Marchuk_Sudova psihiatriya

типом перебігу хвороби, осудною чи неосудною залежить від багатьох факторів.

Судово-психіатрична інтерпретація шизофренії взагалі зводиться до того, що цей діагноз в більшості своїй виклю­ чає можливість застосування покарання. Але значна части­ на хворих з легкою формою шизофренії, із наявністю стій­ кої та тривалої ремісії (поліпшення стану) може бути ви­ знана осудною.

Труднощі діагностичного характеру під час проведення судово-психіатричної експертизи обумовлені різноманіт­ ністю клінічної картини захворювання, надзвичайною склад­ ністю встановлення окремих психопатологічних симптомів, відносністю прогнозу перебігу хвороби.

Якщо клінічна картина психозу або виразні зміни особи­ стості в період ремісії не викликають сумнівів щодо діагно­ зу шизофренії, то особа визнається неосудною. В цьому випадку мова йде про хронічний психічний розлад, навіть якщо ремісія має нестійкий і неглибокий характер.

Якщо ж правопорушення вчиняється хворим на шизо­ френію, який в минулому переніс психотичний напад, але в період стійкої і глибокої ремісії без виразних змін особис­ тості, то він визнається осудним. Це рішення приймається у тому випадку, якщо глибока ремісія без виразних змін осо­ бистості є тривалою, хворі добре соціально адаптовані й у них в умовах ситуації, яка травмує психіку (в тому числі пов'язаної з кримінально-процесуальним розслідуванням), не виникає погіршення психічного стану.

У разі розвитку шизофренії після вчинення правопору­ шення чи під час відбування покарання в місцях позбав­ лення волі хворі звільняються від відбування покарання, хоча відносно вчиненого діяння визнаються осудними. Такі хворі за рішенням суду направляються у психіатричні ста­ ціонари на примусове лікування.

Значні труднощі під час діагностування шизофренії ви­ никають на її початкових етапах, а також при її млявому пе­ ребігу, коли переважають психопатоподібні й неврозоподібні розлади. Особи, що визнані в таких випадках осудними, можуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, а потім внаслідок загострення хвороби чи наявних змін осо­ бистості вчиняти повторно суспільно небезпечні діяння.

Висновок про наявність шизофренії необхідно робити лише після всебічного обстеження, ретельного спостере­ ження і ґрунтовного аналізу клінічної картини захворюван­ ня, що можливо зробити лише в умовах стаціонару.

111

Певну своєрідність має судово-психіатрична експертиза свідків і потерпілих. Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, брати участь у досудовому слідстві та судовому розгляді справи, правильно сприймати обставини і давати про них свідчення повинна оцінюватись з урахуванням збережених сторін їх психічної діяльності, а також в залежності від характеру кримінальної ситуації, учасниками якої вони стали. Показання хворих на шизо­ френію не можуть вважатись джерелом доказів, і тому, як правило, такі особи не повинні викликатись для дачі свідчень.

У цивільних справах хворі на шизофренію проходять обстеження для вирішення питань їх дієздатності і встанов­ лення над ними опіки. Хворі на гостру форму шизофренії визнаються недієздатними. Такими ж визнаються особи, що виявляють глибокий дефект особистості після перенесеного нападу шизофренії. При збереженні критики сприйняття, логічній послідовності і розумній поведінці такі особи мо­ жуть бути визнані дієздатними.

§ 14. ЕПІЛЕПСІЯ

•|_ Епілепсія - хронічне захворювання головного мозку, що виникає переважно в дитячому або юнацькому віці і характеризується повторюваними судомними і безсудомними припадками, психічними розладами і хронічними змі­ нами особистості, що нерідко досягають вираженого спе­ цифічного слабоумства.

Назва хвороби походить від грецького слова «епілепсіо» - раптово падати, зненацька бути охопленим. Синонімами епілепсії є також свячена, місячна, падуча хвороба. Остання назва відображає один з найбільш характерних її симптомів - великий судомний напад, який був описаний ще в донауко­ вий період медицини.

Причина (етіологія) захворювання точно не встановлена. В розвитку епілепсії велике значення має взаємодія двох чинників: наявності у головному мозку вогнища збудження і спадкової схильності.

Епілепсія відноситься до числа досить поширених за­ хворювань: у різних країнах вона зустрічається в п'ятьох - восьми людей на 1000 населення (0,5-0,8%).

112

Клінічні прояви епілепсії дуже складні і різноманітні. Розлади при цій хворобі можна розділити на 3 великі групи: короткочасні судорожні і безсудорожні припадки - пароксизми; гострі, затяжні і хронічні епілептичні психози - епілеп­ тичні еквіваленти; зміни особистості - характерологічні і інтелектуальні. Вивчаючи епілепсію, необхідно звертати увагу не тільки на характер епілептичного припадку, але й на інші, не менш важливі ознаки захворювання, як, наприклад, хронічні зміни психіки, епілептичні еквіваленти (дисфорії і сутінкові розлади свідомості). Останні мають найбільш важ­ ливе значення для судово-слідчої і судово-психіатричної практики. Як відомо, небезпечні і тяжкі злочини скоюються епілептиками в сутінковому стані свідомості.

Епілептичні припадки відносяться до найбільш яскра­ вих, наочних, але не єдиних проявів хвороби. Припадки при епілепсії дуже різноманітні. їх можна розподілити на судомні і безсудомні, що зустрічаються приблизно однако­ во часто/

Судомний епілептичний припадок найбільш типовий і важливий для діагностики епілепсії. Судомному епілептич­ ному припадку (раніше його називали великим припадком) можуть передувати так звані неспецифічні провісники - різні розлади психічного, а іноді і соматичного характеру, що мо­ жуть виникнути у хворого за декілька годин і навіть днів до припадку (погіршання настрою, головний біль, серцебиття).

Самий припадок звичайно починається з аури (вітерець, подих). Аура - короткочасний стан, що триває секунди, інколи хвилини, і дуже неоднаковий за клінічними проява­ ми. Може спостерігатися 4 основних типи аури: 1) сенсорна аура (найчастіша) проявляється у вигляді різних патологіч­ них відчуттів (повзання комах, поколювання, почуття пе­ чіння, оніміння і т. д.), ілюзій і галюцинацій (іскри, світові плями, дзвін, шум, крик, неприємний запах, незвичні сма­ кові відчуття); 2) психічна аура проявляється відчуттями страху, тривоги або екстазу; 3) вегетативна аура проявля­ ється вегетативними розладами у формі секреторних і ва­ зомоторних порушень (посилення серцебиття, задуха, отерплість губ, рук, біль у груднині, животі, рясний піт); 4) рухова (моторна) аура проявляється різними одноманіт­ ними рухами (раптовий біг, топтання на місці, кружляння). У наступний момент виникає втрата свідомості і хворий падає, як правило з криком. Спочатку виникають то­ нічні судоми, що продовжуються 20-40 сек. Всі м'язи зна­ ходяться в стані різкої напруги: голова задерта догори, тіло

113

вигинається дугою, відсутня больова чутливість. Зіниці пе­ рестають реагувати на світло. Затримується подих, розви­ вається асфіксія, обличчя набуває різко синякового забарв­ лення, стає майже чорним (звідси ще одна назва епілепсії - «чорна хвороба»). Далі розвиваються клонічні судоми з рит­ мічними скороченнями м'язів кінцівок, хворий звивається в судомах. Включається дихання, але, як правило, воно пере­ ривчасте, із клекотанням і свистом; із рота виділяється піна, часто забарвлена кров'ю (від прикусу язика); спостерігаю­ ться мимовільне сечовипускання і дефекація. Клонічні су­ доми продовжуються 1-4 хв. Поступово вони затихають і хворий впадає в глибокий сон (коматозний стан). Після пробудження спогадів про припадок не залишається, однак по загальному почуттю слабкості, по свіжих прикусах язиКа і т. д. хворий узнає про те, що з ним відбулося. Припадки при епілепсії можуть виникати з різною частотою - від од­ ного - двох протягом року до декількох припадків щодня. Якщо між припадками хворий не опритомнює (тобто серій­ на поява нападів, яких може бути до 100 за добу і більше), говорять про епілептичний статус. Якщо не вжиті необхідні заходи, хворий може загинути внаслідок наростаючого наб­ ряку мозку. Загальна тривалість нападу становить декілька (до 10) хвилин.

Безсудомні епілептичні припадки називаються абсансами (стара назва - малі припадки). Абсанс (у перекладі з французької мови означає відсутність свідомості) характе­ ризується короткочасною (від 2 до 60 сек.) втратою свідо­ мості, хворий як би застигає, не встигає впасти, мова пере­ ривається, погляд спрямований в одну точку чи блукає, а після закінчення припадку продовжує перервану справу чи бесіду. Оточуючі такі стани можуть і не помітити. Про ма­ лий напад хворий не пам'ятає.

У практиці судово-психіатричної експертизи варто вра­ ховувати, що під впливом психічних переживань (арешт, засудження) припадки можуть тимчасово частішати.

Психічні еквіваленти. Це друга група порушень, хара­ ктерних для епілепсії, що виникають самостійно, начебто замість нападу. Вони зберігають той же клінічний стерео­ тип, що й епілептичний напад, виникають і закінчуються раптово, але можуть існувати більш тривалий час (години і дні) і супроводжуватись незвичайними діями і поведінкою хворого. Сюди відносять дисфорію, сутінкові розлади сві­ домості і затяжні епілептичні психози.

Дисфорія (безпричинна, раптова зміна настрою) триває

114

годинами, іноді днями і являє собою приступи безпричин­ ного злісно-подавленого настрою. У такі періоди хворі гнів­ но-злісні, задиристі, похмурі, дратівливі, вступають у кон­ флікти, схильні до агресивних вчинків, для котрих досить незначного приводу (припалюють шкіру цигаркою, куса­ ють руки, шкрябають тіло, руйнують предмети). Нерідко хворі скаржаться на біль в тілі, відчуття стискання, бажан­ ня вбити кого-небудь з близьких чи покінчити з собою. Рідше дисфорії протікають по типу підвищеного, надмірно радісного настрою. Свідомість при дисфорії не порушена, амнезія відсутня.

Дисфорія може супроводжуватися неприємними, а інко­ ли тяжкими фізичними відчуттями - сенестопатіями: біль в серці, печіння в різних ділянках тіла, відчуття стиснення деяких внутрішніх органів.

Сутінкові стани свідомості при епілепсії протікають у формі амбулаторних автоматизмів (сомнамбулізм, транс) і галюцинаторно-маревного варіанту. Вони можуть мати розвиток замість нападів чи завершуватись нападом. Вини­ кають раптово і можуть мати різні прояви у поведінці хво­ рого, який не сприймає оточуючу обстановку і може при цьому здійснювати складні цілеспрямовані дії. При цій формі дії хворих носять автоматизований характер.

Сомнамбулізм (лунатизм) виникає частіше в дитячому віці і проявляється сноходою. Вночі хворий встає з ліжка і робить різноманітні, часом складні автоматичні дії (вдягає­ ться, тиняється по кімнаті, піднімається на горище або ви­ ходить на вулицю), після чого повертається додому, лягає у ліжко і продовжує спати. Хворий не усвідомлює своїх дій, а прокинувшись, нічого не пам'ятає.

Транс (фуга) виникає в стані, коли людина не спить. Проявляється мимовільним блуканням в стані зміненої сві­ домості. На оточуючих поводження хворих не справляє вра­ ження неправильного. На зовнішні подразники хворі реагу­ ють звичними автоматизованими діями. Не усвідомлюючи свої дії вони можуть поїхати за сотні кілометрів, але при цьому поводяться в повній відповідності із ситуацією, мо­ жуть відповідати на запитання, робити цілеспрямовані дії і т. п. Закінчується транс також раптово, як і починається, як пра­ вило, глибоким сном, не залишаючи в подальшому у хворих ніяких спогадів. Тривалість трансу буває різна - від декіль­ кох хвилин, годин до декількох днів і навіть тижнів.

Галюцинаторно-маревна форма сутінкового стану

характеризується тим, що на фоні звуженої свідомості

115

у хворих виникають галюцинаторні і маревні розлади, які визначають їх поведінку і дії. Зовні вони можуть виглядати упорядкованими, цілеспрямованими. Часто виникають жах, тривога, страх, напружений афект злості, безпричинної лю­ тості, що виливається в агресивні дії стосовно оточуючих. Нападаючи на уявних ворогів чи захищаючи своє життя, хворі руйнують все, калічать чи убивають усіх на своєму шляху. У подібному стані хворі скоюють жорстокі і безглу­ зді злочини. Мова у хворих або відсутня, або незв'язана. З ними неможливо установити контакт, їхні відповіді не­ складні, незрозумілі. Сутінковий стан триває від декількох хвилин до декількох днів, закінчується раптово, переходячи в сон, а надалі наступає повна амнезія і хворі нічого не мо­ жуть розповісти про своє поводження.

Іноді при епілепсії спостерігаються затяжні психотичні стани з картиною галюцинаторно-маревного, депресивного, ступорозного синдрому. У цих випадках говорять про епі­

лептичні психози.

До третьої групи розладів, характерних для епілепсії, відносяться хронічні зміни психіки: епілептичні зміни осо­ бистості й епілептичне недоумство.

Епілептичні зміни особистості проявляються у появі патологічної акуратності, педантизму. У мисленні хворих спостерігаються застрявання, ригідність, розсудливість, у про­ мові - солодкуватість, сюсюкання, пристрасть до зменшеноласкавих суфіксів. Підлесливо-догідлива манера поводжен­ ня з оточуючими є лише маскою, що ховає уразливість, злопам'ятність, вибуховість. Вони лицемірні, підступні, жорстокі. Прагнення хворих повчати, проповідувати високі моральні принципи зовсім не означає того, що вони дотри­ муються їх самі, навпаки - святенницькими міркуваннями часто прикриваються власні вади.

Епілептичне недоумство характеризується тим, що на фоні описаних змін особистості наростає в'язкість, доклад­ ність мислення, різко уповільнюється швидкість протікання психічних процесів. Погіршується пам'ять. Хворі з великим зусиллям засвоюють щось нове, втрачають свої професійні знання і навички. Словниковий запас збіднюється. Всі ін­ тереси зосереджуються на хворобі. Хворі стають егоцент­ ричними. Критика до всіх цих змін, як правило, відсутня.

Прогноз епілепсії в цілому досить сприятливий, за винят­ ком так називаних злоякісних варіантів епілептичної хво­ роби з частими припадками, епілептичними станами і швидко наростаючим недоумством.

116

Судово-психіатрична оцінка епілепсії складна, вимагає вивчення кожного конкретного випадкурКаявність епілеп­ сії не позбавляє хворого осудності. Тільки за наявності психічної деградації особистості, епілептичного недоумст­ ва, при психічних еквівалентах може йти мова про неосуд­ ність. Суспільно небезпечні діяння можливі як під час при­ падків, так і інших короткочасних епілептичних розладах

(явища амбулаторного автоматизму, абсанси	та ін.), хоча
і зустрічаються відносно рідко (транспортні	події, підпали
і т. д.). У цих випадках хворі неосудні.

Діагностика затьмарених станів і їх експертна оцінка зав­ жди проводиться на підставі вивчення матеріалів криміналь­ них справ. Діагностичними ознаками є раптовість стану, не­ звичність поведінки, відсутність мотивів, надзвичайна і не­ зрозуміла жорстокість, спотворення і розчленування трупа, відсутність заходів до приховування злочину тощо. Амнезія при судово-психіатричній експертизі є лише додатковим фактором, який підлягає оцінці у сукупності з іншими.

Щодо дій, що були вчинені у стані затьмарення свідомо­ сті, хворі визначаються неосудними.

Судово-психіатрична оцінка дій, що вчинені в стані дис­ форії, залежить від глибини останньої. Порушення свідо­ мості на висоті дисфорії призводить до визнання особи не­ осудною щодо дій, які були вчинені в такому стані.

Суспільно небезпечні дії можливі під час малих епілеп­ тичних нападів. Це може бути порушення правил дорож­ нього руху, підпали, хуліганство. Такі хворі визнаються неосудними.

Судово-психіатрична оцінка стану хворих, що вчинили суспільно небезпечні дії в період між нападами, залежить від глибини і виразності епілептичних змін особи. При неглибо­ ких змінах такі особи визнаються осудними, за вираженої епілептичної деградації та недоумстві - неосудними.

Судово-психіатричною оцінкою осіб, що страждають на епілепсію, у цивільному процесі вирішується питання діє­ здатності таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздат­ ними чи недієздатними з урахуванням ступеня і виразності недоумства. В станах епілептичних нападів і їх пароксизмів цивільно-правові угоди не укладаються.

Судово-психіатрична оцінка свідків і потерпілих на пред­ мет можливості правильно сприймати обставини і давати про них вірні свідчення залежить від стадії перебігу хвороби і виразності психічних порушень. Не можуть бути свідками лише особи з явно вираженим епілептичним недоумством. /

§ 15. МАНІАКАЛЬНО-ДЕПРЕСИВНИЙ ПСИХОЗ

І__ Маніакально-депресивний психоз (циркулярне божевіл­ ля, циркулярний психоз, маніакально-меланхолічний пси­ хоз, циклофренія, циклотимія) відноситься до афективних психозів. Клінічна картина цього захворювання характери­ зується послідовним чергуванням маніакальних і депресив­ них фаз (іноді спостерігаються тільки маніакальні або тіль­ ки депресивні фази), наявністю світлих проміжків (інтермісій) між ними і відсутністю у хворих змін особистості. Тривалість хворобливих приступів може бути різною - від місяців до року і більше.

Незважаючи на тривалі дослідження, причина хвороби остаточно не з'ясована. Вважають, що маніакально-дспре- сивний психоз відноситься до спадкових захворювань, що передаються по домінантному типу. Жінки хворіють у два рази частіше, ніж чоловіки. Більш схильні до цього захво­ рювання низькорослі, міцної статури, схильні до ожиріння особи. Поширеність маніакально-депресивного психозу ко­ ливається від 0,6 до 0,7 випадків на 1000 населення.

^~-^»Для маніакальної фази характерна тріада симптомів: / підвищення настрою, прискорення темпу мислення, мовне і [ рухове збудження. Ці симптоми в типових випадках вини­ кають у вечірній час і визначають стан хворого протягом всієї маніакальної фази. Хворі жваві, не можуть усидіти на одному місці, постійно звертаються до оточуючих із різни­ ми пропозиціями, питаннями, украй настирливі. Життя зда­ ється їм прекрасним, навколишнє сприймається у рожевому кольорі, вони всім задоволені, увага не затримується на не­ приємних подіях. Вони беруться за будь-яку справу, кож­ ному пропонують свої послуги, але нічого не доводять до кінця. Притаманне підвищене відвертання уваги. В цей пе­ ріод для них можливі невиправдані фінансові витрати, укладання невигідних для них угод, отримання хабара, во­ ни дають обіцянки, які неможливо виконати, вчиняють крадіжки. Хворі не враховують настрій оточуючих і тому нерідко стають безтактними, надокучливими. У них з'явля­ ється перебільшене уявлення про свої можливості, здібнос­ ті, підвищена самооцінка, аж до утворення маревних ідей величі. У зв'язку з цим хворі звертаються в різні інстанції з проектами, вважаючи себе геніально обдарованими людь-

118

ми, намагаються затвердитися на театральному, літератур­ ному поприщі. Спостерігається сексуальна розгальмованість, сексуальне збудження, посилення сексуальних потя­ гів, що має прояв у характерних розмовах еротичного змісту, еротичному гуморі, статевій розпусті. Така розгальмованість посилюється при прийомі алкоголю. Хворобливі роз­ лади настрою виражаються й у тому, як хворі відносяться до своєї зовнішності, оформляють свій костюм, зловжива­ ють косметикою, носять яскравий, химерний одяг, прагнуть до прикрашання, помітності.

У зв'язку з прискоренням темпу мислення прискорюєть­ ся темп мови. Хворі голосно сміються, співають, танцюють, без втоми балакають, але часто не встигають проговорюва­ ти всі думки, що з'являються. Говорять вони багато і го­ лосно, тому голос стає хрипким. Критики до хворобливого поводження у хворих у маніакальних станах звичайно не убуває.

Депресивна (меланхолічна) фаза характеризується трі­ адою симптомів: зниженим настроєм, уповільненням темпу мислення, мовою і руховою загальмованістю. Знижений настрій може сполучатися з пригніченістю, тужливістю, тривогою. Спостерігається млявість, непевні побоювання, невпевненість, необгрунтована тривога, розгубленість, тяжкі передчуття, неможливість зосередитись, підвищена втома. Відчуття «безвиході» може супроводжуватися почуттям байдужості до здоров'я і долі близьких, що тяжко пережи­ вається самими хворими. Поза, обличчя хворих виражають крайню розпач: опущені плечі, скорботна міміка, погляд, що зупинився. Хворі розмовляють тихим голосом, мова уповільнена, односкладово відповідають на запитання, рухи різко уповільнені. Інколи хворі впадають в меланхолічний ступор - лежать без рухів у «позі ембріона». Під впливом зниженого настрою в новому світлі переглядається прожи­ те життя, переоцінюються свої вчинки, поводження в ми­ нулому, їм здається, що вони погано працювали, непри­ стойно поводилися стосовно оточуючих, що вони самі не­ гідні люди й усім приносили тільки нещастя. Хворі вважають себе винними перед сім'єю, друзями, суспільст­ вом. Вони відмовляються від їжі, наносять собі тілесні ушкодження. У зв'язку з маревними ідеями самопринижен­ ня, винності, гріховності у хворих часто виникають думки про самогубство, що нерідко реалізуються в діях. Інколи вони вбивають близьких, щоб «позбавити їх страждань і ганьби», а потім закінчують життя самогубством - це так

119

зване «розширене самогубство». Описані розлади у хворих у депресивній фазі мають максимальне вираження на сві­ танку і у ранкові години, до вечора їхній стан, як правило, поліпшується.

У депресивній фазі виявляються і деякі соматичні зміни: відсутність апетиту, зниження ваги, порушення менстру­ ального циклу, сну, зниження потягів.

Періодичність і тривалість маніакальних і депресивних фаз різні, що ускладнює передбачення подальшого перебігу хвороби. Тривалість нападів може коливатись від місяців до року і більше. Світлі проміжки більш тривалі, ніж фази хвороби. Послідовність фаз хвороби не у всіх хворих одна­ кова. Можуть переважати маніакальні або ж депресивні

__фази, що змінюються світлими проміжками.

Прогноз: Маніакально-депресивний психоз відноситься до захворювань із сприятливим прогнозом, оскільки при­ ступи хвороби в більшості випадків закінчуються практич­ ним видужанням, а хвороба в цілому, навіть при великій кількості приступів і тривалому перебігу, не призводить до скільки-небудь значних і незворотних змін особистості і психічного дефекту. Після приступу буває лише стан так званої психічної слабкості. Хворі поза приступами зберіга­ ють працездатність і соціальну активність.

Г Судово-психіатрична оцінка. Хворі маніакально-дс- ^ пресивним психозом у період між приступами є психічно повноцінними людьми й у випадку вчинення злочину ви­ знаються осудними. Але при коротких світлих проміжках з тривалими хворобливими фазами психозу цих осіб необ­ хідно розглядати як таких, що страждають на тяжку психіч­ ну хворобу з частими загостреннями хворобливого стану, а, отже, визнавати неосудними. Під час приступу, при симп­ томах порушення психіки хворі також визнаються неосуд­

ними.

У випадку наявності у хворого в період вчинення діяння загострення захворювання з розвитком психотичного напа­ ду втрачається здатність адекватно оцінювати свій психіч­ ний стан, критично осмислювати сутність своїх дій, керува­ ти своєю поведінкою в цілому. В стані маніакального збу­ дження можуть бути нанесені образи оточуючим, здійснені агресивні дії, різні незрозумілі вчинки. У зв'язку з підви­ щеною сексуальною збудженістю ці особи можуть здійс­ нювати розпусні дії, прилюдно оголювати статеві органи, вдаватись до насильства. Вчинення таких дій в період пси­ хічного нападу передбачає неосудність особи.

120