Литература

1. Лопаткин, Н. А. Урология / Н. А. Лопаткин // Национальное руководство. — 2009. — С. 365.

2. Пугачев, А. Г. Детская урология / А. Г. Пугачев. — 2009. — С. 276.

3. Plos, K. E.coli in patients with renal scarring / K. Plos, H. Lomberg, S. Hull // Pediat.Jnfect. Dis. — 1991. — Vol. 10, № 1. — P. 15–19.

4. Zelcovich, I. Инфекция мочевыводящих путей у детей / I. Zelcovich, R. Adelman, P. A. Nancarrow // Педиатрия. — 1993. — № 1. — С. 62–72.

УДК. 616.381-002.3-089

РЕЛАПАРОТОМИЯ КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ

ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

Юсупов Ш. Ш.

Научный руководитель: д.м.н., профессор Х. К. Карабаев

«Самаркандский Государственный медицинский институт»

г. Самарканд, Республика Узбекистан

Цель исследования

Клиническая оценка места и значение релапаротомий — плановых и «по требованию» — в лечении разлитого гнойного перитонита, путем совершенствования и внедрение более эффективных способов диагностики и лечения.

Материал и методы исследования

Мы располагаем данными о 68 больных, у которых в комплекс лечебных мероприятий был включен метод лапаростомии с программными санациями брюшной полости. Пациенты были в возрасте от 16 до 75 лет (в среднем 56,6 ± 3,7). У 20 (29,4 %) пациентов диагностирована токсическая фаза и у 48 (70,6 %) — терминальная фаза перитонита.

Давность перитонита у наблюдаемых нами больных составила, в среднем 3,5 суток, а значение Мангеймовского индекса перитонита находилось в пределах 12–47 баллов. Для сравнения эффективности лапаростомии нами проанализированы результаты лечения 35 больных, в Самаркандском филиале РНЦЭМП (Респкбликанского научного центра экстренной медицинской помощи) в период с 2004 по 2008 гг., которым были произведены релапаротомий «по требованию». Давность перитонита в контрольной группе составила, в среднем 3,3 суток. Больные обеих групп по возрасту, полу, тяжести основной и сопутствующей патологии и характеру выполненных оперативных вмешательств были сопоставимы.

Метод лапаростомии применялся у 42 (61,7 %) пациентов сразу после первичной операции по поводу общего перитонита и у 26 (38,3 %) — после релапаротомии, выполненной при наступивших осложнениях течения перитонита на 3,3 ± 0,4 сутки. Чаще всего в послеоперационном периоде метод применялся у больных с послеоперационным перитонитом (40 случаев), при панкреонекрозе и проникающих ранениях органов брюшной полости (4 случая). В настоящее время многие хирургии из-за большого числа осложнений (реинфицирование раны, эвентрация кишечника, образование тонкокишечных свищей и т. д.) отказались от применения классического варианта лапаростомии, когда брюшная полость оставалась открытой, а петли кишечника прикрывались салфетками, смоченными растворами антисептика. В связи с этим, одним из важных элементов метода лапаростомии стало временное, от санации до санации, закрытие лапаростомной раны тем или иным способом.

Результаты исследования

Эффективность проводимого лечения контролировали по общему состоянию больных и изменениям в динамике клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса в организме.

Больным обеих групп проведено микробиологическое исследование. Рост бактерий (у выживших больных) прекращался через 3–5 санаций.

Концентрация микробных тел в 1 мл до санации составила (в среднем) 2,6×10⁸ КОЕ,а после 3–4 санации — 3,5×10⁵КОЕ.

Момент для закрытия брюшной полости считается подходящим при снижении температуры до нормальных или субфебрильных цифр, уменьшение количества лейкоцитов до 10–12×10 /л, нормализация показателей гидроионного равновесия и кислотно-щелочного состояния, исчезновении признаков органной или полиорганной дисфункции, прекращении гнойной экссудации и восстановлении кишечного транзита.

Такое благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у 35 больных. Брюшная полость была закрыта у них на 5-6 день с момента релапаротомии.

У 33 больных после некоторого улучшения последовавшего за релапаротомией, вновь появились симптомы нарастающего абдоминального сепсиса. При повторных релапаротомиях выяснились причины их возникновения. Новые перфорации подвздошной кишки на месте швов, наложенных в ходе первой операции — у 3 (брюшным тифом), прогрессирующая паралитическая непроходимость — 10 и свежие скопления гноя в поддиафрагмальных пространствах — у 20 больных. Перфорации потребовали резекцию кишки и реилеостомию, непроходимость устранена наложением илеостомы, абсцессы дренированы. Открытое лечение перитонита в этой группе достигает 10–12 дней.

Как правило, применяли ушивание лавсановыми швами через все слои передней брюшной стенки. При закрытии раны брюшной полости осуществляли аспирационно-промывное дренирование с введением в брюшную полость мазей на водорастворимой основе.

Для обеспечения программной санации брюшной полости требуется полноценное обезболивание с миорелаксацией. У 88 % пациентов санации осуществляли под интубационным наркозом с продленной искусственной вентиляцией легких, у 12,0 % — под внутривенным обезболиванием.

Летальный исход наступил в 6 (10,3 %) случаях: при явлениях прогрессирующего перитонита (3), в связи с сепсисом и истощением при высоких кишечных свищах (1), по причине пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени (1) и вследствие печеночно-почечной недостаточности у одной больной с портальной гипертензией.

В последующем послеоперационным периоде по мере необходимости осуществляются программные санации брюшной полости. Процедуры продолжаются до купирования процесса в ней (в среднем от 2 до 6 раз, в зависимости от тяжести процесса). Показания к очередной санации определяются общим состоянием больных и по наличию у них признаков интоксикации (температура тела, лейкоцитов и др.). В свою очередь, предстоящий объем санации устанавливается по данным ультразвуковых исследований брюшной полости, которые осуществляются у каждого больного перед каждой процедурой. Предварительные сведения о локализации гнойных скоплений в брюшной полостипозволяют осуществлять санации целенаправленно и сократить время процедуры.

Разумеется, послеоперационная интенсивная терапия может оказаться результативной, только при комплексной коррекции с учетом всех звеньев интоксикации: антибактериальная терапия, устранение гипоксии тканей, с коррекцией нарушений иммунного статуса, водно-электролитного, кислотно-щелочного балансов.

Таким образом, открытий метод позволяет улучшить результаты комплексного лечения наиболее тяжелых форм перитонита.

Выводы

1. Методом выбора завершения операции при релапаротомии является лапаростомия с программируемыми лапаросанациями.

2. Лапаростомия позволяет активно и своевременно осуществлять коррекцию возникающих в брюшной полости осложнений, способствует улучшению результатов лечения больных.