Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

121/417

а)нормалізація кортиковісцеральних взаємовідносин; б)поліпшення трофіки і опірності слизової оболонки; в)корекція порушеної моторно-евакуаторної функції;

г)нормалізація секретної функції (стимуляція або пригнічення кислотоутворення)

д)ерадикація Helicobacter pylori.

Фізіотерапія: електро- і теплопроцедури, гідротерапія

Фітотерапія. Санаторно-курортне лікування.

Хронічний гастрит із зниженою секрецією

Спеціальні методи лікування

На 3-4 тижні призначають механічно і термічно щадну дієту (у вигляді пюре) невеликими порціями 5-6 разів на добу; потім дієту №2, включаючи сильні збудники секреції, фруктові та овочеві соки;

замінна терапія (натуральний шлунковий сік, хлористоводнева кислота з пепсином, пепсидил, ацидин-пепсин;

стимулююча терапія: плантаглюцид (сік подорожника), сік білокачанної капусти, еуфілін.

Хронічний гастрит, гастродуоденіт з підвищеною (збереженою) секрецією, виразкова хвороба

Дієта 1а, 1б, 1, 5;

Нормалізація моторики

мотіліум (домперидон). Дітям призначають препарат в таблетках по 0,25 мг на 1 кг маси тіла тричі на день за 15-20 хв. до їжі. При неефективності мотіліуму протягом 10 днів треба подвоїти дозу препарату. Середня тривалість курсу – 1 місяць.

Контроль кислотопродукції

Антациди, які не тільки нейтралізують НСl, але й мають обволакуючі, адсорбуючі властивості, збільшують швидкість евакуації із шлунка, знімають спазм воротара і тому зменшують больовий синдром.

Серед антацидів виділяють:

алюміній місткі: Компенсан, Актал, Альфогель, Фосфалюгель;

магніймісткі: Магниевое молочко, Магалфил 400;

комбіновані: Альмагель, Алюмаг, Мегалак, Маалокс (суспензія), Маалокс (таблетки);

Доцільно використовувати антацидні препарати нового покоління (протаб, топалкан), які містять метилполіксилоксан и диоктаедричний смектит - речовини з високою обволакуючою здатністю або альгієву кислоту та її похідні (гавіскон, альгікон, топалкан), які утворюють в шлунку пінисту в’язку суспензію, яка вкриває тонким шаром слизову оболонку стравоходу та шлунка.

Антисекреторні препарати поділяють на 3 групи: м-холінолітики, блокатори Н2-рецепторів гістаміну и блокатори Н+- и К+, Na+-АТФази.

М-холінолітики (неселективні: атропін, папаверин, метацин, хлорозил) блокують М1- та М2- холінорецептори, зменшують вироблення НСl, але часто мають побічні ефекти, через що в педіатрії практично не застосовуються.

Селективний антагоніст М1-холінорецепторів гастроцепін (піренцепін) вибірково зменшує секрецію кислоти та пепсину, практично не викликає побічних дій. Подібним препаратом є ріабал – селективний М-холінолітик, який діє переважно на м-холінорецептори слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, зменшує секрецію НСl і пепсину, сприяє випорожненню шлунка. Ріабал може застосовуватися у дітей молодшого віку (розчин для перорального використання, у дозі 1 мг/кг маси тіла).

Блокатори Н2-гістамінорецепторів є високоефективними препаратами для зниження шлункової секреції. Найчастіше використовують наступні препарати:

І. Ранітидин, раниберл, зантак, ацилок Е, ранісан, гістак, рантак, ацидекс (150-300 мг/добу). Основний препарат для застосування в педіатрії.

II. Фамотидин, ульфамід, квамател, гастросидин (20-40 мг/добу).

Інгібітори Н+- и К+, Na+-АТФази: омепразол, ультоп, омепрол, опразол, лосек, осід, лопрал, омез, хеліцид, іпразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол (парієт) є третьою групою антисекреторних препаратів, які мають здатність блокувати фермент, який входить в склад так званої “протонної помпи” – кінцевої стадії синтезу і екскреції НСl.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

122/417

Збільшення захисних властивостей слизової оболонки шлунка

Цитопротектори – препарати, які підвищують захисні властивості слизової оболонки шлунка. Добрим цитопротективним препаратом є сукральфат (алсукрал, вентер, ульгастран, сукрейз), який практично не має протипоказань до застосування у дітей. Його призначають по 1 г (в таблетках або у вигляді суспензії) за 30 хвилин до їди тричі на день і на ніч, протягом 4–6 тижнів. Справжніми цитопротекторами є синтетичні аналоги простагландинів Е1 або Е2 (мізопростол, сайтотек, арбопростил, енпростил та ін.). За механізмом дії вони перспективні для використання у дітей, але можуть викликати диспептичні явища.

Схема проведення ерадикаційної терапії Н.р.

Для ерадикації Helicobacter pylori використовують 3-х та 4-х компонентні схеми на основі Денолу і/або Омепразолу та двох антибіотиків.

Курс ерадикації триває 7 днів. Використовують такі дози препаратів:

Де-нол – 8 мг/кг/добу за 2 прийоми;

Флемоксин – 50 мг/кг/добу за 2 прийоми;

Кларитроміцин – 15 мг/кг/добу за 2 прийоми;

Фуразолідон – 10 мг/кг/добу за 3 прийоми;

Омепразол (Нексіум) – 0,5-1,0 мг/кг/добу ввечері

Після проведеного лікування курс відновної терапії:

Біфі-форм комплекс (по 1 таб. 2 рази на добу). Курс лікування 15 днів;

Мультитабс по 1 т 1 раз на добу. Курс лікування 30 днів;

Мотиліум по 0,3 мг/ кг маси (разова доза) тричі на день, за 15-20 хвилин до їжі. Курс лікування 15 днів; Обов’язковою умовою лікування хворої дитини є обстеження всіх членів родини, які проживають з

дитиною та їх лікування у випадку підтвердження носійства H.pylori.

Використання монотерапії, неповноцінних схем ерадикації веде до швидкого виникнення резистентності H.pylori до антибіотиків та відсутності ефекту.

Профілактика захворювань

первинна

оберігати дитину від фізичного та емоційного перевантаження;

фізіологічне харчування;

санація вогнищ інфекції.

Профілактика вторинна

динамічне спостереження педіатром;

нормальне, адекватне харчування;

достатня (але не надмірна) фізична активність;

фітотерапія;

санаторно-курортне лікування;

своєчасне лікування інтеркурентних захворювань.

МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

4.1Питання для самоконтролю

1.Класифікація хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей: гастриту, гастро дуоденіту

2.Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей

3.Фактори ризику розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

4.Роль Helicobacter pylori у розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони

5.Клінічні ознаки хронічного гастриту зі збільшеною кислотопродукцією

6.Клінічні ознаки хронічного гастриту зі зменшеною кислотопродукцією

7.Клінічні ознаки хронічного гастродуоденіту

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

123/417

8.Принципи діагностики хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

9.Сучасні принципи профілактики та лікування хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

10.Принципи контроля кислотопродукцї у дітей

11.Сучасні схеми ерадикаційної терапії

12.Сімейний принцип лікування гелікобактеріозу

13.Принципи проведення відновної терапії

14.Лабораторно - інструментальні методи діагностики;

15.Диференціальна діагностика;

16.Режим, дієтотерапія;

17.Медикаментозне лікування;

18.Фізіотерапія;

19.Фітотерапія;

20.Санаторно-курортне лікування;

4.2Тестові завдання

1. Хлопець 10 років страдає хронічним антральним гастритом. Який етіологічний фактор даного захворювання найбільш ймовірний:

A.Helicobacter pylory

B.St. Aureus

C.Candida

D.В-гемолітичний стрептокок групи А

E.Ентеровірус

Еталон відповіді – А 2. Дитина шести років протягом 1 місяця скаржиться на біль у верхньому відділі живота,

нападоподібного характеру, який виникає натще, нудоту, погіршення апетиту, слабкість. Об'єктивно: шкіра бліда, язик обкладений білим нальотом, при пальпації живіт м'який, болючий в пілородуоденальній зоні, позитивний симптом Менделя. При лабораторно-інструментальному обстеженні органічної патології не виявлено. Яке захворювання найбільш імовірне?

A.Виразкова хвороба.

B.Функціональна диспепсія, виразкоподібний варіант.

C.Хронічний гастродуоденіт.

D.Дисфункція біліарного тракту.

E.Хронічний холецистит.

Еталон відповіді – В.

4.3 Ситуаційні задачі

ЗАДАЧА № 1

Дівчинка 11 років, хворіє протягом року, скарги на біль в епігастрії, що з'являється вранці натще та через 1,5-2 години після їжі, вночі, купується вживанням їжі. Турбує відрижка кислим. Випорожнення регулярні, оформлені. Вперше звернулася до лікаря тиждень назад, після проведення амбулаторно ФЕГДС, госпіталізована.

У матері дівчинки та бабусі по материнській лінії - виразкова хвороба 12-ти палої кишки. У батька - гастрит. Акушерський та ранній анамнези не обтяжені. Вчиться в спеціалізованій школі б днів на тиждень, 3 рази на тиждень займається хореографією. За характером - інтроверт.

Об'єктивно: зріст 148 см, вага 34 кг, шкіра блідо-рожева, чиста. При поверхневій пальпації живота відмічається незначний м'язовий дефанс в епігастрії. При глибокій пальпації відмічається болісність в епігастрії та в пілородуоденальній зоні, симптом Менделя позитивний. Також відмічається болісність у точці Де-Жардена, Мейо-Робсона. Печінка не збільшена, безболісна. З боку інших органів і систем патології не виявлено.

Загальний аналіз крові: НЬ - 128 г/л, К.П. - 0,91, еритроцити -4,2х1012/л, лейкоцити - 7,2х109/л, п - 3%, с - 51%, є - 3%, л - 36%, м - 7%, ШОЕ - б мм/год.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

124/417

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, рН - 6,0, відносна щільність - 1,017, білок - немає, цукор - немає, епітелій - 1-2 в п/з, лейкоцити - 2-3 в п/з.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л, АЛТ - 19 Од/л, ACT - 24 Од/л, ЛФ - 138 Од/л (норма 70-140), амілаза - 100 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 Од, білірубін: загальний -15 мкмоль/л, прямий - 3 мкмоль/л.

ФЕГДС: слизова оболонка стравоходу рожева, кардія зімкнута. У шлунку мутний слиз, слизова оболонка вогнищево гіперемована, в антрумі має численні випинання, різні за розмірами. Слизова оболонка цибулини дуоденум - вогнищево-гіперемована, набрякла, на задній стінці візуалізується виразковий дефект 0,8x0,6 см, округлої форми, з валиком гіперемії, дно вкрите фібрином. Взята біопсія.

УЗД органів черевної порожнини: печінка не збільшена, паренхіма однорідна, ехогенність не змінена. Жовчний міхур грушоподібної форми 55x21 мм з перегином в ділянці дна, вміст його однорідний, товщина стінок 1 мм. Підшлункова залоза: головка - 21 мм (норма 18), тіло - 15 мм (норма 15), хвіст - 22 мм (норма 18). Ехогенність головки й хвоста знижена, вивідний проток незначно розширений.

рН-метрія: натще - рН у тілі 2,4, в антрумі - 4,2, через 30 хв. після стимуляції 0,1% розчином гістаміну в дозі 0,008 мг/кг рН в тілі - 1,4, в антрумі -2,8.

Дихальний уреазний тест: позитивний. Біопсійний тест на HP-інфекцію: позитивний (++).

Завдання 1. Клінічний діагноз та його обґрунтування.

Завдання для самостійного вирішення

Запропонуйте диференційно-діагностичний алгоритм.

Етіопатогенез захворювання.

Епідеміологія HP-інфекції та шляхи її передачі.

Перерахуйте основні методи та способи діагностики НР-інфекції.

В чому сутність дихального тесту?

Вкажіть ендоскопічні ознаки хелікобактеріозу.

Які морфологічні зміни простежуються в цій стадії захворювання?

Проведіть оцінку кислотоутворюючої функції шлунку.

Дайте оцінку результатам УЗД. Яка ступінь інформативності УЗД для встановлення діагнозу?

Проведіть оцінку загального аналізу крові, чи відповідає він патології дитини?

Сучасні принципи лікування даного захворювання.

Запропонуйте схему лікування даній дитині.

Що таке ерадикація НР-інфекції?

Від яких факторів буде залежати ефективність ерадикації?

Відповідь на ситуаційну задачу:

Задача №1. Виразка 12-палої кишки, активність І ступеня, вперше виявлена, HP-асоційована. Реактивний панкреатит.

ЗАДАЧА № 2

Хлопчик 11 років скаржиться на біль в епігастрії, що з'являється через 1,5-2 години після їжі, іноді вранці натще. Відрижка повітрям, нудота. Хворіє протягом 7 років. Не обстежувався, не лікувався. Дитина від І вагітності, нормальних пологів, природне вигодовування до 2-х місяців. Алергічна реакція на цитрусові, моркву, яйця (висип). Режиму прийому їжі не дотримується.

Об'єктивно: зріст 137 см, вага 31 кг, шкірні покриви блідо-рожеві, синюшність під очима. Живіт не

здутий, відділи кишечнику без особливостей. Симптом Менделя позитивний.		Болісність	при
глибокій пальпації	в епігастральній і пілородуоденальній зоні. Печінка не	збільшена.	Ви-
порожнення регулярні, 1 раз на добу, бувають у вигляді випорожнень вівці.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

125/417

Загальний аналіз крові: НЬ - 128 г/л, К.П. - 0,91, еритроцити -4,2х1012/л, лейкоцити - 7,2х109/л, п - 3%, с - 51%, є - 3%, л - 36%, м - 7%, Ш0Е - 6 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, рН - 6, відносна щільність - 1,017, білок - немає, цукор - немає, епітелій - 1-2 в п/з, лейкоцити - 2-3 в п/з.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л, АЛТ - 19 Од/л, ACT -24 Од/л, ЛФ - 138 Од/л (норма 70-140), амілаза - 100 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 Од, загальний білірубін - 15 мкмоль/л.

ФЕГДС: слизова стравоходу рожева, кардія закритий, слизова антрального відділу шлунка плямисто гіперемована, набрякла, вкрита слизом. Цибулина 12-палої кишки і постбульбарний відділ не змінений. Взята біопсія слизової антрального відділу шлунка.

Біопсій тест на HP: позитивний.

Дихальний уреазний тест: позитивний.

УЗД органів черевної порожнини: Печінка не збільшена, паренхіма її гомогенна, ехогенність звичайна, перипортальні тракти не ущільнені. Жовчний міхур грушоподібної форми, 65x38 мм (норма 50x30) з загином в ділянці шийки, вміст гетерогенний, конкрементів немає. Підшлункова залоза не збільшена, ехогенність звичайна,контури рівні.

Завдання 1. Поставте клінічний діагноз та обґрунтуйте його.

Завдання для самостійного вирішення

Диференційно діагностичний алгоритм.

Етіопатогенез захворювання.

Як оцінюється симптом Менделя?

На чому ґрунтується експрес-діагностика HP?

Які схеми лікування HP ви знаєте?

Яка дієта необхідна даному хворому?

Призначте лікування даному хворому, та вкажіть принципи диспансерного

нагляду.

Які побічні ефекти можливо очікувати від лікування і як їх попередити?

Що таке ерадикація НР-інфекції?

Які шляхи передачі НР-інфекції?

Які фактори у даного хворого обтяжують перебіг захворювання у даного хворого?

Проведіть оцінку загального аналізу крові і сечі хворого.

Відповідь на ситуаційну задачу:

Задача №2. Хронічний антральний гастрит, HP-асоційований, в стадії загострення. Перегин жовчного міхура в ділянці шийки.

5 Рекомендована література

Основна

1.Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений.- Харьков:Фолио, 2004.- 1125 с.

2.Педіатрія: Навчальний посібник / за ред.. Тяжкої О.В. – К.:Медицина, 2005.- 552 с.

3.Педіатрія. За ред. проф. Тяжкої О.В. – Вінниця: Нова Книга, 2006.- 1096 с.

4.Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники,2006.-768 с.

Додаткова

1.Харчування дітей раннього віку: теорія і практика/С.Няньковський, Д.Добрянський, Ю Марушко, О.Івахненко, О.Шадрин. /Навчальний посібник . – Львів: Ліга –Прес, 2009.-288 с.

2.Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. – Х.:ИД «ИНЖЭК», 2005.-256.

3.Шабалов Н.П. Детские болезни. - 5-е изд., перераб. и доп. - С-Пб, 2004.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

126/417

ТЕСТИ ДЛЯ ОПИТУВАННЯ НА ЗАЙНЯТТІ

1. Хлопчик 10 років скаржиться на слабкість, головокружіння, шум у вухах. Протягом останніх 2-х тижнів виникло загострення, тричі було блювання "кавовою гущею", дьогтьоподібні випорожнення кишківника. Об'єктивно: шкіра та слизові оболонки бліді, чисті. Пульс ритмічний, 108/хв. АТ80/50 мм рт.ст. Живіт напружений та болючий при пальпації в епігастрії. В крові: ер. - 2,3х10*12/л, Нв - 60 г/л, КП - 0,7, л -10х9/л, е-3%, п/я-4%, с/я-58%, л-27%, м-8%, ШЗЕ-12 мм/год. Згортання крові:

початок - 2 хв 30 сек, кінець - 5 хв, тривалість кровотечі - 4 хв. Реакція Грегерсена різко позитивна. Який найбільш ймовірний діагноз?

A *Виразкова хвороба шлунку, період загострення, шлункова кровотеча B Хронічний виразковий коліт

C Дивертикул Меккеля, кровотеча

D Хронічна дизентерія, гемоколіт

E Гемофілія, шлунково-кишкова кровотеча

2. Девочка 12 лет в течение двух лет наблюдается по поводу хронического гастрита. Последние 6 месяцев в ночное время появились боли в животе. Какое обследование больной целесообразно провести?

A Фракционное титрационное исследование желудочного сока B Исследование кала на скрытую кровь

C РН метрия желудочного сока

D УЗИ органов брюшной полости

E *Фиброэзофагогастродуоденоскопия

3.У дівчинки 4 років з ювенільним ревматоїдним артритом, в крові виявлено нормохромну анемію, ретикулоцитоз. Протязі останнього року приймала нестероїдні протизапальні препарати. Яка найбільш вірогідна причина анемії?

A*Прихована виразкова кровотеча

BДефіцит вітаміну В12

CДефіцит заліза

DВнутрішньосудинний гемоліз

EПригнічення кісткового мозку

4. Дитина 10 років, скаржиться на погіршення апетиту, печію, біль у навколопупковій ділянці, який носить тупий характер і виникає частіше через 2-3 години після їжі, вранці - натще. Біль зменшується після їжі. Хворіє три роки. Об`єктивно: шкіра бліда. Живіт м`який, болючий при глибокій пальпації в епігастральній та пілородуоденальній ділянках. Позитивний симптом Менделя. Який найбільш вірогідний діагноз?

A Хвороба Крона

B * Хронічний гастродуоденіт

C Хронічний холецистохолангіт

D Виразкова хвороба шлунка E Мезаденіт

5. Дівчинка 10-ти років скаржиться на біль у животі, який виникає і посилюються після вживання грубої або гострої їжі, відрижку кислим, печію, часті закрепи, головний біль, дратівливість. Хворіє 12 місяців. Харчування не регулярне, в сухом'ятку. Об'єктивно:

дівчинка задовільного живлення. Язик вологий з білою осугою біля кореня. Живіт

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

127/417

м'який, болючий в епігастрії. Який з методів дослідження найбільш вірогідно допоможе діагностувати захворювання?

A Фракційне дослідження шлункового соку

BІнтрагастральна рН-метрія

C*Езофагогастродуоденофіброскопія

DКонтрастна рентгеноскопія

EБіохімічний аналіз крові

6. В стаціонар доставлено 12-річного хлопчика зі скаргами на голодні “нічні” болі в животі, з переважною локалізацією в епігастральній ділянці. З анамнезу відомо, що з 6-річного віку хворіє хронічним гастритом з підвищеною кислотоутворюючою функцією. Який попередній діагноз при поступленні?

A *Виразкова хвороба шлунка B Хронічний холецистит

CДискінезія шлунково-кишкового тракту

DХронічний панкреатит

EГлистна інвазія

7. Дівчинка 7-ми років скаржиться на поганий апетит, біль у верхньому відділі живота, нудоту. Біль ниючий, тривалий, без чіткої локалізації, минає в стані спокою. Не пов'язаний з вживанням їжі, виникає частіше з ранку. Спроби матері давати но-шпу не поліпшували стан дитини. Скарги тривають близько 2-х місяців. Який метод дослідження дозволить встановити найбільш вірогідний діагноз?

AРн-метрія шлункового соку

BФракційне дослідження шлункового соку

C*Езофагогастродуоденоскопія

DФракційне дослідження жовчі

EУльтразвукове дослідження органів черевної порожнини

8. У 1-місячного хлопчика з симптомами збудження окружність голови складає 37 см, розміри великого тім'ячка 2x2 см. Дитина зригує після годівлі малими порціями молока; випорожнення нормальні по складу та об'єму. М'язовий тонус у нормі. Який діагноз найбільш ймовірний?

A*Пілороспазм

BМенінгіт

CПілоростеноз

DМікроцефалія

EКраніостеноз

9. У дитини віком 14 років, яка протягом 5 років страждає на виразкову хворобу, з’явились млявість, нудота, блювання кров’ю, мелена, запаморочення. Стан дитини важкий. Яке обстеження буде найбільш важливим для вирішення лікувальної тактики?

A.Ro-грама черевної порожнини

B.Копрограмма

C.Загальний аналіз крові

D.Дуоденальне зондування

E.Фіброгастродуоденоскопія Еталон відповіді – E.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

128/417

10.Для гастроезофагеального рефлюксу характерно все, крім:

A.Закрепу

B.Печії

C.Болі за грудиною

D.Сиплість голосу зранку

E.Відрижки

Еталон відповіді – A.

Тема 14. Диференційна діагностика захворювань гепатобіліарної системи у дітей. Невідкладна допомога при гострій печінковій недостатності. Синдром портальної гіпертензії.

– проф. Няньковський С.Л.

1.Актуальність.Серед захворювань шлунково-кишкового тракту біліарна патологія займає друге місце в структурі захворюваності після гастродуоденальної патології. Відмічається виразна тенденція до зростання захворюваності жовчовивідної системи. Прогнозується збільшення захворюваності органів травлення в найближчі роки на 30-50% за рахунок збільшення кількості хвороб, в основі яких лежать дискінетичні, стресові, метаболічні механізми. Функціональні розлади жовчовивідних шляхів (жовчних проток, жовчного міхура і сфінктерного апарату) є одними з найпоширеніших серед біліарної патології. Невідкладна допомога при гострій і хронічній печінковій недостатності вимагає знання чіткого алгоритму надання невідкладної допомоги 2.Мета заняття – навчитися визначати різні клінічні варіанти та ускладнення при захворюваннях гепатобіліарної системи у дітей, проводити диференційну діагностику між найбільш поширеними захворюваннями, складати обгрунтований план лікувальних і профілактичних заходів.

3. Конкретні цілі.

2.1.На підставі скарг, анамнезу і даних об'єктивного обстеження визначити різні клінічні варіанти та ускладнення при захворюваннях гепатобіліарної системи.

2.2.Визначити тактику ведення хворого у випадку наявності в нього гострих, чи хронічних захворювань гепатобіліарної системи або панкреатиту.

2.3.Продемонструвати вміння ведення медичної документації амбулаторно, в умовах денного стаціонару чи вдома.

2.4.Планувати обстеження хворого з визначенням показань до застосування того чи іншого методу дослідження.

2.5.Інтерпретувати дані лабораторно-інструментального обстеження.

2.6.Провести диференційну діагностику.

2.7.Поставити попередній діагноз.

2.8.Призначити лікування дитині з патологією гепатобіліарної системи і підшлункової залози у разі гострого або хронічного перебігу.

2.8.діагностувати невідкладні стани та надавати екстрену допомогу при захворюваннях гепатобіліарної системи.

2.9.Продемонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.

1.Короткий виклад матеріалу.

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент під час підготовки до заняття:

Термін	Визначення
Біліарні дискінезії	функціональні порушення моторики жовчного міхура і
	сфінктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного,
	недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура і/або
	сфінктерного апарату.
Хронічний	рецидивуючий запальний процес у жовчному міхурі і
холецистохолангіт	внутрішньопечінкових жовчних протоках, що супроводжується
	розладами їх моторики і змінами фізико-хімічногоскладу жовчі.
Хронічний гепатит	клініко-морфологічний синдром, спричинений різними факторами, з
	різним ступенем вираженості гепатоцелюлярногонекрозу і

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ	129/417
	запалення.
Симптом Кера-	блючість, що підсилюється на вдиху при пальпації правого
Образцова	підребір'я в зоні проекції жовчного міхура, тобто в т. Кера, що
	знаходиться на перетині латерального краю правого прямого м' яза
	живота і правої реберної дуги.
Симптом Захар'їна	болючість при натисканні вказівним чи середнім пальцем у проекції
	жовчного міхура.
СимптомХаритонова-	локальна болючість при постукуванні зігнутим пальцем по передній
Лепене	черевній стінці в проекції жовчного міхура.
Симптом Яновера	рукою, яку розташовуютьна рівні пупка хворого зліва, роблять
	поштовх, спрямований праворуч і вгору (у бік правого підребер'я).
	Симптом вважають позитивним при винекнеяні болю в ділянці
	правого підребір'я.
Симптом Ортнера-	болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі.
Грекова
Симптом Мюссі-	при натисканні пальцем між ніжками правого грудинно-ключично-
Георгієвського	соскоподібного м'яза з'являється болючість над ключицею, в ділянці
(френікус-симптом)	плеча чи в правому підребір'ї.
Симптом Мерфі	в положенні пацієнта лежачи на спині, права рука лікаря
	розташовується по краю правої реберної дуги пацієнта.Великий
	палець обережно вводять під реберну дугу в проекції жовчного
	міхура. На вдиху виникає біль і вдих рефлекторно переривається.
Симптом Опенгейма	болючість при пальпації остистих відростків грудних хребців.
Симптом Сквирського	поява болючості в правому підребір'ї при перкусії ребром кисті
	праворуч від хребта на рівні Т ІХ-Т XI хребців.
Рефлексогенні зони	під кутом правої лопатки і на 4-5см праворуч від Т XII хребця; у
Захар'їна-Геда (болючі	вільних кінців XI і XII ребер праворуч; в ділянці плечового
точки)	відростка правої лопатки.

Вважається, що в основі дисфункційних розладів біліарного тракту лежить порушення синхронності в роботі жовчного міхура і сфінктерного апарату, що і є причиною клінічних проявів даної патології.

Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) - функціональні порушення моторики жовчного міхура (ЖМ) та (чи) тонусу сфінктерного апарата внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура та (чи) сфінктерного апарата. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміновано.

Симптоми можуть бути постійними або виникати періодично. Разом з тим ФРБТможе розвиватися і вторинно в результаті органічної патології ШКТ та інших органів.Всі дисфункціональні розлади жовчовивідних шляхів мають у своїй основі моторні розлади біліарного тракту–дискінезію.

Класифікація функціональних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді (Римський III Консенсус)

Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді Е1. Функціональний розлад жовчного міхура Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді

Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді

За локалізацією:

А. Дисфункція жовчного міхура. Б. Дисфункція сфінктера Одді.

2. За етіологією:

А. Первинні. Б. Вторинні.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

130/417

3. За функціональним станом:

А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура. Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді.

Клінічні форми ФРБТ:

гіперкінетично-гіпертонічна

гіперкінетично-гіпотонічна

гіпокінетично-гіпотонічна

гіпокінетично-гіпертонічна

Клінічні синдроми : диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний. Гіпертонічна-гіперкінетична дискінезія жовчовивідних шляхів проявляється спазмом сфінктерів або гіпертонією жовчного міхура у зв'язку з переважним підвищенням тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи. Головним клінічним синдромом є больовий: періодично, як правило після порушення дієти, фізичного навантаження, емоційного напруження, виникає інтенсивний переймоподібний біль у ділянці правого підребер'я, який віддає в праве плече, праву лопатку або ліву половину грудної клітки (пузирно кардіальний рефлекс Боткіна). Біль частіше виникає раптово, больовий приступ звичайно нетривалий і легко знімається спазмолітичними засобами, не супроводжується змінами зі сторони формули крові, збільшенням температури. Під час приступу болю буває нудота, рідше – блювання. При пальпації живота підчас приступу болю і після нього відзначається болючість, максимально виражена в точці проекції жовчного міхура (зоні Шоффара) і позапечінкових жовчних протоків вправоруч дещо вище від пупка. Можуть бути позитивні симптоми Василенко, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симптом. Поза періодом загострення пальпація живота безболісна або виявляється незначна больова чутливість у ділянці правого підребер'я. Може зберігатись відчуття важкості в правому підребер’ї. Збільшення печінки і явища хронічної інтоксикації, властиві хронічному холецистохолангіту, як правило, відсутні. Гіпотонічну-гіпокінетичну дискінезію жовчовивідних шляхів спостерігають частіше у дітей з переважанням симпатичної нервової системи. Клінічна картина гіпокінетичної дискінезії характеризується постійним, неінтенсивним, ниючим болем у ділянці правого підребер'я, іноді – відчуттям важкості, розпирання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників больовий синдром може щоразу сильнішати, однак приступи, що за інтенсивністю нагадують жовчну кольку, відзначаються рідко. На тлі постійного неінтенсивного болю в животі, як правило, відзначаються диспепсичні явища: нудота, гіркота в роті, зниження апетиту, закрепи. Пальпація живота визначає болючість у міхурцевій точці, вираженість якої залежить від періоду захворювання. У частини хворих пальпується збільшена, рухлива, м'яко-еластичної консистенції печінка, розміри якої зменшуються або нормалізуються після проведення дуоденального зондування чи застосування холекінетиків (застійна печінка).

Слід зауважити, що порушення у хворих на дискінезію не обмежуються змінами моторики жовчовивідних шляхів. Внаслідок порушення гомеостатичної рівноваги в організмі у них можуть розвиватися функціональні зміни дихальної, серцево-судинної, нервової та інших систем. Знижується концентрація ліпопротеїдного комплексу жовчі, значення якої в процесах перетравлювання і всмоктування жирів дуже велике. Жири, які не всмокталися обволікають харчову кашку, перешкоджають дії на неї кишкового соку, що призводить до порушення перетравлювання білків. Порушення травлення зумовлюють розвиток дисбактеріозу, за якого знижується синтез вітамінів, порушується перистальтика кишок, з'являються закрепи. Нерідко відзначається відставання в масі тіла, фізичному і статевому розвитку дитини. Це визначає необхідність не тільки активної профілактики, а й своєчасної діагностики та корекції дискінезії жовчовивідних шляхів.

Діагностика.

Д іагностичні критерії дискінезій, які запропоновані робочою групою по функціональним захворюванням біліарного тракту (D.A.Grossman, 1994):

1. Рецидивуючі епізоди протягом 3 місяців помірної або інтенсивної постійної болі в епігастрії або правому підребер’ї тривалістю 20-30 хвилин (біль визнається помірною, якщо вона припиняється в спокої і інтенсивною – якщо купується прийомом медикаментозних середників. Біль може бути асоційованою з наступними симптомами:

нудота або блювання;