Marchuk_Sudova psihiatriya

Недоумство - необоротне збідніння всієї психічної дія­ льності, яке супроводжується втратою або зниженням отриманих у минулому знань і навичок, при неможливості або ускладненні в придбанні нових.

В основі недоумства лежать: зниження пам'яті, знижен­ ня психічної діяльності, втрата почуття реального, втрата критичного ставлення до себе і оточуючих. Головною якіс­ ною ознакою недоумства є втрата здатності до правильних суджень і умовиводів.

Виділяють уроджене (олігофренія) і придбане (деменція) недоумство.

При уродженому недоумстві має місце недорозвинення головного мозку в результаті внутрішньоутробних ушко­ джень і захворювань у ранньому дитячому віці. Спостеріга­ ється нездатність до абстрактного мислення, запас слів об­ межений, мова недорозвинена, пам'ять послаблена, прак­ тичні навички набуваються складно, емоції відсутні.

Придбане (набуте) недоумство виникає в результаті пе­ ренесених захворювань, наслідком чого є органічні ура­ ження головного мозку.

Причинами набутого недоумства можуть бути травми, пухлини, запальні процеси, атеросклероз, судинні захворю­ вання головного мозку, інфекції (сифіліс, менінгіт, енцефа­ літ), інтоксикації (алкоголізм, наркоманія), дистрофічні процеси в паренхімі головного мозку (шизофренія, епілеп­ сія, сенільні психози тощо). Залежно від нозологічної при­ роди захворювання виділяють: сенільне, паралітичне, трав­ матичне, епілептичне й інші форми недоумства.

При деменції хворі втрачають спроможність правильно оцінювати ситуацію, відокремлювати головне від друго­ рядного, логічно мислити, узагальнювати й аналізувати.

За ступенем вираження виділяють тотальне, або повне, і лакунарне, осередкове, або часткове, недоумство.

Розлади емоцій

Емоції - це переживання, які пов'язані із задоволенням або незадоволенням потреб. Потреба - це необхідність у будь-чому, незадоволення якої викликає негативні емоції. Розрізняють матеріальні, або природні, потреби (їжа, сон, сексуальні потреби і т. ін.) і духовні, або суспільні потреби, що відображають інтелектуальні, моральні, естетичні по­ треби особистості.

Емоції виражають те або інше ставлення людини до

91

явищ, що відбуваються. Емоції мають велике значення в житті людей. Психічні процеси постійно супроводжуються тими або іншими емоціями. Робота, яка виконується з при­ ємними емоціями, може довго не викликати стомлення і навпаки. На організм людини постійно впливають подраз­ ники з навколишнього світу і внутрішніх органів, залежно від ставлення до яких виникають ті або інші емоційні пе­ реживання, що, у підсумку, визначають настрій людини.

Настрій - це певної тривалості емоційний стан, що додає забарвлення всім іншим переживанням. У кожної людини він може коливатися у відомих межах протягом доби.

Однією з форм емоційної реакції людини на впливи зо­ внішнього середовища є афекти: фізіологічний і патоло­ гічний.

Афекти - сильні емоційні пориви, що супроводжуються руховими реакціями. Вони пов'язані зі зниженням здатнос­ ті самовладання, керування своїми діями і стримування своїх вчинків. Виділяють стенічні (радість) і астенічні (сум, переляк, туга) афекти.

Фізіологічні афекти виявляються в пубертатному пе­ ріоді, у юнаків, у жінок при вагітності, клімаксі, післяполо­ говому періоді, в період інволюції. При фізіологічному афекті свідомість особи не затьмарена.

Патологічні афекти супроводжуються тимчасовим ви­ миканням або глибоким затьмаренням свідомості. Під час такого стану людина може вчинити суспільно небезпечні дії. Це - лють, гнів, відчай, жах. Спостерігається в осіб, що перенесли травматичні ураження головного мозку, при орга­ нічних захворюваннях ЦНС, епілепсії, прогресивному па­ ралічі, психопатіях.

Керування афектами значною мірою залежить від мо­ ральних якостей особистості, від стійких форм поведінки, виховання, життєвого досвіду. Чим більше розвинуті вольові якості людини, тим рідше виникає і слабше протікає афект.

Ейфорія - піднятий, радісний настрій, захопленість, по­ силення потягів і легковажність. Усе оточуюче сприймає­ ться в райдужних кольорах. У такому стані хворі усім задо­ волені, багато сміються. Спостерігається при прогресивному паралічі, маніакально-депресивному психозі, при вживанні наркотиків.

Депресія - знижений, пригноблений, меланхолійний настрій, який коливається від смутку, суму до вираженого афекту туги. Весь світ стає безрадісним, сірим, усе сприй­ мається в похмурих тонах. Дуже часто з'являється праг-

92

нсння до самогубства. Хворі потребують нагляду. Депре­ сія супроводжується різними тяжкими для хворого фізич­ ними відчуттями (передсерцева туга - відчуття тиску і стиснення в надшлунковій ділянці; уповільнення дихання, болісні запори). Спостерігається при маніакально-депре­ сивному психозі, пресенільному психозі, шизофренії, реак­ тивних станах.

Слабодухість - підвищена емоційна виснажливість, не­ сталість, що виражається у швидкій зміні протилежних на­ строїв. Вона виражається у швидкому переході від стану благодушності до слізливості, від слізливості до підвище­ ного настрою зі схильністю до жартів. Ця емоційна лабіль­ ність тісно пов'язана з поверхневим характером емоцій. Спостерігається при черспно-мозкових травмах, атероскле­ розі, нейросифілісі, хронічному алкоголізмі.

Благодушність - почуття пасивного достатку, що, як правило, виявляється на тлі недоумства.

Дисфорія - похмурий, тужно-злісний, незадоволений настрій, який часто раптово виникає і так само раптово зникає. Емоції набувають характеру малорухомості, інерт­ ності; раз виникнувши, ті або інші емоції - страху або гні­ ву - надовго визначають настрій хворого. Крім того, у хво­ рих можуть раптово, за типом пароксизму, виникати вира­ жені афекти гніву, люті, що перетворюються нерідко на дії і вчинки, небезпечні для оточуючих. Спостерігається при епілепсії, психопатіях, черспно-мозкових травмах.

Апатія - угасання, поступове збідніння емоцій. Йде па­ ралельно з наростанням недоумства. Спочатку страждають вищі емоції, які пов'язані із суспільними відносинами: по­ чуття відповідальності за доручену роботу та ін., а потім поступово розпадаються емоції, які пов'язані з життям у сім'ї, ставленням до найближчих родичів. Нижчі емоції, які пов'язані з підкірковою діяльністю, зберігаються тривалий час: емоції гніву, голоду, лібідо й ін. Серед них раніше знижуються і зникають сексуальні емоції.

Повна втрата емоцій називається емоційною тупістю. Це відсутність спроможності реагувати на зовнішні події радістю або сумом. Хворі байдужі до свого становища, до оточуючого, не будують ніяких планів на майбутнє, ні у чому не виявляють зацікавленості, байдужі до співчуття близьких людей. Спостерігається при шизофренії, деяких органічних захворюваннях головного мозку.

Паратімія - афект, якісно і кількісно не відповідний і неадекватний причині, що його викликала.

93

Розлади вольової діяльності

Під вольовою діяльністю прийнято розуміти такі дії, які спрямовані на досягнення свідомо поставленої мети, що виражається у вчинках, поведінці, жестах тощо. Воля люди­ ни лежить в основі її поведінки. Судження про те, що людина думає, переживає, почуває, засновані виключно на її пове­ дінці, мовних висловленнях, вчинках, міміці, жестах.

Воля - це спроможність людини до свідомої, цілеспря­ мованої або довільної діяльності, спроможність доводити почату справу до кінця, незважаючи на наявні складності і перешкоди.

Всю діяльність людини потрібно розглядати як прояв трьох форм дій: вольових, автоматизованих і інстинктивних.

У складному вольовому акті розрізняють такі фази чи ступені:

а) спонукання до діяльності, що виражається в прагнен­ нях і бажаннях (за багатством спонукань ми характеризуємо людину як ініціативну чи безініціативну);

б) усвідомлення ряду можливостей досягнення мети, бо­ ротьби мотивів у виборі тих чи інших вчинків і дій і при­ йняття рішення (оцінюючи людину, ми говоримо у такому разі: рішуча чи нерішуча);

в) виконання прийнятого рішення, здійснення самих дій (при оцінці людини у такому разі ми говоримо: наполегли­ ва чи ненаполеглива).

Автоматизована дія спрямована на досягнення свідомо поставленої мети, але, на відміну від вольової, вона не по­ требує зосередження на ній активної уваги. В процесі своєї життєдіяльності людина повторні цілеспрямовані акти до­ водить до рівня автоматизованої дії.

В основі інстинктивної діяльності лежать не умовні, а безумовні рефлекси. Інстинктивні дії не супроводжуються свідомою спрямованістю їх до поставленої мети. До них належать дії, які направлені на: задоволення спраги, голоду, самозахист, продовження роду тощо.

У тих випадках, коли усвідомлюється, в чому саме від­ чувається потреба, коли ясні мета і шляхи її досягнення, говорять про бажання.

При різних психічних захворюваннях можуть проявля­ тися різноманітні порушення вольових функцій. Вони мо­ жуть бути переважно поділені на три великі групи: підви­ щення, зниження і перекручення (збочення) вольової дія­ льності.

94

Найбільш чітко порушення вольової діяльності виявля­ ються при психомоторному збудженні. Воно відрізняється від інших видів збудження (кататонічного) прагненням до діяльності. Хворий не просто збуджений, він постійно пра­ гне до діяльності. Його мова перебуваєте повній логічній відповідності до діяльності і ситуації. Його міміка і рухи дуже виразні. Збудження супроводжується підвищеним са­ мопочуттям і інтелектуальною продуктивністю. Таке під­ вищення вольової діяльності називають гіпербулією. Спо­ стерігається в маніакальній фазі маніакально-депресивного психозу.

У депресивній фазі маніакально-депресивного психозу, а також при депресіях іншого походження спостерігається симптом гіпобулії - хворобливого зниження вольової актив­ ності, що проявляється в млявості, зниженні рухової актив­ ності, деякій нерішучості, бездіяльності, послабленні уваги, збідненні мислення, властивих хворим на неврози. Хворі не виявляють інтересу ні до якої діяльності, годинами сидять в одній позі, на питання відповідають тихим голосом, одно­ складовими фразами (зниження сили волі).

Різке ослаблення ініціативи, слабість чи повна відсут­ ність спонтанних спонукань називають абулією (відсут­ ність сили волі). Спостерігається при органічних уражен­ нях головного мозку.

Перекручення (збочення) вольової діяльності (парабулія) подані різними симптомами, що у найбільш повному вигляді спостерігаються в рамках кататонічного синдрому (кататонічного ступору і кататонічного збудження), але можуть спостерігатися й окремо.

Нерідко рухова загальмованість набуває форми повного припинення рухів, як би «заклякання», що має назву ката­ тонічного ступору. При ньому повністю відсутній контакт із хворим. Хворі не відповідають на запитання (мутизм), не виконують елементарних завдань і, як правило, не виявля­ ють свого емоційного стану, створюючи враження байду­ жих, апатичних.

Для кататонічного ступору притаманні певні клінічні симптоми:

а) активний негативізм - хворі роблять протилежне то­ му, про що їх просять;

б) пасивний негативізм - хворі не виконують прохань і вимог;

в) симптом «воскової гнучкості» - збереження наданої пози;

95

г) симптом «повітряної подушки»; д) симптом «хоботка» - витягнуті вперед у вигляді

трубки губи.

Кататонічний ступор потрібно відрізняти від депресив­ ного і психогенного ступорів.

Депресивний ступор характеризується тим, що поза хво­ рого, вираз обличчя відображають афект, емоцію туги. Хворі зберігають можливість хоча би мінімального контак­ ту із зовнішнім світом.

При психогенному ступорі можна вловити наявність емоційних, вегетативних реакцій (вираз страху, переляку, тривожного очікування, прискорення пульсу, пітливість, розширення зіниць).

При депресивному і психогенному ступорі відсутні сим­ птоми воскової гнучкості, негативізм, симптоми «повітря­ ної подушки», «хоботка».

Іноді кататонічний ступор може переходити- в кататонічне збудження. Поведінка хворого характеризується праг­ ненням до рухів, але хворий збуджений у межах свого ліж­ ка, причому рухові акти одноманітні, стереотипні: хворий підхоплюється, лягає, плескає в долоні, проробляє тс саме коло рухів, у яких немає змісту і цільової спрямованості. Кататонічнс збудження часто має імпульсивний характер. Контакт із хворим установити, як правило, не вдається. На запитання хворий або зовсім не відповідає, або відповіді його неадекватні, як і вся поведінка.

До перекручення вольової діяльності належать імпуль­ сивні явища (імпульсивні дії й імпульсивні потяги), які на відміну від нав'язливостей реалізуються неминуче, без внут­ рішньої боротьби й опору і являють велику небезпеку для оточуючих і самих хворих.

Імпульсивні дії вчиняються без контролю свідомості, виникають при глибокому порушенні психічної діяльності. Вони раптові і стрімкі, немотивовані і безглузді. Хворі рап­ тово кидаються бігти, стрибають із потягу під час руху, на­ падають на людей, б'ють усіх підряд, руйнують усе, що потрапляє їм під руку. Зненацька починають співати, кри­ чати, декламувати, кидаються на підлогу, крутяться, б'ються головою об стіну, калічать себе, намагаються покінчити із собою. Часто хворі це сприймають як підпорядкування якійсь силі, чужій волі.

Імпульсивні потяги - гострі прагнення, які виникають час від часу, опановують розум, підкоряють собі всю пове­ дінку хворого, суперечать його інтересам і не можуть ним

96

контролюватися. До імпульсивних потягів відносяться: дип­ соманія, дромоманія, клептоманія, піроманія, «симптом Плюшкіна» (детальніше див. § 28).

Дипсоманія - приступ запою, що виражається в рапто­ вому, непереборному потягу до алкоголю.

Дромоманія (вагобондаж, поріоманія) - прагнення до зміни місця, до поїздок, бродяжництва. При цьому хворі не мають ніяких певних цілей, конкретних планів. Виникає в зв'язку з дисфоріями в епілептиків, психопатів, органіків.

Клептоманія - пристрасть до крадіжок, непереборний потяг хворих узяти будь-які предмети, що часто не мають для них ніякої цінності і які надалі викидаються, дарують­ ся, повертаються потерпілим. Часто страждають жінки в період менструації, вагітності, статевого дозрівання.

Піроманія - прагнення до підпалу, що робиться без прагнення заподіяти зло, завдати шкоди. Спостерігається в період статевого дозрівання.

«Симптом Плюшкіна» - патологічний потяг до зби­ рання і накопичування усіляких викинутих, непотрібних предметів, речей, тари й іншого різноманітного мотлоху. Виникає найчастіше в старечому віці.

До хворобливих порушень вольової діяльності відно­ сяться: розлади потягів (інстинктів) у вигляді посилення, послаблення або перекручення(збочення).

Потяги, або інстинкти, являють собою складні безумов­ ні рефлекси. Це найбільш елементарні психічні рухи, спря­ мовані на задоволення потреб. У нормі вони гальмуються, регулюються (харчовий, статевий, захисний та ін.).

Посилення харчового рефлексу може виражатися в над­ мірному вжитку їжі (при олігофренії, старечому недоумст­ ві, шизофренії), перекручення (збочення) його - у прагнен­ ні до ковтання сторонніх предметів, у вживанні власних екскрементів. Посилення захисного рефлексу призводить до агресивності, послаблення його - до того, що хворі не застосовують ніяких заходів самозахисту при зустрічі з не­ безпекою, перекручення - до заподіяння собі ушкоджень. Аномалії статевого потягу можуть виражатися в посиленні (при маніакальних станах) або послабленні (при важких депресіях), а також у перекрученні (у психопатичних осіб та хворих на шизофренію).

Статеві збочення (перекручення, перверзії) засновані на розладі статевого інстинкту і зводяться до одержання ста­ тевого задоволення не від гетеросексуального (між чолові­ ком і жінкою) статевого акту, а від інших дій (гомосексуа-

4

2—392

97

лізм, садизм, мазохізм, ексгібіціонізм, фетишизм, трансвестизм, педофілія, геронтофілія, плюралізм, зоофілія, некрофілія, вуайєризм й ін.) (див. § 28).

Розлади свідомості

Свідомість - це складна інтегруюча (об'єднуюча) дія­ льність головного мозку, що забезпечує тонку орієнтовану реакцію у місці, часі, власній особистості і готовність до активної цілеспрямованої і планомірної діяльності.

Свідомість - це цілісний процес, вища форма відобра­ ження людиною навколишнього середовища (дійсності), що включає усі форми психічної діяльності (відчуття, сприй­ няття, уявлення, мислення, увагу, почуття, волю), і регулює взаємовідносини особистості з навколишнім світом.

Коли говорять про ясну свідомість, то припускають, що людина в основному правильно орієнтована, в оточенні, часі, усвідомлює свої дії.

Упрактичній психіатрії говорять, що хворий перебуває

вясній свідомості в тому випадку, коли він повідомляє пас­ портні дані про себе, знає, де знаходиться, якщо він орієн­ тований у навколишньому середовищі, у часі, впізнає ото­ чуючих, якщо розуміє, осмислює звернені до нього запи­ тання і правильно на них відповідає. Навіть тоді, коли в хворого є маревні ідеї, нав'язливі стани, ейфорія або депре­ сія, про нього говорять, що він перебуває в ясній свідомості.

Розлади свідомості різні за своїми проявами. Але вони мають і спільні ознаки:

1. Відчуженість від реального світу, яка виражається в нечіткому сприйнятті оточуючого, утрудненні фіксації чи повної неможливості сприйняття, нерідко реальне відобра­ жено лише у вигляді окремих незв'язаних фрагментів.

2.Більш або менш виражена дезорієнтація в часі, місці, ситуації, оточуючих особах.

3.Порушення процесу мислення у вигляді незв'язаності

зпослабленням чи повною неможливістю суджень.

4.Утруднення запам'ятовування подій, які мали місце, і суб'єктивних хворобливих явищ.

Виділяють два основних види розладів свідомості.

Перший вид характеризується вимиканням свідомості різного ступеня виразності: сомноленція, просоночний стан, оглушення, сопор, кома. У основі його лежать будь-які інтоксикації (отруєння токсинами, інфекція, загальне ви­ снаження).

98

Другий вид розглядається як стан потьмарення свідомо­ сті: делірій, аменція, онейроїд, сутінковий стан, сомнамбу­ лізм, транс, абсанс. У основі його лежать будь-які ендоген­ ні причини, що викликають глибокі зміни хімізму в нерво­ вій паренхимі (епілепсія, шизофренія, органічні ураження ЦНС, абстиненція та ін.).

Сомноленція - найбільш легкий ступінь порушення свідомості, коли до свідомості доходять тільки сильні по­ дразники, а на слабкі немає майже ніякої реакції.

Просоночний стан - нагадує стан людини, яку розбу­ дили від глибокого сну і яка ще недостатньо орієнтується в місці і часі.

Оглушення характеризується уповільненням і усклад­ ненням усіх психічних процесів. Хворі перебувають у за­ бутті, лежать із відкритими очима, рухи їх убогі, бідні. На звичні подразники вони або повністю не реагують, або реа­ гують на більш сильні і повторні подразники. Такі хворі бездіяльні, на запитання відповідають із затримкою, одно­ складово, неточно. Орієнтація в оточенні ускладнена, став­ лення до нього частіше байдуже. Спогади про цей стан у них частково зберігаються.

Сопор - глибокий, патологічний сон, при якому хворі реагують тільки на сильні болючі подразники стогоном або гримасою болю і цілком не реагують на словесні по­ дразники.

Кома - повне відключення свідомості без ознак психіч­ ної діяльності. До хворого не доходять ніякі подразники зовнішнього світу. Відсутні як безумовні, так і умовні реф­ лекси, порушуються серцева діяльність і дихання.

Після виходу хворого зі стану сопору і коми настає повна амнезія. Усі раніше описані стадії відключення свідомості можна спостерігати в зворотному порядку під час виведен­ ня хворого з коматозного стану.

Делірій характеризується психомоторним збудженням, достатком яскравих, образних зорових галюцинацій та ілю­ зій, що мають, як правило, сценоподібний характер, марев­ ним тлумаченням навколишньої дійсності (марення пере­ слідування, впливу), дезорієнтуванням у часі й оточенні при зберіганні орієнтування у власній особистості. Настрій і поведінка хворих залежать від змісту галюцинацій (бачать страшні фантастичні зображення, великих і дрібних звірів, цілі сцени, при цьому враження таке, що перед очима швидко прокручують кіноплівку з цими страшними бачен­ нями). Інтенсивність деліріозних розладів підсилюється

4*

99

увечері і вночі. Тривалість їх буває від декількох годин до декількох днів. Після закінчення делірію спогади зберігаю­ ться лише частково. Спостерігається при алкогольних пси­ хозах, інфекціях, інтоксикаціях, травмах.

Аменція розвивається на фоні тяжких інфекційних і хронічних затяжних захворювань, що виснажують. Цс стан психічної сплутаності. Клінічно проявляється у втраті орієн­ тації в оточуючому, часі і власній особистості, психомотор­ ному збудженні. Думки нескладні, плутані. Хворі вимов­ ляють уривчасті фрази, набір слів, контакт із ними устано­ вити неможливо. Вони розгублені, метушливі, збуджені. Може супроводжуватися уривчастими маревними ідеями і галюцинаціями. Триває аменція від декількох годин до де­ кількох тижнів або місяців. Після закінчення спостерігаєть­ ся амнезія.

Онейроїд (сновидний розлад свідомості) характеризує­ ться напливом фантастичних переживань, що найчастіше переплітаються з реальною дійсністю. У хворих не відзна­ чається вираженого рухового збудження. Спостерігається подвійне орієнтування, хворий бачить все ніби з боку. Після закінчення психозу хворі розповідають, що в ті періоди вони були свідками і діючими особами грандіозних подій дійс­ ного або далекого, іноді доісторичного минулого (міжкон­ тинентальні і міжпланетні подорожі, картини середньовіч­ них і атомних війн, загибель світів і їхнє відродження). Цей стан може тривати дні, тижні. Після онейроїду повної амне­ зії не настає.

Сутінкове затьмарення свідомості має найбільше су­ дово-психіатричне значення. При ньому свідомість ніби звужується і фіксує лише частину явищ, процесів, що від­ буваються в довкіллі. На тлі різко перекрученого сприйнят­ тя навколишнього виникають яскраві зорові галюцинації, маревні ідеї, що супроводжуються яскраво вираженими хворобливими афективними реакціями страху, гніву, злос­ ті, безпричинної люті і т. ін. Зберігається спроможність окремих зв'язаних дій, які самим хворим не усвідомлюють­ ся і які мають автоматичний характер (обходять перешко­ ди, перелазять через тин, можуть швидко бігти). Іноді бу­ вають рухові розлади. При сутінковому стані можуть бути вчинені тяжкі безмотивні протиправні дії. Спогади про ми­ нуле відсутні (повна амнезія). Загальним елементом сутін­ кового затьмарення свідомості є раптовість настання і при­ пинення. Триває воно від декількох хвилин до декількох днів або (рідше) тижнів. Спостерігається при епілепсії, трав-

100