Kurs_lekcij_finish06

5.1. Синдром втрати. Стадії і завдання горя 141

вона повинна зберігати йому вірність і горювати про

нього до кінця своїх днів). Створити в пам'яті образ збіглі з життя, знайти для нього зміст і постійне місце в потоці життя - от основна мета психологічної роботи на даній стадії. І тоді людина, понесший втрату, зможе любити тих, хто живе поруч із ним, створювати нові змісти, не відкидаючи тих, що були пов'язані з

померлим: вони залишаться в минулому.

Хоча сама послідовність (шок - переживання - прийняття) типова й, отже, передбачувана, ці етапи не випливають строго один за іншим і часто перекривають один одного. Переживання горя являє собою індивідуальний процес, і характерні ознаки етапів можуть співіснувати в різних сполученнях, створюючи унікальні можливості для позитивних змін.

Горе - це природний процес, і людина в більшості випадків переживає його без професійної допомоги. Хоча втрати і є невід'ємною частиною життя, важкі втрати порушують особисті межі й руйнують ілюзії контролю й безпеки. Тому процес переживання горя може трансформуватися в розвиток хвороби: людина «застрягає» на певній стадії синдрому втрати. Найчастіше такі зупинки відбуваються на гострій стадії підсилюються й зберігаються протягом тривалого часу симптоми, характерні для цього періоду, їхній комплекс відповідає посттравматичному стресовому розладу

або іншому тривожному розладу (Barlow, 1988). Тому розрізняють «нормальне» і патологічне (ускладнене) горе.

Можливі причини такого «застрягання»:

• раптова смерть або насильницька, трагічна за- гибель близького;

142Тема 5. Технології психол. супроводу...

•самогубство;

•конфлікти з людиною безпосередньо перед його

смертю, непрощені образи;

•заподіяні йому прикрості;

•трагічні ситуації невизначеності (коли близький

зник, безвісти пропав, не похований);

•померлий відігравав виняткову роль у житті

скорбного, був для нього метою й сенсом життя, при цьому відносини з іншими людьми відрізнялися конфликтностью або були зведені до мінімуму;

•страх перед інтенсивними переживаннями, які

здаються неконтрольоване й нескінченними; невір'я у свою здатність перебороти їх.

До типових симптомів втрати звичайно відносять наступні прояви:

•порушення сну;

•анорексия або втрата (придбання) ваги;

•дратівливість;

•складності з концентрацією уваги;

•втрата інтересу до новин, роботі, друзям, церкві

й т.д. ;

•пригніченість;

•апатія й відчуження; прагнення до самоти;

•плач;

•самобичування;

•суицидальные думки;

•соматичні симптоми;

•почуття утоми;

•застосування медикаментів - снотворних і (або)

заспокійливих;

•галюцинації, ототожнення з померлим або від-

чуття його присутності.

5.1. Синдром втрати. Стадії і завдання горя 143

Нетипові, патологічні симптоми включають на-

ступні:

•тривале переживання горя (кілька років);

•затримка реакції на смерть близького (немає ви- раження страждань протягом двох і більше тижнів);

•сильна депресія, що супроводжується безсонням,

почуття самознищення, напруга, гіркі докори у свою адресу й необхідність самобичування;

•поява хвороб психосоматического характеру - та- ких як виразковий коліт, ревматичний артрит, астма. Нерідко буває ослаблення чутливості й т.д.;

•іпохондрія: розвиток симптомів, від яких страж- дав померлий;

•надактивность: перенесши втрату людина по- чинає розвивати кипучу діяльність, не відчуваючи біль втрати;

•шалена ворожість, спрямована проти конкрет- них людей, часто супроводжувана погрозами, однак тільки на словах;

•не погодиться з нормальним соціальним і еко- номічним існуванням поводження. Може бути, повна зміна стилю життя;

•стійка недостача ініціативи або спонукань; не- рухомість;

•слабовиражені емоції; нездатність почувати;

•різкі переходи від страждань до самовдоволен- ня за короткі проміжки часу. Можливе виношування

суїцидальних планів;

•зміна відносини до друзів і родичів; дратівли- вість, небажання набридати, відхід від соціальної активності; прогресуюча ізольованість;

•розмови про суїцид, возз'єднання з померлої,

144 Тема 5. Технології психол. супроводу...

про бажання з усім покінчити;

•інші не відзначені вище симптоми, характерні

для посттравматического стресового розладу;

•при особливо сильних переживаннях горя може

навіть стати причиною хвороби й смерті скорбної людини.

Комплекси симптомів горя:

•емоційний комплекс - сум, гнів, тривога, безпо- радність, байдужність;

•когнітивний комплекс - нав'язливі думки,

невір'я, відчуття присутності померлого;

•поведінковий комплекс - порушення сну, без- глузде поводження, избегание речей і місць, пов'язаних

зпомерлої, фетишизм, сверхактивность, відхід від соціальних контактів, втрата інтересів;

•можливі комплекси фізичних відчуттів і алко- голізація як пошук комфорту.

Необхідно проявляти обережність, визначаючи

ускладнене горе тільки по його тривалості. Індивідуальні темпи «роботи горя» дуже різні, і навіть через рік після втрати вона може бути ще не закінчена. Але якщо минуло кілька років і ознаки горя усе ще істотно заважають у житті, тоді варто говорити про ускладнене горе. Воно зустрічається в 10-15% що горюють.

Існує кілька форм ускладненого синдрому втра-

ти:

1. Хронічне горе. При цій найбільш частій формі переживання втрати носить постійний характер і інтеграція втрати не наступає. Серед ознак переважає туга за людиною, з яким існував тісний емоційний зв'язок. Навіть через багато років найменше нагадування про

втрату викликає інтенсивні переживання.

5.1. Синдром втрати. Стадії і завдання горя 145

2.Конфліктне (перебільшене) горе. Один або кілька

ознак втрати спотворюються або надмірно підсилюються, насамперед, почуття провини й гніву, що утворять порочне коло контрастних переживань, що заважає совладанию з горем і затягує проходження гострого періоду. Вихід може досягатися через эйфорические стану, що переходять у тривалу депресію з ідеями

самозвинувачення.

3.Подавлене (масковане) горе. Прояву горя незначні або повністю відсутні. Замість них з'являються соматичні скарги, ознаки хвороби, що відзначалися в померлого, з наступним розвитком тривалої іпохондрії. Наприклад, описуються стани «кластерной головного болю», що може тривати протягом декількох місяців

іскладатися з безлічі окремих нападів. Усвідомлення їхнього зв'язку із втратою відсутній.

4.Несподіване горе. Раптовість робить майже неможливим прийняття й інтеграцію втрати. Їхній розвиток затримується, переважають інтенсивні почуття тривоги, самозвинувачення й депресія, що ускладнюють щоденне життя. Досить характерне виникнення думок про самогубство і його планування.

5.Відтерміноване горе. Його переживання відкладається на тривалий час. Відразу після втрати виникають емоційні прояви, але потім «робота горя» припиняється. Надалі нова втрата або нагадування

про колишню запускають механізм переживання. Відвідуючи лікаря, людина неодноразово говорить про втрату. Удома не бажає що-небудь міняти, розставатися з дорогими речами або, навпаки, прагне повністю змінити життя (перемінити обстановку, квартиру, іноді - місто).

146Тема 5. Технології психол. супроводу...

6.Відсутнє горе. При цій формі відсутні які-небудь

зовнішні прояви, як якби втрати не було взагалі. Людина повністю заперечує її або залишається в стані шоку.

У деяких випадках плин горя, у тому числі й ускладненого, може збільшуватися приєднанням ознак посттравматического стресового розладу, наприклад,

унадзвичайних умовах стихійних лих, воєнних дій або їхніх наслідків.

В останні роки категорія ПТСР, причиною якого є ситуація непередбаченої втрати об'єкта особливої прихильності або значимого іншого, виділена в якості окремої таксономической одиниці. На відміну від інших варіантів життєвих катастроф, ця психотравмуюча ситуація зачіпає в першу чергу сферу індивідуальних особистісних цінностей. Хоча психологічний вплив інший, ніж при подіях, пов'язаних з загрозою фізичному існуванню, такого роду гранична ситуація сприймається як еквівалентна їй - «непоправне» знищення особистості. Втрата значимої людини в результаті любовної драми або смерті після загрозливого життя захворювання, нещасного випадку, зникнення при трагічних обставинах, самогубства й інших подібних ситуацій супроводжується відчуттям повної втрати Я, почуттям неможливості наступного відновлення й супутніми посттравматичними проявами (Андрющенко, 2000).

Формування ПТСР при втраті об'єкта прихильності відбувається в перші 6 місяців після психотравмуючої події й триває від 6 місяців до декількох років і більше. Так само, як і класичні форми ПТСР, ці стани

відрізняються наступними особливостями:

5.1. Синдром втрати. Стадії і завдання горя 147

1)формуються в кілька стадій, здобуваючи, таким

чином, пролонгований плин;

2)визначаються поліморфною психопатологічною структурою;

3)в 6-20% людей, які перенесли втрату, спостерігається ПТСР із тривалою дезадаптацією.

Дані про віддалені етапи (перші 6-12 місяців після психотравмируючого впливу) свідчать про появи

вструктурі ПТСР, крім реактивних утворень, інших розладів, що співіснують одночасно з основним розладом по механізму коморбідних зв'язків. У клієнтів виявляються:

- розлади настрою дистимічного рівня – дисти-

мія;

- депресивні епізоди легкого або помірного ступеня важкості (одиничні або рекуррентные);

- дисоціативні (конверсійні) порушення; - соматоформні розлади із проявами невротичної

іпохондрії (кардіоневроз, невроз шлунка, «нервовий понос» та ін.).

Відзначається виникла в посттравматическом періоді тенденція до постійного відтворення у своєму житті ситуації, аналогічної пережитої, або навпроти - до повного избеганию ситуацій, що нагадують про ці події. ПТСР приведе до зниження або втрати потреби

вблизьких міжособистісних відносинах, до нездатності повернення до сімейного життя, до знецінювання

шлюбу й народження дітей та ін. ПТСР цього типу істотно менше впливає на професійні амбіції, хоча в цій сфері виявляються «зриви» зі зниженням мотивації й інтересу до діяльності, байдужність до успіхів

і кар'єри.

148 Тема 5. Технології психол. супроводу...

Як правило, серед клієнтів відзначається істотна

перевага осіб жіновий статі, що подібно з даними по вибірках ПТСР, що розвивається у відповідь на сімейне насильство (жорстоке побиття, зґвалтування та ін.) (Андрющенко, 2000).

При оцінці уразливості до ПТСР у результаті втрати значимої людини й здатності індивідуума до опанування подією (або наявності адекватних копінгстратегій), що розцінюється як життєва катастрофа, виявлено широкий спектр особистісних розладів:

у першу чергу, істеричного, межового й психастенічного кола, а також аномалії, що визначаються нарцистичною, гіпопараноїчної девіаціями. До особливостей преморбида варто віднести наявність у структурі особистості потенційно дезадаптирующих комплексів типу «хворобливої залежності з патологічним страхом сепарації», «прикордонної жагучий эротомании» і ін. Базисними рисами в цих випадках є підвищена тривожність, пов'язана з почуттям незахищеності й «порожнечі» за межами взаємин з об'єктом прихильності; схильність до його ідеалізації. Порушення в близьких відносинах, з одного боку, характеризуються надмірною залежністю й ригідністю, з іншого боку - ненадійністю й амбівалентністю.

Для формування ПТСР може відігравати роль наявність в анамнезі аналогічного «запустившему» психогению попереднього впливу: у випадках повторних

втрат значимої особи або двох і більше осіб, до яких відзначається надцінне відношення (у першу чергу, батьків і дітей, а також інших членів родини, з якими підтримувалися неформальні, близькі відносини).

Останнім часом широке поширення одержав новий

5.1. Синдром втрати. Стадії і завдання горя 149

погляд на роботу із синдромом втрати, запропонований

Дж. Ворденом.

Концепція Вордена, хоча й не єдина, зараз залишається популярною серед людей, що працюють із втратою (Сидорова, 2001).

Вона дуже зручна для діагностики й роботи з актуальним горем, а також якщо доводиться мати справу

зпочуттям втрати, не пережитим багато років тому й, що розкрилися в час терапії, початої по зовсім іншому приводі.

Запропоновано варіант опису реакції втрати не по стадіях або фазам, а через чотири завдання, які повинні бути виконані людиною, що горює при нормальному плині процесу. Ці завдання, по суті, схожі

зтими, які вирішує дитина в міру дорослішання й відділення від матері.

Хоча форми плину синдрому втрати і їхніх проявів дуже індивідуальні, однак незмінність змісту процесу дозволяє виділити ті універсальні кроки, які повинен зробити горюючий, щоб повернутися до нормального життя, і на виконання яких мабуть, спрямована увага терапевта. Завдання втрати незмінні, оскільки обумовлені самим процесом, а форми й способи їхнього рішення індивідуальні залежать від особистісних і соціальних особливостей людини, що горює. Чотири завдання втрати вирішуються суб'єктом послідовно. Якщо завдання не будуть вирішені, горе не буде розви-

ватися далі й прагнути до завершення, отже, можуть виникнути проблеми у зв'язку із цим навіть через багато років. Реакція втрати може блокуватися на кожній зі стадій, і за цим може стояти різний рівень

патології. Зупинка реакції на етапі рішення кожного

150 Тема 5. Технології психол. супроводу...

із завдань має певну симптоматику.

Перше завдання – визнання факту втрати. Коли хтось умирає, навіть у випадку очікуваної смерті, нормальне виникнення почуття, начебто нічого не трапилося. Тому, насамперед, потрібно визнати факт втрати, усвідомити, що кохана людина вмерла, він пішов і ніколи не повернеться. У цей період, так само, що як втратилася дитина шукає матір, людина машинально намагається ввійти в контакт із померлої - машинально набирає його телефонний номер, «бачить» серед перехожих на вулиці, купує йому продукти й г.буд. Це поводження «пошуку» спрямована на відновлення зв'язку. У нормі це поводження повинне перемінятися поводженням, спрямованим на відмову від зв'язку з померлим. Людина, що робить описані вище дії, у нормі спохвачується й говорить собі: «Що я роблю, адже він умер». Нерідко зустрічається протилежне поводження - заперечення що відбулося. Якщо людина не переборює заперечення, тоді «робота горя» блокується на самих ранніх етапах. Заперечення може використовуватися на різних рівнях і приймати різні форми, але, як правило, містить у собі або заперечення факту втрати, або її значимості, або необоротності.

Заперечення факту втрати може варіювати від легкого розладу до важких психотических форм, коли людин проводить кілька днів у квартирі з померлої, перш ніж зауважує, що той умер.

Частіше зустрічається й менш патологичная форма прояву заперечення була названа «муміфікацією». У таких випадках людин зберігає всі так, як було при померлому, щоб увесь час бути готовим до його повер-

нення. Це нормально, якщо триває недовго, у такий