ИВБР

ВСТУПЛЕНИЕ

Несмотря на то, что большинство беременностей и родов протекают без какихлибо осложнений, все случаи беременности сопряжены с определенным риском. Примерно у 15% беременных женщин развивается патология, угрожающая жизни, которая требует квалифицированной медицинской помощи, а в некоторых случаях и неотложного вмешательства.

Это руководство написано для акушерок и врачей районных больниц, которые несут ответственность за оказание помощи женщинам с осложнениями при беременности, в родах или в послеродовом периоде, включая проблемы периода новорожденности.

Акушерки и врачи, помимо той помощи, которой они обеспечивают женщин в медицинских учреждениях, играют особую роль в установлении отношений с

• работниками	здравоохранения	на	уровне	района,	включая
вспомогательных и многоцелевых работников здравоохранения;

•членами семьи пациентов;

•руководителями района;

•населением, требующим особого внимания (подростки, женщины с ВИЧ/СПИД).

Акушерки и врачи

•поддерживают мероприятия по усовершенствованию всех районных служб здравоохранения;

•борются за повышение эффективности и надежности работы систем своевременной перетранспортировки пациентов в лечебные учреждения более высокого уровня ;

•следят за качеством услуг здравоохранения;

•выступают за совместное участие общественности в разрешении вопросов здравоохранения.

Районная больница - это то медицинское учреждение, которое может оказывать квалифицированную помощь, включая оперативные роды и переливание крови. Хотя для проведения многих из перечисленных в руководстве процедур необходимо специальное оборудование и специально подготовленный персонал, следует отметить, что многие из описанных здесь мероприятий по спасению жизни, могут быть проведены в лечебных учреждениях первичного уровня .

v

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ НАСТОЯЩИМ РУКОВОДСТВОМ

Женщине с угрожающими ее жизни акушерскими осложнениями необходимо срочно поставить диагноз и оказать помощь. Поэтому основной текст настоящего пособия организован по симптомам (например: «Вагинальное кровотечение в ранние сроки беременности»). Так как такое, основанное на симптомах, представление материала отличается от принятого в большинстве медицинских учебников, организованных по нозологическим единицам (заболеваниям), мы предоставляем список диагнозов с указанием страниц.

Акцент делается на быструю оценку и незамедлительное принятие решения. Лечебные мероприятия основаны на клинической оценке, базирующейся на ограниченном наборе лабораторных и других тестов, что в большинстве случаев осуществимо в лечебных учреждениях любого уровня (например, в районных больницах или учреждениях первичного уровня здравоохранения).

В Разделе 1 представлены клинические принципы оказания помощи женщинам с осложнениями во время беременности и в родах. Раздел начинается с таблицы, которая поможет медицинскому работнику быстро оценить состояние женщины и начать необходимое лечение. Этот раздел включает основные принципы оказания помощи при неотложных состояниях, общий и операционный уход, включая предупреждение инфекций, использование крови и кровезаменителей, применение антибиотиков, анестезии и анальгезии. Описание течения нормальных родов, включая использование партограммы и активное ведение третьего периода родов, представлено в разделе для того, чтобы дать медицинскому работнику информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики между нормальным и патологическим течением родов. Кроме того, представлена информация по первичному уходу за новорожденными без какой-либо патологии. Раздел включает информацию по оказанию эмоциональной поддержки женщине, ее семье и подчеркивает связь между медицинскими работниками и общественностью.

В Разделе 2 описаны симптомы, встречающиеся у женщин с осложнениями беременности и родов. Симптомы отражают основные причины смертности и заболеваемости. Для каждого симптома предлагается основная и первичная тактика оказания помощи. Диагностические таблицы помогают установить диагноз на основе имеющихся симптомов. Далее следуют простейшие протоколы оказания помощи для каждого диагноза. Там, где существует несколько подходов к лечению, выбран наиболее эффективный и наименее дорогостоящий. В разделе также представлена информация по оказанию помощи при неотложных состояниях (в течение первых 24 часов) и в случае проблем с новорожденным.

Раздел 3 описывает процедуры, которые могут быть необходимы при оказании помощи при различных состояниях. Описание этих процедур имело своей целью не столько подробно изложить все действия, сколько коротко представить основные шаги, связанные с каждой процедурой. Так как основные правила проведения операций были кратко изложены в Разделе 1, в этом разделе мы не повторяем эти данные для каждой процедуры, за исключением тех случаев, которые требуют особого внимания (например, послеоперационный уход при анестезии кетамином). Представлено также четкое руководство по применению лекарственных препаратов и их дозировке , широкий спектр препаратов для анестезии (например, кесарево сечение

vi

под местной анестезией), а также безопасные, эффективные и недорогие технологии (например, ушивание матки однорядным швом).

Раздел 4 содержит список лекарственных препаратов и предметный указатель. Предметный указатель организован таким образом, что его можно использовать в экстренных ситуациях для быстрого нахождения необходимого материала. Наиболее важная информация, содержащая диагнозы, принципы оказания помощи и проведения процедур, представлена жирным шрифтом. Другие данные представлены в алфавитном порядке. Включены только те страницы, которые содержат важную и необходимую информацию, а не те страницы, в которых просто упоминается данное слово или фраза.

vii

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

СПИД	синдром приобретенного иммунодефицита человека
ДРК	дородовое кровотечение
АД	артериальное давление
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
В/м	внутримышечно
ПИ	предупреждение инфекций
ВМС	внутриматочное средство
В/в	внутривенно
ВЗТ	воспалительные заболевания таза
ПРК	послеродовое кровотечение
ЗППП	заболевания, передающиеся половым путем

дл децилитр

гграмм

кг Килограмм

ллитр

мкг	микрограмм
мг	миллиграмм
мл	миллилитр

viii

СПИСОК ДИАГНОЗОВ

Нормальные роды и родоразрешение	A 56
Шок	B 2
Патологический сердечный ритм плода	B 93
Аборт	B 9
Преждевременная отслойка нормально	B 19
расположенной плаценты
Острый пиелонефрит	B 97
Амнионит	B 131
Анемия, тяжелая	B 123
Аппендицит	B 113
Атония матки	B 28
Инфекции молочной железы	B 106
Нагрубание молочной железы	B 106
Тазовое предлежание	B 76
Бронхиальная астма	B 123
Лобное предлежание	B 74
Диспропорция таза матери и головки плода	B 59
Хроническая гипертензия	B 39
Коагулопатия	B 20
Предлежание ручки	B 75
Цистит	B 98
Эклампсия	B 39
Внематочная беременность	B 9
Энцефалит	B 40
Эпилепсия	B 40

ix

Многоводие	B 86
Лицевое предлежание	B 74
Ложные роды	B 59
Смерть плода	B 129
Дородовое кровотечение	B 18
Послеродовое кровотечение	B 28
Сердечная недостаточность	B 124
Неадекватная активность матки	B 59
Раневая инфекция	B 106
Выворот матки	B 28
Крупный плод	B 86
Малярия, тяжелая/осложненная	B 40
Малярия неосложненная	B 98
Меконий	B 93
Менингит	B 40
Метрит	B 106
Мигрень	B 40
Пузырный занос	B 9
Многоплодная беременность	B 86
Абсолютно клинически узкий таз	B 59
Задний вид затылочного предлежания	B 72
Поперечный (средний) вид затылочного	B 73
предлежания
Киста яичника	B 114
Тазовый абсцесс	B 106
Перитонит	B 106
Предлежание плаценты	B 19

x

Пневмония	B 124
Преэклампсия, легкая или тяжелая	B 39
Индуцированная беременностью гипертензия	B 39
Преждевременный разрыв плодного пузыря	B 131
Преждевременные роды	B 118
Выпадение пуповины	B 95
Затянувшаяся латентная фаза родов	B 59
Затянувшийся потужной период	B 59
Задержка отделения плаценты или ее долек	B 28
Разрыв матки	B 19
Рубец на матке	B 91
Запущенное поперечное положение плода	B 75
(предлежание плечика)
Дистоция плечиков плода	B 83
Разрывы шейки матки и влагалища	B 28
Столбняк	B 39
Поперечное положение плода.	B 76

xi

A. Раздел 1.

Клинические основы

A-1

БЫСТРАЯ ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА

Когда у женщины детородного возраста возникают проблемы, быстро оцените ее состояние для определения тяжести заболевания.

Таблица C- 1.	Быстрая первичная оценка1
Оцените		Опасные признаки	Дифференциальная
			диагностика
Проходимость дыхательных		Имеется ли:	Тяжелая анемия
путей и дыхание		цианоз (синюшность)	Сердечная недостаточность
		одышка	Пневмония
		Обследуйте:	Астма
			См.: Затруднение при
		кожу: бледность	дыхании, стр. В 135.
		легкие: свистящее дыхание
		или хрипы
Кровообращение (признаки		Обследуйте:	См.: Шок, стр. B 2.
шока)		кожу: холодная и влажная

пульс: частый (110 в минуту или более) и слабый артериальное давление: низкое (систолическое ниже 90 мм рт.ст.)

Вагинальное кровотечение (в ранние или поздние сроки беременности или после родов)

Спросите:

имеет ли место беременность и если да, то какой срок беременности были ли недавно роды родилась ли плацента

Аборт Внематочная беременность Пузырный занос См.: Вагинальное

кровотечение в раннем сроке беременности, стр. B- 8

1 Эта таблица не охватывает все возможные проблемы, с которыми может столкнуться женщина во время беременности и в послеродовом периоде. Она предназначена для идентификации ситуаций, при которых риск материнской заболеваемости и смертности очень высок.

A-2