1.Паспортная часть

- Фамилия, имя, отчество

- Дата поступления в стационар

- Дата выписки из стационара

- Возраст

- Пол

- Профессия

- Домашний адрес

- Дата госпитализации (число, месяц, год; для экстренных больных – часы, минуты)

- Диагноз направившего учреждения

- Предварительный диагноз

- Клинический диагноз:

- Основной

- Осложнения основного заболевания

- Сопутствующие заболевания

- Название, дата и час операции

- Метод обезболивания

- группа крови по системе АВО и резус-фактор

- осложнения после операции

2. Жалобы больного

В этом разделе указываются жалобы пациента, которые он предъявляет в первый день курации, т.е. на момент Вашего первичного осмотра.

Необходимо подробно описать каждую жалобу больного. Например, если пациента беспокоят болевые ощущения, следует описать характер боли (тупая, пульсирующая, дергающая и т.п.), ее локализацию, интенсивность, с чем связано усиление болевого синдрома. Если у пациента имеются патологические выделения из носа или ушей, необходимо отразить характер выделений (серозный, слизистый, гнойный, геморрагический), цвет, наличие неприятного запаха, количество отделяемого (скудно, обильно).

Здесь же необходимо подробно указать признаки нарушения функций пострадавшего органа.

При патологии носа и околоносовых пазух описывается, имеется ли затруднение носового дыхания, и насколько оно выражено, имеется ли нарушение обоняния, есть ли изменение голоса по типу гнусавости.

При заболевании глотки указывается, если есть нарушение глотания и прохождения пищи, усиливаются ли болевые ощущения при глотании, степень выраженности дисфагии (не может проглотить твердую пищу, не может глотать жидкость). Некоторые болезни глотки сопровождаются слюнотечением, затруднением при открывании рта, открытой гнусавостью. При наличии этих признаков следует об этом указать.

При заболевании гортани указывают, есть ли затруднение дыхания, а так же что затруднено: вдох или выдох; условия появления затруднения дыхания – при физической нагрузке, в покое. Если больного беспокоит кашель, необходимо указать какой кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (постоянный, по ночам, в дневное время); звучность кашля (громкий, беззвучный, лающий); характер и количество мокроты. При нарушении голосообразования необходимо описать характер дисфонии (осиплость голоса, охриплость голоса, афония).

Патология уха часто сопровождается снижение слуха, в таком случае следует указать примерную оценку степени потери слуха. При наличии шума в ушах указывается его частотная характеристика (низкочастотный, высокочастотный), допустимо сравнение с общеизвестными критериями («гул проводов», «шум прибоя», «комариный писк»).

При вестибулярных нарушениях следует подробно описать основную жалобу – головокружение:

-какие именно ощущения испытывает пациент (иллюзия вращения окружающей обстановки, ощущение проваливания, приступ выраженной слабости в ногах, потемнение в глазах, чувство дурноты и т.д.);

-сколько времени длится это состояние;

-сопровождается ли головокружение вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, сердцебиение, повышенная потливость) и (или) неврологической симптоматикой (головная боль, нарушение координации движений, онемение конечностей, слабость конечностей, парестезии, психические нарушения – страх смерти, чувство паники);

-сопровождается ли головокружение атаксией, следует описать характер атаксии - наличие шаткости походки, степень ее выраженности (может идти самостоятельно, при поддержке, не может идти вообще), в какую сторону заносит пациента;

-что приносит облегчение (вынужденное положение, закрытие глаз, рвота, медикаментозная терапия);

-сопровождается ли головокружение ухудшением слуха, чувством полноты в ухе, ушным шумом.

Если у пациента вестибулярная дисфункция проявляется только атаксией, следует ее подробно описать.

Помимо жалоб, связанных с поражением определенного органа, следует описать те признаки, которые характеризуют заболевание организма в целом. Сюда относятся оценка общего состояния - слабость, головная боль, повышенная утомляемость, суставные и мышечные боли, лихорадка, ознобы и пр.