4.1 Загальні принципи реабілітації

4.1.1 РЕЗЮМЕ РЕКомендацій

Рекомендується

▪ рання мобілізація

▪ терапевтичне позиціонування

▪ навчання персоналу ADL

4.1.2 РАННЯ МОБІЛІЗАЦІЯ

Низка ускладнень після інсульту асоціюється з нерухомістю. У систематичному огляді випробувань, які стосуються відділень інсульту, продемонстрована висока ступінь узгодженості щодо політики ранньої мобілізації, яка, як правило, починається в день госпіталізації^11. Огляд випробувань, які стосуються відділень інсульту, показали, що рання мобілізація є одним з компонентів лікування інсульту у відділенні інсульту в 8 з 9 відповідних випробувань. Важко оцінити клінічний вплив, оскільки наявна інформація описує 1 частину більш великого пакета лікування інсульту у відділенні, але в даний час дані свідчать про те, що рання мобілізація приносить користь пацієнтам.

1+

Останній систематичний огляд РКВ виявив одне випробування (71 учасників), де дуже рання мобілізація була здійснена менш ніж за 48 годин після інсульту^22. Це випробування встановило незначне зменшення кількості хворих, які померли або мали погані результати в групі ранньої мобілізації (23/38, 60.5%) у порівнянні з контрольною групою (23/33, 69.7%) через три місяці (співвідношення шансів ВР 0,67, 95% ДІ від 0.25 до 1.79, р = 0,42). Незважаючи на те, що було значно менше несерйозних несприятливих подій в групі з самою ранньою мобілізацією порівняно з контрольною групою на третьому місяці (експериментальна група 61, контрольна група 76, р = 0. 04) доказів недостатньо для підтримки впровадження (або видалення) дуже ранньої мобілізації (менше 48 годин після інсульту).

1++

В	пацієнтів, які перенесли інсульт, необхідно мобілізувати як можна раніше після інсульту.

4.1.3 ПОЗИЦІЙНА ТЕРАПІЯ

Найбільш відповідне положення пацієнта після інсульту для забезпечення його догляду та перебування залишається нез’ясованим. Мета визначення положення пацієнта полягає в сприянні оптимального відновлення шляхом модуляції тонусу м'язів, надання відповідної сенсорної інформації та підвищення інформованості та орієнтування в просторі для запобігання таких ускладнень, як пролежні, контрактури, біль і захворювання дихальних шляхів та сприянні безпечного харчування²³.

5 основних рекомендованих положень пацієнта — це лежання на неушкодженому боці, лежання на ураженому боці, лежання на спині, сидіння в ліжку і сидіння на стільці²⁴. Немає жодних доказів РКВ, які б підтримували одну рекомендацію більше, ніж іншу. Консенсус з огляду літератури полягає в тому, що у верхній кінцівці постраждале плече має бути затягнуте і рука витягнута вперед, а пальці витягнуті для того, щоб протидіяти тенденції адукції плеча і внутрішньому обертанню²⁴. Тулуб повинен бути прямим і в середній лінії уникати згинання вперед або в боки. Для нижніх кінцівок слід проводити профілактику пронації нижньої кінцівки і адукцію. Оскільки потрібно уникати повернення зовні, слід розглянути можливість застосування подушки для підтримки кінцівки. Уражене стегно повинно бути витягнуте вперед, підтримуючи згинання ураженого стегна, щоб протидіяти збільшенню розгинаючого тонусу. Взагалі проблема щодо згинання коліна підтримувалася, але думки розділилися²⁴.

Огляд думок фізіотерапевтів щодо положення пацієнта виявив найчастіше рекомендовані положення такі: сидячи в кріслі відповідно до рекомендації 98% респондентів (95% ДІ від 97 до 100%); лежачи на неушкодженому боці (97%, 95% ДІ від 95 до 98%), потім лежачи на ураженому боці (92%, 95% ДІ від 89 до 95%). Положення сидячи в інвалідному візку (78%, 95% ДI від 74 до 82%) і лежачи на спині (67%, 95% ДІ, від 63 до 72%) були рідше рекомендовані^23.

3

Мета-аналіз 5 досліджень, які вивчали ефективність положення плеча залежно від діапазону руху паретичного плеча після інсульту не знайшли жодних доказів на підтримку впливу положення пацієнта в якості ефективних заходів профілактики або зменшення діапазону руху паретичного плеча після інсульту^25.

2++

є докази на підтримку зниження ризику гіпоксії у гострому періоді після інсульту (перші 72 годин) при сидінні хворого вертикально, якщо стан здоров'я дозволяє. Це положення дає найвищу насиченість киснем в порівнянні з іншими положеннями хворого^26. Наступний систематичний огляд виявив 28 досліджень, присвячених оцінці впливу різних положень тіла на фізіологічний гомеостаз протягом першого тижня після інсульту^27. Сидіння пацієнта в кріслі чи підпирання в ліжку покращує насичення киснем, але у випробуванні були хворі, у яких збільшення насичення киснем в цих положеннях не відбувалося.

2+

Положення хворого лежачи горизонтально також впливає на мозковий кровообіг, і на відміну від положення підняття голови на 15 — 30 градусів покращує швидкість кровотоку середньої мозкової артерії, але будь-якого істотного впливу на результати у хворого не відзначено^28.

2-

Вплив положення хворого на кров'яний тиск і ортостатичну гіпотонію непереконливий і потребуються подальші дослідження^27. Традиційні рекомендації щодо догляду за хворим в положенні з піднятою головою на 30 — 45 градусів після інсульту великої півкулі мозку, в значній мірі засновані на дослідженнях травми голови, і зниження внутрішньочерепного тиску, ймовірно, буде відбуватися за рахунок зниження мозкового перфузійного тиску.

2+

С	Пацієнти повинні знаходитися у вертикальному положенні сидячи, якщо дозволяє стан.

С	Слід уникати положень, що спричиняють гіпоксію (положення лежачи на лівій стороні, незалежно від ураженої сторони, у кріслі).

Необхідні подальші дослідження для оцінки переваг терапевтичного положення на функціональне відновлення після інсульту.

4.1.4 ВТРУЧАННЯ ЩОДО АКТИВНОСТІ В повсякденноМУ житті

Вправи на поліпшення активності в повсякденному житті — це часте втручання, яке проводять трудотерапевти в реабілітації після інсульту. Втручання можуть бути розділені на особисту активність (самообслуговування) та розширену активність. З метою сприяння відновлення після інсульту трудотерапевти використовують процес аналізу активності за класами повсякденної активності так, щоб вони були досяжними, але складними. Це може також включати пропозиції та вправи з застосуванням адаптивного обладнання, що компенсує втрату здатності бути активним у повсякденному житті.

Систематичний огляд 9 РКВ (1258 пацієнтів) виявив, що особиста активність у тренуванні повсякденної діяльності, яку надають фахівці з трудової терапії, ефективна для підвищення самостійності хворих після перенесеного інсульту^29. одне РКВ рандомізувало 50 хворих з інсультом в одну з двох геріатричних реабілітаційних палат для отримання трудотерапії та фізіотерапії або лише фізіотерапії. Загальна тривалість кожної програми складала 3 години на день протягом 8 тижнів. Дослідження показало, що особиста активність в тренуванні повсякденної діяльності за допомогою трудотерапії в рамках стаціонарної комплексної програми реабілітації після інсульту ефективніша, ніж програми реабілітації після інсульту без трудотерапії^30. Інше РКВ, яке порівнювало 30 хворих, які виконували вправи з застосуванням адаптаційного обладнання на дому після виписки з 23 пацієнтами, які не виконували після виписки ніяких вправ, показало, що виконання вправ з використанням адаптаційного обладнання в повсякденному житті більш ефективне, ніж застосування обладнання без виконання вправ^31.

1++ 1+

А	Пацієнтам з інсультом рекомендується особисте тренування навичок повсякденної діяльності за допомогою трудового терапевта.

В	Особисте тренування навичок повсякденної діяльності за допомогою трудового терапевта рекомендується пацієнтам у якості частини реабілітаційної стаціонарної програми.

Коментар робочої групи:

В Україні питання організації реабілітації як медичної, так і соціальної, потребують свого вирішення. У відділеннях для лікування пацієнтів посада трудотерапевта відсутня.