Kurs_lekcij_finish06

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 71

(які не спостерігалися до травми). Визначаються за

наявності принаймні двох з нижчеперелічених симптомів.

1.Труднощі із засинанням або поганий сон (ранні пробудження).

2.Дратівливість або вибухи гніву.

3.Труднощі із зосередженням уваги.

4.Підвищений рівень настороженості, надобережність, стан постійного очікування загрози.

5.Гіпертрофована реакція переляку.

E.Тривалість протікання розладу (симптоми в критеріях В, С и D) – більше ніж 1 місяць.

F.Розлад викликає клінічно значимий важкий емоційний стан або порушення в соціальній, професійній або інших важливих сферах життєдіяльності.

Гостра реакція на стрес, яка спочатку розглядалася в рамках розвитку ПТСР, потім була виділена в самостійний діагноз під рубрикою тривожних розладів. Ще із часів громадянської війни в Америці вважалося, що ті, хто страждав гострою або хронічною формою розладу, що нагадувало симптоми ПТСР, повинні були під час одержання травми перенести помітний для стороннього ока шок. Звичайно солдати, що зіштовхнулися під час воєнних дій з гострою травмуючою ситуацією, на певний час втрачали здатність функціонувати: вони демонстрували або занурення у себе, або

сильне збудження, погано розуміли, що відбувається, втрачали орієнтацію, переживали патологічний страх, проявляли занепокоєння й очевидні ознаки гіперактивності. Нерідко їх поведінка ставила під загрозу їх власну безпеку або безпеку їх підрозділу. Подібна поведінка, що недавно отримала назву бойової стре-

72 Тема 3. ПТСР

сової реакції, настільки помітна, що командири, які

мають достатній досвід звичайно розпізнають його й відстороняють потерпілого від участі в бойових діях. Вважається, що схожі реакції можуть розвиватися у відповідь і на інші травми, що викликає ПТСР.

В DSM-IV бойова стресова реакція, що виступає за назвою гострої реакції на стрес, діагностується на

основі набору симптомів, які описані в літературі, присвяченій гострим реакціям на травму. Тому не дивно, що те, що називається гострою реакцією на стрес, може виступати в різних формах, оскільки опирається на критерії, які дотепер ще не цілком достатньо описані.

Зв'язок, який навмисно встановлює DSM-IV між гострою реакцією на стрес і ПТСР, ілюструється, поперше, загальним для обох розладів визначенням стресора. Крім того, при гострому розладі (тривалість – не менш двох днів, не більш чотирьох тижнів) протягом місяця після травми повинні бути присутніми деякі типові для ПТСР симптоми: повторне переживання травматичної події, уникнення стимулів, що мають якийсь зв'язок із травмою, підвищена психологічна збудливість і порушення звичайного функціонування пацієнта. Таким чином, протягом першого місяця після травми гострий стресовий розлад може нічим не відрізнятися від ПТСР, який буде проявлятися через

місяць після неї. Виключення становить критерій Б, який припускає, що під час травми або відразу після неї в пацієнта спостерігаються яскраві дисоціативні симптоми. Очевидно, саме ця реакція деперсоналізації, стан «оглушення», відчуження від навколишніх умов або амнезія й відрізняє гостру реакцію на травму від

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 73

стану, який спостерігається пізніше при ПТСР.

Діагностичні критерії гострої реакції на стрес по DSM-IV:

А. Особи, що пережили травматичну подію, що характеризується наявністю обох ознак, які наводяться нижче:

Особи, які пережили, були свідками або зустріча-

лися з подією або подіями, що представляють реальну небезпеку або загрожують смертю чи серйозними ушкодженнями або загрозою фізичній цілісності – своєї або інших.

Особистісні реакції у вигляді страху, безпорадності, жаху.

Б. Під час, або безпосередньо після переживання, травмуючої події в людини виникать, принаймні, три дисоціативні симптоми:

-суб’єктивне переживання заціпеніння, відчуженості або відсутності емоційної реакції;

-звуження поля свідомості навколишньої ситуації (стан «оглушення»);

дереалізація;

-деперсоналізація;

-дисоціативна амнезія, наприклад, нездатність згадати важливий момент травми.

В. Травматична подія постійна переживається одним (або більше) з наступних шляхів: повторювані й

захоплюючі дистресові образи, думки, флешбеки або відчуття повторного переживання подій; або ж розлад проявляється при зіткненні із чимсь, що нагадує про травмуючу подію.

Г. Прагнення уникати стимулів, що асоціюються із травмою (думок, почуттів, розмов, місць і людей).

74Тема 3. ПТСР

Д.Очевидні симптоми тривоги або підвищеної

збудливості (наприклад, дратівливість, труднощі концентрації, труднощі засинання та збереження сну, перебільшені реакції переляку, моторне порушення).

Е. Розлад викликає клінічно значимий дистрес і порушення в соціальній, професіональній чи будьякий іншій важливій сфері функціонування, або ж

пацієнт не може виконувати важливі завдання (не в змозі звертатися за необхідною медичною або юридичною допомогою, не може мобілізувати необхідні ресурси).

Ж. Симптоми тривають мінімум два дні й максимум чотири тижні й проявляються протягом чотирьох тижнів після травмуючої події, що травмує.

3. Симптоми не є безпосереднім результатом приймання хімічних речовин (хімічної залежності або медикаментозного лікування) або загального фізичного стану.

Діагностика хронічної зміни особистості після переживання екстремальної ситуації в МКХ-10 передбачає відповідність стану наступним критеріям:

1) анамнестичні відомості про появу виражених і стійких змін у сприйнятті, мисленні у ставленні індивіда до себе й навколишніх після перенесеної ним екстремальної ситуації;

2) зміна особистості носить виражений характер,

супроводжуючись ригідною й неадекватною поведінкою, що проявляються щонайменше у двох наступних симптомах:

а) стійке вороже або недовірливе ставлення до всього оточуючого світу за відсутності такої установки до екстремальної ситуації;

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 75

б) соціальна ізоляція (уникнення контакту з людь-

ми, окрім рідні), не обумовлена якимось психічним, у тому числі афективним розладом;

в) стійке почуття внутрішньої порожнечі і безнадійності (не обмежуване окресленим епізодом афективного розладу, що не мало місця до екстремальної ситуації), яке може бути викликане підвищеним рівне

залежності від інших, нездатністю виразити негативні або агресивні емоції й стійким депресивним афектом без вказівки на наявність депресивного розладу перед екстремальною ситуацією;

г) стійке відчуття нервозності або безпричинної загрози, що проявляється в підвищеній пильності й дратівливості при відсутності раніше таких рис; стан хронічного внутрішнього напруження й передчуття небезпеки може поєднуватися зі схильністю до зловживання психоактивними речовинами;

д) стійке почуття власної мінливости або інакшості у порівнянні з іншими людьми (відчуження), це почуття може поєднуватися з відчуттям емоційного оглушення;

3)зміна особистості має як наслідок виразне зниження соціального функціонування або суб’єктивне страждання й негативний вплив на близьких;

4)зміна особистості спостерігається після екстремальної ситуації, в анамнезі відсутні дані про пору-

шення розвитку, психопатичні риси або акцентуації

удитячому, підлітковому й дорослому періоді, які могли б пояснити актуальний стан;

5)зміна особистості простежується упродовж двох років (не менше), вони не пов’язані з епізодами інших психічних захворювань (за винятком посттравматич-

76 Тема 3. ПТСР

ного стресового розладу) і не можуть бути пояснені

органічним ураженням мозку.

Даному хронічному стану може передувати посттравматичний стресовий розлад, їх симптоми можуть перекривати один одного, представляючи собою перехід посттравматичного стресового розладу в хронічну форму. У цьому випадку діагноз хронічної зміни осо-

бистості може бути зафіксований лише при відповідності стану наведеним вище критеріям протягом не менш двох років після існування посттравматичного стресового розладу.

Як уже зазначалося, більш інтенсивною і тривалою виявляється реакція на людський стресор (наприклад, зґвалтування), ніж на природну катастрофу (наприклад, повінь).

Виділяють кілька типів ПТСР (за Волошиним): Тривожний тип ПТСР характеризується високим

рівнем соматичної і психічної невмотивованої тривоги на гіпотимно афективному фоні з переживанням, не рідше декількох раз у добу, мимовільних, з відтінком нав’язливості, уявлень, що відбивають психотравмуючу ситуацію. Характерним є дисфоричний відтінок настрою з почуттям внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Розлади сну характеризуються труднощами при засинанні з домінуванням у свідомості тривожних думок про свій стан, побоюваннями

за якість і тривалість сну, страхом перед болісними сновидіннями (епізоди бойових дій, насильства, найчастіше розправи із самими пацієнтами). Хворі часто навмисно відсувають настання сну й засинають лише над ранок. Характерні пароксизмальні вечірньо-нічні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітли-

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 77

вістю, ознобом або припливами жару. Хворі самостій-

но звертаються за допомогою і хоча домінує прагнення уникнути ситуацій, що нагадують про психотравму, прагнуть спілкування, якої-небудь цілеспрямованої діяльності, таким чином намагаючись отримати полегшення від активності.

Астенічний тип різниться домінуванням по-

чуття млявості й слабості. Фон настрою знижений, з’являється збайдужіння до подій, що раніше цікавили, у житті, незацікавленість проблемами родини й робочими питаннями. Поведінка відрізняється пасивністю, характерне переживання втрати почуття задоволення від життя. У свідомості домінують думки про власну неспроможність. Протягом тижня кілька раз мимоволі постають епізоди психотравмуючої ситуації. Однак, на відміну від тривожного типу, у даних випадках спогади позбавлені яскравості, детальності, емоційної забарвленості і визначаються хворими як «нав’язливі картини, які виникають у свідомості». Розлади сну характеризуються гіперсомнією з неможливістю піднятися з ліжка, болісною дрімотою, часом протягом усього дня. Поведінка уникнення нехарактерна, хворі рідко приховують свої переживання і, як правило, самостійно звертаються за допомогою.

Дисфоричний тип ПТСР характеризується постійним переживанням внутрішнього невдоволення,

роздратування, аж до спалахів злості й люті, на тлі пригнічено-похмурого настрою. Хворі мають високий рівень агресивності, прагнення зігнати на оточуючих їх дратівливість і запальність. У свідомості домінують образи агресивного змісту у вигляді картин покарання уявних кривдників, бійок, суперечок із застосуванням

78 Тема 3. ПТСР

фізичної сили, що лякає хворих і змушує звужувати

свої контакти з оточуючими до мінімуму. Найчастіше вони не здатні контролювати себе і на зауваження реагують бурхливо, а згодом про це шкодують. Поряд із цим мимоволі з’являються епізоди психотравмуючих ситуацій сценоподобного характеру. Часто сцени насильства з активною участю самих хворих. Зовні

хворі похмурі, міміка з відтінком невдоволення й дратівливості, поведінка відрізняється відгородженістю. Типовою є поведінка уникнення, замкнутість, малослівність. Самі скарг не пред’являють і попадають у поле зору фахівців у зв’язку із поведінковими розладами, які були зафіксовані близькими або товаришами по службі.

Соматоформний тип ПТСР характеризується масивними соматоформними розладами з переважною локалізацією неприємних тілесних відчуттів в ділянці серця (54%), шлунково-кишкового тракту (36%) і голови (20%), ці розлади поєднуються із психовегетативними пароксизмами. Класичні симптоми ПТСР виникають у даних хворих через 6 місяців після психотравмуючої події, що дозволяє ці випадки позначити як відтермінований варіант ПТСР. Типове формування поведінки уникнення на тлі панічних атак, а симптоми емоційного заціпеніння й феномени флешбек зустрічаються досить рідко і не носять на-

стільки тяжкого емоційного характеру. Депресивний афект представлений недиференційованою гіпотимією з виразними тривожно-фобічними включеннями. Ідеаторний компонент симптомокомплексу більше представлений іпохондричною фіксацією на неприємних тілесних відчуттях і пароксизмальних приступах з

3.3. Діагностичні критерії ПТСР 79

вираженою тривогою очікування.

При діагностиці ПТСР першорядну роль відіграє виявлення травматичної події.

Травматичні ситуації – це такі екстремальні критичні події, які мають потужний негативний вплив, ситуації загрози, що вимагають від індивіда екстраординарних зусиль щодо протидії наслідкам впливу.

Вони можуть набирати форми незвичайних обставин або ряду подій, які піддають індивіда екстремальному, інтенсивному, надзвичайному впливові загрози для життя або здоров’я як самого індивіда, так і його значимих близьких, і докорінно порушують почуття безпеки. Ці ситуації можуть бути або нетривалими, але надзвичайно потужними за силою впливу (тривалість цих подій від декількох хвилин до декількох годин), або тривалими, але регулярно повторюваними.

Типи травматичних ситуацій:

Тип 1. Короткострокова, несподівана травматична подія.

Приклади: сексуальне насильство, природні катастрофи, ДТП, снайперський обстріл.

1.Одиничний вплив, що несе загрозу і вимагає можливостей механізмів самовладання.

2.Ізольоване, досить рідкісне травматичне переживання.

3.Несподівана, раптова подія.

4.Подія залишає непоправний слід у психіці індивіда (часто бачаться сни, у яких присутні ті або інші аспекти події), сліди в пам’яті носять більш яскравий

іконкретний характер, ніж спогади про події, що належать до типу 2.

5.Така подія з великим ступенем імовірності при-

80 Тема 3. ПТСР

зводить до виникнення типових симптомів ПТСР: до

нав’язливої розумової діяльності, пов’язаної з подією, до симптомів уникнення й високої фізіологічної реактивності.

6.При такій події з великим ступенем імовірності проявляється класичне повторне переживання травматичного досвіду.

7.Швидке відновлення нормального функціонування рідкісне і малоймовірне.

Тип 2. Постійний і повторюваний вплив травматичного стресора – серійна травматизація або пролонгована травматична подія.

Приклади: повторюване фізичне або сексуальне насильство, бойові дії.

1.Варіативність, множинність, пролонгованість, повторюваність травматичної події або ситуації, передбачуваність.

2.Більш імовірно, що ситуація носить навмисний

характер.

3.Спочатку переживається як травма типу 1, але в міру того як травматична подія повторюється, жертва переживає страх повторення травми.

4.Почуття безпорадності в запобіганні травми.

5.Для спогадів про такі події характерна неясність і неоднорідність у силу дисоціативного процесу; згодом дисоціація може стати одним з основних способів протидії травматичні ситуації.

6.Результатом впливу травми типу 2 може стати зміна Я-концепції і світобачення індивіда, що може супроводжуватися почуттями провини, сорому і зниженням самооцінки.

7.Висока ймовірність виникнення довгострокових