7. План и цель обследования.

Для каждого больного, поступающего в стационар, обязательными являются:

• Клинический анализ крови

• Анализ мочи общий

• Реакция Вассермана

• Электрокардиограмма для пациентов старше 35 лет

• Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась)

• Осмотр гинеколога у женщин (один раз в 6 месяцев).

План дополнительных методов обследования составляется для каждого больного индивидуально. Сюда включается перечень лабораторных и инструментальных методов исследования, а так же консультаций специалистов, которые необходимо провести для подтверждения предполагаемого заболевания, для оценки степени тяжести течения, а так же для подтверждения или исключения возможных осложнений. Назначение дополнительных методов исследования должно быть обосновано клинической необходимостью.

Пример. При остром гнойном процессе микробиологическое исследование с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам целесообразно только при осложненном течении (например, сепсис), т.к. результат исследования будет готов через 5-7 дней. В то время как при обострении хронического гнойного процесса это исследование будет актуальным.

8.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЦЕНКА.

Сюда переписываются из истории болезни стационара результаты тех исследования, которые были проведены в больнице, а также должна быть проведена интерпретация полученных данных.

9.Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз формулируется по следующей схеме:

1) основное заболевание, т.е. то заболевание, по поводу которого пациент поступил в стационар;

2) осложнения основного заболевания - это патологические состояния, развившиеся как следствие основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания, т.е. заболевания, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным.

Обоснование клинического диагноза формулируется следующим образом:

“Диагноз установлен на основании:

1. жалоб больного – далее перечисляются жалобы пациента, указывающие на основное заболевание и на его осложнение;

2.анамнеза заболевания – здесь отражаются все данные из соответствующего раздела, подтверждающий указанный диагноз;

3. изменений ЛОР органов, выявленных врачом при поступлении;

4. данных дополнительных методов обследования, подтверждающих клинический диагноз;

5. результатов выполненных лечебно-диагностических манипуляций и (или) оперативного пособия (операционная находка), если больной был оперирован до начала курации».

Диагноз сопутствующая патология не требует обоснования, однако Вы должны указать в разделе «Анамнез жизни» об известной имеющейся патологии и в разделе «Объективное состояние» отразить выявленные изменения со стороны органов и систем, в т. ч. и ЛОР органов, подтверждающие наличие соответствующего сопутствующего заболевания.

Под разделом «обоснование клинического диагноза» должна быть Ваша подпись.

10. План лечения

В этом разделе излагаются те принципы терапии, которые на Ваш взгляд необходимы для лечения пациента по поводу данного заболевания и профилактики возможных осложнений.

Необходимо указать терапию в следующем объеме:

1. Режим;

2. Диета;

3. Медикаментозное лечение (системное и местное):

а) этиотропное

б) патогенетическое

в) симптоматическое

г) общеукрепляющее

4. Лечебные манипуляции и физиолечение;

5. Оперативное лечение.

Подбор режима и диеты осуществляется не только на основании особенностей заболевания ЛОР органов (например, щадящая диета при болезнях глотки), но также с учетом сопутствующей патологии (заболевания опорно-двигательной системы, сахарный диабет, хроническая патология почек и др.).

Принципы медикаментозной терапии должны быть изложены с позиции современного взгляда на этиологию и патогенез заболевания, выбранная терапия должна быть рациональна и экономически обоснована.

В Вашей истории болезни должна быть представлена индивидуально подобранная для курируемого пациента медикаментозная терапия; выбранные лекарственные средства записываются с указанием фармакологической группы, с использованием латинского названия, обязательно указываются дозировка, способ и кратность применения, продолжительность курса лечения.

Пример. Пациент с паратонзиллитом с выраженными явлениями дисфагии.

Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней – с учетом предполагаемого возбудителя (бета-гемолитический стрептококк группы А):

Sol. Amoksiklavi 1200 mg * 3 раза в сутки в/в, капельно на 100.0 мл физ.раствора.

При восстановлении функции глотания возможен перевод на таблетированную форму препарата:

Tab. Augmentini 1000mg 1 таб. * 2 раза в сутки.

Особенностью медикаментозной терапии у пациентов с ЛОР патологией является широкое применение топических средств. В Вашей истории болезни необходимо отразить препараты местной терапии с указанием механизма действия и дозировки.

Пример. Пациент с острым гнойным средним отитом, перфоративная стадия.

1. Сосудосуживающие капли в нос.

Sol. Nasoli по 2 впрыскивания – 2 раза в день в течение 3 дней.

2. Ушные капли антибактериального действия на водной основе.

Otofa по 3-4 капли в больное ухо * 3 раза в день ( подогреть до температуры тела).

В разделе «Лечебные манипуляции» указываются врачебные действия и процедуры, направленные на ускорение процесса выздоровления и предотвращение не желаемых последствий и осложнений: пункции верхнечелюстной пазухи, ежедневное дренирование паратонзиллярного абсцесса, перевязки, коагуляция сосудистого сплетения в зоне Киссельбаха, продувание ушей, катетеризация слуховых труб и др.

В случае оперативного лечения Вашего пациента необходимо отметить в истории болезни на отдельных листах предоперационный эпикриз и протокол операции. Схемы написания предоперационного эпикриза и протокола операции являются универсальными и представлены ниже.

Предоперационный эпикриз.

1. Больной (Ф.И.О., возраст) поступил в … отделение … больницы (в плановом порядке, по срочным показаниям) … (дата поступления).

2. Клинический диагноз: основной, осложнения основного и сопутствующая патология.

3. Показания к операции (плановая, срочная, условно срочная, экстренная), почему необходима операция (с учетом тяжести заболевания и его осложнений, характера течения, эффективности проводимого лечения, а также этиологии, патогенеза и прогноза заболевания у данного больного).

4. Противопоказания к операции, если они имеются (возраст, общее состояние больного и сопутствующие заболевания).

5. Предоперационная подготовка ( инфузионная терапия, проведение антибактериальной профилактики и профитлактики ТЭЛА).

6. Группа крови и резус-фактор. Переливание крови (планируется, нет)

7. Название операции

8. План предполагаемого оперативного вмешательства:

а) обезболивание;

б) положение больного на операционном столе;

в) доступ;

г) характер и содержание операции

6. Риск операции и анестезии по оценке пациента относительно классов физикального состояния

А) по основному заболеванию (1,2,3,4 класс)

В) по сопутствующей патологии (1,2,3,4 класс)

10. Согласие больного на операцию

11. Согласие больного на обезболивание

12. Согласие больного на переливание компонентов крови

Примечание: При бессознательном, неадекватном состоянии больного согласие на операцию, обезболивание и переливание компонентов крови заверяется подписью сопровождающих родственников или консилиумом трех врачей (три подписи) – см.ниже.

13. Решение об операции принято консилиумом:

1. Заведующий отделением

2. Лечащий врач

3.

14. В случае отказа от оперативного лечения. Больной и родственники отказались от операции, о возможных последствиях предупреждены. Подпись.

15. Ф.И.О. Подпись хирурга-оператора

Протокол операции

N протокола операции.

Клинический диагноз_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Название операции_______________________________________________________________

Хирург (фамилия и инициалы)_____________________________________________________

Ассистент _______________________________________________________________________

Операционная сестра_____________________________________________________________

Анестезиолог_____________________________________________________________________

Начало____________________________________Окончание____________________________

Вид обезболивания (протокол обезболивания)_______________________________________

Описание операции:

- доступ;

- описание патологических изменений, обнаруженных при операции;

- операционный диагноз;

- подробное описание хода выполненной операции;

- проведен ли гемостаз в ране (проверка);

- число тампонов и дренажей, оставленных в ране;

- контрольный счет тампонов и инструментов (результат);

Подпись хирурга__________________

(куратора)

Препарат: описание удаленного макропрепарата.

Результаты гистологического и бактериологического исследований.

Если больному планируется переливание компонентов крови, обязательно оформляется:

1. Согласие больного на переливание компонентов крови

2. Предтрансфузионный эпикриз

3. Посттрансфузионный эпикриз

Предтрансфузионный эпикриз.

Фамилия Имя Отчество_________________________________________________________

Группа крови_________________________________________________________________

Резус фактор__________________________________________________________________

Показания к переливанию крови_________________________________________________

Аллергия_____________________________________________________________________

Гемотрансфузионнный анамнез: Производилось ли ранее переливание компонентов крови. Если да, то были ли осложнения._________________________________________________

Акушерский анамнез: (количество беременностей, исходы)___________________________

Особенности состояния: (Артериальное давление, пульс)_____________________________

Наличие анализа крови и мочи (не позже чем за 3 дня)_______________________________

Планируемая трансфузия: среда, количество________________________________________

Путь введения__________________________________________________________________

Согласие: получено

Дата, время.

Подпись врача.

Посттрансфузионный эпикриз.

Фамилия Имя Отчество_________________________________________________________

Название среды, которую переливали, для компонентов крови группа, резус фактор_____

количество____________________________________________________________________

Состояние больного во время трансфузии__________________________________________

Наличие реакций на переливание_________________________________________________

Трижды измеряется после переливания крови сразу после переливания и с интервалом в 1 час артериальное давление, пульс, температура тела

Время ______ АД________________пульс________________температура________________

Время ______ АД________________пульс________________температура________________

Время ______ АД________________пульс________________температура________________

Макроскопическая оценка первой порции мочи______________________________________

Суточный диурез

Осложнения___________________________________________________________________

Анализ крови после переливания: гемоглобин __________ Эритроциты __________ЦП _____

Анализ мочи после переливания: цвет_________________ удельный вес________ белок ______ сахар ____________ Лейкоциты __________ Эритроциты______________

Подпись врача.

11. Дневник курации.

Составляется ежедневно. В дневнике отражается динамика заболевания за прошедшие сутки и проводимое лечение.

Записываются жалобы больного.

Дается оценка общего состояния больного. Указывается пульс, артериальное давление, частота дыхания. В случае поражения каких-либо органов и систем патологическим процессом в дневниковой записи отражается динамика.

Отдельно описывается кратко ЛОР статус, динамика патологического процесса пораженного ЛОР органа и его функционального состояния (затруднение носового дыхания, острота слуха и т.д.).

В случае выполнения лечебно-диагностических манипуляций описывается кратко их результат.

Если больной прооперирован, перед каждой дневниковорезультаты осмотра раны при перевязках.

Под каждой записью должна быть подпй записью должен быть указан день после операции, а также описываются

ись куратора.

Дневниковые записи оформляются в виде таблицы.

Срок курации пациента 3-4 дня.

Дата	Температура тела	Дневник	Назначения
		Жалобы. Общее состояние. Пульс, АД, ЧД. Изменения во внутренних органах. ЛОР статус	Режим. Диета. Лекарственные назначения. Лечебные манипуляции.

12. Прогноз.

Прогноз определяется исходя из оценки характера основного заболевания, общего состояния больного, оценки и сопоставления возможных результатов консервативного и оперативного лечения.

Различают прогноз:

- в отношении жизни (благоприятный, сомнительный, опасный, неблагоприятный);

- в отношении выздоровления (полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточными явлениями заболевания, переход заболевания в хроническое);

- в отношении трудоспособности (возвращение к труду по прежней профессии; смена профессии из-за ограничения трудоспособности; нетрудоспособен – инвалид 1,2,3 группы).

13. ЭПИКРИЗ.

В конце истории болезни должен быть написан эпикриз.

Это краткое заключение врача об имеющемся заболевании, его возможных причинах, особенностях течения патологического процесса в данном случае и результатах лечения, состоянии больного на момент составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания и (или) его осложнений. Эпикриз может быть этапный, выписной и посмертный.

Если Вашему пациенту к моменту окончания Вашей курации планируется выписка, Вам необходимо составить выписной эпикриз; если Вашему пациенту предстоит дальнейшее лечение в условиях стационара, то следует написать этапный эпикриз. В случае гибели пациента составляется посмертный эпикриз.

Этапный эпикриз.

Этапный эпикриз пишется один раз в 10 - 12 дней и представляет собой краткий отчет о динамике заболевания и результатах обследования за указанный период пребывания в стационаре.

После краткого изложения истории болезни (жалоб при поступлении и основных моментов анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов обследования) и установленного клинического диагноза, этапный эпикриз отражает:

1. динамику состояния пациента (субъективного, объективного и по данным обследования);

2. изменения в диагнозе, если они произошли;

3. другие выявленные патологические признаки, связанные с основным заболеваниям или не связанные с ним, а так же проведенное в связи с этим обследование;

4. эффективность проводимой терапии;

5. план дальнейшего ведения и лечения больного в стационаре.

Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз является важным медицинским документом, содержащим все основные моменты данного клинического случая: особенности течения заболевания, выявленные патологические изменения, особенности проведенной терапии и ее эффективность; а так же индивидуально составленные на основании выше перечисленного рекомендации для пациента и врачей амбулаторного звена.

Выписной эпикриз составляется по следующей схеме:

1. Паспортная часть

2. Дата поступления и выписки из стационара

3. Окончательный диагноз: основной, осложнение основного заболевания, сопутствующий.

Эту часть выписного эпикриза можно записать следующей фразой:

« Иванов Иван Иванович, 40 лет (01.01.1970г.р.), находился на стационарном лечении в ЛОР отделении Республиканской больницы с 01.10.2010 по 20.10.2010.

Окончательный диагноз: Острый гнойный средний отит справа.

Осложнение: Острый мастоидит справа.

Сопутствующий диагноз: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.»

4. Жалобы пациента при поступлении, краткое изложение истории заболевания, сведения из анамнеза жизни, имеющие связь с данным заболеванием или влияющие на здоровье в целом, объективные данные и результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз.

5. Проведенная терапия: операции (дата, название операции, операционная находка), переливание компонентов крови, медикаментозное лечение с указанием доз, лечебные манипуляции, физиотерапия, лечебная гимнастика.

6. Результаты проведенного лечения и динамика состояния пациента. Особенности послеоперационного периода (послеоперационные осложнения, характер заживления раны).

7. Исход заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).

8. Состояние пациента при выписке. Указываются кратко общее состояние, а также ЛОР статус и динамика функционального состояния пораженного ЛОР органа.

9. Показатели анализов и их динамика.

Следующая часть эпикриза включает в себя рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

10. Общие рекомендации по диете, режиму поведения, ограничению нагрузок.

11. Если пациент нуждается в продолжении лечения, указывается, где будет проводиться эта терапия: в поликлинике по месту жительства, перевод в другой стационар, санаторно-курортное лечение. В случае амбулаторного лечения следует указать необходимый объем терапии (медикаментозное лечение, физиопроцедуры). Для продолжения медикаментозной терапии в выписном эпикризе рекомендуются лекарственные средства с обязательным указанием дозировки и срока приема.

12. Рекомендации в отношении трудоспособности с учетом особенностей патологического процесса и особенностей трудовых обязанностей и профессиональных вредностей (трудоспособен, временно нетрудоспособен с указанием примерных сроков, ограниченно трудоспособен с указанием ограничений, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности).

13. Диспансерное наблюдение у ЛОР врача и других специалистов, с указанием сроков наблюдения, необходимых контрольных или дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, мер по профилактике обострений или предупреждению прогрессирования заболевания и развитию осложнений.