання нормалізується завдяки тому, що мат ка піднімається у черевну порожнину. Почастішання сечовипускання може знову з’я витися наприкінці вагітності внаслідок опущення голівки плода в порожнину таза, що зменшує ємність сечового міхура.

Затримка менструації у жінки репродуктивного віку понад 10 днів потребує обо в’язкового виконання тесту на вагітність. Затримка менструації може також бути ви кликана ановуляцією або персистенцією жовтого тіла. Інколи у жінок під час імплан тації бластоцисти в ендометрій (через 1 тиж після овуляції та фертилізації, тобто че рез 3–3,5 дні після останньої менструації) виникають незначні кров’яні виділення — ознака Гартмана, що може призвести до неточного визначення гестаційного віку. Такі кров’яні виділення є більш характерними для вагітних повторно, ніж для вагітних вперше.

Зміни цервікального слизу. З 7 го по 18 й день овуляторного менструального цик лу цервікальний слиз є рясним, прозорим, добре розтягується і при висушуванні на предметному склі утворює картину «листка папороті». Це пов’язано з високим вмістом у слизу хлориду натрію (естрогенний вплив). Після 21 го дня циклу під дією прогестерону вміст хлориду натрію зменшується і слиз стає більш щільним, білува тим і не утворює картини «листка папороті».

Зміни молочних залоз при вагітності є більш характерними для жінок, які наро джують вперше і проявляються нагрубанням і збільшенням чутливості або болючі стю молочних залоз.

Зміни кольору слизової оболонки матки (ознака Чедвіка) — поява ціанотичного або пурпурно червоного відтінку слизової оболонки піхви і шийки матки.

Збільшення пігментації шкіри. У вагітних спостерігається посилена пігментація серединної лінії живота від симфізу до пупка ((linea nigra), навколососкових кружа лець. Поява смуг вагітності (striae gravidarum) пов’язана з особливостями будови шкіри.

Зміни розміру, форми та консистенції матки. Протягом перших кількох тижнів мат ка збільшується переважно у передньозадньому діаметрі (починаючи з 5–6 тиж), пізніше вона стає кулястою і в терміні 12 тиж має діаметр близько 8 см. Отже, при бімануальному дослідженні збільшення матки можна виявити з 5–6 го тижня вагіт ності. У 6–8 тиж гестації проявляються зміни консистенції шийки матки: вона розм’ якшується, цервікальний канал дещо розкривається і може пропускати кінчик паль ця; шийка стає більш рухливою (ознака Губарева — Гаусса).

Ознака Гегара. В терміні 6–8 тиж вагітності при бімануальному гінекологічному дослідженні можна виявити розм’якшення перешийка.

Ознака Гентера І — поява гребенеподібного виступу на передній поверхні тіла матки вздовж середньої лінії, який не поширюється на дно, задню поверхню матки і шийку матки.

Ознака Гентера ІІ — гіперантефлексія матки, пов’язана з розм’якшенням її пере шийка; з’являється з 7–8 го тижня вагітності.

Ознака Снєгірьова — скорочення матки «під пальцями» під час бімануального гіне кологічного дослідження.

Ознака Піскачека — збільшення ділянки дна матки на боці імплантації (помітно з 5–6 го тижня вагітності).

213

Акушерство і гінекологія. Том 1

Таблиця 7.2

Відповідність висоти дна матки терміну вагітності

Тижні вагітності	Положення дна матки
12	Над симфізом
15	Посередині між пупком і симфізом
20	На рівні пупка
26	На 6 см вище пупка
32	На 6 см нижче мечоподібного відростка груднини
36	На 2 см нижче мечоподібного відростка груднини
40	На 4 см нижче мечоподібного відростка груднини

Збільшення живота. В терміні 12 тиж матка звичайно пальпується над симфізом через передню черевну стінку. При прогресуванні вагітності висота дна матки над симфізом (у см) приблизно відповідає терміну вагітності (в тижнях) (табл. 7.2).

Скорочення Брекстона — Гікса. Протягом вагітності у матці відбуваються скоро чення її мускулатури, звичайно неболючі, які можуть посилюватися при пальпації або масажі матки — так звані скорочення Брекстона — Гікса (ознака маткової вагіт ності, на відміну від абдомінальної). Частота таких скорочень збільшується в останні дні вагітності, особливо у нічні години. Скорочення Брекстона — Гікса наприкінці вагітності є ознакою підготовки матки до пологів.

Балотування. В середині вагітності об’єм плода є меншим порівняно з об’ємом ам ніотичної рідини (навколоплідних вод), тому при збільшенні тиску на матку (при пальпації) плід «відштовхується» і знову повертається у попереднє положення. В другій половині вагітності можна пальпувати зовнішні контури і частини плода, особ ливо в кінці третього триместру і визначити балотування голівки плода.

Контрольні питання

1.Охарактеризуйте плодово материнську комунікативну систему.

2.Яка роль плода при вагітності і в пологах?

3.Що таке триместр вагітності? Визначення терміну вагітності і пологів.

4.Що таке симптоми і ознаки вагітності?

5.Які методи діагностики вагітності ви знаєте? Яка роль кожного з цих методів у сучасному акушерстві? Який тест на вагітність є найбільш точним?

6.Як скоро після фертилізації в крові жінки визначається хоріонічний гонадотропін людини?

7.При якому рівні ХГЛ плід повинен візуалізуватися при ультразвуковому дослідженні?

8.Що може бути причиною хибнопозитивних і хибнонегативних резуль татів «тестів на вагітність»?

214

7. Репродуктивна фізіологія

Розділ 8

АДАПТАЦІЯ ОРГАНІЗМУ ЖІНКИ ДО ВАГІТНОСТІ

Анатомічні, фізіологічні, біохімічні адаптаційні зміни в організмі жінки при вагіт ності є вираженими і стосуються всіх органів і систем. Численні зміни виникають з моменту фертилізації і тривають протягом усієї вагітності. Більшість з них є відпо віддю на фізіологічні стимули, що надходять від плода. Після пологів і періоду лак тації материнський організм повертається до того стану, який існував до вагітності. Розуміння цих адаптаційних змін є найважливішою метою акушерства, тому що дозволяє визначити межу між нормою і патологією вагітності, пологів і післяполо гового періоду.

Репродуктивна система

Матка. Протягом вагітності маса матки прогресивно збільшується з 70 г до 1100 г, об’єм порожнини матки зростає з 10 мл до 5–20 л (у 500–1000 разів). Збільшення мат ки протягом вагітності відбувається за рахунок розтягування і гіпертрофії м’язових клітин, тимчасом як утворення нових міоцитів є обмеженим. М’язові клітини міо метрія оточуються пучками колагенових волокон. Сила м’язового скорочення пере дається з контрактильних білків міоцитів на оточуючу сполучну тканину через ко лагенову сітку (ретикулюм). Разом зі збільшенням розмірів м’язових клітин наявне накопичення фіброзної тканини, переважно у зовнішньому м’язовому шарі, а також значне зростання кількості та розмірів кровоносних та лімфатичних судин. Вени, які дренують місце імплантації плаценти, трансформуються у великі венозні синуси. Та кож має місце гіпертрофія нервових волокон шийкового ганглія Франкенгойзера.

Протягом перших місяців вагітності гіпертрофія матки стимулюється переважно дією естрогенів, і, можливо, прогестерону. Після 12 тиж зростання розміру матки зу мовлюється також тиском зростаючого плода. В перші місяці вагітності стінки мат ки є товстими, а напередодні пологів товщина стінки тіла матки не перевищує 1,5 см, що дозволяє пальпувати частини плода. Збільшення матки не є симетричним і більш помітне в ділянці дна. Місце імплантації плаценти менше піддається м’язовій гіпертрофії.

Протягом вагітності міометрій представлений трьома шарами м’язових волокон: 1) зовнішній капюшоноподібний шар, який вкриває дно матки і поширюється у її зв’язки; 2) внутрішній шар, який складається зі сфінктероподібних волокон, що ото чують отвори маткових труб і внутрішній зів; 3) проміжний шар — щільна сітка м’я зових волокон, які в усіх напрямках перфорують кровоносні судини.

215

Акушерство і гінекологія. Том 1

Після 12 тиж вагітності матка збільшується так, що виходить за межі таза. При подальшому збільшенні матка контактує з передньою черевною стінкою, переміщує кишки догори і в бік і майже досягає печінки. Наприкінці вагітності при вертикаль ному положенні жінки поздовжня вісь матки збігається з віссю площини входу в таз. При горизонтальному положенні вагітної матка лежить на хребтовому стовпі та при леглих до нього аорті і нижній порожнистій вені. Підняття матки в черевну порож нину звичайно супроводжується її декстроротацією у зв’язку з присутністю в лівій половині живота ректосигмоїдного відділу товстої кишки.

Скорочення матки. Починаючи з І триместру вагітності, в матці відбуваються нере гулярні скорочення, які звичайно є неболючими. У ІІ триместрі ці скорочення мож на виявити при бімануальному дослідженні. Вони вперше були описані у 1872 р. Брек стоном Гіксом (J. Braxton Hicks), і тому дістали назву скорочень Брекстона Гікса. Ці скорочення є непередбачуваними і спорадичними; вони звичайно аритмічні, з інтен сивністю 5–25 мм рт. ст. Але протягом останніх 1–2 тиж перед пологами скорочен ня Брекстона Гікса можуть виникати через кожні 10–20 хв з деяким ступенем ритм ічності і дискомфорту («фальшиві» пологи).

Матково?плацентарний кровотік. Постачання плода найбільш важливими для ро сту і метаболізму речовинами, так як і виділення продуктів метаболізму, залежить від адекватної перфузії міжворсинчастого простору плаценти. Плацентарна перфузія за лежить від кровотоку через маткові та яєчникові артерії. Матковий кровотік збіль шується з 2 % у невагітних до 10 % у терміні пологів і досягає 450–650 мл/хв. Зрос тання маткового кровотоку зумовлене вазодилатацією і збільшенням кількості судин. Під час маткових скорочень інтенсивністю 50 мм рт. ст. швидкість маткового крово току зменшується на 60 %, тимчасом як кровотік у пупковій артерії плода не зазнає значних змін.

Катехоламіни (епінефрин і норепінефрин) зменшують плацентарну перфузію. Протягом нормальної вагітності судини матково плацентарного комплексу набува ють резистентності до дії ангіотензину ІІ, що не відбувається при вагітності, ус кладненій прееклампсією. Важливу роль у підтримці матково плацентарного кро вотоку і тонусу судин відіграє оксид азоту, який ще називають релаксуючим фак тором ендотеліального походження (endothelium?derived relaxing factor, EDRF). Ок сид азоту є потенційним вазодилататором. Він виробляється клітинами ендотелію судин і пригнічує агрегацію тромбоцитів та їх адгезію до ендотеліоцитів. Синтез оксиду азоту відбувається в клітинах ендотелію маткових, пупкових судин, амніо тичного епітелію і клітин Вартонових драглів. Кількість оксиду азоту, що вироб ляється ендотелієм, а також чутливість до нього гладких м’язів зменшуються при прогресуванні вагітності.

Шийка матки. Протягом вагітності спостерігається прогресуюче розм’якшення і ціаноз шийки матки, починаючи з 5 тиж після запліднення. Ці зміни пояснюються збільшенням васкуляризації та набряком шийки, а також гіпертрофією і гіперплазією шийкових залоз. Хоча шийка матки має деяку кількість м’язових волокон, основним її компонентом є сполучна тканина. Шийка матки зазнає перебудови колагенвміщу ючої сполучної тканини і досягає 12 разового зменшення механічної резистентності в терміні пологів.

Епітелій ендоцервіксу може переміщуватися на екзоцервікс за рахунок проліфе рації ендоцервікальних залоз, тому він є дуже чутливим до мінімальної травми і може кровоточити навіть при взятті мазків. Протягом вагітності має місце естрогензалеж на проліферація базальних клітин близько плоскоклітинно циліндричного з’єднан ня, що може вплинути на характер цитологічної картини шийки матки.

Щільна слизова пробка закриває шийковий канал з перших днів вагітності. Пе ред початком пологів спостерігається виділення так званої «слизової пробки» з цер

216

Розділ 8. Адаптація організму жінки...

вікального каналу. Шийковий слиз при висушуванні проявляє лише фрагментарну кристалізацію, що є наслідком прогестеронового впливу.

Яєчники. Протягом вагітності овуляція не відбувається і дозрівання нових фолі кулів тимчасово припиняється. В яєчниках вагітних виявляється тільки одне жовте тіло. Це жовте тіло вагітності функціонує протягом 6–7 тиж вагітності (відповідно 4–5 тиж після овуляції) і пізніше не виявляє значної прогестеронової активності. При хірургічному видаленні жовтого тіла до 7 тиж вагітності рівень прогестерону у си роватці крові матері різко знижується, що призводить до спонтанного переривання вагітності. Після 7 тиж видалення жовтого тіла не спричинює викидня або початку пологів.

Релаксин — білковий гормон, який складається з двох однакових ланцюгів А і В і має структурні риси, подібні до інсуліну та інсуліноподібних факторів росту І і ІІ. Біологічна роль релаксину полягає у ремоделюванні сполучної тканини репродуктив ного тракту для вагітності та успішних пологів (зміни структури шийки матки, кон трактильних властивостей міометрія). Релаксин секретується жовтим тілом вагіт ності, плацентою, парієтальною децидуальною оболонкою за типом, подібним до сек реції ХГЛ, протягом усієї вагітності.

Лютеома вагітності — функціональне солідне утворення яєчника, яке розвиваєть ся з жовтого тіла вагітності (складається з великих лютеїнізованих клітин) і регре сує після пологів. Лютеома може викликати вірилізацію матері, але плід є захище ним завдяки тому, що в плаценті відбувається конверсія андрогенів і андрогенподіб них стероїдів в естрогени.

Hyperreactio luteinalis — доброякісне кістозне утворення яєчників, що може спри чинювати вірилізацію матері протягом вагітності (гірсутизм, кліторомегалія, скроневе облисіння в ІІІ триместрі). В сироватці крові матері, на відміну від крові плода, на явне підвищення рівнів андростендіону і тестостерону. Розвиток hyperreactio luteinalis пов’язують з високим рівнем хоріонічного гонадотропіну; регресія відбувається зви чайно через 8 тиж після пологів.

На поверхні яєчника відбувається децидуальна реакція, яка нагадує таку в стромі ендометрія. Збільшуються розміри яєчникових судин: діаметр ніжки яєчника зрос тає з 0,9 см до 2,6 см під час пологів.

Маткові труби. Мускулатура маткових труб протягом вагітності зазнає деякої гіпертрофії, епітелій слизової оболонки дещо сплощується; може спостерігатися де цидуальна реакція в стромі ендосальпінксів.

Піхва і вульва. Протягом вагітності зростання васкуляризації сприяє гіперемії піхви і вульви, розм’якшенню сполучної тканини в цих органах. Ціаноз піхви при вагітності одержав назву ознаки Чедвіка. Стінка піхви розтягується, стовщується сли зова облонка, виникає гіпертрофія гладком’язових клітин, подібна до такої в матці. Зростання піхвової транссудації призводить до збільшення виділень, хоча рН піхви у вагітних є кислою (3,5–6,0) внаслідок збільшення утворення лактобацилами (Lacto? bacillus acidophilus) молочної кислоти з глікогену вагінального епітелію. Цитологічна картина епітелію піхви при вагітності подібна до такої в лютеїнову фазу циклу. При прогресуванні вагітності в епітелії піхви збільшується кількість маленьких проміжних клітин, так званих човноподібних клітин, а також «голих» ядер без цитоплазми з ве ликою кількістю лактобацил. Зростання васкуляризації та венозний стаз можуть сприяти розвитку варикозу вульви.

Молочні залози. Більшість вагітних відчувають збільшену чутливість або болючість, нагрубання молочних залоз з перших днів вагітності. Після другого місяця вагітності починається збільшення молочних залоз, під шкірою виділяються розширені вени. Естрогени більшою мірою стимулюють ріст протокової тканини, прогестерон — гіпер трофію альвеол молочних залоз. Соски стають більшими, розширюються ареоли, які

217

Акушерство і гінекологія. Том 1

характеризуються глибокою пігментацією і еректильною здатністю, збільшуються за лози Монтгомері (гіпертрофовані сальні залози) молочних залоз. Через кілька місяців починається вироблення і виділення молозива (colostrum) — жирної жовтуватої ріди ни. Кровообіг молочних залоз збільшується максимально наприкінці вагітності, що спрямовано на підтримку процесу лактації. Встановлення процесу лактації залежить від синергічної дії естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу та інсуліну.

Шкіра

Протягом вагітності можуть спостерігатися численні зміни шкіри. Кровообіг у шкірі збільшується у 5–7 разів. Судинна сітка шкіри під дією естрогенів розширюєть ся, що сприяє розвитку телеангіоектазій (переважно на обличчі, грудях, верхніх кінцівках) та долонної еритеми. Смуги розтягнення, або стрії, рожевого чи пурпур ного кольору, з’являються внизу живота, на грудях, стегнах і пов’язані з розтягнен ням шкіри. Після пологів смуги набувають сріблястого чи білого кольору. Гіперпіг ментація шкіри є наслідком збільшення рівня естрогенів і меланцитостимулюючого гормону; вона з’являється найчастіше навколо пупка, вздовж білої лінії живота, в ділянці промежини. На обличчі може виникати хлоазма (chloasma gravidarum) — маска вагітності.

Шкірні невуси збільшуються за розмірами, пігментація їх посилюється. Потові та сальні залози посилюють свою секреторну діяльність, можуть утворюватись вугрі, акне

(acne vulgaris).

Волосся протягом вагітності продовжує рости, але кількість волосяних фолікулів, які перебувають у неактивній фазі, збільшується на 20 %. Після пологів протягом 2– 4 міс ріст волосся уповільнюється (за рахунок збільшення кількості неактивних во лосяних фолікулів та деякої втрати волосся) і повертається до норми через 6–12 міс.

Метаболічні зміни

Внаслідок швидкого росту плода і плаценти в організмі матері відбуваються чис ленні метаболічні зміни, які є більш вираженими, ніж у будь якому іншому періоді життя жінки.

Збільшення маси тіла. Збільшення маси тіла при вагітності (близько 12,5 кг) зу мовлене зростанням матки та її вмісту, молочних залоз, збільшенням об’єму циркулю ючої крові та позасудинної позаклітинної рідини, а також «материнським резервом»

—відкладанням жиру і протеїнів, зростанням внутрішньоклітинної рідини (табл. 8.1). Водний обмін. Протягом вагітності спостерігається затримка води матір’ю, що по

в’язано зі зменшенням осмолярності плазми крові (до 10 мОсм/кг). Напередодні пологів вміст води у плода, в плаценті та амніотичній рідині становить 3,5 л; інші 3 л акумулюються внаслідок зростання об’єму циркулюючої крові матері, а також матки і молочних залоз. Отже, загальне збільшення об’єму води в організмі при вагітності перевищує 6,5 л. Набряки нижніх кінцівок, які нерідко мають місце на прикінці вагітності, особливо в кінці дня (затримка рідини до 1 л), пов’язані зі збільшенням венозного тиску нижче рівня матки внаслідок часткового стиснення нижньої порожнистої вени. Затримці рідини і розвитку набряків також сприяє змен шення інтестиційного осмотичного тиску в кінці фізіологічної вагітності.

218