Marchuk_Sudova psihiatriya

мах головного мозку, патологічному сп'янінні. Спогади про минуле відсутні (повна амнезія).

Сутінкове затьмарення свідомості може протікати і без продуктивної симптоматики (без марення, галюцинацій, афективних порушень) у вигляді сомнамбулізму і трансу.

Сомнамбулізм (снохода, лунатизм) виникає під час сну. Вночі хворий піднімається з ліжка і робить іноді досить складні автоматичні дії: одягається, бродить по кімнаті, піднімається на горище або виходить на вулицю тощо, після чого повертається в кімнату, лягає в постіль і продовжує спати. Свої дії хворі не усвідомлюють, а прокинувшись, нічого не пам'ятають. Буває у дітей і підлітків. Спостеріга­ ється у хворих на епілепсію.

Транс виникає в стані, коли хворий не спить. Хворий робить цілеспрямовані дії, про які надалі не пам'ятає.

Абсанс - короткочасне, але глибоке порушення свідо­ мості. Промова або будь-яка дія на час зупиняється, хворий ніби застигає, а потім знову повертається до перерваної діяльності. Спогадів у хворих не залишається.

§ 12. НЕПРАВИЛЬНА ПОВЕДІНКА ПСИХІЧНО ХВОРИХ І ПІДХІД ДО НИХ

Описані симптоми і синдроми психічних розладів ви­ являються в поведінці хворих. Говорячи про неправильну поведінку хворих, потрібно зазначити стан рухового і мов­ ного збудження, що викликає в оточуючих стан розгубле­ ності, хвилювання, а іноді навіть і паніки. Особливо, якщо хворий озброюється сокирою або будь-яким іншим небез­ печним предметом. Тому після прибуття на місце події треба насамперед ліквідувати атмосферу страху в оточую­ чих, їхню паніку або, навпаки, нездорову зацікавленість, видалити тих присутніх, що не можуть надати реальної допомоги. Потрібно відразу ж забрати усі ті предмети, якими хворий може завдати ушкодження собі або іншим (колючі і ріжучі інструменти і т. п.), встановити нагляд за хворим.

У помешканні варто не допускати хворого до вікон і не давати вибігати з кімнати. Особливо важливо зберігати зов­ ні спокійний вигляд, не виявляти метушливості, ні в якому

101

випадку не показувати хворому, що його бояться, але і не виявляти грубості, а тим більше - не загрожувати хворому.

Якщо хворий озброївся будь-чим і не підпускає до себе, до нього підходять з різних боків кілька людей, тримаючи перед собою матраци або ковдри, які накидають на нього, утримують і укладають. Утримання вимагає уміння й обе­ режності і потребує застосування певних прийомів, що дозволяють уникати заподіяння болю або ушкоджень.

Транспортуючи хворого необхідно дотримуватися обе­ режності під час виводу з помешкання і в машині (необхід­ но запобігти спробі втечі, нападу на оточуючих, заподіяння самопоранень).

В усіх випадках спілкування з хворим має бути рівним і спокійним. При висловленні маревних ідей та інших хво­ робливих переживань необхідно спокійно його вислухати, не вступаючи в суперечки і тим більше не сміятися і не називати його психічно хворим. У ряді випадків збуджен­ ня хворого підсилюється, у нього спостерігаються патоло­ гічні реакції у відповідь на неправильне або недоброзич­ ливе ставлення до нього з боку його найближчого ото­ чення.

Потрібно пам'ятати, що вмілий контакт із хворим часто дозволяє домогтися необхідного й уникнути агресивних дій з його боку.

§ 13. ШИЗОФРЕНІЯ

Шизофренія (грецькою «шизо» - розщеплення, а «френ» - душа) - цс хронічний ендогенний психоз, що ха­ рактеризується наявністю поліморфної продуктивної пси­ хопатологічної симптоматики, прогредієнтним (тривалим) перебігом і змінами особистості особливого типу. Захво­ рювання, як правило, виникає в молодому віці від 15 до 25 років. З огляду на це німецький психіатр Е. Крепелін, який перший виділив шизофренію як окреме психічне за­ хворювання, спочатку дав їй назву «раннє слабоумство». Але, зважаючи на те, що для неї найбільш характерним є не своєрідність слабоумства, окремі з симптомів якого можуть зменшитись чи навіть зникнути, а особлива дисоціація пси­ хічних процесів особи та її специфічні зміни в результаті

102

розвитку хвороби, швейцарський психіатр Е. Блсйлер у 1911 році запропонував називати цс захворювання «шизо­ френією» - захворюванням, при якому втрачається єдність психічної діяльності, а також виділив основні і додаткові симптоми цього захворювання. Психічні функції особи при ньому не втрачаються, а начебто розшаровуються. Такі хво­ рі переважно не виявляють особливих порушень пам'яті, вірно орієнтуються у часі і місці, реально сприймають ото­ чуючу обстановку, але певну ситуацію можуть розуміти відірвано від дійсності. Іншими словами, це захворювання призводить до викривлення емоційних і вольових проявів. V'

Причини шизофренії дотепер по-справжньому не з ясовані. Багато авторів пов'язують виникнення шизофренії з аутоінтоксикацією організму на фунті порушень функцій залоз внутрішньої секреції. Велике значення має патологіч­ на спадковість. Комп'ютерна томографія в останні роки показала зміну об'єму мозку (зменшення), головним чином передніх відділів, у хворих на шизофренію і недостатнє постачання кров'ю тих же мозкових структур, що супрово­ джується гіпоксією. Таким чином, можна допустити, що в основі цього захворювання лежить якийсь ще не з'ясований деструктивний процес в мозку. Зовнішні шкідливі чинники можуть провокувати розвиток захворювання. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто.

Цс найбільш поширене психічне захворювання і одна з найбільш трагічних хвороб людини. Поширеність шизофре­ нії серед населення коливається від 0,3-0,5% до 1-2%. В судово-психіатричній практиці близько половини підекспертних, що визнані неосудними, становлять хворі на ши­ зофренію.

Вивчаючи шизофренію, треба насамперед засвоїти за­ гальну характеристику захворювання, його основні симп­ томи, типи перебігу, форми шизофренічного процесу і симптоматику кожної із цих форм.

Діагноз шизофренії може бути поставлений за наявності у хворого основних фундаментальних розладів, що є для цього захворювання досить специфічними. Основними симп­ томами шизофренії є такі:

-аутизм - хворі втрачають зв'язок із реальною дійсніс­ тю, відгороджуються, занурюються у світ власних пережи­ вань, вигадливих, незрозумілих здоровим. З цієї причини вони позбавляються друзів, знайомих, стають замкнутими, малодоступними для контакту;

-розщеплення - втрата психічної єдності. Порушується

103

цілісність психічної діяльності, що проявляється в подвій­ ній орієнтації. Втрачається адекватність вчинків, емоційних реакцій реальній ситуації (у хворого одночасно може бути позитивне і негативне емоційне ставлення до оточуючого). Хворі часто не можуть пояснити своїх прагнень, дій або дають пояснення, безглузді з погляду здорових. Логіка по­ ведінки внутрішньо суперечлива, що очевидно всім, крім них самих;

- емоційно-вольові розлади - хворі стають безініціатив­ ними, бездіяльними, втрачають будь-який інтерес до навко­ лишнього, що протягом хвороби набуває характеру емоцій­ ної тупості.

Додаткові симптоми шизофренії (маревні ідеї, галюци­ нації, ілюзії, кататонічні розлади) визначають клінічну форму захворювання.

Клініка шизофренії. Початкова симптоматика шизо­ френії різна. Хворі нерідко висловлюють невротичні скарги на підвищену втомлюваність, головні болі, неприємні від­ чуття в тілі. Вже на початку захворювання нерідко можна відзначити і зміну ставлення хворих до оточуючого. У хво­ рих знижується інтерес, вони стають нетовариськими, уни­ кають своїх знайомих, прагнуть до самоти. Інколи розвива­ ється ворожість і злісність до людей. Особливо часто такс ставлення проявляється до близьких родичів і знайомих. Хворі стають підозрілими, недовірливими.

Нерідко в початковому періоді захворювання також спо­ стерігаються розлади сну, часто у вигляді безсоння, але інколи - і підвищена сонливість; розсіяність, порушення мислення, які проявляються в труднощах розуміння і осмис­ лювання оточуючих явищ і подій; порушення диференцію­ вання конкретного і абстрактного понять.

При гострому розвитку захворювання може розпочина­ тися з депресивних і депресивно-маячних станів, інколи виникає збудження з неправильною поведінкою і дезорієн­ тацією в оточуючому чи може мати місце картина повного ступору. Гострий початок захворювання супроводжується

ісоматичними порушеннями. У хворих буває висока тем­ пература, підвищена ломкість судин, зміни в складі крові

ісечі.

При підгострому початку захворювання можна спостері­ гати більш розтягнутий період так званих передвісників.

Як правило, в початковій стадії захворювання, коли клі­ нічна картина характеризується швидкою зміною одних симптомів іншими (гострий початок) чи нечіткістю і неви-

104

значеністю проявів (повільний початок), не видається мож­ ливим говорити про конкретні форми шизофренії. Але в ряді випадків за характером початку захворювання можна припустити подальший розвиток конкретної форми шизо­ френії. Так, гострий початок більш характерний для кататонічної форми, підгострий - для галюцинаторно-параноїд- ної і повільний, в'ялий - для простої.

Залежно від переважання тих або інших ознак виділяють декілька форм шизофренії. Найбільш поширеними і загаль­ ноприйнятими є чотири форми шизофренії: проста, гебсфренічна, кататонічна і параноїдна. Деякі автори, крім указа­ них, виділяють такі форми шизофренії: парафренію, цирку­ лярну, іпохондричну, неврозоподібну. Виділення окремих форм захворювання є умовним, оскільки поруч з симпто­ мами, що обумовлюють ту чи іншу форму, можуть спостері­ гатись ознаки, які властиві іншим формам.

Проста форма починається в юнацькому віці, поволі. Захворювання протікає практично безупинно і порівняно швидко призводить до шизофренічного дефекту. Без будьяких зовнішніх причин підліток або юнак стає млявим, апа­ тичним, малоактивним, втрачає інтерес до навчання, улюб­ лених занять, замикається в собі. З'являється чудність у поведінці, неохайність, грубість у спілкуванні з близькими, друзями. У хворих з'являються невластиві їм раніше ін­ тереси. Нерідко спостерігаються напливи й обриви думок, окремі галюцинації, уривчасті маревні ідеї відношення, пе­ реслідування. Поступово описані розлади поглиблюються. Хворі перестають цілком чим-нсбудь цікавитися. Цілими днями лежать у ліжку, накрившись ковдрою, простирад­ лом, перестають обслуговувати себе, не миються, не сте­ жать за своїм туалетом.

Гебефренічна (юнацька) форма також належить до числа злоякісних. Починається вона ще раніше, порівняно з простою формою, і має безупинний перебіг. Клінічна кар­ тина характеризується головним чином емоційною неадек­ ватністю і розладами поведінки. З'являються дурощі, схи­ льність до гримасування, примхливості. Хворі кривляють­ ся, голосно регочуть, співають. Можуть виникати приступи рухового збудження з незв'язаною мовою, агресивною по­ ведінкою. При поглибленні емоційно-вольових порушень порівняно швидко розвивається слабоумство. Маревні ідеї і галюцинації зустрічаються рідко.

Кататонічна форма починається порівняно пізніше, ніж дві попередні,- у віці 20-25 років. Вона визначається додат-

105

ковою симптоматикою кататонічного синдрому. Початок може бути поступовим або гострим. При гострому початку захворювання розвивається раптово серед повного здоров'я, супроводжуючись кататонічним ступором або станом ката­ тонічного збудження. Хворий, лежачи в ліжку або сидячи, не змінюючи пози, безупинно говорить. Спостерігаються мовні стереотипії з повторенням слів, незв'язність. Можуть мати місце уривчасті маревні ідеї, галюцинаторні розлади, імпу­ льсивні дії. При наявності галюцинацій хворі затикають ву­ ха, принюхуються до їжі, натягають на голову ковдру. В ін­ ших випадках переважає рухове занепокоєння без мовного збудження з мутизмом, стереотипіями, ехопраксією. За на­ явності ступорозних явищ хворі або нерухомо лежать у ліж­ ку, іноді піднявши голову над подушкою (симптом «повіт­ ряної подушки»), або застигають у найнезручніших позах (симптом каталепсії - «воскової гнучкості»). Стани ступору можуть цілком раптово змінюватися станами, кататонічного збудження і навпаки, що обов'язково повинно враховуватися при організації нагляду за такими хворими.

Параноїдна (галюцінаторно-маревна) форма частіше починається в зрілому віці, але може виникати і раніше. Протікає вона або приступоподібно або безупинно. Цент­ ральним симптомом клінічної картини є маревні ідеї, що формуються гостро або поступово. Цс марення відношення, переслідування, ревнощів, винахідництва, іпохондричне марення, рідше марення величі. Надалі наростають фор­ мальні розлади мислення, приєднуються галюцинації (ню­ хові, зорові, слухові, псевдогалюцінації).

Перебіг шизофренії вкрай різноманітний. В одних ви­ падках він може мати прогресуючий, хронічний характер, в інших - настає мимовільна або обумовлена лікуванням ре­ місія з дефектом або без такого. В останніх випадках стан хворого практично прирівнюється до видужання.

У початковій стадії захворювання, коли клінічна карти­ на проявляється швидкою зміною одних симптомів іншими (гострий початок) чи прояви захворювання є нечіткими і невизначеними, інколи важко визначити форму протікання шизофренії. Але в більшості випадків за психопатологіч­ ною структурою і віком, в якому хвороба проявилась вперше, можна передбачити подальше протікання хвороб­ ливого процесу, що дає підстави з певною часткою вірогід­ ності говорити про прогностичне значення початкового пе­ ріоду хвороби. Встановлена форма протікання шизофренії не завжди зберігається: можлива зміна ступеня і темпу про-

106

гредієнтності, крім того зустрічаються хворі із нечітким, межовим типом протікання шизофренічного процесу.

В експертній судово-психіатричній практиці зустрічаю­ ться всі варіанти протікання шизофренії, але найбільше су­ дово-психіатричне значення мають такі три основні форми протікання шизофренії: безперервноперсбіжна, нападо- подібно-прогредієнтна і періодична.

Безперервноперебіжна шизофренія. В залежності від ступеня тяжкості розрізняють млявоперебіжну, помірнопрогредієнтну і злоякісну шизофренію.

В осіб з млявим перебігом шизофренії спостерігаються гострі психотичні стани. На початку захворювання прояв­ ляються неврозоподібні розлади, невизначені скарги сома­ тичного характеру, немотивовані коливання настрою, від­ чуття втоми. Порівняльний розвиток хвороби дозволяє хворим тривалий час зберігати соціальну адаптацію. Хворі з неврозоподібними розладами (істерія, нав'язливі стани) рідко вчиняють протиправні дії. По-іншому поводять себе хворі при млявоперебіжній шизофренії, яка супроводжу­ ється психопатоподібними проявами. Наявність таких симп­ томів хвороби, як збудженість, подразливість, злісність, брутальність, неврівноваженість настрою, навіюваність, що поєднуються з емоційними і вольовими розладами, сприяє вчиненню різних антисоціальних дій. Криміногенність хво­ рих посилюється під впливом вживання алкоголю і нарко­ тичних засобів.

Особливе місце серед хворих на млявоперебіжну шизо­ френію з психопатоподібними розладами посідають особи з виразними розладами у сфері потягів, так звані гебоїди. Такі хворі малодосяжні, мають поверхові контакти з оточуючи­ ми, опозиційне до них ставлення, причому негативізм на­ буває гротескного, перебільшеного характеру, поведінка відрізняється неадекватністю, вміщує елементи блазенства. У поведінці хворих з гебоїдними розладами спостерігається розгальмованість (у тому числі сексуальна), викривлення потягів, імпульсивність. Інфантильні й навіювані хворі лег­ ко входять до антисоціального середовища, схильні до вживання спиртних напоїв, наркотичних засобів, бродяж­ ництва, безладних сексуальних зв'язків. Такі хворі вчиня­ ють зґвалтування, хуліганські дії, крадіжки.

Помірно-прогредієнтна (маревна, параноїдна) шизо­ френія починається у віці 25-30 років. Вона розвивається стиха, поступово, особливо у перші роки. Для цієї форми характерні маревні розлади. Виникненню типового марення

107

передує ініціальний період, під час якого у хворих можуть спостерігатись нав'язливі й неврозоподібні розлади (підо­ зрілість, тривожність). Цей період може тривати декілька років, після чого настає паранояльний етап хвороби. Посту­ пово формуються своєрідні комплекси патологічних надцінних і маревних ідей різного змісту (відношення, отруєння, переслідування, ревнощів, любовний та ін.). Паранояльний етап продовжується від 2-3 до 15-20 років. Наступний - параноїдний етап захворювання - визначається приєднанням до марення галюцинацій і симптомів психічного автоматиз­ му (так званий синдром Кандинського-Клерамбо). Цьому етапу передують короткочасні тривожно-боязливі стани, хворі схвильовані, збуджені, розповідають, що не знають, що з ними коїться. Ускладнення хвороби проходить з виразною тривогою, страхом, розгубленістю, почуттям небезпеки. Кін­ цевий стан характеризується мовною розірваністю, появою неологізмів, у мові проскакують уривки минулого марення.

Протиправні дії такими особами, як правило, вчиняють­ ся на фоні загострення симптомів психозу під час переходу хвороби до другого етапу. В подальшому може відбутись ускладнення клінічної картини захворювання, поява марен­ ня величності. При цьому зміст маревних і галюцинаторних розладів набуває фантастичного характеру. Суспільно не­ безпечні дії можуть вчинятись і на віддалених періодах хвороби. Хвороба може стабілізуватись на будь-якому з етапів. Багато хто з хворих на параноїдну шизофренію піс­ ля лікування може жити в домашніх умовах, нерідко у них зберігається працездатність.

Злоякісна шизофренія розпочинається у юнацькому ві­ ці у вигляді зростаючих змін особистості. При цьому поступово зникають попередні прихильності, втрачаються знайомі, друзі. До рідних на фоні поступово зростаючої байдужості виникає реакція роздратування, неприязні, гру­ бості. Часом про батьків діти говорять як про лютих воро­ гів. Поступово у хворих втрачається інтерес до оточуючого, допитливість. З'являється млявість, пасивність, різке зни­ ження шкільної успішності. Часто в такі періоди у хворих виникають непритаманні їм інтереси. Вони починають чи­ тати філософські, релігійні книжки, розробляють власні методи фізичного чи духовного удосконалення тощо.

На фоні первинних змін особистості відбувається по­ дальше ускладнення захворювання, що триває від 1 до 5 ро­ ків. З'являються афективні, галюцинаторні, маревні розла­ ди, їм притаманна одна основна риса - вони не розгорнуті,

108

не нашаровуються у своєму розвитку і заважають визначи­ ти, який з розладів є головним.

Два - чотири роки триває маніфестний період хвороби, після чого настає малозмінний стан, який визначається емоційною тупістю, різким зниженням цілеспрямованих вольових спонукань. Суспільно небезпечні дії вчиняються хворими як на початковому етапі, так і в період прояву психотичних розладів - марення, галюцинації.

Нападоподібно-прогредієнтна шизофренія. Захворю­ вання має перебіг у формі нападів, але останні більш три­ валі, ніж при періодичній (рекурентній) шизофренії. Напади виникають хаотично, без всякої послідовності, як правило, один раз на декілька років, що призводить до психічного дефекту. Від нападу до нападу спостерігаються все більші зміни особистості й зростання слабоумства. Чим складні­ ший напад, тим він триваліший. Ця форма шизофренії має ще назву шубоподібної шизофренії, від німецького «шубо» слова, що означає «зсув».

Криміногенність хворих порівняно невисока і виникає під час зростання психопатоподібних розладів, маревних порушень на початковому етапі в період рушійного збу­ дження з імпульсивними діями і за наявності таких розла­ дів, як розгубленість, гостре почуттєве марення, психічний автоматизм.

Періодична (рекурентна) шизофренія відрізняється виникненням гострих, відносно короткочасних, психотич­ них нападів, які перемежовуються світлими проміжками (інтермісіями). При такій формі перебігу захворювання зміни особистості настають повільно. Напади можуть виріз­ нятись такими симптомами: депресивним, маніакальними, мареннями різної структури. Серед хворих переважно жін­ ки. Шизофренічний напад у них може тривати місяці і на­ віть роки.

Перші напади мають розвиток у певній послідовності, при повторному поверненні хвороби зберігається поперед­ ня структура нападу. Інколи повторні напади можуть бути більш ускладненими за симптоматикою. У розвитку напа­ дів рекурентної шизофренії спостерігається певна послідо­ вність психопатичних розладів. Спочатку виникають афек­ тивні порушення. Понижений настрій поєднується з триво­ гою, примхами, вередуванням, образливістю, слізливістю. Гіпноманіакальні стани супроводжуються палким захоп­ ленням, розчуленістю, почуттям прозріння. Протилежні за структурою афективні синдроми можуть змінювати один

109

одного. Протягом коротких відрізків часу інтенсивність афективних розладів значно коливається. При поглибленні хвороби починає переважати страх, захоплено-екстатичні стани. Зростає рушійне збудження або ж виникає загальмованість. У подальшому виникають різні за змістом образні марення, які набувають фантастичного змісту, забарвлюю­ ться спогадами з минулого, навколишніми подіями. Рушій­ не збудження змінюється станом нерухомості й на вершині нападу розвивається ступор з онероїдним потьмаренням свідомості. Напад рекурентної шизофренії може зупини­ тись на будь-якому зі своїх етапів. Якщо він обмежився афективними порушеннями, то мова йде про циркуляторну шизофренію. При переважній наявності депресивних розладів і депресивного марення (самозвинувачення, само­ приниження, страх перед переслідуванням), а також гост­ рого марення, діагностується депресивно-параноїдна ши­ зофренія. Частота нападів може бути різною, від одного протягом всього життя до багатьох десятків."Зміни особис­ тості при рекурентній шизофренії настають лише після де­ кількох нападів. Вони мають прояв у приниженні психічної активності й звуженні кола інтересів особи.

Криміногенність хворих зростає при підвищеній чутли­ вості, відчутті власної хворобливої змінності.

Фібрильна кататонія (особливо злоякісна форма шизо­ френії) є найбільш тяжким злоякісним видом шизофреніч­ ного психозу. Фібрильні напади можливі як при рекурентній, так і при нападоподібно-прогредієнтній формі шизофренії.

Початок нападу супроводжується підвищенням темпе­ ратури. Типовим є зовнішній вигляд хворих: лихоманковий відблиск очей, сухі запеклі губи, сухий червоний чи обкла­ дений язик, герпес, крововиливи на шиї, раптові носові кровотечі, алергічні викиди. Спостерігається послаблення серцевої діяльності з падінням артеріального тиску.

Динаміка психічних порушень відбувається по мірі на­ ростання симптомів від типових для нападоподібно-про- гредієнтної шизофренії до гострих кататонічних розладів і навіть гіперкінетичного збудження. Мова стає безладною, у вигляді окремих звуків, складів слів, уривків фраз. Інколи в стадії гіперзбудження при переході в кому може настати смерть через серцеву недостатність.

Судово-психіатрична оцінка шизофренії. Близько по­ ловини обстежуваних, що проходили судово-психіатричні експертизи і були визнані неосудними, хворіють на шизо­ френію. Визнання особи, яка страждає шизофренією з різним

110