Лекция № 4 химические ожоги пищевода.

Химический ожог пищевода у человека возникает вследствие случайного или преднамеренного приема внутрь какой-либо агрессивной жидкости:

• концентрированных растворов кислоты;

• или щелочи.

Клинические проявления и отдаленные результаты буду^т различны в зависимости оттого, что принял больной кислоту или щелочь.

Согласно общему мнению, наиболее сильным прижигающим действием обладают концентрированные минеральные кислоты.

Диссоциируя в водной среде на водородные ионы (Н+) и анионы, кислоты отнимают воду от тканей, вызывая денатурацию белков, благодаря чему образуются водонерастворимые кислые альбуминаты в виде струпа серого или черного цвета (коагуляционный некроз). Считается, что струп препятствует глубокому проникновению кислоты в стенку органа.

При отравлении неорганическими кислотами:

• серная,

• азотная,

• хлористо-водородная,

• фосфорная

резко выражены местные изменения:

• некроз стенки пищевода,

• образование кровоточащих трещин и эрозий.

При отравлении органическими кислотами /уксусная эссенция/:

• местные изменения выражены в меньшей степени.

• Но из-за отсутствия плотного струпа яд через стенку пищевода легко проникает в кровь,

• И поэтому на первый план выходит тяжелая интоксикация, гемолиз эритроцитов.

В отличие от кислот щелочи действуют гидроксильным ионом (ОН-). При взаимодействии с тканевыми белками образуются хорошо растворимые в воде щелочные альбуминаты, в связи, с чем щелочи способны проникать глубоко в стенку пораженного органа, вызывая ее резкую гидратацию и набухание. Возникающий при этом колликвационный некроз ткани значительно тяжелее, чем коагуляционный. Наиболее разрушительные изменения в тканях вызывает каустическая сода (едкий натр).

• При ожоге щелочами чаще возникают перфорации пищевода, которые ведут к развитию околопищеводной флегмоны или медиастенита.

Едкие вещества не только вызывают ожог, но и обладают рсзорбтивным действием, которое проявляется:

• нарушением ионного состава крови и кислотнo-щелочного равновесия,

• гемолизом,

• рядом функциональных и морфологических изменений внутренних органов.

Таким образом, в действии на организм принятой внутрь кислоты или щелочи, а также других едких веществ нужно учитывать два момента:

1. местные изменения в тканях, т. е. ожог,

2. и общие нарушения в организме, обусловленные всасыванием яда из пищеварительного тракта — т.е. отравление.

При кислотных ожогах - показания к экстренной ФГС.

При щелочных ожогах - противопоказание.

Химический ожог пищевода часто сопровождается алкогольным опьянением.

ФГС - болезненная процедура. Требуется премедикация /промедол + атропин/.

ЗАПОМНИ!!! Введение эндоскопа осуществляется только под визуальным контролем /корень язвыка, ротоглотка, устье пищевода/.

Выделяют три степени поражения:

1. степень. Катаральное воспаление:

• гиперемия,

• отек слизистой,

• большое количество мутной слизи в просвете.

• Т.о. При I степени ожога развивается катаральное воспаление, визуально проявляющееся при эзофагогастродуоденоскопии гиперемией, отеком слизистой оболочки, значительным содержанием в пищеводной слизи. При гистологическом исследовании биоптатов в этих случаях альтерация в пищеводе ограничивается десквамацией поверхностных слоев эпителия и некробиозом в глубоких слоях.

2. Степень.

• Яркая гиперемия,

• единичные или множественные эрозии, дно которых покрыто фибрином.

• В пищеводе чаще всего поражаются физиологические сужения.

• В желудке – в кардиальном отделе малая кривизна, в области тела и антральном отделе большая кривизна.

• Т.о. При ожоге II степени некробиотические процессы захватывают слизистую оболочку и строму, развивается фибриноидный некроз, не проникающий за пределы слизистой оболочки. Макроскопически на ярко гиперемированной, отечной слизистой оболочке определяются единичные или множественные сливающиеся эрозии, дно которых покрыто фибрином.

3. степень.

• Язвенные дефекты, которые отличаются различной, формой и размером.

• Массивные наложения фибрина и некротических масс.

• Т.о. Ожог III степени характеризуется некрозом ткани, распространяющимся за пределы слизистой оболочки. Коррозийные язвы пищевода обычно локализуются в местах физиологических сужений и определяются как циркулярные или лентовидные наложения толстого слоя фибрина, обычно располагающиеся между складок слизистой оболочки. Гистологически в биоптатах определяются бесструктурные некротические массы, густо инфильтрированные сегментоядерными лейкоцитами.

Для установления степени поражения проводится серия эндоскопических исследований:

1. В первые часы:

• уменьшение блеска слизистой;

• слизистая становиться белесоватого цвета;

• пенистая мутная слизь.

• Ослабление сосудистого рисунка;

• утолщение складок слизистой оболочки.

2. В первые сутки:

1. при П-Ш степени:

• наложения фибрина

• и некротических масс на слизистой.

• Расслабление физиологических сфинктеров.

3. На 2-3 сутки

• происходит нарастание признаков воспаления.

• Отек;

• Сужение пищевода;

• массивные рыхлые наложения фибрина и некротических масс;

4. И только на 5-е сутки:

• можно говорить о степени химического поражения.

• При 2 степени - приостановление нарастания отека, пленки фибрина в виде сливающихся очагов.

• При 3 степени - процесс отторжения слабо выражен, отек, сужение пищевода.

Также существуют методы определения степени химической травмы пищевода с помощью люминесцентной эзофагогастродуоденоскопии.

Последствия:

• Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода:

• Ранние от 3 недель до 3-5 месяцев;

• Поздние от 5-6 месяцев до 7-45 лет;

• По проходимости:

• компенсированные - просвет 6-10мм. Область стриктуры покрыта бледной слизистой. Дисфагия только при приеме твердой пищи.

• декомпенсированные - просвет менее 6 мм. Дисфагия постоянно.

• По локализации:

• верхняя треть пищевода;

• средняя треть пищевода;

• нижняя треть пищевода.

• По характеру воспалительного процесса:

• эпителизированные;

• неэпителизированные

• И остается опасность развития рака пищевода на фоне послеожоговых рубцовых стриктурах, и по данным авторов получается, что через 10-30 лет с момента химической травмы пищевода раковая опухоль в нем развивается от 25 до 35%.

В последние годы для диагностики химических ожогов пищевода довольно широко стали использовать метод эзофагофиброскопии диагностическая ценность, которого выше в сравнении с рентгенологическим в 1,5 раза.

Так предлагают:

• ранние промывания под контролем зрения пораженных тканей,

• введение лекарственных препаратов в измененную стенку пищевода,

• при этом в острую стадию вводится гидрокортизон,

• а при первых признаках формирования рубцовой ткани - лидаза.

• предлагают использование медицинских клеев МК8 и МК14и через фиброэндосокоп на фоне гормонального лечения.

• Более прогрессивным, является метод эндоскопической коррекции рубцовых стенозов пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов с помощью электроножа.

• применением различных видов низкоэнергетического лазерного излучения:

• гелий-неоновый лазер;

• инфракрасный полупроводниковый лазер;

• лазер на парах меди;

• А также комбинированное использование лазеров с излучением в инфракрасном, красном и желто-зеленом спектрах при плотности мощности 10-100 мВт/см2;

• В основном используется гелий-неоновый лазер от 10 до 28 мВт, длиной волны 0,87 мкм

• Предлагается использовать эндофиброскопы для проведения эндоскопической дилятации: бужами Savary-Gilliard и баллонной дилятации.