Значение биопсий в дифференциальной диагностике язв желудка

Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удается только после биопсии.

Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.

Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.

Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.

А от раннего, до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет.

И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.

Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект в процессе репаративной регенерации замещается "нераковой" слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности "самоизлечения" поверхностного рака.

По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или послеязвенный рубец.

Возможность заживления изъязвленных опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.

Еще недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.

Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а рак-язва "заживать" в обычные сроки.

Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями.

Биопсии непременно должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краев изъязвлении, которые могут не оказаться в иссеченном материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известны, но, к сожалению не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978). Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг "поражения" до 1,6%;

ЗАПОМНИ!!! Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что "при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено". Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.

Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:

"Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного".

Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В "Заключении" необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъязвления.

Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной.

Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.

ВЫВОДЫ:

Итак, наиболее важной задачей биопсии при язвенной болезни является дифференциальная диагностика между язвой и изъязвленным раком.

В связи с этим гастробиопсии должны быть:

• только множественными с иссечением из дна и краев язв не менее 4-5 кусочков.

• Иссечение 1-2 кусочков может оказаться не только бесполезным но и вредным, так как "ложноотрицательные" заключения морфолога успокаивают больного и лечащего врача и затягивают время обследования, что может привести к поздней диагностике рака.

• Биоптаты позволяют судить о стадиях течения язвенной болезни, об особенностях репарации язв и о ее нарушениях.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

При язвенной болезни различают следующие осложнения:

• Кровотечение,

• Пенетрация,

• Малигнизация,

• Прободение,

• Язвенно-рубцовые сужения.

Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов /аррозивное/, поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. При этом клинически рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул.