Электрохирургия при отдельных операциях
Полипэктомия
Полипы — доброкачественные или злокачественные образования — встречают достаточно часто. Они растут из эпителия, покрывающего органы желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочевыводящей и половой систем. К слизистой оболочке они фиксированы либо широким основанием, либо тонкой ножкой.
Полипэктомию выполняют посредством эндоскопа, введённого через естественные физиологические отверстия, при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др. Электрод вводят через инструментальный канал эндоскопа. Он представляет, как правило, широкую петлю. Далее хирург маневрирует эндоскопом в месте расположения полипа и удаляет его при помощи ВЧЭХ.
Возможны следующие варианты хирургической техники.
Ножку полипа высушивают с целью гемостаза и затем удаляют механически.
Ножку полипа высушивают и затем удаляют электрохирургически.
Ножку пересекают электрохирургическим резанием одномоментно без высушивания.
Для высушивания полипа хирург обвивает петлёй электрод вокруг ножки, затягивает её плотно и затем подаёт напряжение.
Наилучшие результаты были получены при небольшой мощности ЭХГ — от 10 до 30 Вт. Показатели мощности для оптимального отсечения зависят от размера полипа, диаметра петли и толщины проволоки петли. Меньший диаметр петли, тонкий провод концентрируют электрохирургический ток, получая высокую его плотность и требуя меньшей мощности генератора.
По мере высушивания ножки полипа ткань белеет. Распространение побеления от петли показывает степень высушивания. Недостаточное высушивание приводит к кровотечению при отсечении полипа. Излишнее высушивание делает ножку твёрдой и препятствует пересечению. По мере высушивания и затягивания петли плотность тока возрастает. Для получения оптимальных результатов важно поддерживать постоянную плотность тока. Поэтому хирург должен градуированно снижать мощность на протяжении всей фазы высушивания.
Высушивание должно распространяться вниз по ножке, что говорит о правильном движении тока к пластине пациента. Если ток идёт по стеблю вверх (к верхушке, дистально), он может дать пробой на противоположную стенку кишки и привести к перфорации, особенно при крупных полипах (рис.№7).
Рис. №7. Поражение противоположной стенки кишки при полипэктомии.
Для механического срезания полипа после высушивания хирург затягивает петлевой электрод и механически отделяет полип от его основания. Если необходимо, подают смешанный ток. Он высушивает ткани в центре стебля ножки, которые не были скоагулированы в первой фазе процедуры.
Для резания ножки после высушивания электрохирургическим путём хирург должен распустить петлю до активации электрода. Прямой контакт петли и полипа на этой стадии процедуры только удлинит высушивание. При этом тонкий провод (0,3—0,4 мм) более эффективен по сравнению с толстым (0,45—0,7 мм). Однако толстый провод лучше коагулирует, что позволяет использовать смешанный режим.
Хирург может выполнить полипэктомию одномоментно. Нужно накинуть петлю на полип и включить одновременно режим резания и коагуляции, затягивая петлю порционно по мере срезания ножки.
Эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия
При папиллотомии используют смешанную форму волны, чтобы обеспечить рассечение и адекватный гемостаз.
Это серьёзная процедура, требующая большой точности и хирургического мастерства. Возможные осложнения включают перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита, повреждение ткани поджелудочной железы с развитием панкреонекроза, кровотечение.
Для выполнения папиллосфинктеротомии хирург нежно вводит дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку. Затем вставляет тонкую трубку (канюлю), проведённую через инструментальный канал эндоскопа, в сосочек двенадцатиперстной кишки. Под рентгенологическим контролем электронно-оптического преобразователя выполняют ретроградное контрастирование внепечёночных жёлчных протоков, определяя протяжённость, причину и локализацию обструкции терминального отдела общего жёлчного протока.
После замещения канюли папиллотомом (специально созданным проволочным электродом) хирург при помощи ВЧЭХ рассекает сфинктер, увеличивая отверстие в протоке (рис.№8).
Рис. №8. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
В случае холелитиаза после этой процедуры конкременты выпадают в просвет двенадцатиперстной кишки либо же их вычерпывают корзинкой Дормиа, которой эндоскопически управляет хирург.
Эндоскопист должен поддерживать свободный контакт электрода с тканью, чтобы контролировать процесс резания. Если излишне надавить на электрод, начнётся искрообразование и появится риск обширного разрушения тканей при коагуляции или глубоком резании.