Лекция:№2 Показания и противопоказания к эфгдс, осложнения.

ЭФГС делится на плановую и экстренную.

Также существуют показания и противопоказания к плановой и экстренной ФГДС.

Плановая ФГДС проводится:

• для установления диагноза при наличии клинической картины заболевания любого из органов пищеварительного тракта.

• больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или заподозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития.

• с целью подтверждения диагноза (визуальная картина + при необхо­димости биоптат для морфологической верификации процесса).

• с целью уточнения локализации процесса,

• при установленном диагнозе для определения распространенности процесса,

• с целью оценки эффективности консервативной терапии и оперативного лечения,

• больным с анемией неясной этиологии,

• больным, идущим на плановое оперативное лечение /ССХ, травма и др./

• для проведения лечебных и оперативных манипуляций через эндоскоп /местное лечение язв, полипэктомии, бужирозание и т.д./

• определение секреторной топографии желудка /рН-метрия или интраоперационное окрашивание конго-рот перед антрум-резекцией.

Противопоказания к плановой с ФГДС:

1. абсолютные:

• острый инфаркт миокарда и острое нарушения мозгового кровообращения (эндоскопическое исследование у данной группы больных возможно через 1 месяц после перенесенных заболеваний по строгим показаниям);

• выраженная ССН и СЛН;

• стенокардия покоя;

• гемофилия.

.

2. относительные:

• острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, средостения, ТБД;

эпилепсия с частыми приступами и психические заболевания (таким больным исследование выполняется только под общим обезболиванием).

Экстренная ФГДС показана при:

• кровотечениях из верхних отделов ЖКТ /для установления причины, интенсивности кровотечения. Местная остановка кровотечения через фиброскоп/;

• инородных телах верхних отделов ЖКТ /диагностика и удаление/;

• анастамозитах /проведение хлорвиниловой трубки за анастамоз для питания/;

• интраоперационная гастроскопия /источник кровотечения, локализация патологического очага/.

Противопоказания к экстренной ФГДС:

• когда тяжесть состояния не позволяет выполнить оперативного лечения.

• когда результаты нашего исследования не влияют на тактику ведения больного /агональное или предагональное состояние/.

• !!! У больных с острым инфарктом, инсультом показания к экстренной ФГДС выставляются консилиумом из 3 человек, со всеми росписями в истории болезни.

Подготовка больного к ФГС:

• Специальной подготовки к плановой ФГДС не требуется. Готовятся только больные со стенозами и кардиоспазмом 3-4ст. (промывания пищевода или желудка через зонд).

• Исследование выполняется под местной анестезией растворами дикаина, лидокаина или тримекаина / 0,5% - 1%/.

Техника исследования.

Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод.

Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:

1. эндоскоп подводится к устью пищевода под контролем зрения и по прошествии 2-5 секунд – устье пищевода откроется само;

2. также подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, после этого начать инсуфляцию воздуха – устье пищевода рефлекторно откроется;

3. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и начать одновременную инсуфляцию воздуха и воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;

4. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и осторожно «пропальпировать» дистальным концом аппарата устье пищевода – устье пищевода вновь рефлекторно откроется;

5. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и попросить больного сделать глубокий вдох – устье пищевода также рефлекторно откроется;

6. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, ввести в инструментальный канал катетер, подвести его к устью пищевода и подать по нему струю воды – устье пищевода также рефлекторно откроется.

Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат.

Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления.

Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста.

Инсуфляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами.

В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела пищевода в брюшной, нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия.

Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:

• кардиальный жом,

• малая и большая кривизна желудка,

• угол желудка /по малой кривизне/,

• передняя стенка,

• задняя стенка,

• пилорический жом

• и отверстие привратника.

Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:

• кардиальный,

• субкардадьный,

• тело желудка,

• антральный,

• препилоричский,

• пилорический.

Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуфляция воздуха.

При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./.

При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы

Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия.

При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка.

Интенсивная инсуфляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе.

После осмотра желудка выполняют дуоденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем.

Техника бульбоскопии:

Обнаружив отверстие привратника, котрый может иметь различную форму (овальная, зведчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмалитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские).

Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны.

Осложнения, которые встречаются при ФГДС: