3.3 Страхование от несчастных случаев и болезней

Страхование от несчастных случаев и болезней представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частной или полной компенсации дополнитель­ных расходов застрахованного, вызванных наступлением следующих страховых случаев:

• нанесение вреда здоровью застрахованного вследствие не­счастного случая или болезни;

• смерти застрахованного в результате несчастного случая или болезни;

• утраты (постоянной или временной) трудоспособности (об­щей или профессиональной) в результате несчастного случая и болезни.

При этом несчастным случаем на производстве является собы­тие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) как на территории страхователя, так и за ее пре­делами, либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем и кото­рое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую ра­боту, временную или стойкую утрату им профессиональной трудо­способности, либо его смерть. Профессиональное заболевание - хро­ническое или острое заболевание застрахованного, являющегося ре­зультатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Страхование от несчастных случаев и болезней осуществляется как в обязательной так и добровольной формах, причем преимущест­венное развитие получило обязательное страхование.

Обязательное страхование от несчастных случаев является одним из элементов социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний.

Обязательное страхование от несчастных случаев и болезней преимущественно осуществляется посредством коллективного стра­хования. Договор страхования заключается в отношении рисков, свя­занных как с одним лицом, так и с группой лиц.

Сторонами в договор о коллективном страховании входят страховщик, страхователь (юри­дическое лицо), группа застрахованных и выгодоприобретатели (лица, которым при наступлении страхового случая должно быть выплачено страховое обеспечение). Договоры страхования заключаются с учетом характера хозяйственной деятельности предприятия, половозрастной структуры работников и др. обстоятельств.

Важнейшим видом обязательного страхования от несчастных случаев и болезней является обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболева­ний. Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.98 г. № 125-ФЗ устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболева­ний и определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту).

Задачами обязательного социального страхования от несчаст­ных случаев на производстве и профессиональных заболеваний явля­ются:

• обеспечение социальной защиты застрахованных и экономи­ческой заинтересованности субъектов страхования в сниже­нии профессионального риска;

• возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застра­хованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) путем предоставления застрахованно­му в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицин­скую, социальную и профессиональную реабилитацию;

• обеспечение предупредительных мер по сокращению произ­водственного травматизма и профессиональных заболева­ний.

Основными принципами обязательного социального страхова­ния от несчастных случаев на производстве и профессиональных за­болевания являются:

• гарантированность права застрахованных на обеспечение по страхованию;

• экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;

• обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц нанимающих (привлекающих к труду) работников;

• обязательность уплаты страхователями страховых взносов;

• дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.

Объектом обязательного социального страхования от несчаст­ных случаев на производстве и профессиональных заболеваний явля­ются имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на произ­водстве или профессионального заболевания.

Страховщиком является Фонд социального страхования РФ.

Страхователями в данном страховании являются юридические лица любой организационно-правовой формы, либо физические лица, нанимающие работников.

Обязательному социальному страхованию от несчастных случа­ев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

• физические лица, выполняющие работу на основании трудо­вого договора (контракта), заключенного со страхователем;

• физические лица, осужденные к лишению свободы и при­влекаемые к труду страхователем.

Право застрахованных на обеспечение по страхованию возника­ет со дня наступления страхового случая.

Страховым случаем в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболева­ний является подтвержденный в установленном порядке факт повре­ждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Право на получение страховых выплат в случае смерти застра­хованного в результате наступления страхового случая имеют:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержа­ния;

- ребенок умершего, родившийся после его смерти;

- один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи не­зависимо от его трудоспособности, который не работает и занят ухо­дом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками;

- братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и дос­тигшими указанного возраста, но по заключению учреждения госу­дарственной службы медико-социальной экспертизы (далее - учреж­дение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохра­нения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в посто­роннем уходе;

- лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудо­способными в течение пяти лет со дня его смерти.

Обеспечение по страхованию осуществляется:

1. в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначае­мого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2. в виде страховых выплат:

- единовременной страховой выплаты застрахованному либо ли­цам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смер­ти;

- ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;

3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повре­ждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Если при расследовании страхового случая комиссией по рас­следованию страхового случая установлено, что грубая неосторож­ность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25 процентов. Степень вины застрахованного уста­навливается комиссией по расследованию страхового случая в про­центах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.

При определении степени вины застрахованного рассматривает­ся заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в уста­новленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвер­жденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявле­ния на получение обеспечения по страхованию. При направлении ука­занного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачивают­ся застрахованному за весь период утраты им профессиональной тру­доспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным про­фессиональной трудоспособности, исключая период, за который за­страхованному было назначено пособие по временной нетрудоспо­собности.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем три года, предшествовавшие обращению за обес­печением по страхованию.

Назначение обеспечения по страхованию осуществляется стра­ховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лиц или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхова­телем следующих документов (их заверенных копий):

• акта о несчастном случае на производстве или акта о профес­сиональном заболевании;

• справки о среднем месячном заработке застрахованного;

• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о сте­пени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;

• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необ­ходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реаби­литации застрахованного.

Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимаются страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее 2 дней) со дня поступления за­явления на получение обеспечения по страхованию и всех необходи­мых документов (их заверенных копий) по определенному им переч­ню.

Еще одним видом обязательного страхования от несчастных случаев является обязательное государственное страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.

Обязательное страхование от несчастных случаев встречается и на транспорте. Например, в соответствии с Указом Президента РФ от 07.07.1992 г. № 750 (ред. 22.07.98 г. № 866) «Об обязательном личном страховании пассажиров» осуществляется обязательное личное стра­хование от несчастных случаев пассажиров воздушного, железнодо­рожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспор­та, а также туристов и экскурсантов, совершающих междугородние экскурсии по линии туристско-экскурсионных организаций на время поездки (полета).

При этом обязательное личное страхование не распространяется на пассажиров:

• всех видов транспорта международных сообщений;

• железнодорожного, морского, внутреннего водного и авто­мобильного транспорта пригородных сообщений;

• морского и внутреннего водного транспорта внутригородского сообщения и переправ;

• автомобильного транспорта на городских маршрутах.

Обязательное личное страхование пассажиров осуществляется путем заключения договоров между соответствующими транспорт­ными предприятиями и страховщиками. При этом страховщики обя­заны обеспечить доведение до сведения каждого застрахованного ими лица правил проведения обязательного личного страхования пассажи­ров, в том числе о месте, порядке и условиях получения страховых выплат при наступлении страхового случая.

Размеры страхового та­рифа устанавливаются страховщиками по согласованию с соответст­вующими перевозчиками и утверждаются федеральным органом ис­полнительной власти по надзору за страховой деятельностью. Сумма страхового взноса включается в стоимость проездного документа и взимается с пассажира при продаже проездного документа.

Пассажи­ры, пользующиеся правом бесплатного проезда в РФ, подлежат обяза­тельному личному страхованию без уплаты ими страхового взноса. Страховая сумма по обязательному личному страхованию пассажиров установлена в размере 120 установленных законом на дату приобре­тения проездного документа минимального размера оплаты труда.

Пассажиру при получении травмы в результате несчастного случая на транспорте выплачивается часть страховой суммы, соответ­ствующая степени тяжести травмы. В случае смерти застрахованного лица страховая сумма выплачивается его наследникам полностью. Страховая выплата производится застрахованному лицу или его на­следникам не позднее 10 дней после получения страховщиком состав­ленного перевозчиком акта о несчастном случае происшедшим на транспорте с застрахованным лицом, и других необходимых докумен­тов, предусмотренных правилами проведения этого вида обязательно­го страхования, перевозчик обязан составить акт о каждом несчаст­ном случае, происшедшем на транспорте с застрахованным пассажи­ром, первый экземпляр которого вручить застрахованному лицу, его представителю или наследникам. Перевозчик также обязан по пись­менному запросу страховщика направить ему в течение 10 дней с мо­мента получения запроса копию указанного акта.

Добровольное страхование от несчастных случаев и болезней также имеет несколько моделей реализации (индивидуальное и коллективное) и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.

В соответствии с российским законодательством страховые компании могут заключать договоры добровольного индивидуаль­ного страхования от несчастного случая с юридическими или дееспособными физи­ческими лицами — страхователям. Такой до­говор может быть заключен в интересах третьих лиц (застрахованных) при условии, что они не моложе 15 лет. Страхователь, являющийся застрахованным лицом имеет право назначить лю­бое лицо в качестве получателя страховой суммы (выгодоприоб­ретателя) в случае своей смерти, если же такое лицо не назначе­но, то получателем страховой суммы является наследник застра­хованного лица.

Объектом страхования при данном виде страхования являют­ся имущественные интересы застрахованного, связанные со сни­жением дохода и (или) дополнительными расходами в связи с утратой трудоспособности или смертью застрахованного вслед­ствие несчастного случая.

Договор страхования от несчастных случаев может заключать­ся на любой срок или на время выполнения страхователем опре­деленной работы, поездки и т.д. Срок действия конкретного до­говора страхования устанавливается по соглашению сторон.

Для заключения договора страхования страхователь представ­ляет в страховую компанию письменное заявление по установлен­ной форме, кроме этого страховщик может дополнительно затре­бовать документы, характеризующие степень риска. Договор стра­хования оформляется на бланке страхового полиса и вступает в силу с 0 часов 00 минут даты уплаты первого или единовремен­ного страхового взноса, в случае безналичных расчетов — с даты зачисления денег на счет страховщика.

Страховой полис с приложением правил страхования, на осно­вании которых заключен договор страхования, вручается страхо­вателю в течение 5 дней после уплаты страхового взноса.

По данному виду страхования взнос исчисляется исходя из страховой суммы, тарифных ставок и срока страхования. Тариф­ные ставки могут дифференцироваться в зависимости от возрас­та, профессии, состояния здоровья застрахованного, а также иных факторов, влияющих на степень риска наступления страхового случая. Страховой взнос может быть уплачен единовременно или в рассрочку.

Страховой суммой является денежная сумма, в пре­делах которой страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств по данному договору страхования.

В период действия договора страхования страхователь обязан:

• сообщать страховщику достоверную информацию, имею­щую значение для определения степени риска;

• уплачивать своевременно страховые взносы;

• при наступлении страхового случая в течение 3 дней с мо­мента, когда у него появилась возможность сообщить о слу­чившемся, известить страховщика любым известным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

При этом страхователь имеет право досрочно расторгнуть до­говор с обязательным письменным уведомлением страховщика не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения, а также получить дубликат полиса в случае его утраты.

По данному виду страхования страховщик имеет право прове­рять сообщенную страхователем информацию, а также выполне­ние страхователем требований и условий договора; по мере необ­ходимости направлять запросы в компетентные органы и отказать в выплате страхового обеспечения, если страхователь:

• сообщил заведомо искаженные сведения о здоровье застра­хованного на момент заключения договора;

• своевременно не известил о страховом случае;

• имел возможность, но не предоставил в установленный до­говором страхования срок документы и сведения, необхо­димые для установления причин, характера несчастного случая и его связи с наступившим результатом, или предо­ставил заведомо ложные доказательства.

Страховщик также имеет право расторгнуть (предварительно за 30 дней письменно уведомив страхователя) договор страхования в случае, если обнаружится, что страхователь сообщил заведомо недо­стоверные сведения о застрахованном при заключении договора.

При этом страховщик обязан:

• выдать страховой полис с приложением правил страхования в сроки, установленные договором;

• при наступлении страхового случая произвести выплату страхового обеспечения или отказать в выплате;

обеспечить конфиденциальность отношений со страховате­лем.

Договор страхования от несчастных случаев прекращает свое действие в случае:

• истечения срока действия договора;

• выполнения страховщиком своих обязательств в полном объеме;

• смерти застрахованного;

• по требованию (инициативе) страховщика — в случае неуп­латы страхователем страхового взноса;

• по требованию (инициативе) страхователя — в случае нару­шения страховщиком правил страхования;

• соглашения сторон;

• ликвидации страховщика в порядке, установленном законо­дательными актами Российской Федерации;

• ликвидации страхователя — юридического лица в случае, если застрахованный не принял на себя исполнение обязан­ностей страхователя по уплате страховых взносов (в случае заключения договора страхования страховщиком — юриди­ческим лицом в пользу третьего лица).

При наступлении страхового случая страховщик обязан произве­сти страховую выплату страхователю (застрахованному или выго­доприобретателю) в соответствии с условиями договора. При этом общая сума выплат по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим в период действия договора страхования, не может превышать страховой суммы по данному договору страхования.

При страховании от несчастных случаев страховыми случаями признаются следующие события, имевшие место в период дей­ствия договора страхования:

• временная утрата застрахованным лицом общей трудоспо­собности (ответственность страховщика начинается с 7-го дня лечения);

• постоянная утрата застрахованным общей трудоспособ­ности;

• смерть застрахованного, являющаяся следствием травмы, острого отравления и иных несчастных случаев.

Однако перечисленные события не являются страховыми слу­чаями, если они произошли в результате:

• совершения застрахованным умышленного преступления, обусловившего наступление страхового случая;

• совершения выгодоприобретателем умышленного преступления, направленного и повлекшего за собой наступления страхового случая;

• управления застрахованным транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или передачи управления лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, или лицу, не имеющему права на вождение дан­ного транспортного средства;

• самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахо­ванный был доведен до такого состояния противоправны­ми действиями третьих лиц;

• умышленного причинения застрахованным себе телесных повреждений.

Вышеперечисленные действия признаются таковыми на осно­вании решения суда, постановления прокуратуры или иных до­кументов, доказывающих факт содеянного, в установленном за­конодательством порядке.

События признаются страховыми случаями, если они являлись следствием несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования, и подтверждены документами, выданны­ми компетентными органами в установленном законом порядке.

При наступлении страхового случая размер страховой выпла­ты определяется в зависимости от степени утраты общей трудо­способности застрахованного лица. В случае временной утраты общей трудоспособности выплата застрахованному лицу произво­дится за каждый день нетрудоспособности, превышающий уста­новленный договором срок, в размере оговоренного процента от страховой суммы либо в абсолютной сумме.

В случае постоянной утраты общей трудоспособности страхо­вая выплата производится по установленным в договоре процен­там от страховой суммы, в зависимости от установленной группы инвалидности. В случае если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему страховую выплату, выплата производится его наследникам. Выгодоприобретателю или наследнику в случае смерти застрахованного лица в результате страхового случая вы­плачивается страховая сумма в полном размере за вычетом ранее выплаченного страхового обеспечения.

Страховая выплата должна быть произведена страховой ком­панией в течение 7 дней с момента поступления в ее распоряже­ние необходимых документов. В соответствии с законодательством требования о выплате страховой суммы могут быть предъявлены страховщику в течение 3 лет со дня страхового случая.

Для получения страховой выплаты страхователь или застрахо­ванное лицо должны представить в страховую компанию следую­щие документы:

• страховой полис;

• заявление по установленной форме;

• документы, подтверждающие факт страхового случая (за­ключение соответствующего учреждения об установлении группы инвалидности, документ удостоверяющий факт вре­менной нетрудоспособности);

• документ, удостоверяющий личность.

В случае смерти страхователя для получения страховой выплаты выгодоприобретатель должен предоставить страховщику:

• страховой полис;

• заявление;

• свидетельство загса или его заверенную копию о смерти за­страхованного;

• распоряжение (завещание) страхователя о том, кого он на­значит для получения страховой суммы в случае смерти за­страхованного, если оно было составлено отдельно;

• документ, удостоверяющий личность.

Если о получении страховой выплаты заявляет наследник, то он представляет в страховую компанию те же документы, что и выгодоприобретатель, а также документы, удостоверяющие вступ­ление в права наследования.

При досрочном расторжении договора страхования для полу­чения части страхового взноса страхователь представляет страхов­щику следующие документы:

• страховой полис;

• заявление о выплате части страхового взноса;

• документ, удостоверяющий личность.