Основні навчальні завдання модулю

1. Знати етіологію і патогенетичні чинники виникнення асфіксії і пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених.

2. Класифікувати й аналізувати типову клінічну картину асфіксії та пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених.

3. Визначати особливості перебігу асфіксії та пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених і ставити попередній клінічний діагноз.

4. Складати план обстеження й аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень у новонароджених з типовим перебігом асфіксії і пологової травми, хворобами органів дихання, гемолітичною і геморагічною хворобами.

5. Знати принципи лікування, реабілітації і профілактики асфіксії та пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених .

6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при основних невідкладних станах у новонароджених з проявами асфіксії та пологової травми, при хворобах органів дихання у новонароджених, гемолітичній та геморагічній хворобах: судомному синдромі, апное, брадикардії, дихальній недостатності, синдромі аспірації меконію і кровотечах у новонароджених.

7. Проводити диференціальну діагностику асфіксії і пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених та ставити попередній діагноз.

8. Визначати прогноз для життя і здоров’я у новонароджених з асфіксією, пологовою травмою, хворобами органів дихання, гемолітичною і геморагічною хворобами.

9. Ознайомитись з основними принципами деонтології, що використовуються в перинатальній медицині.

Тема 4. Асфіксія новонарод­же­ного. Первинна реанімація. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Первинна реанімація новонароджених. Лікування. Профілактика. Прогноз.

Тема 5. Пологова травма. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз.

Тема 6. Дихальні розлади у новонароджених. Причини. Класифікація. Діагностика. Диференціальна діагностика. Принципи лікування.

Тема 7. Хвороби органів дихання у новонароджених. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз.

Тема 8. Гемолітична і геморагічна хвороби новонароджених. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз.

АСФІКСІЯ НОВОНАРОД­ЖЕ­НОГО

Мета заняття – навчитися надавати невідкладну допомогу новонародженим в перші хвилини життя, діагностувати асфіксію новонародженого, складати план додаткового обстеження, лікування та реабілітації дитини, яка перенесла асфіксію.

2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

• визначення та діагностичні ознаки асфіксії новонароджених;

• найважливіші причини та патофізіологію асфіксії новонароджених;

• шкалу Апґар і сучасні вимоги до її використання;

• сучасну схему реанімації новонароджених і техніку виконання основних реанімаційних процедур (штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків);

• обладнання, що використовується для реанімації новонароджених;

• клінічну симптоматику гіпоксично-ішемічної енцефалопатії та важкого ішемічного ураження внутрішніх органів;

• принципи лікування новонароджених, які перенесли асфіксію;

• принципи профілактики та диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли гіпоксично-ішемічну енцефалопатію.

Студент повинен уміти:

• діагностувати асфіксію в новонародженої дитини, використовуючи дані анамнезу, клінічні дані та результати додаткових обстежень;

• скласти план додаткового обстеження для підтвердження діагнозу «асфіксія новонародженого»;

• надати потрібну первинну реанімаційну допомогу новонародженому в повному обсязі;

• скласти план лікування немовляти, яке перенесло асфіксію;

• скласти план диспансерного нагляду за дитиною, яка перенесла асфіксію.

2. МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

   Дисципліни	Знати	Уміти
   Біохімія	Тканинне дихання; біохімічні маркери гіпоксії	Оцінити результати біохімічного дослідження крові
   Нормальна і патофізіологія	Фізіологію і патофізіологію систем дихання і кровообігу. Класифікацію гіпоксії
   Фармакологія	Фармакологічні особливості 1) препаратів, що використовуються для реанімації новонароджених, 2) протисудомних засобів; 3) адреноміметиків	Використовувати ці знання під час реанімації і надання післяреанімаційної допомоги
   Пропедевтика дитячих хвороб	Анатомо-фізіологічні особливості новонародженої дитини, фізіологію періоду ранньої адаптації новонароджених.
   Акушерство і гінекологія	Основні причини перинатальної гіпоксії Клінічні еквіваленти і методи діагностики внутрішньоутробної й інтранатальної гіпоксії Сучасні методи оцінки стану плода, вибір акушерської тактики	Діагностувати порушення стану плода, визначати відповідну акушерську тактику
   Інтенсивна терапія і реанімація	А, В, С – кроки реанімації Основне реанімаційне обладнання	Уміти використовувати обладнання для реанімації. Провести серцево-легеневу реанімацію дітей

3. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

1. Визначення і діагностичні ознаки асфіксії новонародженого

«Асфіксія новонароджених» – це окрема нозологічна форма, яку характеризують 1) лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також 2) клінічні симптоми кардіо-респіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливою наступною появою симптомів енцефалопатії і поліорганної дисфункції (див. далі).

Безпосередня причина асфіксії – гіпоксія й ішемія, які виникають внаслідок гострого або хронічного порушення газообміну у плода (новонародженого), що супроводжується розвитком значного метаболічного або змішаного ацидозу. Ацидоз уважається значним у разі перевищення показником дефіциту основ (ВЕ) рівня -15 ммоль/л або зменшення показника рН до 7,15 і менше. Тільки наявність ацидозу свідчить, що асфіксія таки мала місце, однак величина рН і/або дефіциту основ не обов’язково відображає важкість ураження.

Синонімами до терміну «асфіксія новонароджених» є терміни «асфіксія при народженні» і «перинатальна асфіксія». Останній з них вказує на можливість виникнення асфіксії і до народження дитини, а отже використовується тоді, коли момент гіпоксично-ішемічного інсульту плода (новонародженого) не можна чітко визначити на підставі клінічних даних.

Можливу наявність асфіксії слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз «асфіксія» повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу й діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 год. життя новонародженого. Чим важчим є ураження, тим скоріше після народження з’являються відповідні симптоми. У типових найважчих випадках діагноз асфіксії є очевидним в першу добу життя. Однак, загалом остаточний і обґрунтований діагноз «асфіксія новонародженого» встановлюють на 3 добу після народження дитини.

Сучасні дані дозволяють вважати неправильним розуміння під асфіксією новонароджених просто факт порушення зовнішнього дихання, що спостерігається у перші хвилини після народження.

1. Діагностичні критерії «важкої асфіксії новонародженого»

1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів на першій і п’ятій хвилинах життя.

2. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж.

3. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -15 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.

1. Діагностичні критерії «помірної (неважкої) асфіксії новонародженого»

1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів на першій і п’ятій хвилинах життя.

2. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках легкої асфіксії).

3. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (відсутні у випадках легкої асфіксії).

4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз асфіксії ґрунтується на перших 3 ознаках.

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу асфіксія. У цьому випадку рекомендується використовувати неспецифічні терміни депресія новонародженого або дихальна депресія.

Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини. На наявність такого ураження ЦНС можуть також вказувати результати біохімічних ( вміст лактату, креатинінкінази-ВВ тощо) та інших інструментальних досліджень (наприклад, типові зміни на ЕЕГ), а також дані автопсії.

3. Шкала Апґар та сучасні вимоги до її використання

Шкала Апґар (див. таблицю) була запропонована у 1953 р. американською анестезіолог Вірджинією Апґар для оцінки відповіді немовляти на анестезію (наркоз) і пологовий стрес.

Показник	0 балів	1 бал	2 бали
Частота серцевих скорочень	Відсутнє серцебиття	Менше 100/хв	100/хв і більше
Дихання	Відсутнє	Слабкі, неритмічні дихальні рухи	Адекватне; голосний крик
М`язовий тонус	Відсутній	Незначна флексія кінцівок	Добра флексія кінцівок, активні рухи
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію)	Відсутня	Гримаса	Крик, кашель або чхання
Колір шкіри	Різка блідість або центральний ціаноз	Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок	Рожева або незначний локальний ціаноз

Незважаючи на зміну підходів до застосування шкали Апґар, вона залишається важливим методом об`єктивного обстеження новонародженої дитини. Нижче Ви знайдете відповіді на найпоширеніші запитання, пов`язані зі застосуванням шкали Апґар.

• Яка основна мета використання шкали Апґар?

• Оцінити ефективність первинної реанімації новонародженого. Крім того, результат оцінки за Апґар використовується у комплексній діагностиці перинатальної асфіксії, дозволяє зробити висновок про загальний стан дитини, а також, за умов прийняття до уваги результату оцінки пізніше 5-ї хвилини життя, - прогнозувати віддалені неврологічні наслідки.

• Які категорії новонароджених дітей слід оцінювати за Апґар?

• Усіх немовлят, народжених живими, незалежно від будь-яких інших умов.

• Коли треба проводити оцінювання?

• На 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо результат оцінювання на 5-й хв. менше 7 балів, слід продовжити проведення оцінки через кожні наступних 5 хв. до 20-ї хвилини життя дитини.

• Які чинники впливають на результат оцінки за Апґар?

• Гестаційний вік, медикаментозне лікування матері, наявність інфекційного захворювання, нервово-м’язові порушення, серцево-легеневі захворювання при народженні, відсутність годинника, проведення реанімації і оцінювання однією особою, непослідовність самого процесу оцінювання.

• Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5-й хвилинах життя для визначення наявності або важкості перинатальної асфіксії?

• Ні, якщо висновок робиться на підставі лише цих даних.

• Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5 хвилинах життя для визначення об’єму реанімаційних заходів?

• Ні. Реанімацію потрібно розпочати до початку оцінювання за Апґар.

• Які захворювання (медичні проблеми) потрібно мати на увазі у дитини з оцінкою за Апґар ≤ 3 балів упродовж 5 хв.?

• Диференціальний діагноз включає наркозну депресію новонародженого (матері вводили знеболюючі речовини або давали наркоз), внутрішньочерепну пологову травму, метаболічне або інфекційне ураження ЦНС, природжені нервово-м’язові захворювання, а також природжені аномалії ЦНС, серця або дихальної системи.

4. Неонатальна енцефалопатія

Неонатальна енцефалопатія – поліетіологічний клінічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тиж характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (табл. 1).

Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальний період, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається невідомою.

Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 4.1.1, 4.1.2 і 4.1.4), доцільно використовувати термін «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія» (ГІЕ). ГІЕ представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу «асфіксія новонароджених» і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою асфіксії.

Таблиця 1