Obshhij_uhod_6_izd

стоящими из 2–3 человек (врач и один или два фельдшера). Медицинские сестры могут работать только диспетчерами, принимающими вызовы от населения и передающими их выездным бригадам.

Кучреждениям охраны материнства и детства относятся женские консультации и родильные дома. Женские консульта-

ции, как и поликлиники, работают по участково-территориаль- ному принципу. Здесь проводят диспансеризацию, выявляют и лечат женщин с гинекологическими заболеваниями, а также ведут диспансерное наблюдение за беременными. Персонал женских консультаций и родильных домов проводит большую сани- тарно-просветительскую работу с беременными и родильницами. Медицинские сестры работают обычно в процедурных кабинетах женских консультаций и родильных домов, а также в операционных, детских отделениях родильных домов в качестве палатных медицинских сестер.

Кучреждениям санаторного типа относятся санатории (от лат. sanare – лечить, исцелять), профилактории, лагеря отдыха для детей, санаторные оздоровительные площадки. Деятель-

ность данных лечебно-профилактических учреждений основана на использовании для лечения пациентов, прежде всего, природных лечебных факторов (минеральные воды, грязелечение, озокеритолечение и др.), а также физиотерапии (электротерапия, лазеротерапия, светолечение, массаж, иглорефлексотерапия и др.), лечебной физкультуры. В санаториях пациенты во время отпуска проживают, получают лечебное питание и проходят курс разнообразного лечения. Санатории отличаются по своей специализации (болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения и др.). Находятся они, как правило, в курортных зонах, вдали от предприятий. Профилактории организованны на крупных промышленных предприятиях. Их используются для лечения и проведения профилактических мероприятий, как правило, в свободное от работы время, однако лечение в них возможно и в период отпуска.

Устройство и оснащение терапевтического отделения больницы

Лечебные отделения терапевтического профиля состоят из

11

следующих помещений: палаты для пациентов, санитарные узлы (ванна, душ, туалет, гигиеническая комната для женщин), процедурный кабинет, манипуляционный кабинет, буфет, ординаторская (кабинет для врачей), кабинет заведующего отделением, кабинет старшей медицинской сестры, сестринская.

В зависимости от профиля терапевтического отделения в нем иногда выделяют помещения для специализированных кабинетов (например, в кардиологическом отделении – кабинет ЭКГ, в гастроэнтерологическом – кабинет для взятия желудочного сока и для дуоденального зондирования).

Палаты лечебного отделения должны быть просторными, светлыми, хорошо вентилируемыми, с широкими дверными проемами. Стены палат окрашиваются краской светлых тонов. Палаты оборудуются лишь самой необходимой мебелью: кроватями с пружинистыми сетками, а в отделениях кардиологического и хирургического профиля – функциональными кроватями (позволяет создать пациенту удобное положение), тумбочками, стульями. Вся больничная мебель должна быть удобной, легко моющейся, иметь гладкую поверхность.

Понятие об инфекции, дезинфекции, стерилизации, антисептике и асептике

Инфекция (от лат. infectio – заражение), внедрение и размножение в организме человека или животного болезнетворных микроорганизмов, сопровождающееся комплексом реактивных процессов.

В основе методов профилактики и борьбы с инфекциями лежат различные методы уничтожения патогенных и условнопатогенных микробов. Среди этих методов выделяют стерилиза-

цию, дезинфекцию и антисептику. Дезинфекция, предстерилиза-

ционная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения производятся с целью профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений.

Дезинфекция – это мероприятия, направленные на уничтожение или резкое подавление численности патогенных и условнопатогенных микроорганизмов во внешней среде, в том числе на объектах и изделиях (Л.Б.Борисов, 2002 г.). Целью дезинфекции

12

является предупреждение передачи возбудителей от инфицированного человека к интактному через объекты внешней среды.

Выделяют два основных вида дезинфекции: профилактическую и очаговую. Профилактическая дезинфекция проводится на пищеблоке, в буфетной, в коридорах, в палатах и в других помещениях, где бывают пациенты, медперсонал, посетители. Основная ее цель – профилактика внутрибольничных инфекций, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Кроме этого профилактическая дезинфекция проводится и вне лечебных учреждений (вокзалы, общественный транспорт, детские учреждения и др.).

Очаговая дезинфекция проводится в очаге инфекции, у постели инфекционного пациента. Очаговая дезинфекция делится на: очаговую текущую дезинфекцию и очаговую заключительную дезинфекцию. Очаговая текущая дезинфекция проводится многократно в течение дня и на протяжении болезни. Очаговая заключительная дезинфекция проводится однократно после изоляции, госпитализации в инфекционное отделение, выздоровления или смерти пациента с целью полного освобождения инфекционного очага от возбудителей заболевания.

Используют такие методы дезинфекции: механический, химический, физический (кипячение, ультрафиолетовое облучение,

обжигание), биологический, комбинированный. Механический метод включает влажную уборку помещений, выколачивание одежды, проветривание, побелку и окраску помещений, стирку белья, обмывание водой и др. К физическим методам относят облучение ультрафиолетовыми излучателями, проглаживание одежды горячим утюгом, обжиг, кипячение, сухожаровой метод и др. Биологический метод заключается в использовании биологических организмов (бактериофаги, бактерии). В медучреждениях чаще всего применяется химический метод, при котором используют вещества дезинфектанты. Все химические вещества по механизму действия на микробы делятся на четыре группы: коагулирующие белки (фенолы, спирты, кислоты), растворяющие и вызывающие набухание белков (щелочи), окислители белков (дихлоризоциануровая кислота и ее соли, перекись водорода, хлорамин), альдегиды. Кроме этого, химические дезинфектанты

13

подразделяются в зависимости от химического состава: галоидсодержащие вещества (хлорная известь, гипохлорит кальция, хлорамины, дихлорциануровая кислота и др.); кислородсодержащие соединения на основе перекисей (первомур, виркон, дезоксон и др.); поверхностно-активные вещества на основе четвер- тично-аммониевых соединений (аламинол, велтолен, гермосепт, септодор и др.); гуанидины и их смеси поверхностно-активными веществами (лизоформин, демос, катасепт и др.); спирты; альдегиды (глутаровый или янтарный альдегид); фенолсодержащие препараты (амоцид и др.).

Химическую дезинфекцию проводят путем орошения, про-

тиранием, полным погружением и распылением дезинфектан-

тов. Используют следующие виды контроля пригодности дезинфицирующих средств: визуальный контроль, бактериологический контроль, химический контроль (определяют количество активного вещества).

Выделяют пять режимов применения дезинфицирующих средств:

1.Бактерицидный – обеспечивает уничтожение вегетативных форм бактерий, кроме туберкулеза. Применяется для дезинфекции помещений (пол, стены, мебель и др.), предметы ухода (судна, мочеприемники, индивидуальные плевательницы), белья, уборочного инвентаря.

2.Вирулицидный – обеспечивает уничтожение вирусов. Применяется аналогично бактерицидному режиму.

3.Туберкулоцидный – обеспечивает уничтожение возбудителя туберкулеза. Применяется для дезинфекции помещений, сани- тарно-технического оборудования, предметов ухода за больными, посуды, белья, уборочного инвентаря.

4.Фунгицидный – обеспечивает уничтожение грибов, применяется в душевых, ванных комнатах, санитарных пропускниках.

5.Спороцидный – обеспечивает уничтожение вегетативных

испоровых форм бактерий, вирусов, грибов. Применяется по показаниям в операционных, родильных залах, при выявлении обсеменения анаэробной микрофлорой.

Дезинфекции подлежат все изделия после применения. После дезинфекции изделия промывают водопроводной водой, вы-

14

сушивают и применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. Правила проведения дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях изложены в приказе МЗ РБ № 165 от 25.11.2002 г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения».

Стерилизация – освобождение объекта от микроорганизмов всех видов, в том числе споровых форм с помощью физических и/или химических способов. Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, растворами для инъекций, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Виды стерилизации:

Температурная обработка (тепловая стерилизация):

–автоклавирование (стерилизация водяным паром под давлением);

–сухой жар (стерилизация горячим воздухом, +180 С на протяжении часа, в печах Пастера – сухожаровых камерах; используют для стерилизации изделий из стекла и металла);

–дробная стерилизация текучим паром (30 минут при тем-

пературе +100 С, с несколькими суточными перерывами, чтобы дать возможность прорости спорам).

Химическая стерилизация: используют формальдегид, оксид этилена, хлороформ и др. химические факторы.

Лучевая стерилизация:

–-лучи – на заводах при изготовлении одноразового медицинского инструментария;

–ультрафиолетовые лучи (УФ) – в практической медицине.

Фильтрование (механическая стерилизация) – когда раствор

нельзя нагревать.

Для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации используются только разрешенные Минздравом Республики Беларусь в установленном порядке физические и химические средства и методы. При выборе средств следует учитывать рекомендации изготовителей изделий, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий (из числа разрешенных в республике для данной цели). При проведении дезин-

15

фекции, предстерилизационной очистки и стерилизации допускается использование оборудования (установки, моечные машины, стерилизаторы и др.), разрешенного в установленном порядке к промышленному выпуску и применению в Республике Беларусь.

В целях недопущения выработки устойчивости циркулирующих в медицинских учреждениях микроорганизмов к дезинфицирующим средствам рекомендуется периодически (не реже, чем ежеквартально) чередовать препараты, в составе которых имеются различные действующие вещества с учетом чувствительности выделенных культур к дезинфектантам и антисептикам.

Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация сложных изделий (эндоскопы, медицинские инструменты к гибким эндоскопам и др.), а также конкретные сведения, касающиеся различных аспектов указанных видов обработки изделий, проводится согласно официальных нормативных и методических документов Минздрава Республики Беларусь, а также нормативной документации производителя изделий.

Антисептика – подавление роста и размножения микробов на интактных и поврежденных поверхностях кожи и слизистой оболочки. С этой целью чаще используют химические вещества антисептики с преимущественным бактерио- (микробо-) статическим действием. Для антисептики применяют растворы кислородсодержащих препаратов на основе перекисей, спирты и др. вещества с дезинфицирующими свойствами. Концентрация антисептических растворов значительно ниже, чем при использовании в качестве дезинфектантов.

Антисептика подразделяется на профилактическую и тера-

певтическую антисептику. Профилактическая антисептика –

это мероприятия, которые проводятся на здоровых слизистых и здоровой коже. Терапевтическая антисептика – это применение антисептиков при микробных заболеваниях кожи и слизистых оболочек.

Асептика – создание безмикробной зоны или зоны с резко сниженной численностью микроорганизмов в местах:

–нахождения пациентов,

–проведения медицинских манипуляций (операций и т.п.),

–лабораторных исследований.

16

Она включает в себя совокупность прямых (стерилизация, дезинфекция, антисептика) и косвенных (разделительные меры, использование специальной одежды и обуви, перчаток, системы воздушных бактериальных фильтров) методов воздействия на микроорганизмы.

Предстерилизационная очистка и контроль ее качества

Изделия многократного применения перед стерилизацией подвергаются предстерилизационной очистке с целью удаления с них белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Разъемные изделия подвергаются предстерилизационной очистке в разобранном виде.

Во всех крупных лечебных учреждениях все этапы предстерилизационной очистки и стерилизация изделий медицинского назначения многоразового использования проводятся в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО) и регламентируются Приказом МЗ РБ № 165 от 25.11.2002 г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения».

Для предстерилизационной обработки и контроля ее качества необходимы: медицинский инструментарий, емкость для моющего раствора, емкость для дистиллированной воды, моющие средства, 27,5% раствор пергидроля, натрия олеат, раствор азопирама, лотки, пипетки, мерные емкости, ватно-марлевые тампоны, марлевые салфетки, резиновые перчатки, клеенчатый передник.

Последовательность выполнения:

1.Надевают передник, перчатки.

2.Приготавливают моющий раствор (согласно инструкции).

3.Погружают инструментарий в моющий раствор на 15 мин (после этапов дезинфекции и полоскания проточной водой).

4.Вымывают каждое изделие в моющем растворе с помощью ватно-марлевых тампонов в течение 0,5 мин.

5.Промывают изделия под проточной водой – 10 мин.

6.Промывают изделия в дистиллированной воде 0,5 мин.

7.Проводят контроль качества предстерилизационной очистки с помощью азапирамовой пробы (контролю подвергается 1% всех изделий, но не менее 3–5 единиц).

8.Высушивают инструменты в сухожаровом шкафу при температуре +80–85ºС до полного исчезновения влаги, затем упа-

17

ковывают в пакеты из крафт-бумаги.

9. Окончательная стерилизация упакованных изделий производится в сухожаровых шкафах при температуре 180° в течение 1 часа.

Азопирамовая проба – это универсальная проба на качество очистки шприцев. Азопирам выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз, окислителей (хлорамина, хлорной извести, стиральных порошков с отбеливателем, хромовой смеси для обработки посуды и т.п.), а также ржавчины (оксидов и солей железа) и кислот. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии ржавчины и хлорсодержащих окислителей. В остальных случаях окрашивание розово-сиреневое. При положительных пробах вся партия инструментария подлежит повторной обработке до получения отрицательных проб.

Обеззараживание и утилизация использованных изделий и материалов медицинского назначения

Основным документами, регламентирующими правила обращения с медицинскими отходами являются Санитарные правила и нормы 2.1.7.14-20-2005 «Правила обращения с медицинскими отходами», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РБ от 20.10.2005 г. № 147 и Постановление МЗ РБ от 1 декабря 2008 г. № 207 «О внесении изменений и дополнений в Санитарные правила и нормы 2.1.7.14-20-2005 «Правила обращения с медицинскими отходами».

После использования одноразовые шприцы и системы для внутривенного введения растворов подвергаются обеззараживанию и дальнейшей утилизации. Порядок обеззараживания изделий и материалов медицинского назначения однократного применения регламентированы инструктивно-методическими рекомендациями МЗ РБ. Приводим выдержки из этого документа: «Сразу после выполнения манипуляции использованный инструментарий однократного применения (шприцы, системы и др.) и перевязочный материал (ватные шарики, тампоны) без предварительного обеззараживания в растворе дезинфицирующего средства сбрасываются в непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки). Сбор и обеззараживание отработанного инструментария и перевязочного

18

материала допускается проводить в стерилизационных коробках (биксах), предварительно выстланных изнутри упаковочной бумагой для предупреждения склеивания оплавленных шприцев и систем с дном и стенками. Собранный материал в пакетах или биксах доставляется в автоклавную (ЦСО), где подвергается обеззараживанию в паровом стерилизаторе (автоклаве) в режиме стерилизации 2 атмосферы, +132°С, 20 минут.

Вышеизложенный порядок обеззараживания изделий однократного применения полностью предупреждает возможность инфицирования персонала возбудителями бактериальных и вирусных инфекций, включая СПИД и гепатиты В и С.

По окончании дезинфекции спекшаяся масса удаляется в бытовые отходы с последующим вывозом и захоронением на полигонах твердых бытовых отходов…»

С другой стороны МЗ РБ считает приоритетной проблемой возможность полной утилизации использованного инструментария. Это значит, что обеззараженные в автоклаве одноразовые шприцы могут отправляться на специальные заводы по переработке полимерных материалов для повторного использования в производстве.

Если речь идет об изделиях медицинского назначения многоразового использования (хирургические инструменты, инструменты ЛОР-кабинетов, лабораторные капилляры и др.), то после использования их сначала дезинфицируют путем замачивания в дезинфицирующем растворе (3% раствор хлорамина), затем промывают под проточной водой до удаления запаха хлорамина и проводят предстерилизационную очистку и контроль ее качества (см. выше).

Понятие о внутрибольничных инфекциях (ВБИ)

Внутрибольничные инфекции (синонимы: нозокомиальные,

госпитальные, ятрогенные) инфекции, которые возникают у пациентов вследствие оказания им медицинской помощи в больничном стационаре в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому. Примерно 85% от всех ВБИ составляют гнойносептические инфекции, 6–7% – вирусные гепатиты С, В; кишечные инфекции – 7–8% (из них до 80% случаев – это сальмонеллез). В развитых странах, не смотря на профилактику, ВБИ

19

встречается у 5–10% госпитализированных пациентов. В среднем 10–15% хирургических вмешательств сопровождается гнойносептическими осложнениями (нагноение, перитонит, абсцессы, сепсис и др.). ВБИ сопровождаются ростом смертности (госпитальная инфекция – причина смерти у 4–7% пациентов), увеличением продолжительности и тяжести заболеваний, кроме этого ВБИ сопровождаются ростом денежных затрат на лечение. В связи с этим профилактика ВБИ в настоящее время очень актуальна во всем мире.

Источником внутрибольничных инфекций являются:

1.Пациенты (иногда посетители, студенты), имеющие клинически выраженную инфекцию, носители инфекции. При этом пациенты, как источники инфекции, могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала, или для самих себя.

2.Объекты окружающей среды: условно-патогенные микроорганизмы способны длительное время сохраняться и размножаться на и в различных объектах больничной среды. Дистилляторы, системы отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательные устройства, увлажнители воздуха и тому подобные устройства, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для условнопатогенных бактерий. Некоторые возбудители внутрибольничных инфекций способны активно размножаться в растворах, бедных питательными веществами, и даже расти в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов.

3.Медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей, а также медицинские работники, больные или носители традиционных инфекций (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).

Однако многие исследователи считают, что частую роль в механизме распространения ВБИ играет медицинский персонал.

Заражение может происходить:

а) экзогенным путем (контактным, воздушно-капельным, алиментарным),

б) эндогенным путем в результате аутоинфекции, в) при использовании инструментальных методов лечения и

20