Тимошенко Г. Работа с телом в психотерапии

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Если вы сумели проделать всю эту работу — мы аплоди­ руем вам и надеемся, что полученная таблица обязательно поможет вам в работе с любым клиентом, какой бы ни при­ шел в ваш рабочий кабинет.

3. СТРУКТУРА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Конечно, весьма заманчиво было бы сказать, что пост­ роение психотерапевтической стратегии в каждом конк­ ретном случае — процесс сугубо индивидуальный и технологизации не подлежащий. Однако такое допущение както чрезмерно приближает психотерапию к искусству и исключает ее принадлежность к наукам — ведь любая на­ ука по определению имеет дело с повторяющимися явле­ ниями. А нам все-таки очень хочется считать психотера­ пию наукой — хотя бы до какой-то степени. Посему мы по­ пробуем предложить некую условную структуру, которая может быть выделена в любом психотерапевтическом про­ цессе, независимо от идеологии, исповедуемой каждым конкретным психотерапевтом, и используемых им методов.

Предлагаемая структура основывается на представле­ нии о том, что для выполнения любой деятельности необхо­ димы, во-первых, конкретная цель, во-вторых, мотивация, то есть задействованная для ее совершения энергия, и, в- третьих, учет реальных условий, в которых эта деятельность будет осуществляться. Итак, структура любого психотера­ певтического процесса, на наш взгляд, с необходимостью включает пять этапов:

•Этап сбора информации;

•Этап построения диагностических версий и терапев­ тической стратегии;

•Демонстрационно-диагностический этап;

•Этап разрушения проблемных личностных и поведен­ ческих паттернов (или этап дезинтеграции);

•Этап создания конструктивных личностных и пове­ денческих паттернов (или этап интеграции).

230

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Разумеется, речь не идет о том, что эти этапы в процессе психотерапии сменяют друг друга с четкой периодичнос­ тью. Под этапом мы подразумеваем отдельный вид психо­ терапевтической деятельности, имеющий свои определен­ ные цели и обладающий собственной спецификой.

4. ЭТАП СБОРА ИНФОРМАЦИИ

На этом этапе перед психотерапевтом стоят три основ­ ные задачи:

•установление доверительного контакта с клиентом;

•получение максимума информации о клиенте, пробле­ ме, с которой он пришел на прием, и причинах ее воз­ никновения;

•помощь клиенту в формулировке конструктивного запроса, с которым можно было бы начинать работу.

Каждая из этих задач требует отдельной расшифровки. О необходимости установления доверительного контак­ та с клиентом для эффективной психотерапевтической работы знает любой начинающий психотерапевт. Однако что это, собственно говоря, значит и как это делается? Ка­ кой контакт можно считать доверительным; как психоте­ рапевт может поспособствовать созданию именно такой — безопасной и принимающей — атмосферы и по каким при­ знакам психотерапевт понимает, что такая атмосфера уже

возникла в ходе общения?

Нам кажется, что доверительным контакт становится не тогда, когда клиент начинает много и подробно о себе рас­ сказывать, а тогда, когда его рассказ становится точно со­ отнесенным с вопросами терапевта — и в то же время со­ общаемая информация оказывается глубже этих вопросов, возникают новые варианты осмысления событий своей жизни. Короче говоря, когда клиент начинает не просто го­ ворить о себе, а говорить о себе в настоящем диалоге с те­ рапевтом. В таком диалоге клиент обычно более или менее длительно задумывается над заданными вопросами и пере­ структурирует сообщаемую информацию в соответствии с ними. С этой точки зрения неостановимо длинный рас-

231

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

сказ о возможно большем количестве событий своей жиз­ ни вряд ли может считаться проявлением настоящего дове­ рия к терапевту — ведь в таких случаях чаще всего человек говорит как бы сам с собой. С другой стороны, и предельно краткие ответы на вопросы терапевта не свидетельствуют о наличии контакта с ним.

Какими же средствами терапевт может добиться такого контакта с пришедшим к нему на прием клиентом ? Понят­ но, что большое значение имеет и поза терапевта, и выра­ жение его лица, и даже сама обстановка кабинета, где ве­ дется прием. Знаете традиционные советы начинающему психотерапевту — открытая поза, благожелательный при­ стальный взгляд, сочувственное кивание с непременным рефреном «Да-да, я вас понимаю»?.. Честно говоря, с на­ шей точки зрения, все это на поверку оказывается не слиш­ ком важным. Терапевт вполне может позволить себе быть хмурым, сидеть, положив ногу на ногу и не демонстриро­ вать клиенту собственные ладони, если он умеет задавать точные вопросы. А точными вопросами можно считать те, которые по-настоящему показывают клиенту, что его по­ няли — и поняли глубже и шире, чем он сам о себе расска­ зал. И если терапевт умеет задавать именно такие вопро­ сы, то, возможно, не будет слишком большой бедой, если иногда он позволит себе перебить клиента, чтобы задать какой-то уточняющий вопрос по уже сказанному, пока кли­ ент не двинулся дальше. Подробно на теме точных вопро­ сов мы остановимся в главе, посвященной тактике психо­ терапии.

Второй задачей первого этапа, как вы помните, является сбор максимального количества информации о клиенте. Эта информация приходит к терапевту сразу по несколь­ ким каналам — и непосредственно из произносимого кли­ ентом текста, и по его телесным проявлениям, о которых мы уже много писали в главе, посвященной доступу к теле­ сной информации, и по структуре речи клиента. Понятно, что существует также и ряд обязательных вопросов — к ним, например, относятся вопросы о возрасте, семейном положении, профессии, работе или учебе человека, о том,

232

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

c кем он живет в настоящий момент, об отношениях в сеvье — как собственной, так и родительской, — о наличии хронических заболеваний, времени возникновения предъявленной проблемы и т. д. Большое количество ин­ формации можно получить и из разного рода уточняющих вопросов, позволяющих детализировать рассказ клиента.

Третья задача — помощь клиенту в формулировке дей­ ствительно конструктивного запроса. Вообще-то критерии конструктивного запроса достаточно подробно изложены в большом количестве психологической литературы. Тем не менее, хотелось бы остановиться на этом подробнее.

5. ПОНЯТИЕ О КОНСТРУКТИВНОМ КЛИЕНТСКОМ ЗАПРОСЕ

Любое жизненное затруднение в своем развитии прохо­ дит четыре этапа. Пока протекание любого процесса — в том числе и такого глобального, как процесс жизнедеятель­ ности человека — обеспечено полностью, никакое изме­ нение не является необходимым, а значит — не становится и возможным. Лишь тогда, когда шедший с неизменной ус­ пешностью процесс вдруг оказывается неадекватным (по причинам либо внутренней несостоятельности, либо встре­ чи с внешними препятствиями), возникает необходимость изменения самого процесса. Однако на этом этапе потреб­ ность как таковая человеком еще не осознана и существу­ ет скорее в виде разнообразных неприятных ощущений, эмоций либо смутных догадок — словом, потребность пред­ ставлена человеку как некое неопределенное беспокой­ ство, еще не способное побудить его к какому бы то ни было действию. Назовем это этапом неудовлетворенности.

Затем наступает второй этап — этап осознания необхо­ димости изменения неадекватного процесса. Человек начи­ нает понимать, что именно его не устраивает в его жизни — и это соответствует началу этапа проблемы.

На третьем этапе проблема превращается в задачу — человек уже может сформулировать не только то, чем он недоволен, но и то, чем он был бы удовлетворен. Он начи-

233

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

нает понимать, что ему необходимо сделать для изменения не устраивающей его ситуации.

Но и задача клиента еще не является реальным и конст­ руктивным запросом, потому что в ней не определено, ка­ кая именно роль в решении этой задачи отводится психоте­ рапевту.

Попробуем проиллюстрировать эту схему на конкрет­ ном примере. Допустим, замужняя женщина в какой-то момент своей биографии становится чрезвычайно раздра­ жительной, быстро устает или вовсе пребывает в депрес­ сивном состоянии, не испытывает радости от общения со своими близкими. Эта ситуация по сути своей еще не явля­ ется проблемой, а пока что только лишь неудовлетворенно­ стью. Наконец женщина осознает, что все дело — в том, что ее не устраивают ее отношения с мужем, и ситуация уже может называться действительно проблемной. В дальней­ шем она приходит к выводу, что хочет расстаться с мужем — ситуация превращается в задачу. Но обратите внимание — это еще отнюдь не является запросом, с которым стоит брать­ ся работать в психотерапевтическом режиме! Ведь в раз­ ных случаях для решения такой задачи могут понадобиться, скажем, услуги риэлтора, который поможет разменять квар­ тиру, юриста, который даст необходимые советы по разделу имущества, наконец, простите, киллера...

Запросом может стать только такая формулировка за­ дачи клиента, которая действительно может быть разре­ шена именно в психотерапевтическом процессе. Казалось бы, вполне очевидное утверждение — однако нередко на­ чинающие психотерапевты рискуют начинать работу с тем, что на самом деле не является не только запросом, но даже и задачей.

Будем считать результат этого длинного отступления первым критерием конструктивного запроса. Вторым мо­ жет быть позитивная его форма. Иначе говоря, запрос не может быть представлен в форме «Хочу не...» или «Хочу перестать...». Такого рода утверждение обозначает лишь, что человек хочет уйти с некой занимаемой им в данный момент точки жизненного пространства — но чтобы уйти,

234

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

необходимо определить, в каком направлении сделать хотя бы первый шаг.

Еще один очень важный признак конструктивного зап­ роса — его обращенность исключительно к самому клиен­ ту. Иными словами, нельзя считать конструктивными зап­ росами формулировки типа «Хочу, чтобы кто-то...» или «Хочу, чтобы изменилось...».

Следующим критерием будем считать наличие конкрет­ ных признаков, по которым клиент сможет определить, что его желание исполнено. Например, запрос «Хочу научить­ ся отказывать» должен включать в себя конкретные при­ меры ситуаций, в которых клиент сможет это делать после успешного завершения терапии. Одной из нас в свое время (давно, при очень еще небольшом профессиональном опы­ те) пришлось работать с клиенткой, которая упорно в каче­ стве такого признака называла то, что у нее внутри «должна зажечься свечка». Понятно, что работа с таким запросом была изначально обречена не неуспех — как оно в действи­ тельности, увы, и произошло.

И наконец — последним критерием конструктивного запроса является его ориентированность на действия, со­ бытия и т. п., а не на изменение чувств или ощущений. В самом деле, что может, например, обозначать запрос «Хочу почувствовать себя уверенным» в устах человека, который в своей жизни действительно не имел ни одного серьезного опыта реализации собственных желаний через преодоле­ ние сопротивления окружающего мира? Если каждый раз, сталкиваясь с подобным сопротивлением, он отступал, то его неуверенность в себе является, честно говоря, вполне адекватной. И если психотерапевт по недомыслию возьмет­ ся за осуществление такого запроса, по сути дела — он со­ гласится помогать в изменении адекватной самооценки на неадекватную!

Психотерапевту очень важно понимать, что ни один че­ ловек не является хозяином своих эмоций — он не может заставить себя почувствовать то, чего не чувствует на са­ мом деле, и перестать чувствовать то, что чувствует. В на­ шей власти находятся лишь способы выражения — или от-

235

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

сутствия такового — этих эмоций. Посему изменение эмо­ ций может иметь место лишь как результат изменения са­ мого процесса жизнедеятельности в результате каких-то действий или усилий человека.

Итак, подытожим все сказанное выше. Критериями кон­ структивного клиентского запроса являются:

•его соответствие возможностям психотерапевтичес­ кого воздействия;

•позитивность формулировки;

•обращенность к самому клиенту;

•наличие конкретных признаков, которые смогут сви­ детельствовать о его реализации;

•ориентированность на действия, а не на эмоции.

6.ЭТАП ПОСТРОЕНИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВЕРСИЙ

Главная задача этого этапа — как, собственно говоря, и следует из его названия, — определение психотерапевтом того, с каким именно базовым личностным нарушением он имеет дело. Очевидно, что этот этап очень отличается от первого этапа психотерапевтического взаимодействия. С определенной точки зрения можно сказать, что он вообще не является этапом, так как не имеет внешней представ­ ленности в процессе психотерапии. Но поскольку мы с вами уже договорились, что стратегическому планирова­ нию подлежит участие психотерапевта в процессе психо­ терапии, то согласимся все же считать эту совершенно осо­ бую и отдельную деятельность отдельным этапом.

Главная специфика этого этапа состоит в том, что он про­ текает, во-первых, как уже говорилось, в совершенно скры­ той для клиента форме, а во-вторых, практически парал­ лельно с первым. Такое совмещение, естественно, оказы­ вается исключительно сложным для терапевта, но избежать этого практически невозможно. Даже возмож­ ность обдумывания после сессии того, что происходило во время нее, не может заменить той внутренней работы, ко­ торая протекает как бы «на втором плане» сознания тера-

236

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

певта, потому что только в ходе сессии у терапевта есть все возможности для проверки возникающих гипотез и сбора любой дополнительной информации.

И здесь нам кажется важным остановиться на одном до­ вольно спорном моменте. За десятилетия существования психотерапии как отдельного вида человеческой профес­ сиональной деятельности было создано огромное количе­ ство разнообразных диагностических методик. Среди них есть те, которые предназначены исключительно для ис­ пользования в клинических условиях в целях дифферен­ циальной диагностики психических заболеваний, но речь сейчас идет не о них. Существует очень много различных личностных тестов и узко направленных методик, ориен­ тированных на выявление тех или иных личностных осо­ бенностей и характеристик, и конечно же — многие пси­ хологи весьма успешно применяют их на практике. Тем не менее нам кажется, что широко использовать подобные ди­ агностические инструменты не слишком этично — разу­ меется, за исключением вышеупомянутых патопсихологи­ ческих методик, которые применяются для проверки воз­ никающих гипотез психиатрического толка. Неэтичным нам это кажется, потому что на наш взгляд они не дают ни­ какой практически ценной информации, которую опытный

играмотный психотерапевт не сумел бы извлечь из непос­ редственного контакта с клиентом. На их проведение обыч­ но затрачивается очень много времени (чего стоит, напри­ мер, тест MMPI, который, конечно, исключительно инфор­ мативен, но состоит из трехсот семидесяти семи вопросов

итребует солидных временных затрат на интерпретацию результатов даже при компьютерном варианте проведе­ ния) — причем стоит напомнить, что это время оплачивает­ ся клиентом!

На наш взгляд, в реальной терапевтической практике, где доверительный контакт с клиентом является необходи­ мым условием эффективности работы, от психотерапевта требуется предельная честность. Никто, разумеется, не предполагает, что психотерапевт занимается своим делом исключительно из альтруизма — просто потому, что ему

237

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

доставляет несказанное удовольствие помогать людям. Напротив, эта иллюзия является одним из самых опасных врагов эффективной психотерапии, поскольку за ней чаще всего скрываются вполне определенные личные интересы психотерапевта. Это может быть, например, удовольствие от роли учителя жизни, позволяющей ощутить собствен­ ное величие, страх брать деньги за свою работу, чтобы не нести за нее ответственность, и многое другое. И уж, ко­ нечно, такого рода «альтруистическая» деятельность пред­ полагает (осознанно или неосознанно для терапевта) ожи­ дание им от клиента благодарности за достигнутые ре­ зультаты — а главное, необходимости достижения этих результатов.

И хотя совершенно очевидно, что для профессиональ­ ного психотерапевта его работа — это способ зарабатывать себе на жизнь, наверное все-таки не стоит, жертвуя искрен­ ним контактом, обеспечивать себе дополнительный зара­ боток посредством использования большого количества тестов в работе.

Поэтому самым значимым на этом этапе мы считаем уме­ ние терапевта складывать целостную картину из всей по­ лучаемой информации, обобщая ее до максимально воз­ можного уровня. Например, из рассказа клиента о том, что он всегда и всюду опаздывает или, наоборот, приходит слишком рано, грамотный терапевт вполне сумеет вывес­ ти предположение о том, что клиент вероятно склонен лег­ ко попадать во всякого рода эмоциональные зависимости (более подробно о механизме возникновения такого пред­ положения — в главе, посвященной авторской системе ра­ боты с телом). Безусловно, такое предположение нуждает­ ся в проверке, но если оно подтверждается, то дает тера­ певту огромные «дивиденды» — во-первых, он легко и сразу получает новый, чрезвычайно значимый объем информа­ ции, а во-вторых — демонстрирует клиенту очень глубокий и тонкий уровень понимания. Подробнее на умении обоб­ щать полученную информацию до уровня диагностической версии мы остановимся в главе, посвященной тактике пси­ хотерапии.

238

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Здесь еще раз стоит сказать о том, что для грамотной ра­ боты психотерапевту абсолютно необходимо располагать целостной системой представлений об условно нормальном и патологическом развитии личности, базовых психологи­ ческих нарушениях и формах их внешних проявлений — иначе говоря, четкими диагностическими критериями для выявления каждого из них. В противном случае этап пост­ роения диагностических версий по сути своей теряет вся­ кий смысл и становится частью этапа сбора информации. Для размышления о пригодной для работы диагностичес­ кой версии психотерапевт должен обладать представлени­ ем о том, какие принципиальные версии вообще возмож­ ны. Иначе говоря: чтобы понять, что происходит, нужно по­ нимать, о чем вообще спрашивать.

И конечно — нелишним будет напомнить о том, что про­ цесс построения любой диагностической версии с необхо­ димостью включает в себя постоянные проверки ее истин­ ности. Это обозначает, что в действие снова должно всту­ пать системное представление о базовых психологических нарушениях и формах их проявления. То есть психотера­ певт, получив некую информацию и обобщив ее до уровня базового нарушения, должен проверить наличие других форм проявления этого нарушения.

7. ДЕМОНСТРАЦИОННО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

На этом этапе перед психотерапевтом стоят три основ-

Ьы е задачи:

•проявление для клиента связи между диагностичес­ кой версией и его поведенческими паттернами;

•создание терапевтического альянса, то есть форми­ рование единого с клиентом представления о целях и задачах психотерапевтического процесса;

•мотивирование клиента на конструктивную работу. После того, как психотерапевт собрал необходимую ин-

1 формацию, проанализировал, проверил ее и утвердился, › наконец, в точности своей диагностической версии, необ- г ходимо предъявить эту версию клиенту. Но для эффектив-

239