Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

111/417

•постійна або рецидивуюча диспепсія (біль або дискомфорт, що локалізується у верхній

частині живота по середній лінії), тривалість якої становить не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; відсутність доказів органічного захворювання, підтверджена ретельним збором анамнезу,

ендоскопічним дослідженням верхніх відділів ШКТ із прицільною біопсією; гістологічним дослідженням біоптату; діагностикою Нр не менше ніж двома тестами; 24-годинним рНмоніторингом і ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини; відсутність доказів, що диспепсія полегшується дефекацією або пов'язана зі зміною частоти або форми випорожнень.

Диференціальна діагностика проводиться з виразковою хворобою органів гастродуоденальної зони, гастроезофагеальною хворобою, синдромом подразненого кишечнику.

Лікування:

•дотримання режиму дня, харчування;

•дотримання дієтичних рекомендацій; психоемоційний режим, ліквідація стресових ситуацій;

•упорядкування фізичних навантажень;

•корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам);

•корекція моторних порушень - спазмолітики: папаверин, спазмол, ріабал; міоспазмолітики: дюспаталін; прокінетики: мотиліум, мотилак;

•корекція секреторних порушень - антациди. Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3

тижнів, антисекреторні препарати - Н2-блокатори гістаміну: зантак, зоран, ранісан, квамател,фамосан, фамотел, ульфамід на 2-3 тижні, блокатори протоного насоса - лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії 2 тижні.

Функціональний абдомінальний біль - це досить розповсюджене у дітей захворювання, що характеризується епізодами болю у животі, що повторюються з різною частотою протягом більше 3 місяців і не мають органічної природи.

Патогенез функціонального абдомінального болю пов'язаний зі зміною чутливості рецепторного апарату до різних подразників і зниженням больового порогу при участі в реалізації як центральних, так і периферичних больових рецепторів. Важливе значення в розвитку абдомінального болю надають психосоматичним факторам і проявам емоційного дискомфорту.

Діагностичні критерії:

•часто повторюваний або безперервний абдомінальний біль протягом 6 місяців;

•не пов'язаний із прийомом їжі або актом дефекації;

•виникає, як правило, у денний або ранковий час і стихає під час сну;

•відсутність органічних причин болю і недостатність ознак для діагностики інших функціональних гастроентерологічних захворювань.

У дітей першого року життя симптомокомплекс, що характеризує функціональний абдомінальний біль, позначається термінами «дитяча колька» і проявляється болями в животі спастичного характеру, що супроводжується занепокоєнням дитини, тривалим плачем або криком.

Діагностичні критерії у дітей 1року:

•вік - перші 6 місяців життя;

•тривалість симптомів більше 10 % від часу доби;

•незмінений характер випорожнень;

•збільшення в масі, що відповідає віку дитини.

Диференціальну діагностику функціонального абдомінального болю у дітей раннього віку проводять з лактазною недостатністю, харчовою алергією, синдромом подразнених кишок.

Лікувальні заходи:

•дієта: виключення продуктів, що викликають біль і сприяють підвищенню газоутворення (капуста, бобові, молоко, тваринний жир, шоколад, виноград, картопля, газовані напої, квас); при дитячій кишковій кольці - корекція харчування матері. При штучному вигодовуванні використовують суміші збагачені пре- і пробіотиками (Нутрилон, Нутрилон Комфорт), виключають суміші, збагачені залізом;

•спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин - парентерально 2-5 днів, внутрішньо: ріабал, дюспаталін, дицетел - до 2 тижнів;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

112/417

•седативні засоби (препарати валеріани, пустирника);

•ентеросорбенти (полісорб, смекта, ентеросгель, поліфепан) 5 -7 днів, піногасники (симетикон) - 3-5 днів - до 2 тижнів.

Абдомінальна мігрень - це пароксизмальний розлад, яким страждають близько 2 % дітей. Абдомінальна мігрень являє собою гострий абдомінальний біль, що локалізується по середній лінії живота. Цей біль триває кілька годин і супроводжується блідістю й анорексією, нудотою, блювотою, похолоданням кінцівок. Іноді в особистому або сімейному анамнезі є звичайна мігрень.

Діагностичні критерії:

•протягом року три або більше пароксизмальних нападів сильного, гострого абдомінального болю, що локалізуються по середній лінії живота і тривають від 2-х годин до декількох днів

•відсутність структурних та біохімічних захворювань метаболізму, ШКТ і ЦНС. наявність не менше двох з наступних ознак:

1) головний біль при нападі;

2)фотофобія при нападі;

3)обтяжений сімейний анамнез щодо мігрені;

4)головний біль тільки з одного боку; 5)наявність аури або продромального періоду, що складається із зорових розладів (затуманений або

обмежений зір), моторних порушень (нерозбірлива мова, неможливість говорити).

Обстеження: УЗД з визначенням швидкості кровотоку в черевній аорті при доплерографії (особливо під час пароксизму), ендоскопічні, рентгенографія органів черевної порожнини.

Лікування: призначення парентерально спазмолітичних препаратів і анальгетиків: но-шпа, папаверин, баралгін; планова підтримуюча терапія внутрішньо: мебеверин, дицетел 7-10 днів; седативні засоби (валеріана, пустирник) до 2 тижнів.

Дисфункції ілеоцекальної зони - клінічні стани, що характеризуються періодично виникаючим больовим синдромом, який локалізується переважно у правій здухвинній ділянці. Частота нападів варіює від 2-3 разів у рік до 1 разу в тиждень. Причиною страждання є недостатність баугінієвої заслінки й/або клапана Герлаха.

Клінічні прояви. Дисфункції ілеоцекальної зони можуть проявлятися в будь-якому віці, однак до 3-5 років, поки дитина не може локалізувати болючі відчуття, даний діагноз виставляється рідко. Болі у правій здухвинній області виникають, як правило, без видимих причин: відсутній зв'язок із часом доби, що передує фізичним навантаженням, прийманням їжі, порушеннями дефекації. Больовий синдром може мати досить виражену інтенсивність і тривалість, що часто служить причиною госпіталізації дитини в хірургічний стаціонар для виключення гострого апендициту, а в ранньому віці й тонко-товстокишечної інвагінації. При об'єктивному обстеженні визначається локальна болісність у правій здухвинній ділянці. При дослідженні інших органів і систем часто виявляються дисфункцій біліарного тракту, секреторні порушення підшлункової залози й різні варіанти антиперистальтичних рухів шлунково-кишкового тракту (ГЕР і/або ДГР).

Обстеження й діагностичні критерії:

в анамнезі 3 і більше епізодів нападів болю з локалізацією у правій здухвинній ділянці, запальні зміни в периферичній крові відсутні;

фіброколоноскопія - недостатність баугінієвої заслінки без або в поєднанні з довіюванням слизової клубової кишки без гістологічних ознак запалення слизової кишки. Лікування: постільний режим, парентерально спазмолітики (но-шпа, папаверин); про-кінетики: (мотиліум 2—4 нед.), масаж живота, ІРТ, фізіолікування.

Функціональне зригування, або регургітація - це мимовільне повернення раніше проковтнутої їжі в рот. У здорових дітей грудного віку частота зригувань не перевищує 1-2 рази на добу, і вони невеликі за об'ємом.

Фактори розвитку регургітації:

• анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку;

•плач;

•закрепи;

•метеоризм;

•порушення правил вигодовування та догляду рідкі годування, що приводять до перегодовування;

•аерофагія, що виникає при швидкому або повільному ссанні;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

113/417

•(«тугі» груди матері, особливості будови соска);

•горизонтальне положення дитини на спині під час годування;

•суміші, не адекватні віку.

Клінічні прояви:

•зригування один чи більше разів на день протягом 3 або більше тижнів, невеликі за об'ємом;

•відсутність блювоти, аспірації, апное, затримки розвитку;

•дитина віком 1-12 місяців;

•відсутність свідчень перинатального ураження ЦНС, гідроцефальний синдром.

Діагностичні критерії:

•анамнез з уточненням характеру частоти, причини зригувань, особливості вигодовування і догляду за дитиною;

•ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

•визначення харчової толерантності, оцінка результатів елімінаційно-провокаційної дієти;

•гемограма, копрограма, загальний аналіз сечі;

•УЗД органів черевної порожнини.

Диференціальна діагностика проводиться з халазією, ахалазією, пілоростенозом, пілороспазмом, гастроезофагеальною хворобою.

Лікування:

•вертикальне положення під час і після годування протягом 30 хвилин, спати з піднесеним головним кінцем ліжка, класти дитину на бік;

•годувати меншим об'ємом їжі (2/3-3/4 вікового об'єму), частіше;

•антирефлюксні суміші: Нутрилон антирефлюкс, Фрисовом, що містять клейковину ріжкового дерева, і Семпер Лемолак - з рисовим крохмалем; Прогноз: до 6 місяців, рідше до 1 року, припиняються зригування.

Функціональна діарея - це безболісна, щодня повторювана дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що триває не менше 4 тижнів.

Основний механізм розладів пов'язаний з порушенням нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. У зв'язку з незрілістю структур і функцій органів травлення у дітей перебіг діарейного синдрому швидко ускладнюється порушенням мікробного пейзажу тонкої й товстої кишки, харчовою алергією. Як підсумок на фоні тривалої (більше 4 тижнів) функціональної діареї у дітей можуть формуватися хронічні й запальні захворювання шлунково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи.

Клінічні прояви:

початок симптомів між 6-м і 36-м місяцями життя;

немає затримки у фізичному розвитку;

пальпація живота безболісна;

випорожнення рідкої консистенції, без патологічних домішок;

частота дефекації більше 3 разів на добу;

збільшення добової маси фекалій більше 15 г/кг маси тіла в дітей раннього віку, після З років - більше 200 г/добу.

Обстеження: гемограма, копрограма, посів на кишкові інфекції, дихальний тест на харчову толерантність.

Диференціальна діагностика: неспецифічні запальні захворювання кишечнику, целіакія, первинна лактазна недостатність.

Лікування:

• дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів, соків;

• адсорбенти (смекта, ентеросгель) по 3-7 днів

• пробіотики (біфіформ дитячий, біфіформ-комплекс).

Функціональний закреп -порушення функції кишечнику, що проявляється в збільшенні інтервалів між актами дефекації (в порівнянні з індивідуальною фізіологічною "нормою") і недостатнім його випорожненням.

У дітей є не тільки індивідуальні особливості видільної функції товстої кишки, але й варіанти норми, зв 'язані з кожним періодом дитячого віку. Так, у дитини, що перебуває на грудному вигодовуванні, частота випорожнень може дорівнювати кількості годувань. Поступово з віком кратність випорожнень

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

114/417

зменшується, і до періоду введення прикорму (близько 6 місяців) дефекація здійснюється в межах 1-2 рази на добу. У дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, дошкільного й шкільного віку, закрепом вважається відсутність випорожнень протягом доби.

Функціональний закреп обумовлений не структурним ураженням кишечнику, а порушенням механізмів регуляції моторної діяльності товстої кишки гормонами шлунково-кишкового тракту: вазоінтестинальний пептид, мотилін, серотонін, гістамін, глюкагон. Нині обговорюється питання взаємозв'язку між концентрацією перерахованих вище біологічно активних речовин у слизовій оболонці товстої кишки і порушенням її перистальтики.

Причини виникнення:

•аліментарний закреп - закреп, який виникає у зв 'язку з порушенням режиму і характеру харчування: вживання їжі, бідної рослинною клітковиною й з підвищеним змістом рафінованих білків і жирів, а також із надлишком кальцію (одноманітне молочне вигодовування), недостатнє вживання рідини, порушення режиму харчування жінки, яка годує груддю, порушення правил вигодовування дітей першого року життя;

•умовнорефлекторний закреп, що розвивається в результаті пригнічення акту дефекації (частіше бувають у соромливих дітей) у зв'язку з початком відвідування дитячих дошкільних закладів і школи;

•психогенний закреп у дітей-невропатів як наслідок психоемоційних перевантажень;

•вторинні зміни тонусу мускулатури и рухової активності кишечнику, пов’язані зі змінами збудливості вегетативної нервової системи (рахіт, гіпотиреоз), в результаті прийому ліків (атропіноподібних, спазмолітичних, седативних, антацидів), при токсичному впливі на нервово- м'язовий апарат кишечнику (після перенесених кишкових інфекцій, при глистяних інвазіях, побутовій інтоксикації);

•харчова алергія;

•морфофункціональна незрілість шлунково-кишкового тракту.

Діагностичні критерії:

відсутність регулярного ритму спорожнення протягом доби;

необхідність надмірного або тривалого натужування;

тверді або грудкуваті випорожнення;

відчуття неповного спорожнення кишечнику;

болісна дефекація;

відходження малої кількості калу (<100 г) підвищеної щільності.

За часом виникнення і перебігом розрізняють гострі й хронічні закрепи. При гострому закрепі раптово розвивається затримка випорожнень протягом декількох днів. Якщо при такій клінічній картині не відходять гази, то з великою ймовірністю можна думати про розвиток непрохідності кишечнику. У більшості хворих закрепи формуються поступово.

Про хронічний закреп можна говорити, якщо симптоми порушення функції товстої кишки поєднані з відсутністю регулярного ритму спорожнення протягом доби, змушеним натужуванням, відчуттям "неповного спорожнювання кишки" і відзначаються постійно протягом 3 місяців.

За топографією закрепи можуть бути кологенними і проктогенними. Кологенний закреп пов'язаний з уповільненням пасажу по товстій кишці. При кологенному закрепі має значення зміна тонусу кишкової стінки. При гіпермоторному типі - випорожнення фрагментовані у вигляді «овечого калу». Біль гострий, без чіткої локалізації. При гіпомоторній дискінезії каловий стовп зазвичай не фрагментований і збільшений у діаметрі, оскільки заповнює млявий, розтягнутий кишечник. Біль у цьому випадку може бути відсутня або бути нерізко вираженою. У результаті повільного просування кишкового вмісту по товстій кишці збільшується всмоктування продуктів розпаду й розвивається синдром хронічної кишкової інтоксикації: погіршується сон, з'являється занепокоєння, субфебрилітет, знижується апетит, успішність. Кологенний закреп часто супроводжується метеоризмом, гурчанням, переливанням, що зникають після акту дефекації.

Проктогенний закреп пов'язаний з порушенням акту дефекації й характеризується відчуттям тиску, розпирання у прямій кишці, почуттям її неповного спорожнювання після акту дефекації. Акт дефекації утруднений, болючий, іноді має місце кілька дефекацій на добу малими порціями, характерне виділення твердого сухого калу.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

115/417

Клінічно виділяють 3 стадії закрепу. При компенсованій стадії достатнє використання тільки дієтичної корекції; при субкомпенсованій - потрібне підключення медикаментозної корекції. Складнішим є лікування декомпенсованої стадії закрепу, при якому виникає необхідність постійного призначення клізм.

Діагностика базується на необхідності проведення огляду області ануса, пальцевого дослідження заднього проходу, ректоскопії, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження кишечнику, копрологічного та бактеріологічного дослідження калу.

Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічними захворюваннями кишечнику, синдромом подразненого кишечнику, з аномаліями розвитку кишечнику.

Лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, корекцію моторних порушень і відновлення рефлексу на дефекацію. Для цього необхідні:

1)Лікувальне харчування. У харчуванні дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, велике значення має правильне харчування матері, проводять раннє введення фруктових соків. Коли починається харчування твердою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини й клітковини. Дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні, призначають суміші, які містять харчові волокна, камедь, лактулозу, пробіотики: Нутрілон комфорт, Нутрілон 1 і 2, Семпер-Біфідус, Детолакт-біфідус . Для дітей старшого віку при гіпомоторній дискінезії кишечнику в раціон необхідно включати овочі й фрукти, ягоди, переважно сирі, чорнослив або курагу, яблука, олію рослинну (оливкову, кукурудзяну) натще або розмішуючи в кефірі (на ніч), гречану, вівсяну, перлову кашу, мед (2-3 рази в день). Щоб домогтися ранкового туалету, необхідне виконання ранкового «ритуалу»: пиття натще води кімнатної температури й рослинної олії. Показані прохолодні мінеральні води із середнім і високим ступенем мінералізації. Дієта при гіпермоторній дискінезії товстої кишки включає в себе овочі у відвареному вигляді, більшу увагу приділяють рослинним жирам. Показані теплі мінеральні води зі слабким ступенем мінералізації. Нині, визнаючи роль дієтотерапії при закрепах, доведено, що недостатнє споживання харчових волокон (целюлози, лігніну, камеді) збільшує ризик виникнення закрепів. Лікувальний ефект при закрепах дають пшеничні висівки, морська капуста, насіння льону, а також препарати із групи харчових волокон: ламінарид, мукофальк.

2)Медикаментозна терапія: послаблюючі середники – гутталакс, лактулоза.

3)Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія, рефлексотерапія, масаж і лікувальна фізкультура.

Функціональний енкопрез - функціональне нетримання калу у дітей, обумовлене порушенням одного із трьох центрів іннервації прямої кишки, розташованих у головному, спинному мозку й нижніх відділах кишечнику.

Виділяють 2 типи функціонального нетримання калу у дітей:

• Істинний енкопрез - порушення діяльності сфінктерного апарату прямої кишки під впливом явних або прихованих психічних афектів, перинатального пошкодження нервової системи.

• Хибний енкопрез - нетримання калу, обумовлене зниженням чутливості рецепторів прямої кишки, виникає на фоні закрепів різного генезу

Клінічні прояви:

виникають частіше в дошкільному віці (із 3-7 років): раніше охайна дитина починає мимовільно губити калові маси, бруднити білизну. Ці явища виникають гостро або поступово, згодом прогресують; енкопрез може бути денним (під час ігор, емоційних афектів, фізичної напруги або без видимих причин)

і /або нічним. При огляді у таких дітей пальпуються розширені петлі сигмовидної ободової кишки, заповнені каловоюмасою, інодіу вигляді конгломерату.

Причини:
• істинний енкопрез виникає	внаслідок психічного	стресу,	на фоні	несприятливих
умов у родині. Емоційний	афект приводить до	порушення	контролю	за сприйнят

тям почуття позиву, контролем за дефекацією, хоча до цього випорожнення були регулярними. Спочатку з'являється втрата невеликої кількості калових мас на фоні щоденного, самостійного випорожнення. Згодом довільна дефекація настає усе рідше й повністю припиняється, відбувається постійне мимовільне виділення нормальної консистенції калових мас. Іноді поєднується з енурезом;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

116/417

•появі хибного енкопрезу передують різні за тривалістю закрепи, на фоні яких спо чатку епізодично, а потім регулярніше відбувається мимовільне відходження великих порцій твердого сухого калу, тонус анального сфінктера при цьому збережений.

Діагностика:

консультація психоневролога;

•пальцьове ректальне обстеження;

•ректороманоскопія;

контрастне рентгенологічне дослідження (що дозволяє оцінити стан дістальних відділів товстої кишки, провести диференційний діагноз із хворобою Гіршпрунга);

•аноректальна манометрія (оцінка тонусу зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, прямої кишки);

•ендоректальна або трансабдомінальна ехографія (оцінка товщини стінки прямої кишки, зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, виявлення дефектів сфінктера).

Лікування:

проведення психотерапії; створення правильного режиму дня, спокійної обстановки навколо дитини;

•виключення негативних емоцій (виключити перегляд передач і кінофільмів, комп'ютерних ігор);

•седативні препарати й антидепресанти;

•ЛФК для зміцнення м'язів передньої черевної стінки й тазового дна; електростимуляція ануса, ампліпульсотерапія; загальний масаж.

Тренування анального сфінктера: дитині пропонують стискати анальним сфінктером газовивідну трубку, уведену в анальний канал на глибину 4-5 см. Починають із 3-5 скорочень, доводячи до 25-30. Потім дитину змушують ходити, утримуючи трубку протягом 3-5 хвилин, а потім виштовхувати її, наче роблячи акт дефекації. Проводять повторні курси лікування з інтервалом в 1-2 місяці до стійкого ефекту (4-5 курсів).

При неефективності декількох курсів консервативної терапії - вирішують питання про хірургічне лікування.

Синдром подразнених кишок (СПК) - функціональний розлад рухової діяльності кишечнику тривалістю понад 3 місяці, що проявляється болями у животі, порушенням дефекації й абдомінальним дискомфортом.

Римські Критерії розглядають три клінічних варіанти:

•з переважанням закрепу;

•з переважанням діареї;

•із больовим синдромом і абдомінальним дискомфортом.

Етіологія й патогенез. Одним із головних факторів, що беруть участь у патогенезі СПК, є порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику.

Клінічні прояви. Однією з головних умов діагностики СПК є нормальний фізичний розвиток. Відмічається кишечний дискомфорт або біль, пов'язаний з актом дефекації. Больовий синдром характеризується різноманітними проявами: від дифузних тупих до гострих, спастичних, від постійних до пароксизмів болю в животі. Порушення випорожнень: частота - більше 3-х разів на день або рідше 1 разу на добу; порушення форми випорожнень - щільної або м'якої консистенції; порушення акту дефекації - імперативні позиви на дефекацію або почуття неповного спорожнювання кишечнику.

Обстеження й діагностичні критерії:

•наявність дискомфорту або болю на протязі 12 тижнів за останній рік; біль зникає після акту дефекації;

•біль асоціюється зі змінами форми випорожнень.

Остаточний діагноз СПК може бути виставлений тільки після виключення органічних захворювань кишок. Для цього необхідно проведення: УЗД органів черевної порожнини й малого таза; ректороманоскопія, колонофіброскопія.

Лікування: Призначається дієта: стіл № 3 за Певзнером, яка включає овочі і фрукти в сирому вигляді, молочнокислі продукти, прийом великої кількості рідини (соки, кефір, негазована мінеральна вода) до 2 л, фізична активність, при необхідності призначення баластових речовин: пшеничні висівки,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

117/417

скасування або обмежене вживання продуктів, що сприяють закрепам (хлібобулочні вироби із пшеничного борошна, солодощі, чорний чай, какао).

Якщо нормалізації випорожнень після зміни характеру харчування й прийому баластових речовин не відбувається, виправдане призначення проносних, що мають гідрофільний ефект: ламінарид, натуролакс, мукофальк, форлакс, гуталакс, дульколакс, суха морська капуста.

При гіпермоторній дискінезії призначають:

•спазмолітики: папаверин, но-шпу, дицетел, спазмомен, мебеверин, колофак; холінолітики: ріабал, бускопан, метацин, платифілін, а при психогенних закрепах ще й транквілізатори (седуксен, фенібут, еглоніл). Курс 7-10 днів.

Для лікування гіпомоторних дискінезій використовують:

•препарати для поліпшення нервово-м'язової провідності (вітаміни В, і В6, дибазол, прозерин), ноотропні препарати (пірацетам, аміналон) на 1 місяць;

•препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику - прокінетики (мотиліум) на 2 тижні. Для корекції дисбіотичних порушень використовують пробіотики (біфіформ та інші препарати, що містять лакто- і біфідумбактерїї). При лікуванні ускладнень використовується місцеве лікування (мікроклізми, свічі або ректальні капсули зі знеболюючими й репарантами).

Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія: електрофорез з кальцієм, платифіліном, папаверином, сульфатом магнію, ампліпульс, рефлексотерапія, масаж і лікувальна фізкультура).

При переважанні в клінічній картині СПК діареї призначається дієта стіл № 4 з виключенням овочів, фруктів, пряностей, молока, жирних сортів м'яса, риби. Медикаментозна терапія: імодіум, ентеробене, лопедіум;

•сорбенти: полісорб, смекта, поліфепан, мукофальк, ентеросгель на 7 днів;

•пробіотики: біфіформ, аципол на 1 місяць;

•фізіотерапія: парафінові і озокеритові аплікації, індуктотермія.

При перевазі в клінічній картині СПК больового синдрому:

•препарати з групи міотропних спазмолітиків: дицетел (пінаверіум бромід) по 50-100 мг З рази в

день під час їжі або дюспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази	в день за 20 хвилин до
їжі, призначені на 3-4 тижні, спазмомен по 40 мг або бускопан по 10 мг	рази в день; холінолітики:

ріабал 1-2 краплі на 10 кг маси на добу, бускопан 10 мг 3-5 разів на добу.

Фізіотерапевтичні процедури рекомендуються при сильних спастичних болях. У цьому випадку доцільно призначати зігріваючі компреси на живіт, теплові фізіопроцедури, електрофорез із сірчанокислою магнезією.

Показання для призначення антибіотиків: наявність гнійних інфекційних осередків поза-кишкової локалізації, токсикозу, діарейного синдрому. Антибактеріальна терапія проводиться на фоні раннього (3 день) призначення пробіотиків у капсулованій формі: біфіформ, лінекс, бактисубтил. Препарати вибору: ерцефурил або ніфуроксазид: до 6-ти місяців - 2-3 мірні ложки, старше 6 місяців - 3 мірні ложки кожні 6 годин; фуразолідон - 10 мг/кг на добу, кла-ритроміцин - 30-50 мг/кг на добу. Тривалість антибактеріальної терапії - 5-7 днів.

Санаторно-курортне лікування: Трускавець, Миргород, Моршин, Березовські мінеральні води. При СПК, який супроводжується запором, призначають високомінералізовані води: Єсентуки-17, Нарзан, Слов'янська. При СПК, який супроводжується поносом, рекомендують води з низькою мінералізацією: Єсентуки-4, Миргородська, Березовська. Кількість води на один прийом не більше 150 мл, тривалість курсу лікування 3—4 тижні.

Функціональний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) - це мимовільне затікання або закид шлункового вмісту у стравохід у результаті функціональної недостатності кардіального сфінктера.

Фактори розвитку рефлюксу у дітей:

•незрілість дистального відділу стравоходу;

•диспропорції довжини тіла й стравоходу;

•незначний об'єм шлунка і його куляста форма;

•уповільнення спорожнювання.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

118/417

Рефлюкс не має клінічних наслідків і проходить спонтанно, із введенням твердої їжі. У дітей старшого віку фактори розвитку рефлюксу такі:

•переїдання;

•горизонтальне або нахилене положення тіла після їжі;

•підвищення внутрішньошлункового тиску (при носінні тугого пояса й уживанні газованих напоїв).

Клінічні прояви:

•зустрічається у абсолютно здорових дітей будь-якого віку відзначається після прийому їжі

•характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів у день) і незначною тривалістю (не більше 20 сек.)

•не приводить до формування рефлюкс-езофагіту.

Діагностичні критерії:

•скарги на печію;

•при ендоскопічному обстеженні реєструється мимовільна регургітація шлункового вмісту в стравохід, на тлі відсутності запальних змін слизової стравоходу, а також при морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу;

• відсутність	патологічних	змін	за		даними	24-годинної	рН-метрії.
Диференціальна	діагностика	проводиться		з	гастроезофагеальною		хворобою.
Лікування дітей раннього віку:

•постуральна терапія (терапія положенням) полягає в годуванні дитини під кутом 45 градусів, що перешкоджаєаерофагії. Унічнийчаспідніматиголовнийкінецьліжкана10-15 см;

•дієтична корекція: використання адаптованих сумішей, що містять клейковину ріжкового дерева або рисового крохмалю (Нутрилон АР, Семпер-лемолак)

Лікування дітей старшого віку:

•нормалізація способу життя, режиму дня й харчування;

•симптоматичне застосування антацидів;

•застосування прокінетиків (мотиліум)

Гастроезофагеальниу рефлексну хворобу (ГЕРХ) можна запідозрити у дітей в тому випадку, коли зригування і блювання не зменшуються на фоні відповідного лікування або у разі езофагіту (ендоскопічно - поява цілого спектру уражень стравоходу), наявності крові у блювотних масах, затримки розвитку або постійних екстраінтестинальних симптомів (плач, кашель, поганий сон, респіраторні проблеми тощо) основною причиною яких є патологічний закид вмісту шлунка в стравохід. ГЕР – асоційовані респіраторні порушення традиційно розділяють на 2 групи: «верхні» (апное, стридор, ларингіт) і «нижні» (синдром бронхіальної обструкції). Симптоматику, яка є характерною для цих станів, в англомовній літературі характеризує спеціальний термін – RARS (reflux–associated respiratory syndrome).

На сьогоднішній день існують численні модифікації класифікацій ГЕР та ГЕРХ у дорослих та дітей (класифікація Savary–Miller, Лос–Анджелеська тощо). В педіатрії також використовують класифікацію ендоскопічних ознак ГЕРХ у дітей за I.Tytgat в модифікації В.Ф.Приворотського:

1.Помірна вогнищева еритема і/або рихлість слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Помірно виражені моторні порушення в ділянці НСС (підйом Z-лінії до 1 см), короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2 см, зниження тонусу НСС.

2.Теж + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з вогнищевим фібринозним нальотом і можливою появою поодиноких поверхневих ерозій, частіше лінійної форми, які розміщуються на верхівках складок слизової оболонки стравоходу. Моторні порушення: чіткі ендоскопічні ознаки недостатності кардії, тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту 3 см з можливістю часткової фіксації в стравоході.

3.Теж + поширення запалення на грудний відділ стравоходу. Множинні (іноді ерозії, які зливаються), розміщені циркулярно. Можлива збільшена контактна чутливість слизової. Моторні порушення: теж + значне спонтанне або спровоковане пролабування вище ніжок діафрагми з можливою частковою фіксацією.

4.Виразка стравоходу. Синдром Баретта. Стеноз стравоходу.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

119/417

Хронічний гастрит – хронічне запалення слизової оболонки шлунка, яке супроводжується порушенням фізіологічної регенерації епітелію і внаслідок цього його атрофією, розладами секреторної, моторної і нерідко інкреторної функції. Таким чином, визначальною ознакою цього захворювання є морфологічні зміни слизової оболонки шлунку, оскільки специфічних клінічних ознак хронічного гастриту немає, а будь-які прояви захворювання можуть бути відсутні.

Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче запалення шлунка і 12-палої кишки зі схильністю до прогресування і дистрофічних змін слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки.

Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - хронічне рецидивуюче захворювання,

основним локальним проявом якого є виразковий дефект слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, який у частини хворих ускладнюється загрозливими для життя наслідками (перфорація, кровотеча).

Патогенез розвитку гастродуоденальних захворювань:

тривалий вплив шкідливих чинників на слизову оболонку;

пошкодження захисного слизового бар'єра, порушення регенерації епітелію, дистрофія, метаплазія;

зміни ультраструктури клітин залозистого апарат шлунка;

порушення центральної і ендокринної регуляції;

дискоординація між процесами збудження і гальмування;

зміни моторної функції травного каналу;

порушення кислотоутворення;

зменшення продукції захисного слизу;

колонізація слизової оболонки Helicobacter pylori.

Фактори агресії		Фактори захисту
1.	Кислотно-пептичний	1.	Продукція слизу.
фактор.		2.	Активна регенерація.
2.	Травматизація.	3.	Достатній кровоплин.
3.	Гастродуоденальна	4.	Антродуоденальні
дисмоторика.		кислотні гальма.
4.	Літична дія жовчних	5.	Вираблення
кислот.		бикарбонатних іонів.

5.НР-инфекція.

6.Лікарські препарати.

Клініка хронічних гастродуоденальних захворювань

Больовий синдром

Біль у надочеревинній або пілородуоденальній ділянці живота пов'язаний або не пов'язаний з вживанням їжі.

Диспепсичний синдром

•зміна апетиту (підвищений, збережений, знижений, надання переваги певним стравам);

•запор або пронос;

•ознаки вегетосудинноЇ дистонії;

•печія, нудота, блювання і відрижка.

Інтоксикаційний синдром

•ознаки вегетосудинноЇ дистонії;

•головний біль;

•швидка втомлюваність.

Діагностичні критерії

Хронічний гастрит із підвищеною секрецією

характеризується інтенсивним, довготривалим болем у животі, який з'являється після вживання їжі. Турбує відрижка їжею або кислим, схильність до закрепів;

больовий синдром переважає над диспепсичним; інтонксикаційний синдром виражений помірно;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

120/417

маса тіла дитини зберігається, язик обкладений білим нальотом;

при пальпації живота відмічається інтенсивний, нестійкий біль;

кислотоутворювальна і протеолітична функції шлунка підвищені;

морфологічно : поверхневий гастрит, можливе ураження залоз без атрофії, а також атрофічний гастрит.

Хронічний гастрит із збереженою секрецією

характеризується незначно вираженим больовим та диспепсичним синдромами: біль частіше після їди, ниючий нетривалий; рідко може бути нудота і блювання;

живлення не знижене, на язиці нальот, живіт болючий при пальпації в надочеревенній ділянці;

кислотоутворювальна функція шлунка не змінена. морфологічно : гастрит з ураженням залоз без атрофії.

Хронічний гастрит із зниженою секрецією

Характеризується довготривалим перебігом (3-5 років);

диспепсичний синдром переважає над больовим: часто нудота, блювання, відрижка їжею, повітрям, тухлим, пронос, відчуття тяжкості після їди, метеоризм;

виражені явища інтоксикації: втомлюваність, головний біль, емоційна лабільність;

живлення у дитини знижене, язик з білим або жовтуватим нальотом;

помірно виражена але стійка болючість при пальпації живота;

кислотоутворювальна та протеолітична функції шлунка знижені;

морфологічно: атрофічний гастрит різного ступеня вираженості.

Хронічний гастродуоденіт

Характеризується стійким больовим синдромом (нерізкий, але нав'язливий під час вживання їжі), що супроводжується диспепсичними явищами (тяжкість і розпирання в надочеревенній ділянці після вживання їжі, відрижка, запор, рідше пронос);

•відставання в рості і масі тіла;

•Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС) - ураження слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки;

•морфологічно: поверхневі, дифузні, атрофічні та ерозивні зміни.

Лабораторно-інструментальні методи діагностики

Езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС), рентгенологічне дослідження, фракційне дослідження шлункового соку, рН-метрія, електрогастрографія, гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки, дослідження на наявність Helicobacter pylori, копрограма, аналіз калу на приховану кров, біохімічний аналіз крові (лужна фосфатаза, АсАТ, АлАТ, амілаза, глюкоза), визначення гормонів у сироватці крові (гастрин, секретин, інсулін, соматостатин тощо). Необхідною умовою при визначенні гістологічних змін слизової оболонки шлунка є взяття по 2 біоптата з передньої та задньої стінок окремо антрального відділу та тіла шлунка (всього 8 біоптатів).

Оцінка рН метрії за критеріями Е.Лінара при використанні парентеральних стимуляторів секреції.

Базальна секреція, тіло шлунка, нормацидність – рН 1,6-2,6 Стимульована секреція, тіло шлунка, нормацидність – рН 1,21-2,0

Парентеральні стимулятори: 0,1% гістамін (0,01 мг/кг); 0,025% пентагастрин (6 мкг/кг)

Диференціальна діагностика

функціональні розлади травного каналу;

захворювання гепатобиліарної зони;

гострий і хронічний панкреатит;

атипові форми гострого апендициту;

глистні інвазії;

пієлонефрит;

природжені аномалії розвитку кишок і брижі.

Загальні принципи лікування хронічного гастриту, гастродуоденіту

Режим: у період загострення – напівліжковий, лікування – амбулаторне або у денному стаціонарі. Дієтотерапія за щадним режимом з максимально швидким переходом до повноцінного харчування.

Медикаментозне лікування: