Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

151/417

сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:

Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеатореяII ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея ІІІ ступеня);

Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++);

Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.

• "Золотим стандартом" оцінки стану підшлункової залози є секретин-панкреозиміновийтест (SPT). При цьому визначається рівень бікарбонатів і ферментів після внутрішньовенного введення секретину й панкреозиміну (пряма стимуляція підшлункової залози). Крім того, для оцінки стану підшлункової залози, особливо для діагностики важких станів (муковісцидоз), використовується панкреолауриловий тест (PLT) – непряма стимуляція підшлункової залози.

2.Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

• визначення рівня цукру натще;

• глюкозотолерантний тест

3.Інструментальні методі дослідження:

•ультразвукове дослідження. При хронічному панкреатиті виявляють неоднорідність роз поділу ехосигналів у тканині підшлункової залози, розширення панкреатичної протоки, збільшення розмірів, підвищення ехогенності паренхіми, нерівності зовнішніх контурів, наявність кальцифікатів або кіст;

•томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоку, кальцинати та білкові пробки. Диференційний діагноз проводять із хронічними захворюваннями органів травлення: хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит, захворювання кишечнику.

Лікування загострення хронічного панкреатиту проводять аналогічно лікуванню гострого панкреатиту: ліквідація больового синдрому створення функціонального спокою підшлунковій залозі зменшення її секреторної активності

•корекція екзокринної недостатності

Диспансерне спостереження. У фазі ремісії після виписки зі стаціонару дитина передається під нагляд гастроентеролога. Особлива увага надається дієтичному режиму - дієта № 5 на протязі 6-12 місяців після загострення. На першому році після загострення дитину обстежують кожного місяця. Один раз на 3 місяці необхідно проводити біохімічний аналіз крові та визначення амілази в крові і сечі. Обов'язковим компонентом диспансеризації є протирецидивна терапія, яка проводиться 2 рази на рік, на протязі 4-6 тижнів і полягає у проведенні замісної ферментотерапії (під контролем копрограми), фізіотерапії (парафінові, озокеритові аплікації, індуктотермія), фітотерапія. Успішний результат у запобіганні рецидивів хронічного панкреатиту дає курортне лікування (Трускавець, Моршин, Миргород), яке проводиться в періоді ремісії при нормальних показниках екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.

Матеріали методичного забезпечення заняття.

21.Дати визначення гострого та хронічного панкреатитів.

22.Класифікація гострого та хронічного панкреатитів.

23.Лабораторні та інструментальні методи обстеження захворювань підшлункової залози.

24.Діагностичні критерії гострого та хронічного панкреатитів.

25.Лабораторно - інструментальні методи гострого та хронічного панкреатитів.

26.Диференціальна діагностика гострого та хронічного панкреатитів.

27.Загальні принципи лікування гострого та хронічного панкреатитів.

28.Профілактика і диспансерне спостереження дітей з панкреатитом.

29.Ускладнення панкреатиту

30.Призначити лікування дитині з патологією підшлункової залози у разі гострого або хронічного перебігу.

31.Продемонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

152/417

Тестові завдання:

1. Дівчинка 17 років, скаржиться на постійні тупі болі в підребер'ях з іррадіацієюв спину, які посилюються після їжі. Турбує здуття живота, часті випорожненняз домішками неперетрав-леної їжі. Хворіє більше 5 років, схудла на 7 кг.Об'єктивно: помірнездуття живота, болючістьвзоніШоффара, точкахДежардена, Мейо - Робсона.

Який з методівдослідження буде найбільшінформативним для підтвердженнязовнішньосекреторноїнедостатностіпідшлунковоїзалози?

A.ЕФГДС

B.Пероральнахолецистографія

C.Ретроградна панкреатографія

D.Копрограма *

E.УЗД органівчеревноїпорожнини

2. У хворого з явищами порушеного травлення, стеатореї, через 4 години післяїжі виникають болі в животі, особливо вище пупка і лівіше. Поноси можутьзмінюватися закрепами по 3-5 днів. Пальпаторно - помірна болючість ухоледохопанкреатичній зоні. Рівень амілази в крові не підвищується.Рентгенологічне виявлені кальцинати, розташовані вище пупка. Якийпопередній діагноз?

A.Синдром Золінгера - Еллісона

B.Хронічний гастродуоденіт

C.Виразка дванадцятипалої кишки

D.Хронічний панкреатит

E.Хронічний калькульозний холецистит

3. Дитина 14 років, скаржиться на інтенсивний біль у верхній половині животаз іррадіацією у ліве підребер'я, зниження апетиту, відрижку. У віці 8 роківхворіла на вірусний гепатит В. При обстеженні виявлено: жовтий колір склер,болісність при пальпації над пупком та в т. Мейо - Робсона. Аналіз крові: Л -9,7х109/л, формула не змінена, ШОЕ - 18 мм/год. Діастаза - 256 мг/млхгод.Загострення якого захворювання має місце:

A.Хронічного коліту

B.Хронічного гепатиту

C.Хронічного холангіту

D.Хронічного панкреатиту

E.Хронічного гастриту

4. Чоловік 20 років, скаржиться на біль в епігастрії до вживання їжі, проноси.Виявлена дуже висока кислотність шлункового вмісту, високий рівеньгастрину в крові, виразки дванадцатипалої кишки запідозрено наявністьсиндрому Золінгера - Еллісона. В якому органі найбільш часто локалізуєтьсяпухлина, асоційована з даним синдромом?

A.У дванадцятипалій кишці

B.У шлунку

C.В підшлунковій залозі

D.У товстій кишці

E.В лімфатичних вузлах

5. Хлопчик 8 років, скаржиться на постійний біль у верхній половині живота,більше зліва, що підсилюється після прийому їжі; проноси, схуднення. Амілаза крові -4 мг/(млхгод.). Копрограма - стеаторея, креаторея. Цукор крові - 6,0 ммоль/л.Яке лікування показане хворому?

A.Контрикал

B.Інсулін

C.Гастроцепін

D.Панзинорм-форте

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

153/417

E.Но-шпа

1. Дитина протягом останніх 6 місяців скаржиться на періодичний інтенсивний переймоподібний біль у ділянці правого підребер'я, який віддає в праве плече, праву лопатку або ліву половину грудної клітки. Приступ болю нетривалий, легко знімається спазмолітичними засобами, не супроводжується змінами зі сторони формули крові, збільшенням температури. Іноді біль супроводжується незначною нудотою. При пальпації – болючість в точці проекції жовчного міхура Позитивні симптоми Василенка, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симптом. Поза періодом загострення стан практично нормалізується, скарги відсутні. Ваш діагноз:

A.Гіпертонічна-гіперкінетичнадискінезія жовчовивідних шляхів

B.Гострий холецистит

C.Хронічний холецистит, стадія загострення

D.Гіпотонічна-гіпокінетична дискінезія жовчовивідних шляхів

E.Хронічний персистуючий гепатит

Еталони відповідей: 1D 2D 3D 4С 5D, 6А

Задача 1

Хлопчик, 9 років. Протягом 1,5 років у дитини приступи болю в навколопупковій ділянці та в лівому підребер'ї, що ірадиюють іноді в спину або мають оперізуючий характер. Болі супроводжуються багаторазовим блюванням. Напади провокуються великою кількістю їжі, останній напад був протягом 2 днів перед госпіталізацією. Випорожненнянестійкі, часто розріджені та багато.

Дитинадоношена, знаходилась на природному вигодовуванні. Алергічний анамнез не обтяжений. Щепленнязробленівідповіднодовіку. Матері 34 роки - гастрит, у бабусі - холецистопанкреатит, цукровийдіабет.

Об'єктивно: зріст 136 см, маса 26 кг. Шкіраблідо-рожева, чиста. Серце - тони звучні, ясні, ЧСС - 92/хв, АТ - 95/60 мм рт. ст. Диханнявезикулярне, хрипівнемає.Живітроздутий у верхнійполовині, при глибокійпальпаціїболісний у епігастрії, у зоніШофара, точках Де-Жардена, Мейо-Робсона. Печінка - біля краю реберної дуги, симптомиураженняжовчногоміхураслабкопозитивні.

Загальнийаналізкрові: НЬ - 124 г/л, К.П. - 0,88, еритроцити - 4,2Х1012/Л, лейкоцити - 6,6х109/л: п - 4%, с - 51%, е - 3%, л - 36%, м - 46%, ШОЕ -12 мм/год.

Загальнийаналізсечі:колірсолом'яно-жовтий, прозора, рН - 6,0, відноснащільність - 1,021, білок - немає, цукор - немає, лейкоцити - 2-3 в п/з, плоский епітелій - немає. Біохімічнийаналізкрові:загальнийбілок - 78 г/л, альбуміни - 52%, глобуліни: а! - 5%, а2 - 14%, (3 - 13%, г - 16%, ЛФ - 140 Од/л (норма 70140), амілаза - 120 Од/л (норма 10-120), тимолова проба - 3

Од, загальнийбілірубін - 16 мкмоль/л, зв'язаний - 3 мкмоль/л, СРБ (+). Діастазасечі: 128 Од (норма

32-64).

УЗД органівчеревноїпорожнини:печінка - не збільшена, паренхіма гомогенна, ехогенністьзвичайна, судинипечінки не розширені. Жовчнийміхур - 58x35 мм (норма не більше 50x30), перегин в ділянцішийки, стінки не потовщені, вмістйогогомогенний. Підшлунковазалоза: голівка - 22 мм (норма 16), тіло - 18 мм (норма 14), хвіст - 26 мм (норма 18), маютьгіперехогеннівключення, капсула трохиущільнена.

Ретроградна холепанкреатографія:позапечінкові і внутрішньопечінкові протоки не розширені. Міхурова протока - довжина і діаметр не змінені. Вірсунгова протока дилятована, розширена, маєзагальну ампулу з загальноюжовчною протокою.

Завдання

1.Поставтедіагноз.

2.Обґрунтуйтедіагноз.

3.Якийетіопатогенеззахворювання?

4.Яка причина захворювання в даномувипадку?

5.Складітьдиференційно-діагностичний алгоритм.

6.Оцінітьфізичнийрозвитокдитини.

7.Оцінітьрезультати УЗД.

8.Назвітьпоказання до ретроградноїхолепанкреатографії.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

154/417

9.Чи є в дитиниознакизниженняфункціїураженого органа?

10.Якідодатковідослідженнянеобхідно провести?

11.Складіть план лікуванняданоїдитини.

12.Дайте рекомендації з дієтотерапії.

13.Чипотрібнадитиніферментотерапія і з якою метою?

14.Якіферментикращерекомендувати і чому?

15.У якихвипадкахпотрібнехірургічнелікування?

16.Тактика спостереження за хворимпіслявипискизістаціонару.

Діагноз: Хронічний панкреатит середньої важкості в стадії загострення, на тлі аномалії протоків підшлункової залози.

ЗАДАЧА № 2

Хлопчик, 11 років, хворіє 1-у добу. Напередодні в школіпід час перерви одержав удар ногою в живіт, з'явилисярізкі, переймоподібніболі в животі, щовіддають в спину, уночібагаторазовеблювання, нудота. Діагноз «гострийживіт» бувзнятийхірургом, переведений у гастроентерологічневідділення.

Дитина одна у родині, хлопчик народивсядоношеним, ріс і розвивавсявідповідновіку, щепленнязробленівсі, алергологічний анамнез не обтяжений. Сімейний анамнез: батьки здорові, дідусь (по матері) помер відпухлинипрямої кишки.

Об'єктивно: дитинанеспокійна, вимушенеположенняіззігнутими ногами. Шкірабліда, сіруватоціанотичногокольору. Серце - тони звучні, ЧСС - 100/хв, АТ - 95/60 мм рт. ст. Живітпомірноздутий, боліснийнавколо пупка, в точках Де-Жардена, Мейо-Робсона, зоніШофара, в епігастрії. Печінка - не збільшенабезболісна.

Загальнийаналізкрові: НЬ - 125 г/л, еритроцити - 4,1х1012/л, К.П. - 0,9, лейкоцити - 9,8х109/л:П - 5%, с - 63%, е - 3%, л - 21%, м - 8%, ШОЕ - 13 мм/год.

Загальнийаналізсечі:колірсолом'яно-жовтий, прозора, рН - 6,0, відноснащільність - 1,023, білок - немає, цукор - немає, лейкоцити - 2-3 в п/з, еритроцити - немає, солі - оксалати в невеликійкількості.

Біохімічнийаналізкрові:загальнийбілок - 75 г/л, альбуміни - 52%, глобуліни: аг 4%, а2 - 14%, Р - 13%, У - 17%, ЛФ - 120 Од/л (норма 70-140), АЛТ - 24 Од/л, АСТ - 29 Од/л, амілаза - 250 Од/л (норма 10-120), тимолова проба - 3 Од, загальнийбілірубін - 14 мкмоль/л, зв'язаний - 2 мкмоль/л,

СРБ (+)•

Діастазасечі: 256 Од (норма 32-64).

УЗД органівчеревноїпорожнини:печінка - не збільшена, паренхіма гомогенна, ехогенністьзвичайна, судинипечінки не розширені. Жовчнийміхургрушоподібноїформи, 53x22 мм, перегин у середнійтретинітіла, вмістйогогомогенний. Шлунок - гомогеннийвміст, стінки не потовщені. Підшлунковазалоза: головка - 29 мм (норма 18), тіло - 21 мм (норма 15), хвіст - 28 мм (норма 19), Ехогенністьзнижена.

Завдання

1.Поставтедіагноз.

2.Обґрунтуйтедіагноз.

3.Які причини призвели до розвиткухвороби?

4.Якііншіфактори у дітейпризводять до розвиткуцьогозахворювання?

5.Якийетіопатогенеззахворювання?

6.Складітьдиференційно-діагностичний алгоритм.

7.Якіморфологічніформизахворювання Ви знаєте і які з них частіше зустрічаються в дітей?

8.Оцінітьбіохімічнийаналізкрові.

9.Якіщепоказникибіохімічногоаналізукровібажановизначити?

10.Дайте оцінку УЗД.

11.Чивимагаютьсядодатковіінструментальніметодидослідження?

12.Складіть план лікуванняданоїдитини.

13.Призначтедитинідієту.

14.Якіпрепарати з перерахованихвартовикористовувати при лікуванні: фосфалюгель, ранітидін, лосек, сандостатин, баралгін, контрикал, церукал, мотиліум?

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

155/417

15.На якомуетапізахворювання і якіпотрібновикористовуватиферментніпрепарати?

16.Якіпоказання до хірургічноголікуванняприданійпатології?

Діагноз:Гострий посттравматичний панкреатит.

Рекоменедована література

Основна

9.Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентоввысших мед. учебныхзаведений.- Харьков:Фолио, 2004.- 1125 с.

10.Педіатрія: Навчальний посібник / за ред.. Тяжкої О.В. – К.:Медицина, 2005.- 552 с.

11.Педіатрія. За ред. проф. Тяжкої О.В. – Вінниця: Нова Книга, 2006.- 1096 с.

12.Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники,2006.-768 с. Додаткова

12.Харчування дітей раннього віку: теорія і практика/С.Няньковський, Д.Добрянський, Ю Марушко, О.Івахненко, О.Шадрин. /Навчальний посібник . – Львів: Ліга –Прес, 2009.-288 с.

13.Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональныезаболеванияпищеварительнойсистемы у детей. – Х.:ИД «ИНЖЭК», 2005.-256.

14.Шабалов Н.П. Детскиеболезни. - 5-е изд., перераб. и доп. - С-Пб, 2004.

Тема 16. Диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань кишок у дітей. Проф. Няньковський С.Л.

Провідні клінічні симптоми та синдроми при функціональних та органічних захворювань кишок у дітей( синдромі подразненого кишок, функціональному закрепі, хворобі Крона, неспецифічному виразковому коліті). Клініко-інструментальні дослідження та диференційна діагностика синдрому закрепу у дітей. Клінічні варіанти перебігу неспецифічного виразкового коліту. Тактика ведення дітей при функціональних та органічних захворювань кишок. Профілактика функціональних та органічних захворювань кишок у дітей.

1.Конкретні цілі змістового модулю:

Конкретні цілі:

1.визначити різні клінічні варіанти та ускладнення при захворюваннях органів травлення;

2.визначити тактику ведення хворого при захворюваннях органів травлення;

3.демонструвати вміння ведення медичної документації при захворюваннях органів травлення;

4.планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при захворюваннях органів травлення;

5.проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз при захворюваннях органів травлення;

6.діагностувати невідкладні стани та надавати екстрену допомогу при захворюваннях органів травлення.

2.АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Розповсюдженість гастроентерологічних захворювань від 0 до 14 років складає 79,3 на 1000 дітей, з підйомом в 5-6 та 9-12 років.

Ентероколонопатії – зустрічаються в 15-17%

Поширеність хвороби Крона (БК) становить 30-35 випадків на 100.000 населення, пік захворювання припадає на вік 15-35 років.

Виразковий коліт зустрічається у дітей всіх вікових груп. Поширеність даної патології в дитячому віці в США і Росії становить 2 випадки на 100 000 населення, у Великобританії - 6,8 на 100 000 дитячого населення в рік.

Дослідження останніх років свідчать про збільшення частоти цих захворювань у дитячій популяції України.

Медико-соціальне значення цієї проблеми обумовлене значним поширенням цих захворювань, їх рецидивним прогредієнтним перебігом, ймовірністю розвитку тяжких ускладнень.

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			156/417
3. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ
Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія,	Анатомо-
фізіологія.	фізіологічні
Біохімія	особливості травної
	системи.
Пат.анатомія,	Особливості
пат.фізіологія	гормональної та
	неврологічної
	регуляції
	шлункової секреції,
	процесів травлення,
	морфологічні зміни
	зі сторони слизової
	оболонки шлунка і
	12-палої кишки,
	печінки, жовчних
	ходів, підшлункової
	залози, механізм
	утворення ерозій,
	механізм
	презентації
	клінічних ознак,
	інтерпретація
	результатів
	аналізів.
Пропедевтика	Анатомо-	Провести
дитячих хвороб	фiзiологiiчнi	пальпацію та
	особливостi,	перкусію травної
	методика	системи дитини,
	дослідження	визначити і
	травної системи у	інтерпретувати
	дітей.	отримані
		показники.
Фармакологія	Групи препаратів,	Призначити
	які використо-	необхідні
	вуються для	препарати з
	лікування	врахуванням
	захворювань	стану дитини,
	травної системи	його віку і ваги,
	(прокінетики,	особливостей
	антисекреторні	індивідуальних
	препарати,	реакцій.
	антигелікобактерні	Вміти виписати
	препарати,	рецепти.
	цитопротектори,
	жовчогінні,
	ферментні
	препарати,
	репаранти).

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

157/417

3. МАТЕРІАЛИ ДО АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

Функціональна діарея - це безболісна, щодня повторювана дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що триває не менше 4 тижнів.

Основний механізм розладів пов'язаний з порушенням нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. У зв'язку з незрілістю структур і функцій органів травлення у дітей перебіг діарейного синдрому швидко ускладнюється порушенням мікробного пейзажу тонкої й товстої кишки, харчовою алергією. Як підсумок на фоні тривалої (більше 4 тижнів) функціональної діареї у дітей можуть формуватися хронічні й запальні захворювання шлунково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи.

Клінічні прояви:

початок симптомів між 6-м і 36-м місяцями життя;

немає затримки у фізичному розвитку;

пальпація живота безболісна;

випорожнення рідкої консистенції, без патологічних домішок;

частота дефекації більше 3 разів на добу;

збільшення добової маси фекалій більше 15 г/кг маси тіла в дітей раннього віку, після З років - більше 200 г/добу.

Обстеження: гемограма, копрограма, посів на кишкові інфекції, дихальний тест на харчову толерантність.

Диференціальна діагностика: неспецифічні запальні захворювання кишечнику, целіакія, первинна лактазна недостатність.

Лікування:

• дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів, соків;

• адсорбенти (смекта, ентеросгель) по 3-7 днів

• пробіотики (біфіформ дитячий, біфіформ-комплекс).

Функціональний закреп -порушення функції кишечнику, що проявляється в збільшенні інтервалів між актами дефекації (в порівнянні з індивідуальною фізіологічною "нормою") і недостатнім його випорожненням.

У дітей є не тільки індивідуальні особливості видільної функції товстої кишки, але й варіанти норми, зв 'язані з кожним періодом дитячого віку. Так, у дитини, що перебуває на грудному вигодовуванні, частота випорожнень може дорівнювати кількості годувань. Поступово з віком кратність випорожнень зменшується, і до періоду введення прикорму (близько 6 місяців) дефекація здійснюється в межах 1-2 рази на добу. У дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, дошкільного й шкільного віку, закрепом вважається відсутність випорожнень протягом доби.

Функціональний закреп обумовлений не структурним ураженням кишечнику, а порушенням механізмів регуляції моторної діяльності товстої кишки гормонами шлунково-кишкового тракту: вазоінтестинальний пептид, мотилін, серотонін, гістамін, глюкагон. Нині обговорюється питання взаємозв'язку між концентрацією перерахованих вище біологічно активних речовин у слизовій оболонці товстої кишки і порушенням її перистальтики.

Причини виникнення:

• аліментарний закреп - закреп, який виникає у зв 'язку з порушенням режиму і характеру харчування: вживання їжі, бідної рослинною клітковиною й з підвищеним змістом рафінованих білків і жирів, а також із надлишком кальцію (одноманітне молочне вигодовування), недостатнє вживання рідини, порушення режиму харчування жінки, яка годує груддю, порушення правил вигодовування дітей першого року життя;

• умовнорефлекторний закреп, що розвивається в результаті пригнічення акту дефекації (частіше бувають у соромливих дітей) у зв'язку з початком відвідування дитячих дошкільних закладів і школи;

• психогенний закреп у дітей-невропатів як наслідок психоемоційних перевантажень;

• вторинні зміни тонусу мускулатури и рухової активності кишечнику, пов’язані зі змінами збудливості вегетативної нервової системи (рахіт, гіпотиреоз), в результаті прийому ліків (атропіноподібних, спазмолітичних, седативних, антацидів), при токсичному впливі на нервово-

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

158/417

м'язовий апарат кишечнику (після перенесених кишкових інфекцій, при глистяних інвазіях, побутовій інтоксикації);

•харчова алергія;

•морфофункціональна незрілість шлунково-кишкового тракту.

Діагностичні критерії:

відсутність регулярного ритму спорожнення протягом доби;

необхідність надмірного або тривалого натужування;

тверді або грудкуваті випорожнення;

відчуття неповного спорожнення кишечнику;

болісна дефекація;

відходження малої кількості калу (<100 г) підвищеної щільності.

За часом виникнення і перебігом розрізняють гострі й хронічні закрепи. При гострому закрепі раптово розвивається затримка випорожнень протягом декількох днів. Якщо при такій клінічній картині не відходять гази, то з великою ймовірністю можна думати про розвиток непрохідності кишечнику. У більшості хворих закрепи формуються поступово.

Про хронічний закреп можна говорити, якщо симптоми порушення функції товстої кишки поєднані з відсутністю регулярного ритму спорожнення протягом доби, змушеним натужуванням, відчуттям "неповного спорожнювання кишки" і відзначаються постійно протягом 3 місяців.

За топографією закрепи можуть бути кологенними і проктогенними. Кологенний закреп пов'язаний з уповільненням пасажу по товстій кишці. При кологенному закрепі має значення зміна тонусу кишкової стінки. При гіпермоторному типі - випорожнення фрагментовані у вигляді «овечого калу». Біль гострий, без чіткої локалізації. При гіпомоторній дискінезії каловий стовп зазвичай не фрагментований і збільшений у діаметрі, оскільки заповнює млявий, розтягнутий кишечник. Біль у цьому випадку може бути відсутня або бути нерізко вираженою. У результаті повільного просування кишкового вмісту по товстій кишці збільшується всмоктування продуктів розпаду й розвивається синдром хронічної кишкової інтоксикації: погіршується сон, з'являється занепокоєння, субфебрилітет, знижується апетит, успішність. Кологенний закреп часто супроводжується метеоризмом, гурчанням, переливанням, що зникають після акту дефекації.

Проктогенний закреп пов'язаний з порушенням акту дефекації й характеризується відчуттям тиску, розпирання у прямій кишці, почуттям її неповного спорожнювання після акту дефекації. Акт дефекації утруднений, болючий, іноді має місце кілька дефекацій на добу малими порціями, характерне виділення твердого сухого калу.

Клінічно виділяють 3 стадії закрепу. При компенсованій стадії достатнє використання тільки дієтичної корекції; при субкомпенсованій - потрібне підключення медикаментозної корекції. Складнішим є лікування декомпенсованої стадії закрепу, при якому виникає необхідність постійного призначення клізм.

Діагностика базується на необхідності проведення огляду області ануса, пальцевого дослідження заднього проходу, ректоскопії, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження кишечнику, копрологічного та бактеріологічного дослідження калу.

Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічними захворюваннями кишечнику, синдромом подразненого кишечнику, з аномаліями розвитку кишечнику.

Лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, корекцію моторних порушень і відновлення рефлексу на дефекацію. Для цього необхідні:

4) Лікувальне харчування. У харчуванні дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, велике значення має правильне харчування матері, проводять раннє введення фруктових соків. Коли починається харчування твердою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини й клітковини. Дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні, призначають суміші, які містять харчові волокна, камедь, лактулозу, пробіотики: Нутрілон комфорт, Нутрілон 1 і 2, Семпер-Біфідус, Детолакт-біфідус . Для дітей старшого віку при гіпомоторній дискінезії кишечнику в раціон необхідно включати овочі й фрукти, ягоди, переважно сирі, чорнослив або курагу, яблука, олію рослинну (оливкову, кукурудзяну) натще або розмішуючи в кефірі (на ніч), гречану, вівсяну, перлову кашу, мед (2-3 рази в день). Щоб домогтися ранкового туалету, необхідне виконання ранкового «ритуалу»: пиття натще води кімнатної температури й рослинної олії. Показані прохолодні мінеральні води із середнім і високим ступенем мінералізації. Дієта при гіпермоторній дискінезії

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

159/417

товстої кишки включає в себе овочі у відвареному вигляді, більшу увагу приділяють рослинним жирам. Показані теплі мінеральні води зі слабким ступенем мінералізації. Нині, визнаючи роль дієтотерапії при закрепах, доведено, що недостатнє споживання харчових волокон (целюлози, лігніну, камеді) збільшує ризик виникнення закрепів. Лікувальний ефект при закрепах дають пшеничні висівки, морська капуста, насіння льону, а також препарати із групи харчових волокон: ламінарид, мукофальк.

5)Медикаментозна терапія: послаблюючі середники – гутталакс, лактулоза.

6)Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія, рефлексотерапія, масаж і лікувальна фізкультура.

Функціональний енкопрез - функціональне нетримання калу у дітей, обумовлене порушенням одного із трьох центрів іннервації прямої кишки, розташованих у головному, спинному мозку й нижніх відділах кишечнику.

Виділяють 2 типи функціонального нетримання калу у дітей:

• Істинний енкопрез - порушення діяльності сфінктерного апарату прямої кишки під впливом явних або прихованих психічних афектів, перинатального пошкодження нервової системи.

• Хибний енкопрез - нетримання калу, обумовлене зниженням чутливості рецепторів прямої кишки, виникає на фоні закрепів різного генезу

Клінічні прояви:

виникають частіше в дошкільному віці (із 3-7 років): раніше охайна дитина починає мимовільно губити калові маси, бруднити білизну. Ці явища виникають гостро або поступово, згодом прогресують; енкопрез може бути денним (під час ігор, емоційних афектів, фізичної напруги або без видимих причин)

і /або нічним. При огляді у таких дітей пальпуються розширені петлі сигмовидної ободової кишки, заповнені каловоюмасою, інодіу вигляді конгломерату.

Причини:

• істинний енкопрез виникає	внаслідок психічного	стресу,	на фоні	несприятливих
умов у родині. Емоційний	афект приводить до	порушення	контролю	за сприйнят

тям почуття позиву, контролем за дефекацією, хоча до цього випорожнення були регулярними. Спочатку з'являється втрата невеликої кількості калових мас на фоні щоденного, самостійного випорожнення. Згодом довільна дефекація настає усе рідше й повністю припиняється, відбувається постійне мимовільне виділення нормальної консистенції калових мас. Іноді поєднується з енурезом;

•появі хибного енкопрезу передують різні за тривалістю закрепи, на фоні яких спо чатку епізодично, а потім регулярніше відбувається мимовільне відходження великих порцій твердого сухого калу, тонус анального сфінктера при цьому збережений.

Діагностика:

консультація психоневролога;

•пальцьове ректальне обстеження;

•ректороманоскопія;

контрастне рентгенологічне дослідження (що дозволяє оцінити стан дістальних відділів товстої кишки, провести диференційний діагноз із хворобою Гіршпрунга);

•аноректальна манометрія (оцінка тонусу зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, прямої кишки);

•ендоректальна або трансабдомінальна ехографія (оцінка товщини стінки прямої кишки, зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, виявлення дефектів сфінктера).

Лікування:

проведення психотерапії; створення правильного режиму дня, спокійної обстановки навколо дитини;

•виключення негативних емоцій (виключити перегляд передач і кінофільмів, комп'ютерних ігор);

•седативні препарати й антидепресанти;

•ЛФК для зміцнення м'язів передньої черевної стінки й тазового дна; електростимуляція ануса, ампліпульсотерапія; загальний масаж.

Тренування анального сфінктера: дитині пропонують стискати анальним сфінктером газовивідну трубку, уведену в анальний канал на глибину 4-5 см. Починають із 3-5 скорочень, доводячи до 25-30.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

160/417

Потім дитину змушують ходити, утримуючи трубку протягом 3-5 хвилин, а потім виштовхувати її, наче роблячи акт дефекації. Проводять повторні курси лікування з інтервалом в 1-2 місяці до стійкого ефекту (4-5 курсів).

При неефективності декількох курсів консервативної терапії - вирішують питання про хірургічне лікування.

Синдром подразнених кишок (СПК) - функціональний розлад рухової діяльності кишечнику тривалістю понад 3 місяці, що проявляється болями у животі, порушенням дефекації й абдомінальним дискомфортом.

Римські Критерії розглядають три клінічних варіанти:

•з переважанням закрепу;

•з переважанням діареї;

•із больовим синдромом і абдомінальним дискомфортом.

Етіологія й патогенез. Одним із головних факторів, що беруть участь у патогенезі СПК, є порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику.

Клінічні прояви. Однією з головних умов діагностики СПК є нормальний фізичний розвиток. Відмічається кишечний дискомфорт або біль, пов'язаний з актом дефекації. Больовий синдром характеризується різноманітними проявами: від дифузних тупих до гострих, спастичних, від постійних до пароксизмів болю в животі. Порушення випорожнень: частота - більше 3-х разів на день або рідше 1 разу на добу; порушення форми випорожнень - щільної або м'якої консистенції; порушення акту дефекації - імперативні позиви на дефекацію або почуття неповного спорожнювання кишечнику.

Обстеження й діагностичні критерії:

•наявність дискомфорту або болю на протязі 12 тижнів за останній рік; біль зникає після акту дефекації;

•біль асоціюється зі змінами форми випорожнень.

Остаточний діагноз СПК може бути виставлений тільки після виключення органічних захворювань кишок. Для цього необхідно проведення: УЗД органів черевної порожнини й малого таза; ректороманоскопія, колонофіброскопія.

Лікування: Призначається дієта: стіл № 3 за Певзнером, яка включає овочі і фрукти в сирому вигляді, молочнокислі продукти, прийом великої кількості рідини (соки, кефір, негазована мінеральна вода) до 2 л, фізична активність, при необхідності призначення баластових речовин: пшеничні висівки, скасування або обмежене вживання продуктів, що сприяють закрепам (хлібобулочні вироби із пшеничного борошна, солодощі, чорний чай, какао).

Якщо нормалізації випорожнень після зміни характеру харчування й прийому баластових речовин не відбувається, виправдане призначення проносних, що мають гідрофільний ефект: ламінарид, натуролакс, мукофальк, форлакс, гуталакс, дульколакс, суха морська капуста.

При гіпермоторній дискінезії призначають:

•спазмолітики: папаверин, но-шпу, дицетел, спазмомен, мебеверин, колофак; холінолітики: ріабал, бускопан, метацин, платифілін, а при психогенних закрепах ще й транквілізатори (седуксен, фенібут, еглоніл). Курс 7-10 днів.

Для лікування гіпомоторних дискінезій використовують:

•препарати для поліпшення нервово-м'язової провідності (вітаміни В, і В6, дибазол, прозерин), ноотропні препарати (пірацетам, аміналон) на 1 місяць;

•препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику - прокінетики (мотиліум) на 2 тижні. Для корекції дисбіотичних порушень використовують пробіотики (біфіформ та інші препарати, що містять лакто- і біфідумбактерїї). При лікуванні ускладнень використовується місцеве лікування (мікроклізми, свічі або ректальні капсули зі знеболюючими й репарантами).

Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія: електрофорез з кальцієм, платифіліном, папаверином, сульфатом магнію, ампліпульс, рефлексотерапія, масаж і лікувальна фізкультура).

При переважанні в клінічній картині СПК діареї призначається дієта стіл № 4 з виключенням овочів, фруктів, пряностей, молока, жирних сортів м'яса, риби. Медикаментозна терапія: імодіум, ентеробене, лопедіум;

•сорбенти: полісорб, смекта, поліфепан, мукофальк, ентеросгель на 7 днів;

•пробіотики: біфіформ, аципол на 1 місяць;