Marchuk_Sudova psihiatriya

Симуляція психотичного стану проявляється у формі відтворення окремих його симптомів або синдромів - сту­ пор, збудження, недоумство, галюцинації, розлади пам'яті, мутизм. При цьому відтворюються нспоєднувані симпто­ ми з різних хвороб. Певні симптоми не вдається відтвори­ ти точно, тому що для цього потрібна величезна емоційна напруга і сила, наприклад, мовне і рушійне збудження при маніакальному стані, кататонічний ступор, мовну плутани­ ну. Здорові люди від таких проявів швидко втомлюються.

Частіше симулюється депресія з одноманітною поведін­ кою, невиразною мімікою, установкою на недосяжність. Поряд з цим спостерігається рухова загальмованість, від­ мова від їжі з посиланням на можливість отруєння, демонст­ ративні суїцидні прояви, самопоранення. Нерідко симу­ люються елементарні галюцинаторні прояви, маревні ідеї, порушення пам'яті, недоумство тощо.

Симуляція завжди є індивідуальною творчістю і зале­ жить від обізнаності в галузі психіатрії, особистих пережи­ вань, спостережень за поведінкою душевнохворих. Пове­ дінка симулянтів змінюється в залежності від ускладнень, з якими вони зустрічаються, спілкування з лікарями-експер- тами і персоналом. Спочатку вона має «пошуковий» харак­ тер, залежить від враження, яке створюється у лікаря під час бесіди, відрізняється різноманітністю і виразністю симулятивних проявів. При тривалому періоді спостерігаєть­ ся автоматизація симулятивної поведінки, яка може пере­ ходити в істеричні реакції з відтінком злісних. Нерідко симулянти не витримують такого навантаження, відмовля­ ються від удаваної поведінки і зізнаються в симуляції.

Методи розпізнавання симуляції можуть бути зведені переважно до психологічногЬ і клінічного.

Психологічний метод ґрунтується на тому, що симуля­ ція не є психічною хворобою, і тому розпізнавання її по­ винно враховувати психологію нормальної людини.

Клінічний метод ґрунтується на зіставленні відомостей, що повідомляються особою про своє минуле, і її поведінки з психопатологічним аналізом анамнезу і психічного статусу.

Основним методом виявлення симуляції є клінічний, що передбачає психіатричне, сомато-неврологічне, електрофі­ зіологічне і психологічне дослідження. Експертиза осіб, що підозрюються в симулятивній поведінці, проводиться лише в умовах стаціонару після тривалого динамічного спосте­ реження в різних ситуаціях - бесідах з лікарем, на комісіях, у відділенні. Особливо слід звернути увагу на невідповід-

181

ність окремих деталей при повторних бесідах, заучування і одноманітність описування свого стану, повторюваність змісту окремих висловлювань. Часто симулюючи певну хворобу імітують симптоми іншої, які є несумісними з да­ ним захворюванням. Наприклад, розповідають про яскраві зорові галюцинації, що не властиві шизофренії, і одночасно про ідею впливу, читання думок, що спостерігаються лише при шизофренії, не говорять. Підекспертні можуть демонст­ ративно відмовлятись від їжі за загальним столом, а зали­ шаючись на одинці і вважаючи, що за ними не спостеріга­ ють, сміливо їдять продукти, які передають рідні.

Таким чином, у психічному стані здорових осіб, підо­ зрюваних у симулятивній поведінці, не зважаючи на інди­ відуальні особливості, можна спостерігати чи виявити певні загальні ознаки, які дозволяють викрити удавання.

Симуляція на патологічній основі мас декілька варі­ антів.

Агравація - навмисне свідоме перебільшення симпто­ мів наявного захворювання. Зустрічається порівняно часто і основною її метою бажання отримати потрібне експертне вирішення питання щодо наявності психічного захворю­ вання. При агравації завжди можна помітити певну залеж­ ність перебільшених симптомів від існуючих або збере­ жених залишкових хворобливих станів. Найчастіше агра­ вація спостерігається у осіб з органічними ураженнями головного мозку травматичного або судинного характеру, а також при олігофренії і відповідно проявляється у пере­ більшенні інтелектуальної недостатності.

Необхідно підкреслити, що сама форма агравації, харак­ тер її проявів відображають ступінь наявних психічних розладів.

Метасимуляція - свідоме, штучне продовження пере­ несеного психотичного стану. Переважно відтворюються прояви істеричних реактивних психозів. Найчастіше - істе­ рична депресія, скарги і штучні відтворення нападів задухи, спазмів у горлі, порушень по типу паралічу кінцівок. Інко­ ли до цього приєднуються повідомлення про зорові і слу­ хові галюцинації, окремі прояви псевдодеменції. Під час бесіди підкреслено безглуздий вираз обличчя, розгубле­ ність, хворі витріщають очі, перепитують, у них з'являється хитка хода, тримаються за стіни неначе сліпі. Але наодинці в палаті хворі поводять себе нормально, розмовляють з оточуючими, міміка втрачає гротескні прояви, моторика стає природною.

182

Демонстрація психічно хворим симптомів, що не влас­ тиві даному захворюванню - сюрсимуляція - є досить рід­ ким явищем, яке відображає патологічну мотивацію пове­ дінки хворих і виявляється порівняно легко.

Уразі симуляції на патологічній основі основне значен­ ня для судово-психіатричної оцінки має встановлення ха­ рактеру і глибини наявних психічних змін. При вирішенні експертних питань необхідно вказувати на наявність симу­ ляції чи агравації, а також на особливості психіки, що не виключають можливості усвідомлювати фактичний харак­ тер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.

Усудово-психіатричній практиці зустрічаються також випадки дисимуляції - свідомого приховування наявного, об'єктивно існуючого психічного захворювання чи окре­ мих його симптомів. При повній дисимуляції хворі запе­ речують у себе будь-які психічні розлади як на момент обстеження, так і в минулому. При частковій дисимуляції приховується лише окремі клінічні прояви захворювання, а про інші хворі розповідають досить відверто. До часткової дисимуляції відносяться також випадки, коли всі наявні психічні розлади хворі відносять до минулого і повністю заперечують їх на даний час, тобто на момент обстеження. До дисимуляції хворі вдаються через побоювання госпіта­ лізації до психіатричної лікарні, з мстою виписки з ліку­ вання, особливо в період перебування на примусовому лі­ куванні, або ж під загрозою позбавлення чи обмеження громадських прав.

Таким чином, здатність до дисимуляції свідчить про на­ явність часткової критики до своїх хворобливих переживань. Водночас цс свідчить і про недостатнє врахування хворим всіх особливостей реальної ситуації, недостатнє прогнозу­ вання наслідків свого психічного стану і поведінки.

Для виявлення дисимуляції велике значення мають дані об'єктивного анамнезу, що вказують на перенесені у мину­ лому психотичні стани. Суттєву допомогу у розпізнанні дисимуляції надають психологічні методи обстеження. її констатація особливо важлива при вирішенні питання про госпіталізацію хворого. Наявність дисимуляції необхідно враховувати застосовуючи примусові заходи медичного характеру стосовно неосудних осіб. Виявлення дисимуляції є одним з протипоказань для відміни примусових заходів медичного характеру.

Судово-психіатрична оцінка симуляції. Розпізнавання симуляції проводиться шляхом стаціонарного обстеження в

183

спеціальних відділеннях при психіатричних лікарнях або в спеціальному судово-психіатричному закладі, де є всі умо­ ви для уважного і всебічного обстеження підекспертних. Симулянти визнаються осудними. У разі встановлення фак­ ту симуляції підекспертних повертають до місць позбав­ лення волі, у розпорядження органів розслідування або суду, не чекаючи припинення симуляції.

Таким чином, виявлення симулятивної поведінки в осіб під час проведення судово-психіатричної експертизи до­ зволяє зрозуміти мотиви такої поведінки і в певній мірі ро­ бити висновки не лише про діагноз психічного захворю­ вання, але і про можливість особи усвідомлювати характер своїх дій і керувати ними.

§ 31. СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА НЕПОВНОЛІТНІХ

Підліткова психіатрія сьогодні, хоча і набуває все біль­ шої автономії, але поки що знаходиться в процесі свого становлення. Багато її теоретичних і організаційних питань ще остаточно не вирішені. Даний параграф психіатрії вивчає специфіку психічних розладів у період пубертату. Вікові межі цього періоду, згідно новітніх досліджень (фізіологія, біохімія, ендокринологія), відповідають 12-18 рокам і охоп­ люють весь підлітковий період.

З юридичної точки зору, особи у віці до 18 років у нашій країні вважаються неповнолітніми. Особливе правове поло­ ження неповнолітніх закріплено в законодавчому порядку і полягає в тому, що підлітки 14-16 років притягуються до кримінальної відповідальності лише за тяжкі злочини, осо­ бам 16-18 років хоча і можуть бути інкриміновані всі статті Кримінального кодексу, але при незначній суспільній не­ безпечності кримінальних вчинків до них застосовуються заходи не пенітенціарного, а примусово-виховного харак­ теру в спеціальних виховно-трудових закладах. Цс правове положення неповнолітніх пов'язане, головним чином, з на­ явністю у них природної вікової психічної і соціальної не­ зрілості, яка обумовлена недостатком правових знань і умінь ними користуватися, незрілістю вольових функцій і несформованістю критичних здібностей.

184

На судово-психіатричну експертизу найчастіше направ­ ляються підлітки у віці 14-18 років у разі виникнення сум­ нівів у їхній психічній повноцінності. Протягом цього пері­ оду відбувається бурхливе статеве і психічне дозрівання, а глибока біологічна перебудова супроводжується бурхливим психічним дорослішанням, становленням інтелектуальних і вольових можливостей, формуванням основних рис харак­ теру і соціалізацією особистості. Процес психічного до­ зрівання може протікати більш спокійно або бурхливо, критично в залежності від цілої низки додаткових чинників (патологічна спадковість, інфекційні та органічні захво­ рювання в дитинстві, тяжкі умови проживання і виховання дитини, психічні травми тощо).

Сучасний перебіг пубертату характеризується приско­ реним фізіологічним дозріванням (акселерація) і дещо упо­ вільненим психічним дозріванням (ретардація).

У період пубертату можуть починатися або загострювати­ ся хронічні психічні захворювання. Під час огляду підлітків слід пам'ятати про вплив віку на клінічну картину і перебіг психічних захворювань. Тому для обгрунтованого експертно­ го висновку необхідно одержання об'єктивних відомостей про підлітка, про перенесені ним у дитинстві захворювання і травми головного мозку, про факти його неправильного пово­ дження в минулому, про динаміку його стану до періоду обстеження. У цей період зустрічаються підлітки з залиш­ ковими явищами раннього органічного ураження головного мозку, рідше - з ознаками психопатії, шизофренії, оліго­ френії, інфантилізму і ще рідше - з ознаками епілепсії.

Однією з основних особливостей усіх цих захворювань у підлітків є невиразність, нерозгорнутість, фрагментарність симптоматики і переважання в клінічній картині характе­ рологічних, невротичних порушень і відхилень поведінки (своєрідні синдромальні характеристики, афективні пору­ шення, перебільшені прояви психологічного кризу дозрі­ вання, вікові реакції протесту, імітації, відмови, розлади поведінки і часто масивна педагогічна запущеність).

Притаманною рисою психічних порушень у підлітково­ му віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрілості (інфантильності), що часто сполучається з фізич­ ним недорозвитком. За цими параметрами підліток виявля­ ється невідповідним своєму біологічному віку. При необ­ хідності визначення відповідності рівня психічного розвитку підлітка його паспортному віку призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза.

185

Синдром психічного інфантилізму займає особливе по­ ложення не тільки тому, що зустрічається часто. Він в знач­ ній мірі визначає особливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпечних діянь, адаптаційні і кри­ тичні спроможності і тому може мати значення для експерт­ ної оцінки. В залежності від характеру причинних факторів інфантилізм виявляється в різні вікові періоди, що накладає свій відбиток на його клінічну характеристику.

Знання клінічних форм інфантилізму дуже необхідне при вирішенні питання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку, питання, яке нерідко ставиться перед судовими психіатрами при наявності у підлітка ознак затримки розвитку.

Показниками глибини - психічної незрілості є: затримка дозрівання у всіх сферах психіки, виражена навіюваність і наслідування, слабкість інтелектуального і вольового конт­ ролю, інфантильність мотивації, відсутність боротьби мо­ тивів при прийнятті рішення, порушення здатності до перед­ бачення, прогнозування, критики, некерованість поводження.

В підлітковому віці психопатологічні синдроми, які ха­ рактерні для пубертатного періоду, рідко зустрічаються в ізольованому вигляді. Відмічається частота їх сполучень та взаємозв'язок. Ця закономірність найбільш наглядна при синдромі надцінних ідей, гебоїдному синдромі, синдромі пубертатної астенії тощо.

Коротко характеризуючи особливості клініки окремих нозологічних форм, відмітим, що найчастіше за все психіат- ри-експерти спостерігають ранні резидуально-органічні ста­ ни, потім - психопатії, шизофренію, олігофенії, реактивні стани, інфантилізм і рідко - епілепсію.

У клінічній картині психічних захворювань у підлітків основне місце найчастіше займають емоційно-вольові, ха­ рактерологічні, невротичні порушення, а також порушення поводження, а симптоми, які властиві основному захворю­ ванню, нерідко бувають ускладнення. Іншими словами, в експертній практиці найчастіше зустрічаються психопатії і психопатоподібні стани; органічні ураження центральної нервової системи, як наслідок перенесених внутрішньоутробно або в дитинстві інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт, сифіліс мозку, дитячі інфекції), черепно-мозко­ вих травм; шизофренія, олігофренії.

Підставою для визнання підлітка неосудним є тільки та­ ка ступінь психічних порушень, яка виключає здатність підлітка усвідомлювати свої дії чи керувати ними.

186

До всіх підлітків, визнаних неосудними, застосовуються заходи медичного характеру (направлення під нагляд ра­ йонного психіатра, на лікування в психіатричну лікарню на загальних засадах або примусове лікування). У лікарні під­ літків розміщують у спеціальних підліткових відділеннях.

Експертиза неповнолітніх включає в себе також визна­ чення психічного стану свідків і потерпілих. Підлітки, що не є психічно хворими, але виявляють будь-які відхилення психіки, можуть бути допитані в якості свідків. Достовір­ ність їхніх показань оцінюється органами розслідування і судом шляхом зіставлення з іншими доказами в справі.

На якість показань впливають також вікові особливості психіки підлітків: неповнота і неточність сприйняття об­ ставин справи і їхнього викладення, схильність до вимис­ лів, підвищена сугестивність. Велике значення має обста­ новка допиту, повнота контакту з підлітком, форма, за якою задаються питання (неприпустимі «навідні» запитання, іно­ ді небажані очна ставка і перехресний допит).

Для підлітків, визнаних осудними, але які мають ті або інші психічні відхилення, у місцях позбавлення волі ство­ рюється спеціальний медико-педагогічний режим, спрямо­ ваний на корекцію не тільки їхніх соціально-психологічних настанов, але і психічної аномальності.

висновки

Чітке уявлення про правове положення і організаційні основи судово-психіатричної експертизи, основи загальної психопатології, особливості клінічних проявів та судовопсихіатричну оцінку окремих форм психічних захворювань допоможе працівникам правоохоронних органів краще орі­ єнтуватися в практичних питаннях пов'язаних із направ­ ленням підекспертних на судово-психіатричну експертизу, ставити перед експертами чіткі і правильні питання і кри­ тично підійти до оцінки висновку, даного судово-психіат­ ричною комісією.

Для якісного засвоєння предмета студентам необхідно: 1) взяти участь у підготовці матеріалів при призначен­

ні судово-психіатричної експертизи і самостійно скласти постанову з формулюванням питань перед експертамипсихіатрами;

2)ознайомитися із судово-психіатричною документа­ цією при проведенні експертиз підозрюваних, обвинуваче­ них, підсудних, засуджених, свідків, потерпілих, позивачів

івідповідачів;

3)відвідати судово-психіатричне відділення психіатрич­ ної лікарні й ознайомитися зі специфікою його роботи;

4)побувати на засіданнях експертних комісій і ознайо­ митися з особливостями проведення судово-психіатричних експертиз;

5)при оцінці експертних даних, у випадках, що викли­ кають ускладнення, проконсультуватися у фахівців про тлумачення отриманих результатів.

188

ДО ДА ТКИ

ЗАКОН УКРАЇНИ ПРО ПСИХІАТРИЧНУ ДОПОМОГУ

Цей Закон визначас правові та організаційні засади забез­ печення громадян психіатричною допомогою виходячи із прі­ оритету прав і свобод людини і іромадянина, встановлюг обов'язки органів виконавчої влади та органів місцевого само­ врядування з організації надання психіатричної допомоги та правового і соціального захисту осіб, які страждають на пси­ хічні розлади, регламентує права та обов'язки фахівців, інших працівників, які беруть участь у наданні психіатричної допо­ моги.

Розділ І ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Стаття 1. Визначення термінів.

У цьому Законі наведені нижче терміни вживаються в та­ кому значенні:

психічні розлади - розлади психічної діяльності, визнані такими згідно з чинною в Україні Міжнародною статистич­ ною класифікацією хвороб, травм і причин смерті;

тяжкий психічний розлад - розлад психічної діяльності (за­ тьмарення свідомості, порушення сприйняття, мислення, волі, емоцій, інтелекту чи пам'яті), який позбавляє особу здатності адекватно усвідомлювати оточуючу дійсність, свій психічний стан і поведінку;

психіатрична допомога - комплекс спеціальних заходів, спрямованих на обстеження стану психічного здоров'я осіб на підставах та в порядку, передбачених цим Законом та іншими законами, профілактику, діагностику психічних розладів, лі­ кування, нагляд, догляд та медико-соціальну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади;

фахівець - медичний працівник (лікар, медична сестра, фельдшер), психолог, соціальний працівник та інший праців­ ник, який мас відповідну освіту та спеціальну кваліфікацію і бере участь у наданні психіатричної допомоги;

189

комісія лікарів-психіатрів - два чи більше лікарів-психіат- рів, які колегіально приймають рішення з питань, пов'язаних з наданням психіатричної допомоги;

психіатричний заклад - психоневрологічний, наркологіч­ ний чи інший спеціалізований заклад, центр, відділення тощо всіх форм власності, діяльність яких пов'язана з наданням психіатричної допомоги;

законні представники - батьки (усиновителі), опікуни або інші особи, уповноважені законом представляти інтереси осіб, які страждають на психічні розлади, у тому числі здійснювати захист їх прав, свобод і законних інтересів при наданні їм пси­ хіатричної допомоги;

усвідомлена згода особи - цс згода, вільно висловлена осо­ бою, здатною зрозуміти інформацію, що надасться доступним способом, про характер її психічного розладу та прогноз його можливого розвитку, мсту, порядок та тривалість надання психіатричної допомоги, методи діагностики, лікування та лікарські засоби, що можуть застосовуватися в процесі надан­ ня психіатричної допомоги, їх побічні ефекти та альтернативні методи лікування;

амбулаторна психіатрична допомога - психіатрична допо­ мога, що включаг в себе обстеження стану психічного здо­ ров'я осіб на підставах та в порядку, передбачених цим Зако­ ном та іншими законами, профілактику, діагностику психіч­ них розладів, лікування, нагляд, догляд, медико-соціальну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади, в амбу­ латорних умовах;

стаціонарна психіатрична допомога - психіатрична допо­ мога, що включає в себе обстеження стану психічного здо­ ров'я осіб на підставах та в порядку, передбачених цим Зако­ ном та іншими законами, діагностику психічних розладів, лі­ кування, нагляд, догляд, медико-соціальну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади, і надасться в стаціонар­ них умовах понад 24 години підряд.

Стаття 2. Законодавство України про психіатричну допомогу.

Законодавство України про психіатричну допомогу базує­ ться на Конституції України і складається з Основ законодав­ ства України про охорону здоров'я, цього Закону та інших нормативно-правових актів, прийнятих відповідно до них.

Дія цього Закону поширюється на громадян України, іно­ земців та осіб без громадянства, які перебувають в Україні.

Якщо міжнародним договором, згода на обов'язковість

190