Тимошенко Г. Работа с телом в психотерапии

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ной психотерапии очень важно, чтобы это не происходило

ввиде теоретической лекции, а каким-то более живым и очевидным для клиента способом. И самое главное для это­ го момента сессии, на наш взгляд, понимание терапевтом того, что клиент отнюдь не обязан верить ему на слово. Это означает, во-первых, что нам не кажется таким уж обяза­ тельным изложение клиенту той теоретической парадиг­ мы, которой придерживается в своей работе терапевт.

Иуж тем более — изложение ее в сложной, близкой к науч­ ному тексту форме. Вообще говоря, мы в своей практике, как уже говорилось, придерживаемся того убеждения, что любая психологическая теория, которую невозможно в нескольких фразах объяснить абсолютно неискушенному

впсихологии человеку, практической ценности не имеет.

Во-вторых — это значит, что диагностические идеи пси­ хотерапевта оказываются наиболее ценными для клиента тогда, когда он видит подтверждение им на практике. Выг­ лядеть это в ходе сессии может самым различным образом. Например, терапевт после очень краткого и доступного из­ ложения своих предположений относительно причин жиз­ ненных затруднений клиента может предложить тому про­ делать некоторые упражнения, специфика выполнения которых даст возможность проиллюстрировать правиль­ ность этих предположений.

Другим вариантом может быть предположение терапев­ та о каких-то поведенческих паттернах, о которых клиент ему не говорил, но в которых также может проявляться ба­ зовое нарушение, ставшее диагностической версией. Вспомним тот пример, о котором мы говорили в предыду­ щем разделе. Клиент сообщает терапевту о том, что обычно всегда и всюду опаздывает. Это дает основание терапевту предположить, что главной причиной проблем клиента яв­ ляется базовое нарушение границ. Тогда демонстрацион­ но-диагностическим действием терапевта (опять же после сообщения о том, что такое границы и их нарушения) мо­ жет быть, например, следующее: «Мне кажется, что вы достаточно часто сильно привязываетесь к людям и потом очень страдаете, если приходится расставаться» (что тоже

240

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

является проявлением нарушенных границ, о чем речь пой­ дет в последней части книги).

Иногда после предъявления клиенту версии терапевта возникает диалог, в ходе которого клиент сам ищет подтвер­ ждения этой версии. Возможны, разумеется, и другие ва­ рианты, но в любом случае чрезвычайно важным становит­ ся умение терапевта сформулировать свою диагностичес­ кую версию максимально кратко, точно и живо. Более подробно об этом мы будем говорить в главе, посвященной тактике психотерапии.

Вторая задача демонстрационно-диагностического эта­ па естественным образом вытекает из первой. Здесь важ­ но отметить, что установление доверительного контакта с клиентом является необходимым, но не достаточным усло­ вием для создания конструктивного терапевтического аль­ янса. Ведь часто бывает, что близкий друг, которому чело­ век готов рассказать самое сокровенное о себе, при этом отнюдь не является желанным партнером по какой-либо серьезной совместной деятельности. Терапевтический аль­ янс — это в первую очередь сотрудничество, то есть со­ вместный труд. А совместный труд предполагает общность целей и задач совместной деятельности — и по возможнос­ ти общность представлений о необходимых средствах. Со­ ответственно, если задача объективирования диагности­ ческой версии в конкретных жизненных реалиях клиента успешно решена, то процесс объединения целей суще­ ственно облегчается, иногда даже не требуя никаких спе­ циальных усилий для своего осуществления.

Третья задача, решаемая на этом этапе, — задача моти­ вирования клиента. Речь, в сущности, идет о том, что пси­ хотерапия является очень трудоемким для клиента про­ цессом — причем трудоемким как во время каждого не­ посредственного общения с психотерапевтом, так и с точки зрения последствий такого общения. А любой тру­ доемкий процесс требует больших энергетических зат­ рат. Так что достаточно высокий уровень мотивации обес­ печивает клиента необходимым для процесса психотера­ пии количеством энергии.

16-6714

2 4 1

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Чаще всего, говоря о мотивации клиента в процессе пси­ хотерапии, подразумевают его мотивацию на изменения в своей жизни, не важно — идет ли речь о трансформации каких-то поведенческих паттернов или о принятии чеголибо, что находится вне власти клиента. Но нам кажется очень важным сказать еще об одном аспекте работы, свя­ занном с темой мотивации. Речь идет о мотивации клиента на работу с конкретным терапевтом. Ведь понятно, что это является еще одним непременным условием создания эф­ фективного терапевтического альянса. Сутью такой моти­ вации является переход клиента от декларируемого им на первых сессиях доверия к терапевту, обусловленного чис­ то статусными отношениями, к реальному доверию, осно­ ванному на личностных и профессиональных характерис­ тиках терапевта. Причем все сказанное имеет значение даже в тех случаях, когда клиент приходит к успешному и известному терапевту, ориентируясь на его «имя», — в сущ­ ности, и тогда речь идет о чисто «статусном доверии» и «ста­ тусной мотивации».

Мотивацию на сотрудничество с конкретным терапев­ том очень важно отграничить от двух частных случаев «псевдомотивации». Один из них связан со стремлением терапевта обязательно нравиться клиенту, вызывать у него симпатию и — в крайнем случае — зависимость. Не сек­ рет, что наши коллеги нередко грешат — осознанно или неосознанно — именно таким вариантом выстраивания отношений с клиентом. В сущности, в подобных случаях терапевт откровенно решает свои проблемы за счет клиен­ та, выступая в качестве дополнительного патогенного фак­ тора в жизни последнего. Тогда психотерапия может про­ должаться годами; у клиента создается — и активно под­ держивается терапевтом — представление о том, что самостоятельно он не в состоянии справиться с постоянно возникающими жизненными трудностями. Справедливо­ сти ради стоит заметить, что такое положение вещей не всегда создается самим терапевтом — ведь клиент, привыч­ ным паттерном которого является попадание в сильнейшие эмоциональные зависимости, сам будет рваться к тому, что-

242

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

бы попасть в такую же зависимость от терапевта. Иногда такого рода отношения становятся вариантом некоей игры клиента с самим собой — например, игры в постоянное «са­ мосовершенствование» или в необыкновенную трагич­ ность собственной судьбы, требующую постоянной пси­ хологической поддержки. Тем не менее, в этих случаях ошибка терапевта состоит в том, что такой проблемный паттерн клиента оказался вовремя не отслеженным и по­ лучил подкрепление в отношениях «терапевт-клиент».

Другим частным случаем псевдомотивации можно счи­ тать вариант, когда заинтересованность клиента в сотруд­ ничестве с конкретным терапевтом создается за счет того, что терапевт изо всех сил подстраивается под запрос кли­ ента, не заботясь о реальной конструктивности этого зап­ роса. Например, женщина, которую бросил муж, обраща­ ется к терапевту с запросом «Я хочу спокойно дождаться, пока он ко мне вернется». ДАЯ психотерапевта очевидно по ее рассказу, что она находилась в сильнейшей эмоциональ­ ной (а также и материальной) зависимости от мужа. При­ нять такой запрос в этой ситуации будет обозначать укреп­ ление проблемного паттерна зависимости «я живу только тогда, когда он рядом; меня отдельно не существует». Мало того, что возможность удовлетворения такого запроса яв­ ляется, мягко говоря, весьма проблематичной, — но само согласие терапевта на подобную работу еще и создает ту самую «псевдомотивацию». Психотерапевту очень важно понимать, что он вовсе не обязан браться работать с таким клиентским запросом, который противоречит его профес­ сиональным убеждениям. Обратите внимание: речь не идет об оценке клиентского запроса с этической, религиозной или иной точки зрения! Мы говорим только об оценке зап­ роса с точки зрения его возможной стратегической пато­ генности для клиента.

В целом можно сказать, что мотивация клиента на со­ трудничество с конкретным психотерапевтом всецело за­ висит от эффективности каждой сессии — причем эффек­ тивности, очевидной для клиента. С этой точки зрения нам кажется удачным вариантом каждую встречу — даже пер-

16*

243

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

вую — заканчивать подробным прояснением вопроса, с чем клиент уходит. Причем просто улучшение настроения кли­ ента вряд ли можно считать серьезным терапевтическим результатом — если не выяснено, с чем связано это улуч­ шение.

Более подробно о способах мотивирования клиента и об эффективности каждой сессии мы будем говорить в главе, посвященной тактике психотерапии.

8. ЭТАП ДЕЗИНТЕГРАЦИИ

Главная задача психотерапевта на этом этапе — созда­ ние таких условий взаимодействия, при которых проблем­ ные паттерны клиента очевидно для него оказываются не­ эффективными.

При всей ясности этого утверждения стоит сказать, что этот и последний этап терапевтического процесса — этап интеграции — являются наиболее трудными для технологизации, поскольку предоставляют психотерапевту макси­ мальный простор для профессионального творчества. Тем не менее некоторые особенности этих этапов все же могут быть описаны.

Прежде всего необходимо разобраться, что же подразу­ мевается под формулировкой «создание таких условий вза­ имодействия, при которых проблемные паттерны кли­ ента очевидно для него оказываются неэффективными». Речь, по сути дела, идет о том, что на этом этапе терапевт прилагает все усилия для того, чтобы разрушить те паттер­ ны клиента, которыми порождены его проблемы. Но ведь мы с вами говорили о том, что терапевт не имеет права — да, впрочем, и возможности — ставить перед собой задачи, ответственность за выполнение которых лежит на клиен­ те. Посему терапевт может взять на себя лишь обязатель­ ства по созданию определенных условий. Причем важно, что речь идет о создании условий для разрушения не толь­ ко проблемных поведенческих паттернов клиента, но и проблемных установок, а зачастую и его мировоззренчес­ кой позиции.

244

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Итак, какие же средства имеются в распоряжении те­ рапевта для создания таких условий?

К числу таких средств можно отнести простое на пер­ вый взгляд действие по прояснению понятий. Вообще гово­ ря, психотерапия — это наука, в которой многие базовые понятия не имеют сколько-нибудь строгих определений. К таким понятиям вполне можно отнести «контакт», «приня­ тие», «доверие», «ответственность» и т. п. При этом понятно, что такие сложные абстрактные понятия не могут быть при­ няты на аксиоматическом уровне, как многие понятия в точ­ ных науках. Возникает удивительный парадокс: зачастую в практической работе с клиентом психотерапевт апеллиру­ ет к вышеназванным — никак не обозначенным — поняти­ ям, одновременно призывая клиента к «называнию свои­ ми именами» его чувств, отношений, желаний, эмоций, це­ лей и пр. В результате ни психотерапевт с клиентом, ни психотерапевты в профессиональном общении не могут быть уверены, что говорят об одном и том же, если они пы­ таются ориентироваться на некую мифическую «тради­ цию» в интерпретации заведомо многозначных понятий. И раз уж дела обстоят так в профессиональном общении психотерапевтов, то можно не сомневаться, что клиент большинство такого рода понятий также использует при­ вычно, не пытаясь определить их для самого себя.

Это конечно не значит, что он вовсе не понимает слов, которые употребляет. Возникает почти мистическая ситу­ ация: человек вкладывает в эти понятия некий смысл, не осмысляя его. Он либо использует понятия типа «доверие», «любовь», «одиночество» и т. п. как простые описания не­ ких встречавшихся в его жизни ситуаций, либо уповает на «всем понятное» их содержание, либо объясняет их через другие, столь же неопределенные понятия, либо просто не додумывает до конца то содержание, которое сам в них вкла­ дывает. При этом получается, что неясное самому человеку содержание в значительной степени определяет его отно­ шение к окружающему миру и поведение в нем.

В этих условиях попытка добиться от клиента проясне­ ния тех базовых понятий, через которые он описывает свои Проблемы, может привести к самым что ни на есть сокру-

245

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

шительным результатам. Для него вполне может внезапно стать очевидным, что его позиция и установки базируются на невероятно шатком основании и, в сущности, не могут служить инструментом для понимания или выстраивания каких бы то ни было отношений и способов действия. На­ пример, человек говорит о том, что ему очень трудно кому бы то ни было доверять. И при попытке определить, что же он называет доверием, он вдруг приходит к выводу, что для него доверие — это то, что можно обмануть. Понятно, что при таком отношении избегание любого рода доверитель­ ных отношений можно считать естественным...

Второй эффективный инструмент психотерапевта на этом этапе работы можно назвать расширением взглядов клиента за пределы осознаваемого им. Это может осуще­ ствляться и за счет доведения его убеждений до абсурда (впрочем, абсурда хотя бы относительно реалистичного), и просто посредством несколько гипертрофированного их переформулирования. Например, клиент, жалующийся на недостаток понимания со стороны окружающих, говорит о том, что в его представлении способность понимать чело­ века состоит в том, чтобы чувствовать то же, что и он. Тера­ певт в этом случае вполне может поинтересоваться, обо­ значает ли это, что, если у его жены сломана нога, его пони­ мание ее чувств должно выражаться в переживании точно такой же боли в соответствующей конечности. Понятно, что некоей «идеальной» целью таких интервенций терапев­ та опять-таки должен стать осознанный отказ клиента от подобного когнитивного паттерна.

Можно возразить, что поступая таким образом, терапевт берет на себя непозволительно много. В самом деле, разве может он собственной волей решить, что именно в личнос­ тной структуре клиента должно быть разрушено? Разуме­ ется, такое возражение достойно внимания — но только в том случае, если терапевт почитает себя всесильным. Мы же искренне уверены в том, что терапевт может далеко не все, и потому считаем возможным прилагать любые уси­ лия для разрушения любых убеждений клиента. Посколь­ ку клиент никак не глупее и не слабее нас, он сам разбе­ рется, что из его установок должно устоять под доводами

246

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

психотерапевта, а что может быть и разрушено. При этом безусловно необходимо таким образом выстроить общение с клиентом, чтобы у него была возможность не принимать на веру ничего — ни в своих взглядах, ни в словах терапев­ та. Обратите внимание: в приведенных примерах терапевт отнюдь не выступает в роли оракула, точно знающего ис­ тину. Его стратегия строится в жанре классической сократики, которая построена на отыскании и использовании противоречий в словах собеседника. Кроме того, не менее важным терапевтическим фактором становится для кли­ ента и то, что за ним всегда остается право в каких-то слу­ чаях сохранить свои убеждения, несмотря ни на какие про­ тиворечия в них.

До сих пор речь шла в основном о работе с личностной позицией и личностными паттернами клиента. Каким же образом терапевт может строить свое поведение так, что­ бы оно не давало возможности клиенту использовать свои проблемные поведенческие паттерны? Условно говоря, все, что в его силах, можно определить как «адекватные реак­ ции в ответ на неадекватное поведение» — хотя, разумеет­ ся, это никак нельзя считать точным определением. Иначе говоря, поведение терапевта должно обеспечивать клиен­ ту возможность адекватно заплатить за использование неконструктивных поведенческих паттернов.

Если снова обратиться к многократно упоминавшемуся примеру с базовым нарушением границ у клиента, то терапевтичной реакцией на постоянные опоздания клиента может быть уход терапевта из своего рабочего кабинета по истечении заранее оговоренного (или даже не оговоренно­ го) времени ожидания. Особенно эффективным такое дей­ ствие может быть в том Случае, если клиент оплачивает предстоящую сессию заранее. Впрочем, даже если этого не происходит, то клиент расплачивается за собственное опоздание неэффективной затратой своих сил и времени — сессия-то не состоялась! Отдельного рассмотрения достой­ на ситуация, когда клиент, регулярно опаздывая, так же регулярно звонит и предупреждает терапевта о своем опоз­ дании. Нам кажется, что и в этом случае — если, конечно, он становится системой — стоит, заранее оговорив с кли-

247

ЧАСТЬ IV. ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ентом такую перспективу, отменять встречу. Правда, этот вариант имеет смысл только в двух случаях — либо в уже упомянутом варианте авансовой оплаты, либо при догово­ ренности с клиентом о том, что если подобное происходит, он все равно оплачивает несостоявшуюся встречу.

Стоит отметить, что все описанные способы выстраивания условий, не позволяющих клиенту использовать проблем­ ные паттерны, никоим образом не предполагают ни оценоч­ ных реакций терапевта на такого рода действия клиента, ни его ярко выраженных проявлений недовольства, ни посто­ янного оппонирования клиенту. Этот этап действительно требует от терапевта высокой степени личной проработан­ ности — ведь действительно очень трудно бывает удержать­ ся на тонкой грани между равнодушием к проявлениям кли­ ента и чрезмерно эмоциональным реагированием на них.

В то же время речь не идет о том, что терапевт не имеет права выражать свои чувства по поводу поведения клиен­ та — важно лишь, чтобы это происходило только со вполне конкретными терапевтическими целями, а не в порядке эмоционального отреагирования. Напротив, свободное — хотя и хорошо контролируемое — выражение терапевтом своих чувств является необходимым условием безопаснос­ ти, принимающей атмосферы общения. Ведь принимать человека вовсе не обозначает восхищаться любым его дей­ ствием или одобрять его. В нашем понимании принятие предполагает лишь отсутствие желания что-либо изменить в нем. Казалось бы, такое утверждение противоречит са­ мой сути процесса психотерапии. Однако нам так не ка­ жется: ведь на самом деле изменить что-то хочет клиент, терапевт всего лишь берется ему в этом помогать.

9. ЭТАП ИНТЕГРАЦИИ

Главная задача терапевта на этом этапе — создание ус­ ловий для выработки и апробации клиентом новых, конст­ руктивных паттернов — когнитивных, личностных и пове­ денческих.

Как уже говорилось, этот этап является крайне трудным для детального описания и технологизации — причем не только за счет высокого уровня необходимой для него кре-

248

ГЛАВА 8. СТРАТЕГИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ативности терапевта, но и за счет высокой вариабельности действий в зависимости от его теоретической платформы. Но кроме этого, у него есть и еще одно существенное отли­ чие от большинства уже описанных этапов. Дело в том, что хотя этот этап в нашей периодизации и стоит на последнем месте, это отнюдь не обозначает, что начинается он где-то ближе ко второй половине терапевтического процесса. На самом деле работа по интеграции начинается на первой же сессии — иначе говоря, этот этап продолжается на протя­

жении всей работы.

Немаловажным является и то, что о дезинтеграции и ин­ теграции можно говорить в двух аспектах — стратегичес­ ком и тактическом. Под тактическим аспектом мы подра­ зумеваем дезинтеграцию и интеграцию, которые происхо­ дят в течение каждой отдельно взятой сессии. Ведь проработку той темы, с которой клиент приходит на сес­ сию, вполне можно считать той самой тактической дезин­ теграцией, а выяснение того, с чем он уходит с сессии — интеграцией, во время которой происходит переосмысле­ ние происшедшего, то есть по сути дела — формирование новых когнитивных паттернов.

Набор средств, имеющихся в распоряжении терапевта для работы на этом этапе, как уже говорилось, сильно ва­ рьирует в зависимости от его идеологической базы. Понят­ но, что большинство психотерапевтических направлений имеют в своем арсенале такие специфические средства. Тем не менее, мы считаем необходимым описать свои пред­ ставления о средствах интеграции. Подробнее о теорети­ ческих основах именно такого подбора средств вы сможе­ те прочитать в последней части нашей книги.

Понятно, что в случае достаточно эффективной психо­ терапии дезинтеграция происходит на всех уровнях лично­ стного функционирования — на когнитивном, эмоциональ­ ном и телесном. Соответственно, и интеграция должна пре­ дусматривать возможность восстановления функциони­ рования — опять же на всех уровнях.

Для начала следует еще раз напомнить, что этап интег­ рации проходит параллельно со всеми этапами — начиная

249