5. Группа. Блокада нервных окончаний или стволов.

Большое значение при лечении язвы имеет снятие болей. Для этого применяется новокаиновая блокада желудочной ветви блуждающего нерва, которая выполняется смесью:

• 2мл 0,1% раствора атропина + 50мл 0,5% раствора новокаина + 5 мл. 96% спирта. Раствор по игле вводят в подслизистый слой кардиоэзофагеального перехода до появления циркулярного инфильтрата.

Кроме того, эндоскоп подводят непосредственно к язве и иглу вкалывают в слизистую оболочку, отступя 5 мм. от края и вводят из 4-6 точек 30мл 0,5% раствора новокаина и 5,0 мл в центр язвы.

• Блокада малой кривизны 30% спиртом позволяет снизить кислотность на 4 месяца.

• Спиртновокаиновая смесь: 1% раствор новокаина 20,0 мл; + 30% спирт - 20,0 мл. вводить по малой кривизне поочередно спирт и новокаин. Привратник обколоть вокруг и кардиоэзофагеальный переход обколоть вокруг.

• Блокада нервных стволов и окончаний приводит к уменьшению или полному исчезновений болей.

6. группа

Включает в себя методы механического растяжения стенозированных рубцовым или воспалительным процессом участков пищеварительного тракта. После предварительной масляной аппликации производится насильственное растяжение суженного участка концом эндоскопа или пневмозондом-дилятатором.

Можно также вводить предварительно разогретые бужи под контролем тонких эндоскопов.

Результаты:

При использовании местного лечения язвенной болезни желудка и 12-nepстной кишки на фоне комплексной терапии удается значительно сократить сроки заживления /до 14 дней/.

Во многих случаях предотвратить такие осложнения, как кровотечение и пенетрация.

Осложнения местного лечения встречается крайне редко.

Лекция № 10

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА. ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (РРЖ).

Еще недавно рак желудка относили к числу наиболее распространенных опухолей человека.

Однако в последние годы наметилось весьма заметное снижение смертности, обусловленной раком желудка. Особенно ярко эта тенденция проявляется в экономически развитых странах, где рак желудка уже не входит в число 10 самых распространенных онкологических заболеваний (так в 1995 году он занимал в США лили: 15-е место).

Тем не менее, в развивающихся странах и Японии рак желудка остается одним из безусловных лидеров среди злокачественных новообразований по показателям заболеваемости и смертности.

Следует отметить, что в России в 1994 году рак желудка среди других онкологических заболеваний занимал второе место по смертности среди мужчин и среди женщин. И хотя тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка имеется и в развивающихся странах, но темпы снижения незначительны, а в ряде стран в последние 10 лет его вообще нет.

По времени это снижение смертности совпадает с широким применением методов эндоскопической и эндобиоптической диагностики раннего рака, имеющего значительно лучший прогноз в сравнении с выраженными формами.

Известно, что в течение пяти лет после операций остается в живых 80-100% больных ранним раком, тогда как после операций по поводу остальных форм рака желудка выживает не более 10% больных, столько же сколько 20 лет назад.

Однако, только успехами в ранней диагностике резкое снижение смертности объяснить не удается. Свидетельством служит сопоставление числа больных, оперированных по поводу раннего рака в различных странах.

Это — очень важный показатель, так как своевременная операция — единственный путь предотвращения фатального исхода и, поэтому, чем больше больных оперируют по поводу раннего рака, тем меньше должна быть летальность среди всех больных раком желудка. Так, в США только 18,1% больных оперированных в 1 стадии заболевания и из них 5 лет переживает только половина больных, в то же время в Японии аналогичные показатели составляют 45,7% и 90,7%.

Однако, снижение летальности обусловлено не только ранней диагностикой и своевременной операцией больных, но также снижением заболеваемости, причины которой, правда, не вполне понятны.

В связи с этим:

• поиск предраковых изменений желудка,

• теоретическое обоснование профилактики рака желудка остаются, по-прежнему, задачами актуальными и нерешенными.

Преблема предрака, в том числе и предрака желудка посвящено множество работ.

Специальный комитет ВОЗ рекомендует различать:

• Предраковые состояния,

• Предраковые изменения.

К Предраковым состояния относят заболевания, обусловливающие значительное увеличение риска возникновения рака. Традиционно относят:

• хронический гастрит с атрофией и кишечной метаплазией,

• аденомы,

• пернициозную анемию,

• в последнее время в их число включена инфекция H.pylori.

Предраковые изменения — морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Тип О. Ранний.

(Адаптировано по классификации Borrmann). Выступающие, плоские или выщербленные повреждения, не распространяющиеся на подслизистый слой (согласно гистологическому исследованию биопсийного препарата).

Тип I – Полипоподобный злокачественный полип (1.8.7.2).

Тип II – Язвенноподобный злокачественное изъявление (1.8.7.5).

Тип III - Грибовидный (губчатый).

(обычно изъязвленный) (1.8.7.4-5).

ТИП IV - Инфильтративный (1.8.76).

Тип V Запущенный, неклассифицированный.

ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАК ЖЕЛУДКА.

Наибольшие трудности возникают при диагностике раннего рака желудка (РРЖ).

Для диагностики двигательных расстройств выходного отдела желудка, обусловленных РЖ, предлагается следующая методика:

• фармакологическая проба с церукалом, которую можно дополнить хромогастроскопией и метиленовым синим, избирательно окрашивающим в сине-голубой цвет участки опухолевого роста и очаги кишечной метаплазии в слизистой желудка.

Суть ее состоит в следующем:

• после введения эндоскопа в желудок и предварительного осмотра всех его отделов концевую часть аппарата устанавливают в области угла желудка (оптимальное положение при обследовании антрального и пилорического отделов желудка),

• после чего вводят внутривенно 2 мл (10 мг) церукала.

• Уже через 1,5 - 2 мин появляется глубокая перистальтика, идущая от угла желудка до привратника.

ОЦЕНКА: Если в результате спаечного, рубцового или опухолевого процесса привратник и прилегающие к нему отделу слизистой оболочки желудка смещены в сторону и недоступны осмотру, перистальтика, вызванная церукалом, выводит эти участки слизистой оболочки желудка в поле зрения гастрофиброскопа.

• При РРЖ с ограниченной опухолевой инфильтрацией в слизисто-подслизистом слое стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, выносит пораженный участок на гребень перистальтической волны (симптом "ладьи")или образует плато на ее вершине(симптом "плато").

• В случае прорастания опухолью мышечного слоя стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, прерывается у границы опухоли, а неизмененная слизистая, расположенная выше опухоли, "наплывает" на нее в виде муфты (симптом "муфты").

• Этот симптом определяется также при стенозах опухолевой природы, когда стенка желудка, расположенная выше препятствия, перерастянута; перистальтика, усиленная церукалом, перемещает патологический очаг в центр поля зрения эндоскопа.

Для повышения разрешающей способности гастрофиброскопии рекомендуется:

• использовать аппараты с боковой и торцовой оптикой,

• "инструментальную пальпацию" подозрительных на рак желудка участков слизистой оболочки желудка,

• для определения размеров опухоли целесообразно провести маркировку дистального отдела ("чулка") гастроскопа яркой краско ( в см.).

Среди новейших инструментальных методов диагностики РРЖ следует указать наультрасонографию,с помощью которой опухоль визуализируется в виде масс или утолщения стенки желудка и можно судить о степени инфильтрации стенки желудка и наличии метастазов. Это источник дополнительной информации, хотя отрицательные ультразвуковые данные не исключают РЖ.

Эндоскопическая эхография позволяет получить послойное изображение стенки желудка, выявляет РЖ размером до 0,5см, определяет характер роста, локализацию, степень распространения опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, но не отличает РЖ от доброкачественной опухоли.

Компьютерная томографиявыявляет РЖ в 72%случаев, помогает в установлении стадии РЖ и его операбельности, но всё же ее диагностические возможности при РЖ ограничены.

Японские авторы разработали

следующую программу массового скрининга РЖ.

1. этап- крупнокадровая флюорография желудка; 86% обследуемых после прохождения этого этапа сразу же были исключены из группы наблюдения. 14% по результатам флюорографии были обследованы наIIэтапе.

2. Этап: им проведена рентгеноскопия и гастрофиброскопия желудка.

3. Этап- гистологическое и цитологическое исследование и установление окончательного диагноза.

При скрининге учитывают сразу множество факторов риска развития РЖ:

• возраст,

• пол,

• неблагоприятную наследственность,

• вредные привычки,

• предопухолевые заболевания желудка,

• клиническую симптоматику.

Это наиболее экономически выгодный и эффективный путь.

Частота выявления РЖ у лиц в возрасте старше 40 лет достигает 0,15% (в нашей стране 0,05 - 0,06%0, в том числе РРЖ - 44,5%.

Из перспективных лабораторных методов диагностики РЖ следует указать на поиск биохимических, иммунологических опухолевых маркеров, таких как:

• карциноэмбрионального антигена (Голда - Фридмана),

• альфа-фетопротеина (Абелева),

• трофобластического бета-глобулина и фетального сульфогликопротеинового антигена (Хеккинена).

Последний уже использовался для массового скрининга: его чувствительность оказалась равной 73%, а специфичность - 92%.