Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 6. Пренатальний скринінг...

Альфа?фетопротеїн (АФП) продукується спочатку у жовтковому мішку, потім у печінці та шлунково–кишковому тракті плода. Зниження рівня АФП на 20 % у си роватці крові матері є характерним для синдрому Дауна. Сполучення рівня АФП з віком матері використовується для збільшення чутливості скринінгу синдрому Дау на. Пренатальний діагноз синдрому Дауна за даними АФП виставляється в 25 % випадків, тимчасом як при використанні так званого «потрійного тесту», чутливість діагностики збільшується до 60 %. Це дозволяє зменшити необхідність амніоценте зу і хромосомного аналізу до 3–5 %. Дослідження рівня АФП дозволяє виявити 80 % плодів зі щілиною хребта і 90 % плодів з аненцефалією.

Альфа фетопротеїн може бути підвищеним і в разі багатоплідної вагітності, гаст рошизису, омфалоцелє, смерті плода, а також при неточному визначенні гестаційно го віку (рівень АФП зростає при збільшенні терміну вагітності), занадто малій або занадто великій масі тіла матері (корелює з рівнем АФП).

При збільшенні рівня АФП у материнській крові та нормальному рівні АФП в амніотичній рідині існує ризик ускладнень вагітності, пов’язаних із плацентою: пе редчасного відшарування плаценти, прееклампсії, затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода і, можливо, внутрішньоматкової смерті плода. Ці усклад нення супроводжуються також підвищенням рівня β ХГЛ.

Бета?ХГЛ синтезується в плаценті і при синдромі Дауна збільшується майже вдвічі відповідно до норми для терміну вагітності.

Естріол продукується в надниркових залозах плода, печінці плода і в плаценті. Зниження рівня естріолу на 25 % свідчить про високий ризик синдрому Дауна.

Поєднання трьох показників («потрійний тест»): низький рівень естріолу, висо? кий рівень β ?ХГЛ і низькі значення АФП у сироватці крові матері мають чутливість 60 і 5 % частоти хибнопозитивних результатів щодо діагностики синдрому Дауна (табл. 6.5). Вік матері є важливим скринінговим тестом, тому що частота синдрому Дауна значно зростає при віці матері > 35 років. У жінок старше 35 років ризик анеуплоїдії плода становить близько 1:190. Потрійний тест у комбінації з віком ма тері використовують для скринінгу синдрому Дауна і синдрому Едвардса (трисомія 18). Так, у жінок старше 35 років чутливість потрійного тесту становить 80 %, тим часом як у віці < 35 років — лише близько 50 %.

Отже, при інтерпретації потрійного тесту, крім сироваткових маркерів, слід вра ховувати такі показники, як вік матері, гестаційний вік плода, а також расу, на явність цукрового діабету (збільшення кількості вад розвитку) і масу тіла матері (корелює з рівнем АФП).

Оптимальним терміном для проведення УЗД у ІІ триместрі є 18–22 тиж гес? тації. Ультразвукове дослідження (УЗД) у ІІ і ІІІ триместрах проводиться для візу алізації і документації:

				Таблиця 6.5
		Потрійний тест на анеуплоїдію
	Показник	Трисомія 21	Трисомія 18	Трисомія 13
		(синдром Дауна)	(синдром Едвардса)	(синдром Патау)
	АФП	Знижується	Знижується	Залежить від аномалій
	Естріол	Знижується	Знижується	Залежить від аномалій
	β ХГЛ	Підвищується	Знижується	Залежить від аномалій

199

Акушерство і гінекологія. Том 1

—присутності серцевої активності плода;

—кількості плодів;

—положення і передлежання плода;

—визначення кількості амніотичної рідини;

—оцінки стану плаценти (структура, ступінь зрілості, локалізація, в тому числі

по відношенню до внутрішнього зіва, наявність передлежання плаценти);

—оцінки гестаційного віку плода;

—характеристики анатомії плода (оцінка стану шлуночків мозку, чотирикамер ного вигляду серця, оцінка хребта і спинного мозку, шлунка, сечового міхура, ни рок, впадіння пупкового канатика);

—оцінки росту і маси плода в ІІІ триместрі;

—визначення стану матки, шийки матки і придатків матки.

Ультразвукова діагностика І рівня є прекрасним скринінговим методом, але її чутливість залежить від досвіду виконавця. Так, частота виявлення аномалій роз витку плода у спеціалізованих перинатальних центрах в 2–3 рази вища, ніж в амбу латорних лікувальних закладах. При УЗД І рівня не визначають стан кінцівок пло да, його стать, особливості обличчя і будови серця.

Визначення гестаційного віку плода у ІІ і ІІІ триместрах найбільш часто прово дять за допомогою величин біпарієтального діаметра (БПР) і довжини стегнової кістки плода. Біпарієтальний діаметр вимірюють у поперечній аксіальній площині на рівні серпа мозочка, таламічних ядер і порожнини прозорої перегородки.

Для скринінгу ЗВУР обов’язковими є вимірювання окружності живота і грудної клітки плода. Для більш точної оцінки гестаційного віку використовують комбінацію кількох ультразвукових параметрів. З метою швидкої оцінки гестаційного віку вимірюють тім’я но куприковий розмір (ТКР) плода і вираховують гестаційний вік за формулою:

Гестаційний вік (у тижнях) = ТКР/7+5,5 тиж.

Помилка у встановленні гестаційного віку може становити 2 тиж у ІІ триместрі та 3 тиж у ІІІ триместрі (порівняно з 3–5 днями в І триместрі). Помилка у визна ченні очікуваної маси плода при УЗД у ІІІ триместрі може дорівнювати 15–20 %.

Ультразвукова діагностика ІІ рівня проводиться пацієнткам групи ризику щодо природжених аномалій розвитку плода або вагітним з аномальними чи непевними результатами УЗД І рівня. Цей тест виконується звичайно спеціально підготовле ними перинатологами ехоскопістами або радіологами. Скринінг структури серця по лягає у документації його чотирикамерності і, по можливості, візуалізації перего родки та вихідних судин.

При дослідженні живота плода окружність живота вимірюють у поперечній аксі альній площині на рівні шлунка плода і входження лівої ворітної вени у печінку.

При ультразвуковому обстеженні багатоплідної вагітності важливим моментом є визначення кількості плідних оболонок — монохоріальної або дихоріальної вагіт ності. Ознаки дихоріальності включають:

1)різні гестаційні мішки у І триместрі;

2)роздільні плаценти;

3)різну стать плодів;

4)товсту перегородку між близнятами.

Ступінь дискордантності (нерівномірного розвитку) близнят є важливим факто ром, що впливає на перинатальну смертність. Відставання розвитку одного плода з двійнят на 20 % і більше може бути ознакою трансфузійного синдрому близнят.

У разі водянки плода (резус конфліктна вагітність, плід реципієнт при трансфу

200

Розділ 6. Пренатальний скринінг...

зійному синдромі близнят тощо) характерними ультразвуковими ознаками є асцит, плевральний і перикардіальний випіт, набряк шкіри, плаценти і багатоводдя.

Для оцінки кількості навколоплідних вод вимірюють індекс амніотичної рідини (суму величин найбільших вертикальних стовпів рідини в кожному з 4 квадрантів живота матері) або величину найбільшого вертикального стовпа (при багатоплідній вагітності). При зменшенні індексу амніотичної рідини (ІАР) < 5 см або зменшенні найбільшого вертикального стовпа < 1 см діагностують маловоддя. При збільшенні ІАР ≥ 25 см або найбільшого вертикального стовпа > 8 см діагностують багатоводдя.

Ультразвуковий скринінг хромосомних аномалій. Існують численні, так звані «м’які», ультразвукові ознаки, асоційовані з анеуплоїдією. Так, трисомія 18 може супрово джуватися кістами хоріоїдного сплетення. Ультразвуковими ознаками синдрому Дау на можуть бути ЗВУР плода, короткі стегнові кістки, ехогенні кишки, вади серця, потовщення задньої шийної складки плода. В 5 % випадків виявляється ехогенний інтракардіальний фокус (кальцифікація папілярного м’яза). Але позитивне ймовір не співвідношення цієї ознаки є 1,5–2,0, тобто її наявність вдвічі збільшує поперед ню частоту. Так, наприклад, 25 річна жінка має ризик народження плода з синдро мом Дауна 1:1000, але при виявленні ехогенного інтракардіального фокуса у плода цей ризик зростає в 2 рази, тобто до 1:500.

Пренатальна діагностика

Пацієнтки, які є носіями генетичних захворювань або мають високий ризик анеу плоїдії у зв’язку з віком, або за наявності позитивних скринінгових тестів підляга ють здійсненню пренатальної діагностики як наступного кроку обстеження. Прена тальна діагностика полягає в отриманні клітин плода для визначення його каріоти пу і ДНК тестів. Сьогодні існує кілька методів пренатальної діагностики:

1)амніоцентез;

2)біопсія ворсин хоріона;

3)транскутанний кордоцентез;

4)біопсія тканин плода під ультразвуковим контролем.

Амніоцентез

Амніоцентез виконується після 15 тиж гестації (оптимально в 16–18 тиж), коли відбувається злиття амніона і хоріона, з метою дослідження каріотипу плода, в тому числі коли вік матері більше 35 років. Методика амніоцентезу полягає у трансабдо мінальному введенні голки через матку в амніотичну порожнину (під ультразвуко вим контролем) і взятті деякої кількості амніотичної рідини. Амніотична рідина містить клітини плода, які культивують з метою визначення каріотипу плода, прове дення ДНК тестів, дослідження рівня АФП для скринінгу вад нервової трубки.

Культивація клітин триває 5–7 днів, тимчасом як новий метод молекулярної діаг ностики — FISH аналіз — може виявити анеуплоїдію протягом 24–48 год.

Ризик ускладнень, пов’язаних з амніоцентезом, становить 1:200–1:300 і включає ризик передчасного розриву плідних оболонок, передчасних пологів і, рідко, травми плода. Ризик, пов’язаний з амніоцентезом, є виправданим не тільки тоді, коли ризик захворювання плода перевищує 1:200 (наприклад, у випадку синдрому Дауна, коли вік матері становить більше 35 років), але і в зв’язку з різницею у наслідках (вики день або народження дитини із синдромом Дауна тощо).

201

Акушерство і гінекологія. Том 1

Біопсія ворсин хоріона

Біопсія ворсин хоріона використовується для визначення каріотипу плода в більш ранні терміни, ніж амніоцентез (у проміжку між 10 і 12 м тижнями вагітності). Ме тодика біопсії ворсин хоріона полягає у трансабдомінальному або трансвагінально му введенні катетера в порожнину матки та аспірації невеликої кількості ворсин хоріона з плаценти. Ризик ускладнень біопсії хоріона може бути більшим, ніж при амніоцентезі (1:100). У зв’язку з можливістю одержання більшої кількості клітин, ніж при амніоцентезі, діагноз можна одержати швидше. Недоліком цієї методики є те, що досліджуються клітини плаценти, а не плода, тому у рідкісних випадках мо заїцизму плаценти можливий помилковий діагноз. Ускладнення біопсії ворсин хоріо на включають передчасні пологи, передчасний розрив плідних оболонок, народжен ня нежиттєздатного плода, травму плода. При виконанні біопсії ворсин хоріона в терміні менше 9–10 тиж зростає ризик аномалій кінцівок плода (вторинно — внаслі док припинення кровопостачання, вазоконстрикції, травми судин). Недоліком та кож є неможливість визначення АФП в амніотичній рідині.

Транскутанний кордоцентез

Методика транскутанного кордоцентезу полягає у трансабдомінальному введенні голки в матку через пупковий канатик у внутрішньопечінкову вену плода під ульт развуковим контролем. Перед процедурою виконують медикаментозну іммобіліза цію плода, визначають його гематокрит (особливо у разі резус імунізації, інших мож ливих причин анемії або водянки плода). Транскутанний кордоцентез використо вується для швидкого аналізу каріотипу плода (через 48 год), тому що кількість отриманих клітин є значною, отже, вони не потребують культивації перед дослі дженням. Крім того, можна провести аналіз щодо внутрішньоутробних інфекцій, гематологічних захворювань, імунного статусу і кислотно лужного стану. Шляхом кордоцентезу можна проводити гемотрансфузії плода (у випадку гемолітичної хво роби й анемії плода), виконувати лікування аритмії плода.

Недоліком транскутанного кордоцентезу є небезпека травми, кровотечі та заги белі плода (3–5/100 випадків).

Методи візуалізації плода

За сучасних умов ультразвукове дослідження є найбільш поширеним методом пренатальної візуалізації плода. Ультразвукова діагностика І рівня виконується в терміни 18–22 тиж гестації тому, що анатомічні структури плода до 18 тиж візуалі зувати важко. При підозрі на аномалії розвитку плода повторне УЗД виконується у 23–24 тиж гестації для вирішення питання щодо переривання вагітності у ви падку підтвердження аномалій розвитку плода. Прицільне УЗД ІІ рівня проводить ся з метою диференціації таких станів: 1) розщеплення губи; 2) полідактилія; 3) зігнуті ступні; 4) дефекти нервової трубки; 5) аномалії черевної стінки; 6) ано малії нирок; 7) визначення статі плода. Звичайно вдається також виявити аномалії серця і головного мозку, але не завжди є достатньо даних для підтвердження діаг нозу. Важкими для діагностики є атрезія стравоходу і трахеоезофагальна фістула, коли єдиними ознаками цього дефекту можуть бути маленький або такий, що не візуалізується шлунок і багатоводдя.

202

Розділ 6. Пренатальний скринінг...

Ехокардіографія плода використовується для підтвердження даних ультразвуко вої діагностики щодо можливості вади серця, а також при наявності родичів І сту пеня спорідненості з вадами серця; при хромосомних аномаліях і виявлених вадах розвитку плода, при генетичних дефектах, які можуть супроводжуватись аномалія ми розвитку серця, у пацієнток з інсулінзалежним цукровим діабетом і при вжи ванні матір’ю медикаментів, асоційованих з ризиком вад серця у плода. Ультразву кова допплерометрія кровотоку характеризує кровотік у камерах серця плода і вели ких судинах.

Найновішими методами візуалізації плода є магнітно резонансна томографія (МРТ) і тривимірна ультрасонографія. Більш точно візуалізувати мозок та інші об’ємні структури плода та раніше визначити гіпоксичне ураження плода, ніж ульт развукове дослідження, дозволяє МРТ. З метою пренатальної діагностики викорис товують також біопсію тканин плода під ультразвуковим контролем.

Перспективи пренатальної діагностики

Преімплантаційна діагностика

На ранній стадії розвитку ембріона, коли більшість клітин застосовуються для розвитку трофобласта, є можливим взяття 1 клітини для дослідження на 8 клітинній стадії розвитку або взяття клітин на стадії бластоцисти, що не супроводжується значним ризиком для плода (преімплантаційна діагностика). Ці клітини підлягають ДНК аналізу методом полімеразної ланцюгової реакції або FISH аналізу щодо ви явлення анеуплоїдії. Преімплантаційна діагностика є складовою частиною сучасних програм екстракорпорального запліднення і сьогодні застосовується лише для вияв лення генетичних захворювань у популяції високого ризику.

Дослідження клітин плода в материнській крові

Можливості дослідження ДНК плода при застосуванні неінвазивних методів інтенсивно вивчаються протягом останніх років. Найбільш складною проблемою є виділення декількох плодових клітин серед значної кількості материнських клітин. Після ідентифікації плодові клітини підлягають ПЛР або FISH аналізу.

Профілактика аномалій розвитку плода

Для зменшення ризику аномалій розвитку нервової трубки плода рекомендують вживання фолієвої кислоти. Потреба невагітних жінок репродуктивного віку у фолієвій кислоті становить 0,4 мг фолатів на день. У разі народження в анамнезі дітей з вадами нервової трубки, пацієнткам рекомендують прийом фолієвої кислоти дозою 4 мг/день щонайменше за 3 міс до запланованого запліднення.

Ризик вад розвитку плода у пацієнток з інсулінзалежним цукровим діабетом (вад серця і нервової трубки) можна зменшити за умови досягнення оптимального конт ролю рівня глюкози в крові до настання вагітності.

Пацієнтки з фенілкетонурією можуть зменшити ризик природжених вад розвит ку (вади серця, мікроцефалія) і затримки розумового розвитку у дітей шляхом за стосування дієти з виключенням фенілаланіну до запліднення.

203

Акушерство і гінекологія. Том 1

Контрольні питання

1.Що таке пренатальний скринінг?

2.Що таке пренатальна діагностика?

3.Назвіть основні фактори ризику і синдроми, пов’язані з хромосомними аномаліями.

4.Що таке моногенні захворювання? Наведіть клінічні приклади.

5.Що таке мультифакторіальні спадкові захворювання? Опишіть механізм виникнення природжених вад розвитку плода.

6.Назвіть принципи епідеміологічних досліджень. У чому полягає прена тальний скринінг у І та ІІ триместрі вагітності?

7.Яку роль відіграє ультразвукове дослідження у пренатальному скринін гу? Що розуміють під УЗД І та ІІ рівня? Які існують інші методи візуалі зації плода?

8.Що таке потрійний тест на анеуплоїдію?

9.Що таке генетичний амніоцентез, кордоцентез, біопсія хоріона? Пока зання, методики.

10.Які перспективи пренатальної діагностики?

204

Розділ 7

РЕПРОДУКТИВНА ФІЗІОЛОГІЯ

Вагітність: загальні положення

Бурхливий еволюційний розвиток, покращання харчування протягом останніх кількох століть привів до змін будови, зросту і маси тіла жінки, що сприяло більш ранньому настанню менархе та овуляції, скороченню періоду лактації за рахунок по пуляризації штучного годування, зменшенню тривалості пов’язаних з дітонароджен ням періодів ановуляції та аменореї. У зв’язку з бажанням сучасних жінок мати не більше двох вагітностей і годувати груддю не більше кількох тижнів, лише близько 20 яєчникових (менструальних) циклів елімінується внаслідок вагітності і лактацій ної аменореї (ановуляції). За відсутності фармакологічного та хірургічного впливу сучасна жінка має близько 500 овуляторних циклів. Овуляція є основною функцією яєчника і відбувається внаслідок складних взаємодій у системі мозок — гіпофіз — яєч ники. Ендокринні зміни в яєчниковому циклі спрямовані на досягнення овуляції, ре генерацію ендометрія після завершення нефертильного циклу (менструації) або підготовку слизової оболонки матки до наступної вагітності (імплантації).

Розвиток плодово?материнських взаємовідношень. Після запліднення розвиток ва гітності керується бластоцистою, ембріоном, плодом та екстраембріональними тка нинами. Біомолекулярна комунікаційна система встановлюється між зиготою — бла стоцистою — ембріоном — плодом і матір’ю, яка діє від моменту перед нідацією до розродження, триває протягом періоду грудного годування і, деякою мірою, цей зв’я зок продовжується все життя. Раніше вважали, що ця cистема є однонаправленою і спрямована на постачання живильних речовин від матері до плода. Тепер відомо, що плід також відсилає матері численну інформацію, тобто ця система є двонаправленою.

Плодово материнські взаємовідношення є важливими для успішної імплантації бластоцисти, розпізнавання матір’ю вагітності, імунологічного сприйняття зародка (концептуса), підтримки й адаптації матері до вагітності, живлення і дозрівання пло да, і, можливо, ініціації пологів. Ці фізіологічні процеси ініціюються ембріонально фетальними тканинами і модифікують материнську відповідь.

Плодово материнська комунікаційна система має дві основні ланки. Однією з них є плацентарна ланка, функціональними компонентами якої є живильні, ендокринні та імунні процеси. Другою є паракринна ланка, функціональні компоненти якої спря мовані на імунологічне сприйняття та підтримання вагітності, гомеостаз амніотич ної рідини і фізичний захист плода (рис. 7.1).

Плацентарна ланка цієї системи підтримується двома основними факторами. Пер шим є постачання материнської крові у міжворсинчастий простір плаценти через ен дометріальні (децидуальні спіральні) артерії. Материнська кров залишає ці судини і

205

Акушерство і гінекологія. Том 1

		3
		4
	2	5
		6
1		7
		8
		9

Рис. 7.1. Плодово материнська комунікаційна система. Зображення прокси мальних анатомічних частин двох ланок цієї системи. Кров плода потрапляє в пла центу через плодові ворсинкові капіляри. Кров матері безпосередньо омиває трофобласт. Амніотична рідина, яка складається переважно з сечі плода і містить секрет його легенів і шкіри, омиває безсудинний амніон, який прилягає до безсу динного гладкого хоріону. Гладкий хоріон і decidua vera s. parietalis (парієтальна децидуальна оболонка) має прямий клітинний (“cell?to?cell”) контакт. Трофобласт ний «щит» відсепаровує ембріонально фетальні клітини і кров від материнських

увсіх анатомічних частинах цієї системи.

1 — парієтальна децидуальна оболонка (decidua parietalis); 2 — міжворсинчас тий простір; 3 — базальна децидуальна оболонка (decidua basalis); 4, 5 — судини хоріона, 6 — плацентарний амніон; 7 — плодовий амніон; 8 — гладкий хоріон (chorion laeve); 9 — судини пупкового канатика

безпосередньо омиває ворсинки синцитіотрофобласта. Другим фактором є плодова кров, яка обмежена капілярами, що перетинаються у міжворсинчастому просторі з плацентарними ворсинками.

Паракринна ланка комунікаційної системи мати — плід встановлюється прямими міжклітинними (cell?to?cell) контактами і біомолекулярним рухом між плодовими обо лонками (гладкий хоріон, chorion laeve) і материнською парієтальною децидуальною оболонкою (decidua vera, s. parietalis). У свою чергу, амніон, внутрішня безсудинна плодова оболонка, яка зовні прилягає до гладкого хоріона, а всередині до амніотич ної рідини, також є компонентом паракринної регуляції. Амніотична рідина містить плодові екскрети (сеча) та секрети (з легенів, шкіри) і є унікальною прямою систе мою передачі сигналів між плодом і матір’ю.

206

Розділ 7. Репродуктивна фізіологія

Організація плодово?материнської комунікаційної системи. На самому початку ва гітності, під час імплантації бластоцисти, існує лише один анатомічно визначений зв’язок між бластоцистою та матір’ю. Він встановлюється між трофектодермою бла стоцисти та ендометрієм (децидуальною оболонкою) і, пізніше, материнською кро в’ю. З цього моменту починаються двобічні відношення між матір’ю і плодом.

Плацентарна ланка: транспорт живильних речовин та гормонів. Плацента (вор синчастий трофобласт, синцитій) відіграє вирішальну роль у транспорті живильних речовин від матері до плода. Плацента також є найважливішою ендокринною тка ниною під час вагітності, яка продукує плацентарні стероїдні гормони з їх материнсь ких і плодових попередників. Проксимальними анатомічними частинами плацентар ної гілки (транспорт живильних речовин та ендокринна функція) плодово материнсь кої комунікаційної системи є плодова кров, синцитій і материнська кров. Плацента ція людини є гемохоріоендотеліальною. Мікроворсинчаста поверхня синцитіотрофо бласта безпосередньо омивається материнською кров’ю, тимчасом як плодова кров є обмеженою плодовими капілярами, які проходять у плацентарних ворсинках. Отже, плодова кров є відділеною від синцитіотрофобласта стінкою плодових капілярів, ме зенхімою ворсинок і цитотрофобластом. За нормальних обставин прямий контакт материнської та плодової крові відсутній.

Паракринна ланка: плодові оболонки та парієтальна децидуальна оболонка. Про тягом зростання ембріона та екстраембріональних тканин амніон і гладкий хоріон розвиваються як міцні безсудинні оболонки, які наближаються одна до одної і при лягають до внутрішньої поверхні парієтальної децидуальної оболонки, яка не зайня та плацентою. Це анатомічне впорядкування дає початок паракринній ланці плодо во материнської комунікаційної системи. Проксимальними анатомічними частина ми паракринної ланки плодово материнської комунікаційної системи є амніотична рідина, амніон, гладкий хоріон і парієтальна децидуальна оболонка. Зв’язок між пло дом і матір’ю здійснюється через складові частини амніотичної рідини (сеча плода, легеневий секрет). У зворотному напрямку продукти децидуальної оболонки і, дея кою мірою, компоненти материнської крові потрапляють до амніотичної рідини і, зрештою, до плода шляхом інспірації та заковтування амніотичної рідини. Деякі про дукти децидуальної оболонки, наприклад пролактин, мають перевагу при потраплянні в амніотичну рідину. З іншого боку, вазоактивні пептиди, фактори росту, які синте зуються амніоном, також виділяються в амніотичну рідину і потрапляють до плода.

Динамічна роль плода при вагітності. Плід більше не розглядається як пасивний елемент вагітності. Він відіграє в цьому «оркестрі» дуже важливу роль (рис. 7.2). Біо хімічне забезпечення імплантації контролюється продуктами бластоцисти і трофо бласта. Інвазія материнського ендометрія і кровоносних судин керується біологічно активними речовинами, які синтезуються трофобластом. Розпізнавання вагітності стає можливим завдяки сигналам, які генеруються трофобластом і взаємодіють з яєч никами матері. Імунологічне сприйняття напівчужорідного плода стає можливим зав дяки регуляції експресії трофобластом лімфоцитарних антигенів людини (human lymphocyte antigen, HLA). Подальший розвиток вагітності забезпечується внеском пло да у синтез трофобластом стероїдних гормонів. Адаптаційні зміни органів і систем матері під час вагітності пов’язані з впливом речовин, що утворюються і секретуються плацентою. Висловлюється думка, що плід ініціює процес розродження в терміні по логів.

Імплантація. Фертилізація яйцеклітини сперматозооном відбувається в матковій трубі протягом короткого часу (хвилини або кілька годин після овуляції. На 6 й день після фертилізації починається процес імплантації бластоцисти в ендометрій. Без сумнівно, ендометрій не є тканиною, необхідною для імплантації. Інколи бластоци ста імплантується в матковій трубі, яєчнику, черевній порожнині і навіть у селезінці.

207

Акушерство і гінекологія. Том 1

							Інвазія трофобласта
				Імплантація			Децидуалізація
							Імунологічне сприйняття
							«Порятунок» жовтого тіла
				Розпізнавання матір’ю
				вагітності			Децидуальний «спокій»
							Обмеження синтезу та дії
							утеротоніків
	Роль ембріона			Підтримка (домінанта)
							Стримування інфекції
	плода			вагітності
							Міометральний «спокій»
							Адаптація матері до вагітності
				Ендокринна функція			Мобілізація живильних
							речовин
							Розвиток молочних залоз
				Пологи			Відміна домінанти вагітності

Рис. 7.2. Роль плода у розвитку вагітності

Експериментально доведена можливість імплантації яйцеклітини в багатьох тканинах, навіть у яєчках. Отже, саме бластоциста (трофобласт) керує процесом імплантації.

Імплантація бластоцисти супроводжується деякими запальними та «неопластич ними» процесами. Так, бластоциста продукує або сприяє виробленню простаглан динів, тромбоцит активуючого фактора, активатора плазміногена. Доведено, що по вна децидуалізація ендометрія при вагітності у людини відбувається лише після імплантації бластоцисти. Трофобласт виробляє ферменти металопротеїнази, які спри чинюють деградацію білків екстрацелюлярного матриксу ендометрія подібно до ме ханізму, який наявний при метастазуванні неопластичних клітин. У клітинах Лан ганса цитотрофобласт експресує незвичайний мономер HLA G антигену (клас І).

Материнське розпізнавання вагітності, індуковане плодом. Розпізнавання матір’ю вагітності супроводжується серією біологічних процесів, кульмінаційними з яких є такі:

1.Продовження періоду життя жовтого тіла в яєчнику з продукцією прогестерону.

2.Модифікація експресії трофобластом антигенів головного комплексу гістосу місності (HLA) для сприйняття зародка і плода материнськими тканинами.

Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ, або hCG), що продукується трофо бластом, «рятує», підтримує жовте тіло і постійну секрецію ним прогестерону яєч никами до того моменту, коли плацента буде здатна виробляти достатню кількість цього гормону для підтримання вагітності. В експерименті на вівцях встановлено, що бластоциста та ембріон ссавців продукують так звані трофобластичні протеїни – ре човини, подібні до інтерферонів, які викликають «децидуальний спокій» і підтриму ють процес вагітності.

208