Kurs_lekcij_finish06

4.1. Особливості прояву ПТСР у дітей 101

життя в цілому (загальна амнезія). Такі індивіди не складають враження страждаючих амнезією. Зрештою, амнезія може зникнути – або сама собою (нерідко вона періодично зникає й з’являється знову), або під впливом гіпнозу.

Матеріал, який у стані розщеплення (дисоціації) зберігає певний зв’язок зі свідомим психічним життям: він впливає на усвідомлені дії й тим самим, так сказати, наближається до рівня свідомості.

Дисоціація є одним з механізмів захисту із психічною травмою, коли переживання травматичної ситуації супроводжується виникненням трьох різних феноменів, які мають характерні відмітні риси, але проте зв’язано один з одним. Це первинна, вторинна й третинна дисоціація.

Феномен первинної дисоціації. Безпосередньо в перші миті травматичної події багато з людей не в змозі сприйняти цілісну картину, що відбувається.

У цьому випадку сенсорні й емоційні елементи події не можуть бути інтегровані в рамках єдиної особистісної системи пам’яті й ідентичності й залишаються ізольованими від свідомості. Тоді переживання травматичної ситуації розділене на ізольовані соматосенсорні елементи. Фрагментація травматичного досвіду супроводжується его-станами, які відмінні від повсякденного стану свідомості. Первинна дисоціація багато

в чому обумовлює розвиток ПТСР, симптоми якого (нав’язливі спогади, нічні кошмари й флешбек-ефекти) можна інтерпретувати як драматичне вираження дисоціативних спогадів, пов’язаних із травмою.

Первинна дисоціація обмежує когнітивну переробку травматичного переживання таким чином, що

102 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

це дозволяє індивідові, який перебуває в ситуації, що

виходить за рамки його повсякденного досвіду, діяти, ігноруючи психотравмуючу ситуацію або її окремі аспекти.

Вторинна, або перитравматична, дисоціація часто має місце в індивідів, що переживають травматичну ситуацію, і включає феномени виходу з тіла, дереалізації, аналгезії й ін. Індивід, що перебуває в «травматичному» (дисоційованому) ментальному стані, переживає подальшу дезінтеграцію елементів травматичного переживання перед загрозою, що не припиняється. Вторинна дисоціація дозволяє дистанціюватися від нестерпної ситуації, зменшити рівень болю й дистресу й, в остаточному підсумку, захистити себе від усвідомлення впливу травматичної ситуації. Вона виявляє свого роду анестезуючу діу, виводячи індивіда із зіткнення з почуттями й емоціями, пов’язаними із травмою.

Про третинну дисоціацію говорять у тому випадку, коли має місце розвиток характерних его-станів, які містять у собі травматичні переживання й складаються зі складних особистісних ідентичностей, що володіють своїми специфічними когнітивними, афективними й поведінковими паттернами. Деякі із цих его-станів можуть містити біль, стpax або лють і гнів, пов’язані з конкретною травматичною ситуацією, у той час як інші его-стани залишаються як би без відома про травму й дозволяють індивідові успішно ви-

конувати повсякденні рутинні обов’язки. Прикладом крайнього вираження третинної дисоціації є розлад множинної особистості.

Необхідно відзначити, що дисоціація є фундамен-

тальною властивістю психіки й лежить в основі бага-

4.1. Особливості прояву ПТСР у дітей 103

тьох феноменів, що мають місце як при її нормальнім

функціонуванні, так і при багатьох видах психопатології. Безліч форм дисоціативних станів, а також їх поширеність дають підставу припускати, що вони займають важливе місце у функціонуванні психіки й мають велику цінність із погляду адаптації до мінливих умов навколишнього середовища.

Останнім часом поняття ПТСР було сильно розширене. Тепер воно все частіше використовується не тільки для опису симптомів жертв військових травм, зґвалтування, катувань і природніх катастроф, але також і жертв автомобільних катастроф, важких гострих і хронічних фізичних захворювань, стресів, переживаних на рівні місцевого співтовариства (таких, як, наприклад, погроза зараження токсичними відходами), стресів на роботі, зіткненням з тими, хто безпосередньо пережив травму, або навіть просто інформація про те, що хтось пережив травму.

Одним з важливих факторів, що вплинули на розширення клінічної феноменології ПТСР, з’явилося визнання високого ступеня коморбідности, властивої цьому розладу. У той же час саме цей фактор почасти винний у тому, що довгий час ПТСР не розглядалося як окрема нозологічна одиниця, оскільки багато з його симптомів збігалися із клінічними проявами інших більш розповсюджених психічних розладів. І тільки порівняно недавно одержав визнання той факт, що

переживання, причиною яких є ПТСР, і симптоми даного розладу можуть привести до розвитку інших психіатричних порушень, пов’язаних із ПТСР, але чітко одмінних від останнього. За винятком пацієнтів, у

яких ПТСР проявляється в легко вираженій формі, у

104 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

більшості страждаючих ПТСР на тому або іншому ета-

пі розвиваються інші психіатричні порушення, такі, як генералізовані тривожні або панічні розлади, ендогенна депресія або хронічна дистимія, різноманітні хімічні залежності ( найчастіше алкогольна)

До інших розладів, пов’язаних із ПТСР, але, які зустрічаються трохи рідше, відносять - фобії, розлади

особистості (особливо по антисоціальному й шизоїдному типу) і соматоформі розлади.

Високий рівень стресу може негативно впливати на когнітивну й соціальну поведінку людини. Деякі подібні наслідки, наприклад, труднощі в концентрації уваги й погіршення міжособистісних відносин, відбиті в діагностичних критеріях ПТСР. Однак існує думка, що перелік цих порушень повинен бути розширений і що туди необхідно додатково включити ті порушення, від яких страждають пацієнти, що переживають найбільш гострі форми цього розладу.

Задокументовані докази того, що колишні військовополонені й інші жертви ПТСР страждають загальним порушенням пам’яті, зниженням здатності до навчання, загальним зниженням мотивації. Особливо сильно порушена здатність справлятися з новим стресом і пристосовуватися до нових ситуацій. До інших проблем, з якими доводиться зустрічатися пацієнтам із ПТСР, і особливо тем з них, хто постраждав від

злого наміру інших людей, відносяться порушення емоційного контролю, проблема довіри, підозрілість, ворожість.

І нарешті, ще однієї особливістю ПТСР, яку відзначають більшість фахівців, є флуктуючий характер протікання. Страждаючі цим розладом можуть на

4.2. Психотерапія при ПТСР 105

якийсь досить значний період майже повністю звіль-

нятися від його симптомів, а потім під впливом незначного стресора, чимсь, що нагадує первісну травму, а іноді й без усякої видимої причини ці симптоми знову вертаються (Kinzie, 1993). Тому в багатьох пацієнтів ПТСР тече хвилеподібно.

4.2. Психотерапія при ПТСР

Психотерапія ПТСР (посттравматичного стресового розладу) спрямована в першу чергу на реінтеграцію порушеної внаслідок травми психічної діяльності. Завданням психотерапії є:

-створення нової когнітивної моделі життєдіяльності,

-афективна переоцінка травматичного досвіду,

-відновлення почуття цінності власної особистості

йздатності подальшого існування у світі.

До теперішнього часу розроблені конкретні дифе-

ренційовані методи роботи із травматизованими клієнтами, причому ефективність цих методів піддається об’єктивній оцінці; важливо, однак, вчасно й вірно діагностувати наявність у клієнта ПТСР .

Уцей час не існує однієї точки зору на результати лікування ПТСР. Одні дослідники вважають, що ПТСР

–виліковний розлад, інші – що його симптоми повністю не переборні. ПТСР звичайно викликає порушення в соціальній, професійній і інших важливих сферах життєдіяльності. Очевидно одне: лікування ПТСР – процес тривалий і може тривати кілька років.

Уцілому, психотерапія працює на підкріплення захисних факторів, оскільки вона веде саме до пере-

осмислення подій, що відбулися і посиленню механіз-

106 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

мів адаптації.

Метою психотерапевтичного лікування клієнтів із ПТСР є допомога у звільненні від пренаступних спогадів про минуле й від інтерпретації наступних емоційних переживань як нагадувань про травму, а також у тому, щоб клієнт міг активно й відповідально ввімкнутися в сьогодення.

Для цього йому необхідно знову знайти контроль над емоційними реакціями й знайти що відбувся травматичній події належне місце в загальній тимчасовій перспективі свого життя й особистої історії. Ключовим моментом психотерапії клієнта із ПТСР є інтеграція того далекого, неприйнятного, жахливого й незбагненного, що з ним трапилося, у його виставу про себе (образ Я).

У зв’язку із цим існує чотири стратегії терапії, що дозволяють досягти цю мету:

•підтримка адаптивних навичок Я ( одним з най- більш важливих аспектів отут є створення позитивного ставлення до терапії);

•формування позитивного ставлення до симпто- мів (зміст даної стратегії полягає в тому, щоб навчити клієнта сприймати свої розлади як нормальні для тієї ситуації, яку він пережив, і тим самим запобігти його подальшій травматизації самим фактом існування цих розладів);

•зниження уникнення (тому що прагнення клієн-

та уникати всього, що пов’язане із психічною травмою, заважає йому переробити його досвід);

•нарешті, зміна атрибуції змісту (ціль цієї стра- тегії – змінити зміст, який клієнт надає перенесеній

психічній травмі, і в такий спосіб створити в клієнта

4.2. Психотерапія при ПТСР 107

відчуття «контролю над травмою»).

Психотерапія повинна звертатися до двох фундаментальних аспектів посттравматичного розладу: зниженню тривоги й відновлення почуття особистісної цілісності й контролю над тим, що відбувається. При цьому необхідно пам’ятати, що терапевтичні відносини із клієнтами, що страждають ПТСР, надзвичайно складні, оскільки міжособистісні компоненти травматичного досвіду: недовіра, зрадництво, залежність, любов, ненависть – мають тенденцію проявлятися як додаткова проблема взаємодії із психотерапевтом. Робота із травмами породжує інтенсивні емоційні реакції й у психотерапевта, отже, висуває високі вимоги до його професіоналізму.

У роботі Горовіца розглянуто п’ять стадій актуального стану клієнта (фази його реакції на травматичну подію):

1.Тривалий стресовий стан у результаті травматичної події.

2.Прояв нестерпних переживань: напливи почуттів і образів, паралізуючі уникненням й оглушенням.

3.Застрягання в неконтрольованому стані уникнення й оглушення.

4.Здатність сприймати й витримувати спогади й переживання.

5.Здатність до самостійної переробки думок і по-

чуттів.

Кожній фазі реакції клієнта на травматичну подію відповідають послідовні цілі психотерапії:

1.Завершити подію або вивести клієнта зі стрес-

согенного оточення. Побудувати тимчасові відносини.

108 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

Допомогти клієнтові в прийнятті розв’язків, плануван-

ні дій (наприклад, в усуненні його з оточення).

2.Знизити амплітуду станів до рівня на таких травмуючих спогадів і переживань.

3.Допомогти клієнтові в повторнім переживанні травми і її наслідків, а також у встановленні контролю над спогадами й у здійсненні довільного пригадування.

Уході пригадування надавати допомогу клієнтові в структуруванні й вираженні переживання; при зростаючій довірчості відносин із клієнтом забезпечити подальше пророблення травми.

4.Допомогти клієнтові переробити його асоціації й пов’язані з ними когніції й емоції, що стосуються Я-Образу й образів інших людей. Допомогти клієнтові встановити зв’язок між травмою й переживаннями загрози, паттерном міжособистісних відносин, Я-Образом і планами на майбутнє.

5.Проробити терапевтичні відносини. Завершити психотерапію.

Психотерапія посттравматичного розладу, незалежно від конкретно вибраного методу лікування, характеризується рядом особливостей. Насамперед, слід мати на увазі високі показники переривання терапії з жертвами ДТП, розбійних і інших нападів (50% випадків). На відміну від інших розладів, клієнти із ПТСР після 2-3 зустрічей не приходять у терапію. Для

клієнтів, що перервали терапію, характерні інтенсивні прояви флешбеків; стосовно інших симптомів значимих відмінностей не виявлене.

Така динаміка пояснюється важкою травматизацією, що підірвала основи довіри клієнта. Він почуває себе не в змозі знову довіритися кому-небудь, боячись

4.2. Психотерапія при ПТСР 109

повторної травми. Це особливо справедливо у відно-

шенні тих, хто був травмований іншими людьми. Недовіра може виражатися в явно скептичнім відношенні до лікування; почуття відчуження від людей, що не пережили подібної травми, часто виходить на передній план і утрудняє доступ терапевта до клієнта. Клієнти із ПТСР нездатні повірити у своє лікування, а най-

менше недорозуміння з боку психотерапевта зміцнює їхнє почуття відчуження.

Для клієнтів із ПТСР характерні також певні труднощі, пов’язані із прийняттям ролі реципієнта психотерапевтичної допомоги. Причини, що обумовлюють ці труднощі, полягають у наступному:

1.Клієнти часто вважають, що повинні самотужки «викинути пережите з голови». На таке їхнє прагнення впливають також і очікування навколишніх, які вважають, що клієнти повинні, нарешті, перестати думати про те, що сталося. Однак подібні очікування, природно, не виправдовуються.

2.Власне страждання, хоча б частково, екстерналізується: клієнти зберігають переконання в тому, що

єзовнішня причина травми (ґвалтівник, винуватець ДТП і т.д.) і що, що пішли за цим психічні порушення також лежать поза сферою їх контролю.

3.Посттравматичні симптоми (нічні кошмари, фобії, страхи) заподіюють достатні страждання, але

клієнт не знає того, що вони становлять картину хвороби, що піддається лікуванню (подібно депресії або тривожності).

4.Деякі клієнти борються за одержання юридичної й/або фінансової компенсації й звертаються до лікаря або до психолога тільки за підтвердженням

110 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

цього їх права.

Виходячи із цього, психотерапевтові слід прагнути до реалізації певних конкретних цілей уже при найпершому контакті із клієнтом, що страждають ПТСР. Такими цілями є: створення довірчого й надійного контакту; інформування клієнта про характер його розладу й можливостях терапевтичного втручання; підготовка клієнта до подальшого терапевтичного досвіду, зокрема – до необхідності знову повернутися до хворобливих травматичних переживань.

Розроблений підхід психотерапевтичного навчання, який містить у собі шість компонентів:

•корекція помилкових вистав, що найбільше часто зустрічаються, щодо стресової реакції;

•забезпечення доступу до інформації про загальну

природу стресової реакції;

•фокусування на ролі надмірного стресу в розви- тку захворювання;

•приведення клієнта до самостійного усвідомлен- ня проявів стресової реакції й характерних симптомів ПТСР;

•розвиток у клієнта здатності до самоаналізу для

ідентифікації характерних для нього стресорів;

•пояснення позиції: клієнт активний учасник

терапії надмірного стресу.

Основні передумови успішної роботи із клієнтами, що страждають ПТСР, можна сформулювати в такий

спосіб. Здатність клієнта розповідати про травму прямо пропорційна здатності терапевта емпатично вислухувати цю розповідь. Будь-яка ознака відкидання або знецінювання сприймається клієнтом як нездатність

терапевта надати йому допомогу й може привести до