Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

141/417

печінковий запах з рота; гепатаргія; астенізація; інверсія сну; гіпоглікемія; порушення серцевого ритму; інтерстиціальні набряки (набряк мозку, набряк легень); асцит; ДВЗ-синдром; ШКК.

Діагностика та контроль:

амінотрансферази; загальний білірубін сироватки; фракції білірубіну; загальний білок; білкові

фракції; сечовина; глюкоза сироватки; аміак сироватки; КОС-крові; електроліти сечі ( а, К); коагулограма.

План лікування

1.Відновлення обміну в гепатоцит.

2.Сувора дієта.

3.Попередження гепатонекроза за рахунок пригнічення метаболізму хлорорганічних з'єднань і перекисного окислення ліпідів.

4.Штучна детоксикація.

5.Угнетеніе процесів гниття в кишечнику і нейтралізація аміаку.

6.Корекція білкового складу плазми крові, іонного та водного балансу.

7.Хірургічні методи.

8.Гемостатіческая терапія при геморагічному синдромі.

9. Лікування психічних розладів.

І. Відновлення обміну в гепатоцит:

1. Оксигенотерапія (в.т.ч. ГБО і ентеральна).

2.Повишеніе вмісту глікогену в гепатоцит - 10%, 15% глюкоза. 3. Стабілізація клітинних мембран:

- кортикостероїди 4-6 до 10 мг/кг у преднізолон; ессенціале 0,3 - 0,5 мл / кг 4. Антиоксиданти:

-аскорбінова кислота 50-200мг;токоферолу ацетат 10-15-25 мг; унітол 5% 0,5-1 мл/10 * 3р. 5. Ліквідація набряку клітин печінки:

-салуретики 1-2 мг / кг;маніт 0,5 -1 г / кг; еуфілін 3-5 мг / кг.

6. Антигіпоксантів:

-фенобарбітал 2-3 мг / кг; аміназин 0,5-1 мг / кг;дроперидол 0,2 мг / кг; ГОМК 30-50 мг / кг.

ІІ. Строга дієта - обмеження жирів і білка в раціоні, переважання вуглеводів, повне виключення амінокіслот, солоної їжі, екстрактивних речовин.

ІІІ.Попередження гепатонекрозу:

-цитохром З 3 мг / кг; цітомак 20-60 мг / кг;інгібітори протеаз (контрикал 1 тис. ОД / кг); ліпоєва к- та 15-20 мг / кг;тіамін 0,5-1 мл; піридоксину гідрохлорид 0,5 - 1 мл;

-ціанокобаламін 30-100 мкг; ретинолу ацетат 1600 -5000 МО; Са пангамат 0,5 - 1; кокарбоксилаза

15-20 мг / кг.

ІV. Штучна детоксикація:

1. Плазмаферез, гемосорбція (з урахуванням показників коагулограми), ентеросорбція, дренування грудного протоку, гемодіаліз, перитонеальний діаліз, кишковий діаліз і лікувальна діарея.

V. Пригнічення процесів гниття в кишечник і нейтралізація аміаку:

Антибіотики внутрішньо: Канаміцину сульфат 30-50 мг / кг; Гентаміцин 4-5 мг / кг; Неоміцин 40100 мг / кг;

VІ. Корекція білкового складу плазми крові, іонного та водного балансу. VІІ. Хірургічне лікування:

1.Внутріпортальное введення медикаментів через пуп очну вену.

2.Артеріоумбілікальное шунтування.

3.Ксено-чи донорська печінка.

4.Пересадка печінки

VІІІ. Гемостатична терапія при геморагічному синдромі :

-вікасол 0,5 - 1 мл; фібриноген 0,3 - 0,5 г; плазма 10мг/кг;желатіноль медична 10% 0,1 - 1 мл / кг.

ХІ. Лікування психічних розладів

(Антигістамінні і нейролептичний засоби, що дають адренолітіческій ефект і поліпшують тканинну перфузію):

-діпразін 0,1 мл/рік життя х 2р;супрастин 0,1 мл/рік життя х 2р;тавегіл 0,1 мл/рік життя х

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

142/417

2р; пірацетам 30-50 мг/кг;сибазон 0,5 мг/кг.

Матеріали методичного забезпечення заняття.

Питання для індивідуального опитування:

Етіологія, патогенез біліарних дискінезій при гіпертонічному і гіпотонічному варіантах. Класифікація захворювань біліарної системи (М.Я.Студенікін).

Провідні клінічні симптоми та синдроми при біліарних дискінезіях. Етіологія, патогенез гострого і хронічного холециститів, холецистохолангітів. Клініка і диференційна діагностика холециститу, холецистохолангіту. Етіологія, патогенез хронічного гепатиту.

Класифікація хронічного гепатиту.

Клінічні симптоми і диференційна діагностика хронічного гепатиту.

Дані лабораторних та інстументальних досліджень при патології гепатобіліарної системи. Тактика ведення хворого при біліарних дискінезіях.

Лікування гострого та хронічного холециститу, холецистохолангіту. Тактика ведення хворого з хронічним гепатитом.

Надання невідкладної допомоги при гострій печінковій недостатності. Невідкладна допомога при ускладнені синдромом портальної гіпертензії. Профілактика захворювань гепатобіліарної системи

Тестові завдання.

1.Дитині 7 років. Скаржиться на біль в животі приступоподібного характеру, який виникае після психічного навантаження, вживання холодних напоїв, морозива. Після клінікоінструментального обстеження виставлений діагноз: Дискінезія жовчного міхура по гіпертонічному типу. Які препарати слід призначати в першу чергу для лікування?

АСпазмолітики та холеретики. BХолеретики та холекінетики CСедативні та холекінетики. DАнтиоксиданти EАнтибіотики

2.Дитині у віці 6 років із скаргами на переймоподібні болі в правому підребер’ї було зроблене фракційне дуоденальне зондування. В результаті дуоденального зондування виявлено подовження 1-ї , 2-ї фаз та 3-ї фаз фракційного обстеження із зменшенням об’єму жовчі в 1-й та 2-й фазах.

Вкажіть тип дискінезій. AГіпотонічний BГіпертонічний CГіпокінетичний DГіперкінетичний

E Гіпотонічно-гіпокінетичний

3.При УЗД-дослідженні скоротливої здатності жовчного міхура у хлопчика віком 11 років виявлено, що поперечник міхура скоротився менше ніж на половину і показник рухової функції жовчного міхура (ПРФ) становить 0,7. Оптимальним було б призначити такій дитині.

AХолеретики і холекінетики BХолекінетики

C Холеретики DСпазмолітики

EНічого з вище перерахованого

4.У 8-річної дівчинки після перенесеного вірусного гепатиту на протязі останніх 7 місяців продовжується стацонарне лікування, незважаючи на відсутність скарг та клінічних ознак хвороби. Про те один із перерахованих нижче лабораторних показників вказує на наявність хронічного персистуючого гепатиту. Виберіть цей показник .

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

143/417

AПідвищення АлАТ на фоні нормального АсАТ

BПідвищення АсАТ на фоні нормального АлАТ

CЗначне підвищення загального білірубіну

DЗначне підвищення АсАТ та АлАТ

EЗначне підвищення лужної фосфатази

5.Який вид гепатиту найчастіше реєструється у дітей першого року життя? AВірусний гепатит В.

BВірусний гепатит С. CВірусний гепатит А. DВірусний гепатит Д. E Вірусний гепатит Е.

6.У дитини 3 місяців після деяких днів занепокоєння, анорексії, субфебрилітету, з'явилася жовтяниця, гепатоспленомегалія, сеча темна та жовта, знебарвлення калу. У віці 1міс. були гемотрансфузії. Який найбільш імовірний діагноз?

A Гемолітична анемія B Вірусний гепатит В C Вірусний гепатит А

D Атрезія біліарних шляхів E Кон'югаційна жовтяниця

7.У хлопчика 10 років хронічний вірусний гепатит И з вираженою активністю процеса. Загальний білірубін-70 мкмоль/л, прямий 26 мкмоль/л, непрямий - 44 мкмоль/л, АСТ - 6,2 ммоль/л, АЛТ - 4,8 ммоль/л. Який механізм лежить в основі підвищення рівня трансаміназ цьому випадку?

AГіперспленізм

BПорушення синтетичної функції печінки

CЦитоліз гепатоцитів

DВнутрішньопечінковий холестаз

EПорушення конюгації білірубіна

8. Батьки хлопчика 10 років звернулись зі скаргами на блідість та загальну слабість дитини. У віці 8 років переніс вірусний гепатит. Останні 6 міс періодично відмічався чорий стілець.На шкірі тулуба та кінцівок - телеангіоектазії. В навколо пупковій ділянці виражений підшкірний венозний рисунок. Помірна болючість по ходу товстого кишківика. Печінка +2 см, селезінка +4,5 см. Стілць чорного кольору востаннє був тиждень тому. Який най вірогідніший діагноз?

AГеморагічний васкуліт. Абдомінальна форма

BТромбоцитопенія

CВиразкова хвороба шлунка

DСиндром портальної гіпертензії

EХронічний коліт

9. У дитини з вірусним гепатитом сростерігається тривала жовтяниця, печінка + 1,0 см, край її щільнуватий, свербіж шкіри. В крові: загальний білірубін – 180 мкмоль/л, прямий -150 мкмоль/л, непрямий - 30 мкмоль/л. АлАт - 1,2 ммоль/чхл . Лужна фосфатаза значно підвищена. Який синдром переважає?

AХолестатичний

BМезенхімальний

CЦитолітичний

DАлергічний

EГемоліз еритроцитів

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

144/417

10. Батьки 6-річного хлопчика скаржаться на зниження апетиту у дитини, підвищення температури тіла до 38,3 С, появу болю у животі та жовтяницю. На 5 добу хвороби лікар виявив збільшення печінки на 2 см, селезінки на 0,5 см. В крові: білірубін загальний - 50 мкмоль/л, прямий - 30 мкмоль/л, непрямий - 20 мкмоль/л, АЛТ - 4 ммоль/л . Тимолова проба - 12 од. Який найбільш вірогідний діагноз?

AВірусний гепатит

BГемолітична анемія

CІнфекційний мононуклеоз

DІєрсініоз

EЛептоспіроз

Еталони відповідей:

Тести: 1A 2B 3C 4D 5A 6B 7C 8D 9A 10A

Задача 1.

Дівчинка 12 років скаржиться гп болі в животі, тупі, ниючого характеру, що виникають через 30-45 хв після прийому їжі, а також загальну слабість, швидку втомлюваність та часті головні болі. Вперше вищеописані скарги пояились 6 міс тому, раніше не обстежувалась та не лікувалась. З 10 років спостерігається у невропатолога з приводу вегетосудиної дистонії. У мамихронічний гастродуоденіт. Пі час огляду: зріст 137 см, маса 31 кг. Шкірні покрви чисті, помірно вологі, бліді. Живіт не збільшений. Під час пальпації відмічається напруження мязів та болючість в правому підребер’ї, також болючість в епігастрії. Печінка виступає на 1,5 см з-під реберної дуги. Симтом Ортнера-Грекова +.

Зі сторони інших органівбез патології. Стілець оформлений, часом світлий.

ЗАК: Hb 130 г/л,КП 0,93, Le 7,0 Т/л, п 2%, с 66%, е 2%, л 25%, м 5%, ШОЕ 7 мм/год.

ЗАС: без особливостей

Копрограма: коричневий, оформлений, Ph 7,3. Мязові волокна в невеликій кількості, крохмал внутрішньоклітиннийнезначно, йодофільна флоранезначна кількість, рослинна клітковинапомірна кількість, Le 1-2 в п/з.

Діастаза сечі 32 од.

УЗД органів черевної порожини: печінкаконтури рівні, паренхіма гомогена, підвищеної ехогенності, портальна вена не змінена. ЖМконтури чіткі, 85* 37мм (норма 75* 30мм), стінки не потовщені, холедох до 3,5 мм (норма 4 мм), стінки не потовщені.

Після жовчогінного сніданку ЖМ скоротився на 10%.

1.Сформулювати та обґрунтувати діагноз

2.Вказати диференційно-діагностичний ряд.

3.Назвати етіопатогенетичні причини виникнення даного захворювання.

4.Назначити додаткові методи обстеження.

5.Назначити план лікування.

6.Тактика ведення хворого після виписки зі стаціонару.

7.Як розцінити функцію ЖМ після жовчогінного сніданку?

8.В чому полягає симптом Ортнера-Грекова?

9.За рахунок чого визначається посилення ехогенності паренхіми печінки на УЗД?

10.Яка причина зміни кольору стільця в даному випадку?

11.Чи є спадкова схильність у даному випадку?

Задача 2.

Хлопчик 13 років поступив в гастроентерологічне відділення зі скаргами на болі в животі в епігастрії, виикають через 15-20 хв. після прийому їжі і тривають від 30 хв. до кількох годин, гіркоту в роті, нудоту, слабість. Хворіє протягом 2ох років, однак лікування не проводилось. В 8 років переніс кишкову інфекцію. Харчується нееглрно, любить жарене, копчене, торти та жирну їжу. У батькавиразкова хвороба дванадцятипалої кишки, у бабусі (по мамі)- жовчекамяна хвороба.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

145/417

При огляді: на шкірних покривах сини та грудейпоодинокі елементи у вигляді судинних зірочок.Живіт при пальпації болчий в епігастрії, не збільшений. Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуки, край мякий та еластичний. Симптом Ортнера +. По інших системах без особливостей.

ЗАК: Hb140 г/л, КП 0,93, Le9,5 Т/л, п 2%, с 64%, е 1%, л 28%, м 5%, ШОЕ 15 мм/год.

ЗАС без особливостей.

БАК: загальний білок 80 г/л, АЛТ 40 од/л, АСТ 40 од/л, ЛФ 158 од/л, амілаза 93 од/л, тимолова проба 4 од, заг білірубін 18 мкмоль/л УЗД органів черевної порожнин: печінка контури чіткі, ехогенність паренхіми в нормі, гомогена,

портальна вена не розширена. ЖМ звичайної форми, стіки мають нечіткі контури, потовщеі до 5 мм. Холедох до 5, 5 мм (норма 4 мм), стінки потовщені.

1.Сформулювати та обґрунтувати діагноз

2.Вказати диференційно-діагностичний ряд.

3.Назвати етіологічні чинники виникнення даного захворювання.

4.Назначити додаткові методи обстеження.

5.Назначити план лікування.

6.Описати дієтичне харчування.

7.Тактика ведення хворого після виписки зі стаціонару.

8.Як ви розцінюєте протікання хвороби та які фактори впливають на це?

9.Про що можуть свідчити поодинокі судинні зірочки на тулубі пацієнта?

10.Як оцінити показник С-реактивного протеїну «++»?

Еталони відповідей:

Задача 1.

1.1ДЖВШ по гіпомоторно-гіпокінетичному типу.

1.2ЖКХ, інші ДЖВШ, гастрити, г/д, панкреатити, гепатити

1.3Порушення нейро-гуморальних механізмів моторики ЖВШ, частіше буває удітей з лабільною психологічною поведінкою.

1.4Аналіз калу на я/г, ФГДС, БАК

1.5Дієта 5, холекінетики, ел-з з MgSO4, ел-стимЖМ, дегельмінтизація, десенсиб, віт.

1.6Педіатр 1 р в 6 міс, 2 р на рік – я/ цисти, лямблії, 1 р- кров, сеча, 1 р- дуоденальне задування, ЛОР і стоматолог.

1.7Гіпотонія.

1.8Болючість при постукуванні по реберним дугам.

1.9Внутрішньопеч стаз жовчі.

1.10Холестаз.

1.11Так.

Задача 2.

2.1Холецисто-холангіт в стадії загострення.

2.2ЖКХ, інші ДЖВШ, гастрити, г/д, панкреатити, гепатити.

2.3Порушення відтоку жовчі (ДЖВШ)+ дисхолія (аліментарні погрішності)+ інфекція (найчастіше коки).

2.4Аналіз калу на я/г, копрограма, дуоденальне зондування.

2.5Постільний режим, дієта 5а, а/б широкого спектру дієї +атибіотикограма,десенсибілізуючі, дегельмінтизація, антациди, вітаміни + лікування дискінезії.

2.6Дієта 5А

2.7Педіатр і гастроентеролог 1 р в 3 міс, 1 р на ріккров, сеча, 2 р на рік- я/г, цисти, лямблії, 1 р на рік-дуоден зодув, лор і стоматолог.

2.8Можливі наступні загостреня при погрішностях в дієті та при наявності лямблій.

2.9Холестатичний гепатит.

2.10 Запальна реакція.

Рекомендована література

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

146/417

Основна

5.Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед.учебных заведений.- Харьков:Фолио, 2004.- 1125 с.

6.Педіатрія: Навчальний посібник / за ред.. Тяжкої О.В. – К.:Медицина, 2005.- 552 с.

7.Педіатрія. За ред. проф. Тяжкої О.В. – Вінниця: Нова Книга, 2006.- 1096 с.

8.Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники,2006.-768 с. Додаткова

9.Харчування дітей раннього віку: теорія і практика/С.Няньковський, Д.Добрянський, Ю Марушко, О.Івахненко, О.Шадрин. /Навчальний посібник . – Львів: Ліга –Прес, 2009.-288 с.

10.Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. – Х.:ИД «ИНЖЭК», 2005.-256.

11.Шабалов Н.П. Детские болезни. - 5-е изд., перераб. и доп. - С-Пб, 2004.

Тема 15.Диференційна діагностика захворювань підшлункової залози у дітей. – проф. Няньковський С.Л.

Провідні клінічні симптоми та синдроми гострому та хронічному панкреатиті у дітей. Клінічні варіанти перебігу гострого та хронічного панкреатиту у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при хронічному панкреатиті та хронічному гепатиті у дітей. Диференційна діагностика гострого та хронічного панкреатиту у дітей. Тактика ведення хворого при гострому та хронічному панкреатиті у дітей. Профілактика гострого та хронічного панкреатиту у дітей.

2.Мета заняття – навчитися визначати різні клінічні варіанти при захворюваннях підшлункової залози у дітей, проводити диференційну діагностику між найбільш поширеними захворюваннями, складати обґрунтований план лікувальних і профілактичних заходів.

3. Конкретні цілі.

2.1.На підставі скарг, анамнезу і даних об'єктивного обстеження визначити різні клінічні варіанти та ускладнення при захворюваннях підшлункової залози.

2.2.Визначити тактику ведення хворого у випадку наявності в нього панкреатиту.

2.3.Продемонструвати вміння ведення медичної документації амбулаторно, в умовах денного стаціонару чи вдома.

2.4.Планувати обстеження хворого з визначенням показань до застосування того чи іншого методу дослідження.

2.5.Інтерпретувати дані лабораторно-інструментального обстеження.

2.6.Провести диференційну діагностику.

2.7.Поставити попередній діагноз.

2.8.Призначити лікування дитині з патологією підшлункової залози у разі гострого або хронічного перебігу.

2.9.Продемонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.

2.Короткий виклад матеріалу.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ Гострий панкреатит - запалення підшлункової залози, в основі якого лежить активація

панкреатичних ферментів, що обумовлює аутоліз тканини залози і розвиток токсемії. Гострий панкреатит у дітей зустрічається рідко. За даними літератури, частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5-10 %.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

147/417

Етіологія У дитячому віці гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Основні причини його розвитку у дітей:

•травма;

•інфекції (віруси: паротиту, краснухи, Коксакі В, кору, інфекційного мононуклеозу, герпесу, цитомегалії, грипу; бактеріальні інфекції: мікоплазми, псевдотуберкульоз, дизентерія);

•гельмінти;

•лікарські препарати (азатіоприн, фуросемід, сульфаніламіди, тетрациклін, естрогени, 6- меркаптопурин, сульфасалазин, кортикостероїди, метронідазол, нітрофурани, препарати кальцію, індометацин, рифампіцин, ізоніазид, саліцилати, циклоспорин) запальні й обструктивні процеси жовчовивідних шляхів (вади розвитку загальної жовчної протоки та фатерового сосочка);

•системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий пери артеріїт;

•обмінні захворювання (цукровий діабет; вроджена гіпертригліцеридемія);

•ювенільний тропічний панкреатичний синдром;

•алергія

Патогенез

Існує кілька теорій, що пояснюють патогенез розвитку гострого панкреатиту. Головною причиною гострого ураження підшлункової залози є активація ензимів залози, насамперед трипсиногену, що призводить до процесу аутолізу тканин органа. Згідно з теорією рефлюксу, жовч та сік дванадцятипалої кишки потрапляють у протоки підшлункової залози, тим самим стимулюють перетворення трипсиногену у трипсин, під впливом якого проходить активація проензимів панкреатичного соку в активні ферменти: калікреїн, еластазу і фосфоліпазу. Активація ферментів викликає мікроциркуляторні розлади і призводить до розвитку некрозу підшлункової залози. Виникнення болю обумовлене гострим запаленням залози (набряком) внаслідок гіперферментемії, внутрішньопротокової гіпертензії і периневрального запалення.

Класифікація

1.Інтерстиціальний (набряково-геморагічний)

2. Некротичний (панкреонекроз)

2.1.Ускладнення панкреонекрозу ранні: шок, печінкова недостатність, ДВЗ-с-м, кровотечі, цукровий діабет.

2.2.Ускладнення панкреонекрозу пізні: псевдокисти підшлункової залози, абсцеси, флегмони, нориці, перитоніт.

Клініка

Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтерстиціального. Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтенсивний, нападоподібний, оперізуючий, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю провокуєтьсяпогрішностямиу харчуванніабовиникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому триває 1-24 години. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.

Диспепсичний синдром характеризується постійною нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясні, пінисті, напіврідкі випорожнення і метеоризм. Синдром інтоксикації: блідість шкіри, тахікардія, головний біль, дратівливість, підвищення температури до високих фебрильних цифр.

Під час огляду стан дитини значно порушений за рахунок інтоксикації, вираженого больового синдрому, підвищення температури до фебрильних цифр. Шкіра бліда, сірувато-ціанотична, периорбітальний ціаноз, порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки. При пальпації живота: напруження м'язів епігастрія (симптом Керте), біль у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо - Робсона), біль у правому реброво-хребтовому куті (симптом Дежардена), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, посилення болю фіксують у точці Кача. У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара (рис. 15.3). Для проведення диференційної діагностики із захворюванням шлунка і кишечнику проводиться пальпація підшлункової залози за Гротом (три позиції).

Інтерстиціальний панкреатит

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

148/417

Інтенсивний біль у животі в епігастрії та біля пупка; позитивні с-ми Мейо-Робсона, Френкеля, Бергмана, стійка болючість при глибокій пальпації в зоні Шафара, метеоризм, відрижка, блювання, артеріальна гіпотонія, порушення загального стану, субфебрилітет.

Некротичний панкреатит

Інтенсивний впертий постійний біль у животі, блювання, що не полегшує болі, ознаки динамічної кишкової непрохідності, геморагічні висипання, жовтяниця, іноді – жировий некроз підшкірножирової клітковини на животі, обличчі, кінцівках; токсичне ураження міокарду, гемодинамічні розлади, порушення загального стану, через 3 дні - поява церебральних симптомів.

Причини летального завершення: шок, гнійний перитоніт, кровотечі.

Діагностика

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

клінічнийаналізкрові: лейкоцитоз, зрушенняформуливліво, лімфоцитоз, прискоренаШОЕ;

визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). При гострому панкреатиті амілаза в крові і сечі може підвищуватися в 5-10 разів;

визначення рівня трипсину у сироватці крові. Підвищення рівню трипсину в крові свідчить про гострий перебіг захворювання;

визначення еластази-1 в калі. Еластаза-1 - це протеолітичний фермент підшлункової залози, який не змінює своєї структури по мірі проходження через шлунково-кишковий тракт. Ці обставини дозволяють вважати, що концентрація еластази-1 в калових масах відображає ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. В нормі активність еластази-1 у дітей від 1 місяця складає більше 200 мкг/г калу. Показник менше як 100 мкг/г калу свідчить про тяжкий ступінь панкреатичної недостатності;

ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;

копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:

• Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеатореяII ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеатореяIII ступеня);

• Креатореянаявністьукаловихмасахвеликої кількостім'язовихволокон(++ або+++);

• Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.

2.Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

визначення рівня цукру натще;глюкозотолерантний тест

3.Інструментальні методи дослідження:

•ультразвукове дослідження, чутливість якого 70%. З його допомогою виявляють збільшення розмірів залози, неоднорідність структури паренхіми, зниження ехогенності паренхіми за рахунок набряку і запалення, розширення протоки підшлункової залози за рахунок гіпертензії;

•золотим стандартом у діагностиці захворювань підшлункової залози є ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія. Цей метод дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоки, кальцинати та білкові пробки;

•томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу.

Диференціальний діагноз гострого панкреатиту проводиться з захворюваннями, які супроводжуються інтенсивним больовим синдромом: непрохідність кишечнику, печінкова колька, перфорація виразки дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит.

Лікування

Особливо велику роль на всіх етапах лікування хворого гострим панкреатитом відіграє дієтичне харчування. В перші 3 доби показаний голод та дозоване пиття, що забезпечує підшлунковій залозі фізіологічний спокій. Постійним назогастральним зондом відсмоктують шлунковий вміст. При поліпшенні стану дієту розширюють дуже поступово: спочатку вводять

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

149/417

протерті каші на воді, потім на молоці, слизовий суп, чай, сухарі, омлет, потім сир, молочний кисіль, желе на молоці, білий хліб. При зменшенні виразності больового синдрому рекомендують дієту - стіл № 5 за Певзнером з обмеженням жирів до 55-60 г на добу, вуглеводів до 250-300 г на добу і збільшення білка до 80-120 г на добу за рахунок молочних продуктів, яєць, нежирних сортів м'яса і риби. Повністю виключають сокогінні та жовчогінні продукти: сирі фрукти і овочі, соки, рослинні жири, м'ясні бульйони, гострі страви, гриби, каву, шоколад. Показані страви, що містять природні інгібітори ферментів - яєчний білок, вівсяна каша, соя, картопля. Дієту варто строго дотримувати протягом 6 місяців.

Медикаментозна терапія повинна вирішувати наступні завдання: Ліквідація больового синдрому.

Пригнічення функціональної активності підшлункової залози. Зменшення ферментативної токсемії.

1.Ліквідація болю. Із цією метою використовують:

1)анальгетики: баралгін, анальгін, у важких випадках можна призначати наркотичні анальгетики - промедол 2%;

2)спазмолітики гладкої мускулатури: папаверин, но-шпа, галідор; міотропніспазмолітики: дюспаталін;

3)холінолітики з переважною спазмолітичною дією: платифілін, бускопан, метацин.

У перші дні загострення і при тяжкому перебігу препарати вводять парентерально, при покращенні - перорально.

2.Пригнічення функціональної активності підшлункової залози. Препаратами вибору при

призначенні антисекреторної терапії є Н2-гістаміноблокатори (ранітидин, квамател) та інгібітори протонної помпи (омепразол, лосек). Найбільшими інгібіторами секреції підшлункової залози являються регуляторні пептиди - соматостатин, даларгін, глюкагон. Вонипризначаються при важких формах панкреатиту.

Після ліквідації больового синдрому (в середньому через 7 днів) для пригнічення секреторної активності підшлункової залози також призначають панкреатичні ферменти, до складу яких не входить жовч: панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон. Курс ферментотерапії проводять під контролем копрограми, при розширенні дієти доцільно збільшити дозу препарату на кілька днів з поступовим її зниженням.

3.Зменшення ферментативної токсемії проводять при важкому перебігу гострого панкреатиту:

1)інгібітори протеолізу: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен. Препарати ефективні на початку захворювання.

2)з дезінтоксикаційною метою та з метою корекції електролітних порушень у перші дні при важких формах гострого панкреатиту призначають: глюкозо-сольові розчини (5 % розчин глюкози з 0,9 % розчином натрію хлориду), альбумін 10 %, плазму, вітаміни С, В,. При нудоті й блювоті з метою ліквідації моторних порушень призначають прокінетики: церукал, мотиліум, цизаприд. Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах панкреатиту призначають антибіотики широкого спектра дії: цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди. Гнійні ускладнення (абсцеси, флегмона, перитоніт) є показанням до оперативного лікування.

Диспансерне спостереження на протязі 3 років: 1-й рік - 4 рази, з 2 року - 2 рази на рік з дослідженням сечі на амілазу, копрограми та УЗД.

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронічний панкреатит - поліетіологічне, рецидивуюче захворювання, яке характеризується структурними змінами ацинарної тканини, порушенням екзокринної та ендокринної функцій підшлункової залози.

Етіологія

Хронічний панкреатит, як правило, є результатом перенесеного гострого панкреатиту, тому більшість етіологічних причин останнього повною мірою можна віднести і до причин розвитку хронічного панкреатиту. У дітей хронічний панкреатит розвивається на фоні захворювань органів травлення, передусім жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки.

Патогенез. Одним із головних механізмів розвитку захворювання є активація панкреатичних ферментів у протоках і паренхімі залози, що призводить до виникнення набряку, некрозу з наступним

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

150/417

фіброзом і розвитком екзокринної та ендокринної недостатності. В останні роки широко обговорюється теорія "окислювального стресу" - накопичення в ацинарних клітинах продуктів перекисного окислення ліпідів, вільних радикалів, які викликають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази. Припускається також роль природженого або набутого дефекту синтезу літостатину, який приводить до преципітації білку й кальцію, обструкції проток із наступним розвитком запалення й фіброзу.

Класифікація

Класифікація хронічного панкреатиту у дітей (О. О. Баранов, О. В. Климанська, Г. В. Римарчук, 2002 p.):

Етіологія: первинний і вторинний Клінічний варіант: рецидивуючий, больовий, латентний

Тяжкість захворювання: легка, середня, тяжка

Період захворювання: загострення, субремісії, ремісії Тип панкреатичної секреції: гіпосекреторний, гіперсекреторний, обструктивний

Ускладнення - псевдокіста, цукровий діабет, плеврит, кальцифікати, абсцес

Клініка

Загострення хронічного панкреатиту розвивається поступово і характеризується латентним перебігом, під час якого мають місце симптоми зовнішньосекреторної недостатності: метеоризм, поліфекалія, випорожнення жирні, блискучі, при копрологічному дослідженні виявляють стеаторею різного ступеня. На тлі збільшення кількості ферментів у крові, з'являється біль, що обумовлений внутрішьопротоковою гіпертензією, перипанкреатичним запаленням. Клінічні прояви загострення хронічного панкреатиту, а саме - больовий, диспепсичний синдроми, ознаки хронічної інтоксикації, дані зовнішнього огляду - ідентичні клініці гострого панкреатиту. При пальпації живота відмічається розлита болючість, максимально виражена у при-пупковій зоні і в ділянках проекції головки і тіла підшлункової залози. Позитивні симптоми: Мейо - Робсона, Кача, Дежардена, характерні для загострення хронічного панкреатиту.

Рецидивуючий варіант хронічного панкреатиту характеризується чергуванням періодів загострення і ремісії.

Діагностика

1.Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

•визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). Нормальна активність ферментів у крові та сечі не виключають загострення хронічного панкреатиту. У цьому випадку для діагностики використовують провокаційні тести. Тести проводяться із застосуванням лікарських препаратів, що стимулюють діяльність підшлункової залози: секретину, панкреозиміну, прозерину, глюкози.

Прозериновий тест - визначення вмісту амілази в сечі після стимуляції діяльності підшлункової залози прозерином.

Тест із глюкозою (подвійне навантаження із глюкозою) полягає в реєстрації рівня амілази при введенні глюкози, що стимулює синтез панкреатичного соку.

Рентгеноплівковий тест - орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі. Йодліполовий тест. Принцип методу полягає в тому, що прийнятий всередину йодліпол, що складається з жирової речовини (ліполу) і йоду, під дією панкреатичної ліпази перетворюється у вільний йод, що виділяється із сечею;

•визначення рівня трипсину в сиворотці крові. Зниження рівню трипсину в крові свідчить про хронічний перебіг захворювання;

•визначення еластази-1 в калі. Оцінка рівня фекальної еластази-1 допомагає тільки у визначенні тяжкої форми недостатності екзокринної функції, що не корелює з тяжкістю морфологічних змін при хронічному панкреатиті;

•ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;

•копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: по-ліфекалія,