Kurs_lekcij_finish06

4.2. Психотерапія при ПТСР 121

ками особистої травми;

5.Можливість бути в ролі того, хто допомагає (здійснює підтримку, вселяє впевненість, здатний повернути почуття власної гідності), що дозволяє подолати відчуття власної нецінності («мені нема чого запропонувати іншому»), зсув фокуса з почуття власної ізольованості й негативних самозневажливих думок;

6.Придбання досвіду нових взаємин, що допомагають учасникам групи сприйняти стресова подія іншим, більш адаптивним образом.

Принципи й методи групової терапії описані в багатьох роботах, наприклад Рудестам (1998); Ялом (2000). Тут ми прагнемо привести лише ті правила, які універсальні як для груп психотерапії, так і для тренинговых груп.

Правила роботи групи:

1.Довірчий стиль спілкування. Для того щоб група працювала з найбільшою віддачею й учасники якнайбільше довіряли один одному, у якості першого кроку до створення клімату довіри пропонується прийняти єдину форму звертання на «ти». Це психологічно зрівнює всіх членів групи, незалежно від віку й ролі ( у тому числі й терапевта).

2.Спілкування за принципом «тут і зараз». Багато з людей прагнуть не говорити про те, що вони почувають або думають, тому що бояться здатися смішними. Прагнення піти в сферу загальних міркувань,

обговорювати події, случившиеся з іншими людьми,

– це дія механізму психологічного захисту. Але основне завдання роботи – перетворити групу у своєрідне дзеркало, у якім кожний смог би побачити себе з різ-

них сторін, краще довідатися себе й свої особистісні

122 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

особливості. Тому під час занять усе говорять тільки

про те, що хвилює кожного; те, що відбувається з учасниками в групі, обговорюється тут і зараз.

3.Персоніфікація висловлень. Для більш відвертого спілкування під час занять учасники відмовляються від безособової мови, що допомагає приховувати власну позицію й тим самим іти від відповідальності за свої слова. Тому учасники замінять висловлення типу: «Більшість людей уважає, що...» на: «Я вважаю, що...»; «Деякі з нас думають...» на: «Я думаю...» і т.п. Прийнято уникати також і безадресних суджень про інших. Фраза типу: « Багато мене не зрозуміли» при цьому заміняється конкретною реплікою: «Оля й Сашко не зрозуміли мене».

4.Щирість у спілкуванні. Під час роботи групи учасники говорять тільки те, що почувають і думають із приводу, що відбувається, тобто тільки правду. Якщо немає бажання говорити щиро й відверто, учасники мовчать. Це правило означає відкрите вираження своїх почуттів стосовно дій інших учасників і до самого себе. Природно, що в групі не заохочуються образи на висловлення інших членів групи.

5.Конфіденційність усього, що відбувається в групі. Усе, що відбувається під час занять, ніколи, ні під яким приводом не виноситься за межі групи. Учасники повинні бути впевнені в тому, що ніхто не розповість про переживання людини, про те, чому він поділився

зіншими під час заняття. Це допомагає членам групи бути щирими й сприяє саморозкриттю.

6.Визначення сильних сторін особистості. Під час занять кожний з учасників прагне підкреслити пози-

тивні якості людини, з якою разом працює. Кожному

4.2. Психотерапія при ПТСР 123

члену групи – як мінімум одне гарне й добре слово.

7.Неприпустимість безпосередніх оцінок людину. Під час обговорення, що відбувається в групі оцінюється не учасник, а тільки його дії й поведінка. Не використовуються висловлення типу «Ти мені не подобаєшся», а говориться: «Мені не подобається твоя манера спілкування».

8.Якнайбільше контактів і спілкування з різними людьми. Зрозуміло, у кожного з учасників є певні симпатії, хтось комусь подобається більше, з кимсь приємніше спілкуватися. Але під час занять учасники прагнуть спілкуватися з усіма членами групи, і особливо з тими, кого найменше знають.

9.Активна участь в, що відбувається. Це норма поведінки, згідно з якою кожний учасник увесь час, щохвилини, бере активну участь у роботі групи: уважно дивиться й слухає, спостерігає за собою, намагається відчути партнера й групу в цілому. Учасники не замикаються усередині себе, навіть якщо довідалися про себе щось не дуже приємне. Одержавши багато позитивних емоцій, члени групи не думають винятково про себе. У групі учасники увесь час уважний до інших, їх повинні бути цікаві інші люди.

10.Повага до мовця. Коли висловлюється хтонебудь зі членів групи, усі його уважно слухають, даючи людині можливість сказати те, що він прагне.

Члени групи допомагають мовцеві, усім своїм видом показуючи, що слухають його, що раді за нього, що їм цікаві його думка, його внутрішній мир. Учасники не перебивають мовця й мовчать доти, поки він не закінчить говорити. І лише після цього можна поставити свої запитання, подякувати йому або з ним

124 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

посперечатися.

Далі ми приводимо методи й техніки деяких напрямків психотерапії, які добре себе зарекомендували при роботі із клієнтами із ПТСР.

Робота з відчуттям провини Один із можливих прийомів роботи з цим відчут-

тям. Це одне з провідних симптомів ПТСР. Паттерн вини конкретизувати вину – в чому ви-

нен?

Смислова оцінка і як ця провина представлена Джерело провини – за що?

Визначається та цінність яка була порушена і тому сформувалося відчуття провини.

Цінності можуть бути інтеріоризованими – і вони стали із статусу соц. цінності = її цінностями.

Просимо сформувалювати порушену цінність – коротко – у вигляді лозунга.

Наступний крок – визначення альтернативи. Тоб-

то, що потрібно було зробити , щоб цю цінність зберегти. А потім визнати провину, як прийняття хвороби

– так, я зробив не так.

Можлива робота як тренінгові так і психотерапевтична. Є форма дебрифінг – освітня категорія методів. Зміст – утаких групах працюють люди поміщені в одну травматичну ситуацію. Наприклад, для військовослужбовців після виконання якогось завдання. Актуалізувати принцип нормальності – обмін досвідом.

Інший момент – різні люди бачили цю ситацію з різних сторін. Люди мають можливість розширити свою точку зору і наблизити її до реальної.

Потім робота налаштовується так, щоб навіть у цьому травм. досвіді зробити якісь корисні висновки.

4.3. Методи психотерапії 125

Гнучуість контексту яякої не вистачає людям не стресостійким – вміння так повернути ситуацію щоб вона стала цінною. Це допомагає щоб оберегти людей від розвитку травматичнимх розладів.

Фармакотерапія – повинна передувати психотерапії.

Діазипам, ксанакс, ретард, іміпрамін, бушпірон, пропранулон, кланазіпан, кламіпрамін, кланідін, сиртролін, прозак, транксен, фінліпсин і ліривон.

4.3. Методи психотерапії

Техніка десенсибілізації й переробки травмуючи переживань за допомогою руху око – це метод, запропонований Ф. Шапіро в 1987 р. У цей час даний метод викликає досить велику кількість суперечок. Відомі випадки, коли в терапії травми двадцятилітньої давнини поліпшення стану досягався протягом однієї сесії. Вважається, що метод придатний в основному для лікування випадків одиничної травматизації, таких, наприклад, як травма, отримана в результаті автокатастрофи, однак є досвід застосування терапії й для лікування агорафобії й депресії, панічних симптомів. Сама ж Шапіро застерігає від того, щоб приписувати цьому методу занадто високу ефективність.

Проте існують дані про те, що ДПРО із успіхом застосовується для лікування посттравматичного стре-

сового розладу в учасників бойових дій, жертв насильства, катастроф і стихійних лих, а також при фобіях, панічних і дисоціативних розладах. З перших років свого використання ДПРО показав високу ефектив-

ність у ветеранів військових конфліктів, які в ході

126 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

терапії змогли звільнитися від тяжких нав'язливих

думок і спогадів, кошмарних сновидінь і інших проявів ПТСР.

В основі методу лежить вистава про існування у всіх людей особливого психофізіологічного механізму

– адаптивної інформаційно-переробної системи. Гештальт-Терапія (ньому. Gestalt – форма, образ,

структура) традиційно розглядається як один з ефективних методів терапії тривожних, фобічних і депресивних розладів. Вона також з успіхом застосовується при терапії багатьох психосоматичних розладів і в роботі із широким спектром інтрапсихічних і міжособистісних конфліктів. Це дає можливість використовувати гештальт-терапію при роботі з учасниками воєнних дій і інших екстремальних ситуацій із ПТСР.

Метою терапевтичної роботи є зняття блокування

йстимулювання процесу розвитку, реалізація можливостей і устремлінь особистості за рахунок створення внутрішнього джерела опори й оптимізації процесів саморегуляції. Основним теоретичним принципом гештальт-терапії є переконання, що здатність до саморегуляції нічим неможливо замінити. Тому особлива увага приділяється готовності ухвалювати розв'язки

йробити вибір. Ключовим аспектом терапевтичного процесу є усвідомлення контакту із самим собою й оточенням. Багато уваги приділяється осознаванию

різних установок і способів поведінки й мислення, які закріпилися в минулому, і розкриттю їх значення й функції в цей час.

Традиційно гештальт-терапія використовується в групових методах роботи, однак, за даними закордонних авторів, при роботі з особами, що стражда-

4.3. Методи психотерапії 127

ють ПТСР, більш ефективна індивідуальна терапія.

Угештальт-терапії невротичний стан індивіда розцінюється як нездатність повністю контактувати (завершувати цикл контакту) із собою й навколишнім середовищем, наслідком чого є незавершена ситуація. Один із симптомів ПТСР – нездатність орієнтуватися в тривалій життєвій перспективі, тобто людина не

планує кар'єру, одруження, народження дітей. Таким чином, мова йде про нездатність виділяти потреби (фігури) із тла. Переривання контакту відбувається вже на першій стадії. У випадку, коли дійсні потреби залишаються за гранню усвідомлення, вони можуть замінятися потребами інших людей.

Виділяють п'ять основних механізмів порушення контакту, при яких енергія, необхідна для задоволення потреб і для розвитку, розсіяна або спрямована не туди, куди потрібно. Це проекція, конфлюенція, ретрофлексія, дефлексія й інтроекція. Метою терапії є відновлення природнього протікання контакту й, отже, робота з механізмами його переривання.

При конфлюенции (або злитті) границі між людиною й світом стираються, почуття відмінності зникає.

Утакому стані перебуває дитина, ще не здатна відокремити себе від світу. У момент екстазу, медитації людей також може відчувати себе злитими зі світом воєдино. Однак якщо таке злиття й стирання границь

між собою й оточенням відбувається постійно, людина перестає розуміти, хто ж він є, чи існує він взагалі, і втрачає здатність до реального контакту зі світом і із самим собою.

Таким чином, гештальт-терапія може застосовуватися при наступних розладах, характерних для

128 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

ПТСР:

•психосоматичні розлади;

•фобії й страхи;

•невротичні розлади;

•сексуальні розлади психогенного характеру;

•депресивні прояви, суїцидальні тенденції, по- рушення сну (нічні кошмари);

•дезадаптуючі особливості особистості (підвищена

тривожність, агресивність, дратівливість).

В основі деяких сучасних підходів до вивчення посттравматичних розладів лежить «оцінна теорія стресу», що акцентує увагу на ролі каузальної атрибуції й атрибутивних стилів. Залежно від того, яким чином пояснюються причини стресу, його подолання являє собою або фокусування на проблемі (спробу змінити ситуацію), або концентрацію на емоційній стороні переживаного події (спробу змінити почуття, що з'явилися результатом стресу).

Традиційно вважається, що поведінкова психотерапія найбільш ефективна при корекції ПТСР. Згідно із принципом, на якім ґрунтується цей вид терапії, для зміни поведінки необов'язково розуміти визначальні його психологічні причини. Ціль її, головним чином,

–формувати й зміцнювати здатність до адекватних дій, до набуття навичок, що дозволяють поліпшити самоконтроль.

Методи поведінкової психотерапії включають по-

зитивне й негативне підкріплення, покарання, систематичну десенсибілізацію, градуйовану уяву й самоконтроль.

Поведінкова психотерапія прагне замінити непри-

йнятні дії прийнятними й використовує деякі методи,

4.3. Методи психотерапії 129

що ведуть до зменшення або припинення небажаної

поведінки. Наприклад, при одній з технік клієнта навчають діафрагмального дихання для зняття занепокоєння. Терапія може проводитися з використанням систематичної десенсибілізації (поступового, поетапного звикання до страхаючої ситуації) або методом нагнітання факторів тривоги, або «повені» (клієнтів ставлять у страхаючу ситуацію й допомагають із нею впоратися). Метод нагнітання вважається більш діючим.

Систематична десенсибілізація – метод, спрямований на те, щоб клієнт із ПТСР, схильний до поведінки уникнення, створив у своїй уяві ієрархію тривожних образів (від найменш до найбільш страхаючих). Він повинен залишатися на кожному рівні ієрархії доти, поки тривога не зникне. Коли процедура проводиться в умовах реальної, а не уявлюваного життя, такий метод називається градуйованою експозицією. Ця техніка, у комбінації з позитивним підкріпленням, впливає на тривогу й ліквідує дезадаптивну поведінку, крім негативних наслідків. Ієрархічна конструкція часто використовується в комбінації, з методиками релаксації, оскільки встановлено, що тривога й релаксація виключають один одного: так образ відділяється від відчуття тривоги (взаємне гальмування).

Когнітивна терапія заснована на теорії, відповідно до якої поведінка людини визначається її думками

про саму себе і її ролі в суспільстві. Кататимно-імагинативна психотерапія ( символ-

драма) – широко розповсюджена за кордоном (у Німеччині, Австрії, Швейцарії й інших країнах), але дотепер

мало відомий у нас метод психотерапії, називаний

130 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

також «методом сновидінь наяву». Він розроблений ві-

домим німецьким психотерапевтом Гансом Лейнером. Основу методу становить вільне фантазування у формі образів-«картин» на задану психотерапевтом тему. Психотерапевт при цьому контролює, супроводжує, направляє клієнта. Перевагою даної системи є її добре продумана теоретична основа й детальна розробка всього комплексу психотерапевтичних дій.

Метод кататимного переживання образів (КПО) виявився ефективним при короткостроковому лікуванні неврозів і психосоматичних захворювань, а також при психотерапії порушень, пов'язаних з невротичним розвитком особистості.

За даними численних досліджень, серед нервовопсихічних розладів, відмічуваних в учасників воєнних дій положення, що домінує, займають прикордонні розлади (в 52,8% це невротичні стани). Причому у ветеранів, що мають ознаки ПТСР, невротичні синдроми відзначаються в кілька раз частіше, чим у ветеранів без ПТСР. Також у людей, що ухвалювали участь у воєнних діях, виразність психосоматичного компонента в скаргах збільшується в 1, 5 рази в порівнянні з людьми, що ніколи не участвовавшими у воєнних діях. При наявності ПТСР у ветеранів психосоматичний компонент зростає ще в 1, 5 рази. Усе це свідчить про показання до застосування методу КПО при психотерапії й психокорекції нервово-психічних і

психосоматичних розладів в учасників воєнних дій. З технічної точки зору методзаснований на тому, що лежачий у розслабленому стані на кушетці або зручно сидячий у кріслі клієнт викликає в себе за до-

помогою психотерапевта схоже на сновидіння наяву