Kurs_lekcij_finish06

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 81

проблем особистісного й інтерперсонального характе-

ру, що проявляються у відстороненості від інших, у звуженні й порушенні лабільності й модуляції афекту.

8.Дисоціація, заперечення, «оніміння», відстороненість, зловживання алкоголем й іншими психоактивними речовинами, як спроба захиститися від нестерпних переживань.

9.Така ситуація призводить до так званого комплексного ПТСР, або розладу, обумовленого впливом екстремального стресора.

Імовірність того, що стресор викличе розлад, залежить від його раптовості, непередбачуваності, тривалості повторюваності й навмисності (коли травма навмисно нанесена іншими людьми), від фізичного збитку, який він наносить жертві або її близьким, від сили загрозливості для життя, сприяє ізоляції, вступає

вконфлікт із реальним-Я, фізично або психологічно

принижує гідність або завдає шкоди співтовариству, до якого належить жертва, або його системі підтримки. Проте, жоден зі стресорів не здатний викликати ПТСР у всіх людей без винятку, і навпаки, деякі, на перший погляд, помірковані травматичні події (наприклад, втрати роботи, нещасний випадок, хвороби або розлучення) іноді можуть призвести до розвитку ПТСР. Наразі невідомо як визначити травмуючу здатність невеликого стресора, якщо він триває протягом

декількох тижнів, і оцінити, яким буде його вплив, якщо його тривалість буде виміряна декількома місяцями або роками. Аналогічна ситуація зі сприйняттям травматичної події, що є дуже індивідуальним і часом цілком залежить від якоїсь дрібної подробиці, до якої

82 Тема 3. ПТСР

дана людина має ідіосинкразію. Єдиним безперечним

висновком, з яким погодилися усі дослідники в цій сфері, є те, що в деяких випадках для розвитку симптомів ПТСР індивідуальне сприйняття стресора, як травмуючого чинника, не менш важливе, ніж його «об’єктивна» стресогенність.

Не менш істотне значення для розвитку і перебігу ПТСР мають і посттравматичні чинники, але досі ця сфера досліджена набагато менше. У деяких випадках те, що відбувається з людиною після травми, впливає на неї навіть сильніше, ніж сама травма. Можна виділити чинники, які сприяють профілактиці розвитку ПТСР і пом’якшують його протікання. До них належать: негайно розпочата терапія, що дає можливість активно ділитися своїми переживаннями; рання й довгострокова соціальна підтримка; відновлення почуття приналежності до суспільства (якщо воно було загублене) і безпеки; участь у терапевтичній роботі з

подібними жертвами травми; відсутність повторної травматизації; уникнення діяльності, що перериває або порушує хід терапії (наприклад, тривала участь у правових діях, які заохочують роль хворого/жертви і знижують значимість терапії).

Теоретичні моделі ПТСР

Існує декілька теоретичних моделей, серед яких можна виділити: психодинамічний, когнітивний, психосоціальний і психобіологічний підходи, а також, розроблену

в останні роки мультифакторну теорію ПТСР. Психодинамічні, когнітивні та психосоціальні мо-

делі належать до психологічних моделей. Вони були розроблені в ході аналізу основних закономірностей процесу адаптації жертв від травмуючих подій до нор-

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 83

мального життя. Дослідження показали, що існує тіс-

ний зв'язок між способами виходу із кризової ситуації, способами подолання посттравматичного стресу (усунення та втеча від будь-яких нагадувань про травму, заглибленість у роботу, алкоголь, наркотики, прагнення ввійти в групу взаємодопомоги і т.д.) і успішністю наступної адаптації. Було встановлено, що найбільш ефективними є дві стратегії:

1)цілеспрямоване повернення до спогадів про травматичну подію з метою його аналізу й повного усвідомлення всіх обставин травми;

2)усвідомлення носієм травматичного досвіду значення травматичної події.

Перша із цих стратегій була використана при розробці психодинамічних моделей, що описують процес розвитку синдрому ПТСР й виходу з нього як пошук оптимального співвідношення між патологічною фіксацією на травмуючій ситуації і її повним витісненням

зі свідомості. При цьому враховується, що стратегія уникнення спогадів про травму, її витіснення зі свідомості («інкапсуляція травми»), безумовно, є найбільш адекватною для гострого періоду, допомагаючи подолати наслідки раптової травми. При розвитку постстресових станів усвідомлення всіх аспектів травми стає неодмінною умовою інтеграції внутрішнього світу людини, перетворення травмуючої ситуації у значиму частину буття суб'єкта.

Згідно з психодинамічним підходом травма веде до порушення процесу символізації. Фрейд розглядав травматичний невроз як нарцисичний конфлікт. Він вводить поняття стимульного бар'єру. Внаслідок інтенсивного або тривалого впливу бар'єр руйнується,

84 Тема 3. ПТСР

лібідозна енергія зміщується на самого суб'єкта. Фік-

сація на травмі – це спроба її контролю. У сучасній класичній психодинамічній моделі як наслідки травматизації розглядаються: регрес до оральної стадії розвитку, зсув лібідо з об'єкта на Я, ремобілізація садомазохістських інфантильних імпульсів, використання примітивних захистів, автоматизація Я, ідентифікація з агресором, регрес до архаїчних форм функціонування «супер-его», деструктивні зміни Я-ідеалу. Вважається, що травма – це тригерний механізм, який актуалізує дитячі конфлікти.

Дана модель не пояснює всю симптоматику травматичного реагування, наприклад, постійне відпрацювання травми. Крім того, у досвіді будь-якої людини можна знайти дитячу травму, однак, це не визначає розвиток неадаптивної відповіді на стрес. Крім того, класична психоаналітична терапія для лікування даного розладу неефективна.

Інший аспект індивідуальних особливостей подолання ПТСР – когнітивна оцінка й переоцінка травматичного досвіду, відбитий у когнітивних психотерапевтичних моделях. Автори цього напрямку вважають, що когнітивна оцінка травматичної ситуації як основного чинника адаптації після травми, буде найбільшою мірою сприяти подоланню її наслідків, якщо причина травми у свідомості жертви, яка страждає ПТСР набуває екстернального характеру і належатиме

позаособистісним особливостям людини (широко відомий принцип: не «я поганий», а «я зробив поганий учинок»). У цьому випадку, як вважають дослідники, зберігається й підвищується віра в реальність буття, в

існування раціональності світу, а також у можливість

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 85

збереження власного контролю над ситуацією. Головне

завдання при цьому – відновлення у свідомості гармонійності існуючого світу, цілісності його когнітивної моделі: справедливості, цінності власної особистості, доброти оточуючих, тому що саме ці оцінки найбільшою мірою спотворюються в жертв травматичного стресу, які страждають ПТСР.

Урамках когнітивної моделі травматичні події – це потенційні руйнівники базових уявлень про світ і про себе. Патологічна реакція на стрес – неадаптивна відповідь на знецінювання цих базових образів. Ці уявлення формуються у процесі онтогенезу, пов'язані із задоволенням потреби в безпеці й становлять Я-теорію. У ситуації сильного стресу відбувається колапс Я-теорії. Неадаптивне подолання травми включає генералізацію страху, гнів, відхід, дисоціацію, постійне відреаговування травми. Причина неадаптивного подолання травми лежить у негнучкості, некорегованості когнітивних схем. Дана модель із найбільшою повнотою пояснює етіологію, патогенез і симптоматику розладу, тому що враховує і генетичний, і когнітивний, і емоційний, і поведінковий чинники.

Урамках психофізіологічної моделі відповідь на травму – результат тривалих фізіологічних змін. Варіативність відповідей на травму обумовлена темпераментом.

Інформаційна модель, розроблена Горовицем є

спробою синтезу когнітивної, психоаналітичної й психофізіологічної моделей. Стрес – це маса внутрішньої й зовнішньої інформації, основна частина якої не може бути погоджена з когнітивними схемами. Відбувається

інформаційне перевантаження. Неопрацьована інфор-

86 Тема 3. ПТСР

мація переводиться зі свідомості в несвідоме, але збе-

рігається в активній формі. Підкоряючись принципу уникнення болю, людина прагне зберегти інформацію в несвідомій формі, але, відповідно до тенденції до завершення, часом травматична інформація стає свідомою як частина процесу інформаційної обробки. При завершенні інформаційної обробки досвід інте-

грований, травма більше не зберігається в активному стані. Біологічний чинник, так само як і психологічний, включений у цю динаміку. Феномен реагування такого роду – це нормальна реакція на шокуючу інформацію. Ненормальні гранично інтенсивні реакції, які не є адаптивними блокують пророблення інформації і включення її у когнітивні схеми індивіда.

Дана модель недостатньо диференційована, внаслідок чого не дозволяє враховувати індивідуальні відмінності при травматичних розладах.

Нарешті, значення соціальних умов, зокрема чинника соціальної підтримки рідних і близьких для успішного подолання ПТСР, відбите в моделях, що одержали назву психосоціальних.

Згідно із психосоціальним підходом, модель реагування на травму є багатофакторною, і необхідно врахувати вагу кожного чинника в розвитку реакції на стрес. В основі її лежить модель Горовица, але автори й прихильники моделі підкреслюють також

необхідність враховувати чинники навколишнього середовища: чинники соціальної підтримки, стигматизації, демографічний чинник, культурні особливості, додаткові стреси.

Ця модель має недоліки інформаційної моделі, але включення чинників навколишнього середовища

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 87

дозволяє виявити індивідуальні відмінності. Виділено

основні соціальні чинники, що впливають на успішність адаптації жертв психічної травми: відсутність фізичних наслідків травми, міцне фінансове становище, збереження минулого соціального статусу, наявність соціальної підтримки з боку суспільства й особливо групи близьких людей. При цьому останній чинник є

найзначимішим.

Дослідники акцентують увагу на таких стресогенних ситуаціях, пов'язаних із соціальним оточенням:

-люди із досвідом війни не потрібні суспіль-

ству;

-війна і її учасники непопулярні;

-між тими, хто був на війні, і тими, хто не був, відсутнє взаєморозуміння;

-суспільство формує комплекс провини у ветера-

нів.

Зіткнення із цими, уже вторинними стосовно екстремального досвіду, отриманого на війні, стрессорами досить часто приводило до погіршення стану ветеранів воєн (наприклад, в'єтнамської або в Афганістані). Це свідчить про величезну роль соціальних факторів як у допомозі по подоланню травматичних стресових станів, так і у формуванні ПТСР у випадку, коли підтримка й розуміння навколишніх відсутні.

Донедавна в якості основної теоретичної концепції, що пояснює механізм виникнення ПТСР, виступала «двухфакторная теорія». У її основу як перший фактора був покладений класичний принцип умовнорефлекторної обумовленості ПТСР (по І. П. Павлову). Основна роль у формуванні синдрому при цьому

88 Тема 3. ПТСР

приділяється події, що властиво травмує, яке висту-

пає в якості інтенсивного безумовного стимулу, що викликає в людини безумовно-рефлекторну стресову реакцію. Тому, згідно із цією теорією, інші події або обставини, самі по собі нейтральні, але яким-небудь образом пов'язані із травматичним стимулом-подією, можуть послужити умовно-рефлекторними подразниками. Вони як би «будять» первинну травму й викликають відповідну емоційну реакцію (страх, гнів) по умовно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Другою складовою частиною двухфакторной теорії ПТСР стала теорія поведінкової, оперантной обумовленості розвитку синдрому. Згідно із цією концепцією, якщо вплив подій, що мають подібність (явне або по асоціації) з основним стимулом, що травмує, веде до розвитку емоційного дистресса, те людей буде увесь час прагнути до избеганию такого впливу, що, властиво, і лежить в основі психодинамических моделей ПТСР.

Однак за допомогою двухфакторной теорії було важко зрозуміти природу ряду властивих тільки ПТСР симптомів, таких, як «постійне повернення до переживань, пов'язаних з подією, що травмує, ». Це симптоми нав'язливих спогадів про пережитий, сни й нічні кошмари на тему травми й, нарешті, флэшбэк-ефект. У цьому випадку практично неможливо встановити, які саме «умовні» стимули провокують прояв цих симптомів, настільки слабкої виявляється їхній видимий

зв'язок з подією, що послужили причиною травми. Для пояснення подібних проявів ПТСР була за-

пропонована теорія патологічних асоціативних емоційних мереж (Pitman, 1988). Специфічна інформаційна

структура в пам'яті, що забезпечує розвиток емоцій-

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 89

них станів, – «мережа» – включає три компоненти:

-інформацію про зовнішні події, а також про умови їх появи;

-інформацію про реакцію на ці події, включаючи мовні компоненти, рухові акти, вісцеральні й соматичні реакції;

-інформацію про значеннєву оцінку стимулів і актів реагування.

Ця асоціативна мережа за певних умов починає працювати як єдине ціле, продуцируя емоційний ефект. В основі ж посттравматичного синдрому лежить формування аналогічне побудованих патологічних асоціативних структур. Було встановлено, що включення

всхему елемента відтворення ситуації, що травмує, в уяві веде до значимих відмінностей між здоровішими й страждаючими ПТСР ветеранами в'єтнамської війни. В останніх спостерігалася інтенсивна емоційна реакція в процесі переживання в уяві елементів свого бойового досвіду, а в здоровіших випробуваних такий реакції не відзначалося.

Таким чином, за допомогою теорії асоціативних мереж був описаний механізм розвитку флешбек-фено- мена, однак такі симптоми ПТСР, як нав'язливі спогади й нічні кошмари, і в цьому випадку піддавалися поясненню із труднощами. Тому було висловлене припущення, що патологічні емоційні мережі ПТСР-Син- дрому повинні мати властивість мимовільної активації,

механізм якої слід шукати в нейрональных структурах мозку й біохімічних процесах відповідного рівня.

Для відповіді на запитання, чому лише в частини людей, подвергшихся травматизації, проявляються

психологічні симптоми посттравматичного стресу, про-

90 Тема 3. ПТСР

понується також этиологическая мультифакторная

концепція, у якій робиться спроба пояснити, чому одні люди після переживання травматичного стресу починають страждати ПТСР, а інші – немає (Maercker, 1998). У цій концепції виділяються три групи факторів, комбінація яких приводить до виникнення ПТСР:

1.Фактори, пов'язані із травматичною подією: вага травми, її неконтрольованість, несподіванка;

2.Захисні фактори: здатність до осмислення того, що відбулося, наявність соціальної підтримки, механізми володіння ситуацією; так, показане, що ті, хто має можливість говорити про травму, відрізняються кращим самопочуттям і рідше звертаються до лікарів (якого б то ні було профілю);

3.Чинники ризику: вік до моменту травматизації, негативний минулий досвід, психічні розлади в анамнезі, низькі інтелект і соціоекономічний рівень.

Отже , психічна травма – це переживання особливої взаємодії між людиною та світом. Природньо травма має характеристики:

Зовнішня подія (джерелом травми є зовнішня подія).

Травма викликає відчуття жаху та безпорадності (переживання). Коли виникає страх та безпорадність як реакція на подію, тоді ця подія є травматичною.

Руйнує звичайну систему життєдіяльності людини

івикликає в людині відчуття безсилля і неможливість

будь-що вжити.

Переживання тр. (реакція) супроводжується спробами намагання уникнути травматичних переживань

та емоцій.

Відчуття неможливості контролювати свої емоції. Від-