4.11. Біль

4.11.1 РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦІЙ

Розглянути

▪ амітриптилін, карбамазепін, ламотриджин з приводу центрального болю після інсульту

Недостатньо доказів

▪ лікування складного реґіонарного больового синдрому після інсульту

Пацієнти, які перенесли інсульт, страждають від болю, найчастіше пов'язаного з наслідками паралічу опорно-рухового апарату і нерухомістю і, зокрема, з геміплегією плеча (Див. розділ 4.13). Супутні патології, пов’язані з віковими проблемами в результаті одночасних змін, пов'язаних з остеоартрозом, додають дискомфорт, особливо під час маніпуляцій та процедур лікувального позиціонування. Біль може розвиватися протягом кілька місяців після інсульту і може пов'язуватися з рухом. Головний біль і центральний постінсультний біль також може бути у деяких пацієнтів після інсульту.

	Пацієнтів потрібно запитувати про біль і наявність болю повинна оцінюватися (наприклад, затвердженими інструментами оцінки болю) і надаватися відповідне лікування як можна швидше.

Коментар робочої групи:

Робоча група відзначає відсутність в Україні загальновживаних затверджених інструментів для оцінки болю та вважає, що розробка і затвердження на рівні МОЗ відповідних опитувальників є одним із пріоритетних напрямів подальшої роботи у сфері вдосконалення якості медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, в тому числі і у хворих, які перенесли інсульт.

4.11.2 ЦЕНТРАЛЬНИЙ ПОСТІНСУЛЬТНИЙ БІЛЬ

Від 1% до 12% пацієнтів, що перенесли інсульт, страждають від синдрому центрального постінсультного болю (ЦПІБ)¹⁹⁴, що складає щорічно у Великобританії від 2000 до 6000 випадків, з поширеністю 20,000¹⁹⁵.

Коментар робочої групи:

В Україні відсутня статистика щодо поширення синдрому центрального постінсультного болю.

Невелике РКВ амітриптиліну (фінальна доза 75 мг) у окремих пацієнтів призвело до клінічно значущого зменшення (в середньому на 20%) ЦПІБ у 2/3 пацієнтів без побічних ефектів, що приводить до зменшення дози^196. У тому ж випробуванні карбамазепін (фінальна доза 800 мг) у окремих пацієнтів призвів до зменшення ЦПІБ у 1/3 пацієнтів, але з більш значущими побічними ефектами.^196Популяція, що вивчалася (середній вік 66 років, від 53 до74 років) нетипова популяція пацієнтів, які звертаються до звичайних клінічних практик, тому побічні ефекти були більш загальні і/або значні у літніх людей, слабких хворих з більшою кількістю супутніх захворювань і складним набором лікарських засобів.

1+

Невелике РКВ ламотриджину (кінцева доза 200 мг на добу) показало помірне полегшення ЦПІБ, але з високим рівнем відсіювання через побічні ефекти (10%)^197.

1-

В	У хворих з центральним постінсультним болем, які не піддаються стандартному лікуванню, і де лікар і пацієнт знають про потенційні побічні ефекти, може розглядатися можливість застосування амітриптиліну (титрування до дози 75 мг).

В	Якщо амітриптилін неефективний або протипоказаний, слід розглянути можливість застосування ламотриджину або карбамазепіну як альтернативу, враховуючи при цьому високу частоту побічних ефектів зазначених медикаментозних засобів.

4.11.3 компексний регіонарний больовий синдром

Комплексний реґіонарний больовий синдром (КРБС) є незвичайним комплексним ускладненням інсульту. Він є наслідком багатьох інших неврологічних і не неврологічних станів, які впливають на функції кінцівки, чутливість, який може бути в будь-якій з кінцівок (хоча інсульт найчастіше вражає верхню кінцівку).

У зв'язку з відсутністю доказів, ефективність різних методів терапії КРБС після інсульту не може бути доведена або спростована.

	Пацієнти з підозрою на КРБС повинні направлятися до лікаря, який має досвід у лікуванні цього стану.

4.12 ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯІНСУЛЬТНОГО БОЛЮ В ПЛЕЧІ

4.12.1. РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦІЙ

Розглянути

▪ лікування за допомогою витяжіння

▪ функціональна електрична стимуляція

Недостатньо доказів

▪ тривале позиціонування плеча

▪ розширена фізична терапія (у тому числі ЕМГ-біологічний зворотний зв'язок, поведінкові втручання або пасивні рухи з застосуванням пристрою для безперервного руху)

▪ ремені для плеча

▪ підвішування на ремені

▪ черезшкірна електростимуляція нерва

▪ ботулотоксин типу А у хворих з спастичністю плеча, але без болю

▪ внутрішньосуглобові ін'єкції стероїдів

▪ нестероїдні протизапальні засоби

▪ ультразвук

▪ внутрішньом'язова електрична стимуляція

▪ комплементарна терапія в порівнянні зі стандартним лікуванням у схильних до ризику осіб

у великих проспективних дослідженнях на основі популяції зазначено, що біль у плечі характерний для пацієнтів, що перенесли інсульт, з поширеністю 24% до 16 місяців після інсульту¹⁹⁸. післяінсультний біль у плечі може погано впливати на відновлення верхньої кінцівки і тривале перебування в стаціонарі¹⁹⁹, а також спричиняти депресію, безсоння і низьку якість життя хворих після інсульту^198,200.

Профілактика розвитку постінсультного болю плеча є важливою метою. Докази конкретних заходів щодо запобігання болю в плечі обговорюються в наступних розділах. Приклад простого алгоритму лікування постінсультного болю в плечі, в тому числі превентивні заходи, наводиться в Додатку 3.

4.12.2 ЛІКУВАЛЬНЕ позиціонування

Систематичний огляд виявив 1 РКВ, яке демонструє незначну тенденцію до профілактики болю в плечі після інсульту зі спеціальним тривалим позиціонуванням плеча протягом 10 або більше тижнів після інсульту, в порівнянні зі звичайним лікуванням^201. У РКВ 32 пацієнтів статичні позиційні розтягування ураженого плеча (відведення до 90º на 20 хвилин один раз на день як сидячи, так і лежачи), не зменшували біль у плечі при порівнянні зі звичайною терапією^202.

1++ 1+

необхідні подальші дослідження для оцінки тривалого позиціонування плеча для профілактики болю, перш ніж давати рекомендації.

	на ранньому етапі рекомендується ретельне позиціонування і догляд за ураженим плечем і верхньою кінцівкою.

4.12.3 ФІЗИЧНА ТЕРАПІЯ

Немає переконливих доказів щодо того, що профілактика болю була відзначена при розширеній терапії в порівнянні з умовною фізіотерапією^201. розширена терапія включала ЕМГ-біологічний зворотний зв'язок і вправи Бобата плюс поведінкові методи для посилення участі пацієнта та його сім'ї на термін до 7 тижнів.

1++

пасивні рухи за допомогою засобів для безперервного руху не попереджують біль у плечі в порівнянні з самостійним виконанням вправ під спостереженням терапевта в РКВ 35 хворих зі слабкістю в руці після інсульту^203.

1-

Подальші дослідження для оцінки розширеної фізичної терапії (у тому числі ЕМГ-біологічного зворотного зв'язку, поведінкових втручань або тривалих пасивних рухів за допомогою пристроїв) для профілактики болю в плечі необхідні, перш ніж давати рекомендації.

4.12.4 Бинтування еластичним бинтом

Систематичний огляд виявив одне невелике дослідження (n = 8), яке показує, що бинтування плеча еластичним бинтом на 48 годин з початку геміплегії асоціюється зі зниженою частотою болю в плечі^201.Це не було підтверджено в РКВ за участю 98 пацієнтів (хоча пов’язка була накладена на два тижні пізніше)^201. Хоча бинтування еластичним бинтом затримує початок болю в плечі, немає достатніх доказів, які підтримують використання пов’язок для запобігання болю в плечі після інсульту^189. В одному РКВ за участю 32 пацієнтів пов’язка на плече (за методом Анкліффа) у хворих з високим ризиком (наприклад, зі слабкістю верхніх кінцівок) асоціювалася зі зменшенням кількості пацієнтів, у яких з’являється біль у плечі за короткий період часу (4 тижні) в порівнянні з використанням пов’язок плацебо або в стандартному лікуванні^204. довготривалі ефекти, проте, невідомі.

1++ 1+

Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати або спростувати використання пов’язок на плече для запобігання болю в плечі у осіб з високим ризиком.

4.12.5 Підтримуючі пов’язки

Одне квазі-РКВ, що включало в себе два систематичні огляди^189,201, які порівнювали використання підтримуючої пов’язки на півруки з відсутністю підтримуючої пов’язки у 14 хворих, не виявило ніякої негайної або довгострокової (3-7 місяців) різниці в наявності болю. Одне квазі-РКВ, яке порівнювало використання пов’язки на півруки у порівнянні з відсутністю підтримуючої пов’язки у 14 хворих, виявило 2 систематичних огляди^189,201. Ніякої негайної або довгострокової (3-7 місяців) різниці в наявності болю не було знайдено.

1++

Недостатньо доказів на підтримку використання підтримуючих пов’язок для профілактики болю в плечі після інсульту.

4.12.6 лІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ВИТЯЖІННЯ

Згідно даних одного невеликого РКВ (n = 28), знайденого у систематичному огляді^201, використання витяжіння асоціюється з більш частою появою болю в паретичних кінцівках у порівнянні з пасивними вправами. Використання витяжіння асоціюється з частішою появою болю в порівнянні з пасивними вправами в одному невеликому РКВ (n = 28), знайденому у систематичному огляді^201.

1++

В	Лікування за допомогою витяжіння для профілактики болю в плечі не рекомендуються.

4.12.7 ЕЛЕКТРОСТИМУЛЯЦІЯ

Існує два основні типи поверхневої електричної стимуляції: ФЕС, яка призначена для скорочення м'язів, і черезшкірна електростимуляція нерва (ЧЕСН), яка виконується в основному як болезаспокійливий засіб. У літературі визначення цих заходів часто переплітаються.

Кокранівський огляд 4 випробувань (170 пацієнтів) не виявив доказів, які б підтверджували або спростовували використання ФЕС або ЧЕСН для запобігання болю в плечі після інсульту, незважаючи на можливе поліпшення пасивної ротації і підвивиху^192. Систематичний огляд встановив, що електрична стимуляція (ЕС), проведена протягом 2 місяців після інсульту з метою індукування скорочення надостного і/або заднього дельтовидного м'язів не попереджувала появу болі плеча (незважаючи на помірне поліпшення функції плеча)^191. В найбільшому на сьогоднішній день РКВ (n = 176), поверхнева нервово-м'язова електростимуляція (НМЕС) при 30 Гц протягом однієї години 3 рази на день протягом 4 тижнів з метою скорочення надостного і заднього дельтовидного м'язів не змогла попередити біль у плечі на 3 місяці у хворих з постінсультною слабкістю верхньої кінцівки^205. У РКВ, яке включало 23 хворих з повним постінсультним парезом руки, ФЕС (при 25 Гц з метою індукувати посмикування м'язів у проксимальних і дистальних м'язах протягом 30 хвилин 3 рази на тиждень) порівнювали зі звичайними вправами рухливості (3 сеанси трудотерапії на тиждень) протягом 4 тижнів^206. ФЕС не попереджувала виникнення болю в плечі ні на четвертому тижні, ні через шість місяців у порівнянні зі звичайними вправами рухливості.

1++ 1+

А	Функціональна електрична стимуляція не рекомендується як засіб запобігання болю в плечі у пацієнтів зі слабкістю верхніх кінцівок після інсульту.

4.13 ІНШІ ВТРУЧАННЯ

РКВ, які б оцінювали наступні втручання для профілактики постінсультного болю в плечі, не знайдені:

▪ ботулотоксин типу А у хворих зі спастичністю плеча, але без болю

▪ внутрішньосуглобові ін'єкції стероїдів

▪ нестероїдні протизапальні засоби

▪ ультразвук.

Не виявлено досліджень, які б оцінювали наступні втручання для профілактики постінсультного болю в плечі:

▪ внутрішньом'язова електростимуляція

▪ комплементарна терапія порівняно зі стандартним лікуванням у хворих з підвищеним ризиком.