3. Анамнез заболевания

В этом разделе указывается вся история заболевания от первых проявлений до начала Вашей курации.

Необходимо подробно отразить начало болезни: как началось заболевание (внезапно или постепенно), когда, при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания, с чем пациент связывает свою болезнь (переохлаждение, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, профессиональные вредности, травма и др.). Описывая дебют заболевания, следует указать клинические проявления и их динамику во времени, объем полученной первой медицинской помощи и ее эффективность.

В случае хронического заболевания следует отразить в хронологическом порядке рецидивы или обострения, динамику симптоматики, проводимое ранее лечение, в т.ч. оперативное и его эффективность, проводимое ранее обследование. При возможности используется амбулаторная карта.

Далее следует указать причину настоящей госпитализации (плановое оперативное лечение, неэффективность проводимой в амбулаторных условиях терапии, тяжесть состояния, возникновение или возможность возникновения состояний или осложнений, представляющих угрозу жизни пациента).

Дальнейшая часть анамнеза заболевания должна отражать динамику течения болезни за время нахождения в стационаре. Из истории болезни следует переписать данные объективного осмотра при поступлении, выполненные дополнительные методы исследования при поступлении (например, рентгенологическое). Так же переписываются результаты выполненных лечебно-диагностических манипуляций (пункция верхнечелюстной пазухи) или оперативных пособий (вскрытие гнойника). Укажите, на основании каких данных был установлен диагноз и подробно опишите проводимое в больнице лечение и его эффективность. Если пациент был оперирован, укажите содержание предоперационной подготовки, время, название операции, вид обезболивания, проводимое лечение и течение послеоперационного периода.

4. Анамнез жизни

В этом разделе необходимо отразить сведения о прошлом больного, которые относятся к состоянию его здоровья и могут иметь связь с предполагаемым заболеванием. Для получения полного представления расспрос проводят по следующей схеме.

• Краткие биографические данные .

• Трудовой анамнез.

• Жилищно-бытовые условия.

• Питание.

• Перенесенные заболевания, травмы, операции.

• Эпидемиологический анамнез.

• Вредные привычки.

• Семейный анамнез и наследственность.

• Аллергологический анамнез.

• Гинекологический анамнез (для женщин).

Страховой анамнез. Отражается продолжительность нетрудоспособности по данному заболеванию, наличие инвалидности и ее причины.

5. Объективное состояние больного

Объективное исследование пациента с ЛОР патологией проводится по общим правилам с целью установления изменения со стороны всех систем организма больного.

Описание объективного статуса осуществляется по определенному плану.

1.Общий осмотр.

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное).

Сознание (ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, поверхностная кома, глубокая кома).

Психика ( ориентировка в месте и времени, бредовые высказывания, галлюцинации, критическое отношение к собственному состоянию).

Состояние интеллекта (память, внимание, возможность понимать разговорную речь).

Поведение больного (обычное, возбужден, заторможен, старается не двигаться, меняет положение – «не находит себе места» от сильной боли).

Телосложение больного – правильное, неправильное (в чем состоит неправильность); крепкое, среднее, слабое. Конституция – нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Рост, вес.

Положение больного (свободное, активное, пассивное, вынужденное – с описанием его особенностей).

Выражение лица (спокойное, обычное, «лицо Гиппократа», испуганное, с выражением ужаса, «сардоническая улыбка» и т.п.)

Речь – свободная или затрудненная. Голос – звучный, осиплый, говорит шепотом.

Кожа - окраска (не изменена – бледно-розового цвета или изменена – красная, бледная, синюшная, желтушная), участки пигментации, кровоподтеки, петехии, телеангиоэктазии – «сосудистые звездочки», пальмарная эритема; рубцы, изъязвления, стрии, сыпь т.п.; влажность (сухая, нормальная, потливость), эластичность (нормальная, пониженная).

Слизистые оболочки (глаз, ротовой полости) цвет, влажность, гиперемия, ороговение, опухоли, трещины и язвы.

Волосяной покров (выпадение волос, недостаточное ил чрезмерное оволосение, характер роста – по мужскому или женскому типу, поседение, ломкость и т.п.); ногти: изменение формы (в виде часовых стекол), тусклые, ломкие, легко крошащиеся, утолщенные и т.д.

Подкожно-жировая клетчатка – выражена удовлетворительно, чрезмерно; особенности распределения (равномерное, места наибольшего отложения – на животе, на бедрах); наличие опухолей, отеков (местных, общих – анасарка, твердых, мягких, значительная, незначительная пастозность).

Лимфатические узлы (локализация – подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые; величина, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, наличие свищей);

Щитовиднаая железа (величина, форма, поверхность, подвижность, консистенция, наличие узлов и болезненность);

Молочная железа (ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие образований и т.д.).

2.Костно-мышечная система

Осмотр головы: положение, форма черепа, состояние глаз (симметричность глазных щелей, экзофтальм, блеск и окраска склер, состояние роговой оболочки и др.).

Осмотр туловища и конечностей: состояние мышц; состояние костей; состояние суставов.

3.Сердечно-сосудистая система

Осмотр области шей, осмотр области сердца.

Верхушечный толчок, пальпаторная характеристика верхушечного толчка.

Перкуссия: границы абсолютной тупости сердца, границы относительной тупости сердца, границы сосудистого пучка.

Аускультация: характеристика тонов сердца, характеристика шумов сердца по точкам выслушивания. Шум трения перикарда, его локализация.

Исследование пульса на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, наполнение, дефицит пульса при аритмиях, характер сосудистой стенки.

Артериальное давление.

4.Дыхательная система

Осмотр грудной клетки: форма, асимметрия.

Оценка дыхания: тип (грудной, брюшной, смешанный), глубина (обычное дыхание, поверхностное, глубокое); патологические типы дыхания (Куссмауля и др.); частота дыхательных движений в минуту. Одышка инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие в дыхании вспомогательных мышц.

Пальпация грудной клетки: болезненность, ширина межреберных промежутков, определение голосового дрожания.

Перкуссия легких: сравнительная перкуссия, топографическая перкуссия (высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига, нижняя граница легких).

Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное, усиленное, жесткое с удлиненным выдохом), побочные дыхательные шумы (сухие и влажные, хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум).

4.Система органов пищеварения

Результаты осмотра полости рта можно отразить либо в этом разделе, либо при описании ЛОР статуса. Отражается состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта, языка, десен, зубов, состояние выводных протоков слюнных желез.

Осмотр живота. Пальпация живота (поверхностная, глубокая, скользящая).

Перкуссия живота: перкуторная болезненность, изменение перкуторного звука, определение свободной жидкости. Перкуторные границы органов брюшной полости (размеры печени по Курлову, размеры селезенки).

Аускультация живота.

Симптом Щёткина-Блюмберга.

5.Мочеполовая система

Осмотр поясничной области, подреберных областей, надлобковой области. Пальпация почек в положении лежа и стоя, определение симптома Пастернацкого. Пальпация и перкуссия области мочевого пузыря.

6.Эндокринная система

Изменения цвета кожи, пигментация, распространенность волосяного покрова, форма лица. Развитие подкожной клетчатки, отеки; тремор рук, век, языка. Акромегалия. Щитовидная железа (размеры, плотность). Глазные симптомы.

7.Нервная система.

Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Черепно-мозговые нервы:

-I пара – обоняние;

-II пара - острота зрения, поля зрения;

-III, IV и VI пары - ширина глазных щелей, движения глазных яблок, ширина зрачков, их реакция на свет;

-V пара - болезненность точек выхода ветвей, чувствительность лица, слизистой полости носа, тонус жевательных мышц, подвижность нижней челюсти;

-VII пара - симметричность лица, слезоотделительная функция, вкусовая чувствительность на передних двух третях языка;

-IX и X пары - тонус мягкого неба, его подвижность, глоточный рефлекс, глотание, дисфония, подвижность голосовых складок, вкусовая чувствительность на задней трети языка;

-XI пара - поднимание плеч, повороты головы;

-XII пара - дизартрия, девиация языка, атрофия мышц языка, движения языка.

Расстройство чувствительности (тактильной, болевой, температурной).

Наличие парезов, параличей.

Расстройства функции тазовых органов.