Marchuk_Sudova psihiatriya

Удепресивній стадії спостерігається загальне зниження розумової і рухової діяльності, хворі у такому стані рідко вчиняють антисоціальні вчинки. їх можуть звинувачувати у крадіжках, халатності, розширеному самогубстві. Такі вчинки здійснюються в стані психотичної депресії, що ро­ бить особу неосудною.

Уцивільному процесі угоди й інші юридичні акти, укла­ дені в стані психозу, визнаються недійсними, а хворі - не­ дієздатними.

§16. ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

/Черепно-мозкова травма - поняття, що охоплює різ­ номанітні види і ступені механічного ушкодження кісток черепа, мозку, його оболонок і судин. Розрізняють відкриті

ізакриті черепно-мозкові травми.

Клініка травматичного ушкодження головного мозку ви­ значається не тільки особливостями самої черепно-мозко­ вої травми - її тяжкістю, типом (струс, забій, стиснення мозку), локалізацією мозкового ушкодження й ін., але і різ­ номанітними супутніми чинниками - одночасним уражен­ ням двох органів, крововтратою, приєднанням інфекції, ві­ ком хворого і т. ін. Все цс обумовлює незвичайний полі­ морфізм нервово-психічних розладів при черспно-мозковій травмі. Водночас нервово-психічним порушенням при тра­ вматичних ураженнях мозку властиві і загальні закономір­ ності проявів і перебігу. Порушення завжди бувають мак­ симальними в початковому періоді травми, а в подальшому (якщо хворий не вмирає в перші години після травми і не­ має ускладнень), як правило, відбувається їхній регрес, на­ ступає видужання або формуються стійкі резидуальні (за­ лишкові) явища.

У перебігу травматичної хвороби головного мозку виді­ ляють початковий (найгостріший), гострий, пізній і відда­ лений періоди.

В залежності від тяжкості травми в початковому періоді можуть спостерігатися різні по глибині і тривалості ступе­ ні втрати свідомості (у 90-95% випадків) - від легкого

121

оглушення до коми, що тривають від декількох секунд до

При оглушенні настагТПибоке пригнічення свідомості зі збереженням обмеженого словесного контакту на фоні підвищеного порогу сприйняття зовнішніх подразників і зниження власної психічної активності. При сопорі настає глибоке пригнічення свідомості зі збереженням координо­ ваних захисних реакцій і відкриванням очей у відповідь на больові, звукові та інші подразники. Хворий лежить з за­ критими очима, нерухомий, але рукою локалізує місце болю. Кома - це повна втрата свідомості без ознак психіч­ ної діяльності. Можуть мати місце випадіння пам'яті на вузький період подій під час, до і після травми. Мають місце запаморочення, нудота, блювання, порушення ди­ хання, серцевої діяльності, колаптоїдні стани і т. д. Цей період є найважчим. Летальні наслідки спостерігаються найчастіше в цій стадії.

— У гострому періоді свідомість хворих поступово прояс­ няється, однак ще тривалий час вони залишаються загаль­ мованими, млявими, сонливими. Іноді можуть спостеріга­ тися явища ретроградної й антероградної амнезії. Стани втрати свідомості можуть змінюватися іншими її розладами і тоді в цій стадії спостерігається делірій, сутінкове затьма­ рення свідомості, рідше аменція, онейроїд. Тривалість гост­ рого періоду в залежності від тяжкості травми голови ста­ новить від 3 до 8 тижнів.

Упізньому періоді на фоні церебральної астенії під впливом зовнішніх факторів можуть визначатися істероформні і епілептиформні судорожні припадки, сутінкові порушення свідомості, істеричні і депресивні стани. В цьо­ му періоді хворобливі розлади або піддаються повній редук­ ції з відновленням здоров'я або тільки зменшуються по інтенсивності й об'єму. Тривалість його до 6 місяців.

Уперіоді віддалених наслідків, який триває декілька років, а інколи все наступне життя, у хворих спостеріга­ ється неврозоподібна симптоматика. Вони проявляють підвищену дратівливість, швидко втомлюються, не пере­ носять різких запахів, звуків. Знижуються працездатність, концентрація уваги, пам'ять. Часто спостерігаються роз­ лади сну, постійний головний біль, запаморочення, шум у вухах, тремор язика і кінцівок (травматична енцефалопатія). Надалі в деяких хворих, внаслідок грубих змін у головному мозку, можуть виникати судомні припадки, психотичні стани з галюцинаціями, мареннями, вира-

122

женими афективними порушеннями (травматична епі­

лепсія).

При забоях головного мозку, що супроводжуються знач­ ним ушкодженням мозкової тканини, у періоді віддалених наслідків може спостерігатися різке зниження інтелекту­ альних здібностей, пам'яті на поточні та минулі події. Ми­ слення хворих стає уповільненим, втрачається запас знань, життєвого досвіду, коло інтересів звужується, спостерігає­ ться порушення критичних здібностей особи. У цих випад­ ках говорять про травматичне недоумство.

Поведінка хворих з травматичним недоумством визна­ чається емоційним і морально-етичним огрубінням, циніз­ мом. У них з незначних приводів легко виникають істерич­ ні реакції, які нерідко змінюються депресивними розлада­ ми, пасивністю. Хворі ведуть паразитичний спосіб життя, ніде не працюють, не слідкують за своїм зовнішнім вигля­ дом, уникають спілкування з іншими.

Судово-психіатрична оцінка черепно-мозкової трав­ ми дуже складна і залежить від стадії захворювання та клінічних проявів хвороби. Оцінка буде різною в залежно­ сті від стану хворого у момент вчинення злочину. Пере­ важна більшість осіб, у яких виявлено ознаки наслідків черепно-мозкової травми, можуть розуміти фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними, що і є визначальним у вирішенні питання про осудність. Найбільшу складність являє експертна оцінка гострого періоду травматичної хвороби, оскільки експерти не спо­ стерігають його особисто, а для своїх висновків викорис­ товують медичну документацію хірургічних стаціонарів, у які було доставлено хворого після травми. При гострих травматичних психозах, дисфорії, недоумстві хворі не­ осудні.

Вирішення питання про дієздатність осіб із явищами піз­ ніх і віддалених наслідків травми головного мозку, насправ­ ді, рідко розходиться із судово-психіатричною оцінкою підекспертних, що притягуються до кримінальної відповідаль­ ності за карні злочини. Наявність хворобливих станів вна­ слідок травми головного мозку призводить до визнання осіб недієздатними в період укладання угод і оформлення різних юридичних документів.

123

§ 17. ЕПІДЕМІЧНИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

Енцефаліт - це запалення головного мозку. Енцефаліти виникають як ускладнення різних загальних інфекційних захворювань (вторинні енцефаліти), але можуть виклика­ тись також у результаті безпосереднього ураження інфек­ цією головного мозку і тому називаються первинними енце­ фалітами (епідемічний і сезонні вірусні енцефаліти - вес­ няно-літній або кліщовий, і літньо-осінній, або комариний, японський).

Із загальних інфекцій частіше ускладнюються енцефалі­ том ревматична хвороба, тифи (черевний і висипний), ма­ лярія, кір, скарлатина, свинка, грип.

Епідемічний енцефаліт викликається фільтруючим віру­ сом і проявляється ураженням окремих ділянок мозку, роз­ ташованих під його корою (підкіркова ділянка). Цс призво­ дить до того, що у хворих спостерігається зміна моторики руху, міміки, порушується темп психічного життя, у той час як розумові здібності страждають значно менше.

Захворювання протікає в дві стадії. У гострому періоді, тривалістю в середньому 2-3 тижні, спостерігаються (крім характерних неврологічних симптомів) деліріозні стани з тривогою, різким збудженням, особливо в нічний час, ти­ пове порушення сну (підвищена сонливість, завзяте без­ соння або порушення ритму сну). Друга стадія (хронічна) часто наступає після періоду відносного видужання, який може продовжуватись декілька років, і характеризується явищами паркінсонізму. У хворих спостерігаються уповіль­ нення мови, моторики, амімія. На цьому фоні відзначають­ ся різні гіперкінези: тремор кінцівок, судомні посмикуван­ ня, імпульсивні дії. Мають місце психосенсорні розлади, прогресують психопатоподібні зміни особистості. Іноді у хворих повторно виникає епілепсія.

Судово-психіатрична оцінка. Судово-психіатричне значення гострої стадії енцефалітів невелике, тому що правопорушення в цій стадії вчиняються рідко. Якщо вони і бувають, то хворі визнаються неосудними. Якщо після перенесеного енцефаліту в хворого залишаються глибокі зміни - зниження інтелекту, розгальмованість потягів, утрата критики, загальна скутість, хворі визнаються не­ осудними.

Критерії дієздатності осіб, які перенесли енцефаліт, в значній мірі збігаються з критеріями осудності.

124

§ 18. СИФІЛІТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ (НЕЙРОСИФІЛІС)

Нейросифіліс - психічне захворювання, яке розвиваєть­ ся в результаті проникнення до центральної нервової сис­ теми збудника хвороби - блідої спірохети (трепонеми). Во­ на передасться переважно при статевих контактах з хворою на сифіліс людиною, але існує і так званий побутовий шлях передачі - через загальний посуд, предмети гігієни тощо. Декілька десятиліть тому сифілітичні ураження централь­ ної нервової системи зустрічались досить часто. На даний час в результаті розробки ефективних методів лікування сифілісу і своєчасної необхідної терапії нейросифіліс втра­ тив своє колишнє значення, але все ще зустрічається у прак­ тиці загальної та судової психіатрії.

Участини осіб, які хворі сифілісом і погано чи взагалі не лікувались, під впливом різних, до кінця нез'ясованих причин навіть через декілька років після захворювання ви­ никає ушкодження центральної нервової системи сифілітич­ ного характеру.

Усудово-психіатричній практиці розрізняють дві фор­ ми нейросифілісу, які, хоча і викликаються одним і тим же збудником (блідою трепонемою), але значно відрізняють­ ся як за часом свого виникнення, так і за особливостями клінічних проявів: І) сифіліс мозку, 2) прогресивний па­ раліч.

Сифіліс мозку є ранньою формою нейросифілісу, яка розвивається через три - п'ять років після зараження за умови недостатнього специфічного лікування або його від­ сутності. Він характеризується первинним ураженням су­ дин головного мозку, його оболонок, утворенням гум у мозковій речовині.

При сифілітичному запаленні мозкових оболонок розви­ ваються менінгіти, менінгоенцефаліти. При ураженнях су­ дин виникають патологічні зміни в їхніх стінках (вогнища розм'якшення, крововиливи, розриви), в результаті чого порушується кровопостачання мозкової тканини. Іноді спо­ стерігаються інсульти.

Психопатологічні порушення при різних формах і варі­ антах перебігу сифілісу мозку виражаються неврозоподібними розладами (головним болем, подразливістю, пригні-

125

ченим настроєм, емоційною нестійкістю, підвищеною втом­ люваністю, поганим сном, втратою апетиту і т. д.), галюци- наторно-маревними картинами, пригніченням свідомості, зниженням пам'яті.

Незалежно від клінічних проявів і тяжкості розладів для всіх форм сифілісу мозку характерним є перебіг хвороби з формуванням психоорганічного дефекту і можливого недо­ умства. Прогноз захворювання залежить від стадії сифілі­ тичної інфекції та форми ураження мозку.

Прогресивний параліч у зв'язку з різким зниженням захворюваності сифілісом і активним його лікуванням у нашій країні зустрічається рідко. Захворювання розвиває­ ться через 10—15 років після зараження. Якщо при сифілісі мозку первинно уражаються судини й оболонки, то при прогресивному паралічі первинно страждає мозкова парен­ хіма. Захворювання часто спостерігається в чоловіків, як правило, у віці 40-50 років. У розвитку захворювання важ­ ливу роль відіграють сприятливі чинники: хронічна алкого­ льна інтоксикація, інфекції, мозкові травми.

У перебігу прогресивного паралічу виділяють три стадії:

Перша - неврастенічна, неврозоподібна - характеризує­ ться підвищеною стомлюваністю, зниженням інтересу до роботи, млявістю, що наростає, розладами сну, головними болями. Вже на цій стадії з'являються типові зміни особис­ тості. Хворі стають розгальмованими, цинічними, хвальку­ ватими, неохайними.

На другій стадії - розквіту хвороби - прогресують зміни особистості, спостерігається та або інша продуктивна пси­ хопатологічна симптоматика (апатія, безглузді маревні ідеї величі, сексуальна розгальмованість, нігілістичне марення, туга, страх, тривога); а також неухильно наростають явища органічного недоумства.

У третій стадії спостерігаються явища маразму - край­ нього ступеня психічної і фізичної деградації. Хворі постій­ но знаходяться в ліжку. Відзначається розпад мислення, мови, втрачаються найпростіші навички. Хворі не можуть обслуговувати себе. Виникають трофічні виразки, пролеж­ ні, ломкість кісток. Порушується функція тазових органів - нетримання сечі, калу.

Судово-психіатрична оцінка сифілітичних уражень го­ ловного мозку складна. В тих випадках, коли є чітко вира­ жені зміни інтелекту, коли спостерігається неправильна поведінка, ослаблення критики, говорять про неосудність.

126

У відношенні осіб без виражених неврологічних, психіч­ них, а також серологічних змін висновок виносять сугубо індивідуально, при цьому не виключена осудність. Однак навіть тоді, коли злочин вчинений при початкових, ще ма­ лопомітних стадіях прогресивного паралічу, хворих варто вважати неосудними.

§ 19. СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Судинні захворювання головного мозку є наслідком за­ гального захворювання судинної системи. В останні роки є тенденція до постійного збільшення таких захворювань, які інколи називають «хворобою епохи». Розвиток судинних захворювань знаходиться в залежності від зовнішніх умов існування і праці сучасної людини.

За даними судово-психіатричних досліджень у осіб по­ хилого і старечого віку, що направляються на експертне обстеження, майже в 75% випадків спостерігається захво­ рювання судин головного мозку або психози пізнього віку. Ці розлади впливають на реакції поведінки людей похилого віку, обумовлюють вчинення певних дій, які суперечать нормативним актам. В судово-психіатричній клініці судин­ ні захворювання головного мозку представлені атероскле­ розом і гіпертонічною хворобою.

Атеросклероз - це самостійне загальне захворювання судин з хронічним перебігом, яке виникає переважно в осіб похилого віку (50-55 років), хоча можлива його поява і в молодшому віці. Атеросклероз судин головного мозку є виразом загального атеросклерозу і за частотою захворю­ вань стоїть на третьому місці після атеросклерозу коронар­ них судин і аорти. Його виникненню сприяють тривалі психічні травми і переживання, соматичні та інфекційні захворювання, різні інтоксикації, паління, малорухливий спосіб життя, неправильне харчування (зловживання жира­ ми, цукром). При цьому захворюванні порушується ліпід­ ний (жировий) обмін і на внутрішній стінці артерій відкла­ даються ліпіди, що супроводжується реактивним розрос­ танням сполучної тканини з наступним потовщенням артеріальної стінки і зменшенням просвіту судин. Внаслі-

127

док цього порушується мозковий кровообіг, що призво­ дить до атрофії кори головного мозку, потовщення і помут­ ніння м'якої мозкової оболонки і розширення бокових шлуночків.

При атеросклерозі судин головного мозку спостерігають­ ся зміни, які пов'язані з розладом нормального кровообігу головного мозку, що призводить до порушення живлення клітин мозку, а у випадку розриву стінок судин - крововили­ ву у речовину мозку з частковою його руйнацією. На різних стадіях захворювання спостерігається неврозоподібна симп­ томатика: зниження працездатності, дратівливість, підвищена втомлюваність, зниження пам'яті, розгубленість, тривож­ ність, порушення сну, головний біль, часті головокружіння. Відбувається своєрідне загострення характерологічних рис особистості - економність і ощадливість переходить у жад­ ність і скупість, уразливість - у підозрілість і настороженість і та ін. Характерним є прогресуюче погіршення пам'яті, що веде до зниження працездатності. Переважає порушення пам'яті на поточні події, розлади уваги, її нестійкість. Хворі забувають нові імена, прізвища, номери телефонів, недавно прочитане, побачене. З'являються ознаки деменції. Хворі не можуть зрозуміти абстрактного змісту, не виділяють голов­ не, в результаті чого їх висловлювання містять непотрібні подробиці. Поряд з цим спостерігається виражена емоційна лабільність - хворі хвилюються через дрібниці, легко пере­ ходять від сміху до сліз і навпаки, дуже уразливі. Притаман­ не «мерехтіння симптоматики», тобто наявність коливань у виразності тих або інших проявів хвороби. Прогресуюче по­ рушення пам'яті, мислення веде до розвитку атеросклеро­ тичного недоумства. Зростають явища деменції, змінюється сприйняття, різко виступають порушення пам'яті, з'явля­ ються елементи насильного плачу і сміху, мова стає мало вираженою, збідненою словами, мовними зворотами. При цьому іноді зберігається усвідомлення хвороби і має місце часткова критика. Нерідко виникають депресивні стани з тривогою, пригніченістю, плаксивістю, рідше - гіпоманіакальність з ейфорією, сексуальною розгальмованістю, емоційною неадекватністю. Можуть спостерігатися епілептиформні припадки, гострі психотичні стани з галюцина­ ціями, маревними ідеями ревнощів, відношення, винахід­ ництва, розладами свідомості. Поряд з цим погіршується і фізичний стан хворих. Вони виглядають старіше свого віку, сила м'язів слабшає, розладжується діяльність серця, наступають зміни в легенях.

128

Гіпертонічна хвороба. Вперше вона була описана в кін­ ці XIX століття і тривалий час розглядалась як один із про­ явів атеросклерозу. На даний час вона розглядається як са­ мостійне захворювання, яке саме по собі може призводити до психічних змін. Особливості симптоматики гіпертоніч­ ної хвороби визначаються підвищеним артеріальним тис­ ком. Частіш за все вона спостерігається у похилому віці, як результат перенапруги нервової діяльності, тривалих емо­ ційних переживань, психічних травм.

Нормальний артеріальний тиск змінюється з віком і в нормі становить у віці до 20 років - 120/70 мм рт. ст., 2040 років - 130/80, 40-60 років - 140/90, а понад 60 років - 150/90 мм рт. ст. Бувають окремі відхилення від цієї норми, які пояснюються індивідуальними особливостями певної людини і не впливають на нормальне функціонування ор­ ганізму. При гіпертонічній хворобі артеріальний тиск може досягти позначки 220/120 мм рт. ст. і навіть більше.

Розпочинається гіпертонічна хвороба повільно, психічні порушення, що розвиваються при цьому, можуть бути як скороминучими, так і стійкими.

Найбільш характерними для клінічної картини психіч­ них порушень є неврастеноподібний, астсноіпохондричний і фобічний синдроми. Хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, подразливість, вразливість, невпевненість у своїх діях, нестійкість настрою, головні болі, безсоння, зниження працездатності, падіння зору і слуху, терпнення пальців рук і ніг, шум у вухах, зниження пам'яті. Часто висловлюють перебільшені побоювання стосовно стану свого здоров'я, особливо у відношенні серцевої діяльності, відчувають різні страхи. Вони стають дратівливими, три­ вожними, уразливими, підозрілими. Спостерігається за­ гострення рис характеру. Психічні порушення найчастіше проявляються тривогою, страхами, психомоторними по­ рушеннями, що іноді протікають по типу сутінкових ста­ нів розладу свідомості або деліріозного синдрому.

Прогноз при судинних ураженнях головного мозку з психічними порушеннями визначають індивідуально з ура­ хуванням форми і виразності психотичних розладів, стадії хвороби, особливостей соматичного стану і віку хворих.

Судово-психіатрична оцінка. Під час визначення осуд­ ності і дієздатності хворих із судинними захворюваннями головного мозку враховується ступінь їхнього психічного дефекту. Як правило, судово-психіатрична оцінка для експерта не є складною. За відсутністю приступів психіч-

5

2—392

129

ного розладу (виражених психозів) хворі атеросклерозом і гіпертонічною хворобою осудні. У стані психозу і недо­ умства хворі неосудні і недієздатні. У випадках глибокого недоумства над хворими може бути встановлена опіка.

Недоумство після перенесеного інсульту має певні окремі риси. В клінічній картині таких станів мають місце елементи порушення мови. Внаслідок мовних розладів по­ рушується контакт хворого з оточуючим світом. Хворі не лише не можуть висловлювати свої думки, але й втрачають здатність розуміти значення слів внаслідок ураження внут­ рішньої мови, що призводить до порушення мислення. Тому такі особи повинні вважатись неосудними відносно вчине­ них ними протиправних діянь. У випадках, коли психічні порушення виникають після вчинення протиправних діянь, постає питання про застосування до таких осіб примусових заходів медичного характеру.

У зв'язку з тим, що у хворих на атеросклероз головного мозку тривалий час зберігається критичне ставлення щодо свого стану, вони можуть бути свідками і давати показання навіть при наявності змін особистості. Але при цьому необ­ хідно враховувати можливе послаблення пам'яті.

§20. ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ СОМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Соматичні захворювання, що набули важкого характеру і затяжного перебігу, викликають явища астенії, а іноді - гострі і затяжні психози з порушенням свідомості.

Клінічні прояви симптоматичних психозів дуже різно­ манітні. Часто вони супроводжуються транзиторним за­ тьмаренням свідомості. Гострому психотичному стану пе­ редує короткочасний продромальний період з загальним нездужанням, гіперстезією, порушенням сну, в'ялістю чи руховим збудженням.

Поряд з загальними психопатологічними ознаками гострі психози мають ряд індивідуальних відмінностей, які зале­ жать від характеру соматичного захворювання, статі, віку і преморбідних особливостей хворого.

До психічних порушень внаслідок соматичних захво­ рювань відносяться післяпологові психози. Виникають

130