Marchuk_Sudova psihiatriya

спостерігається певна закономірність - чим сильніший бензодіазепін, тим повільніше підвищується толерантність, і навпаки. Наприклад, при вживанні еленіуму толерантність підвищується вже протягом одного місяця, а феназепаму - протягом трьох місяців. Перші прояви залежності - це по­ рушення ритму сну (хворий серед ночі пробуджується і на­ далі вже не може заснути). Фізична залежність розвивається пізніше і вона мало виражена. Ці препарати спричиняють слабкість, релаксацію, запаморочення. Абстинентні прояви спостерігаються у вигляді безсоння, м'язової слабкості, анорексії, дисфорії. Можуть бути судомні припадки.

3) Циклодолова токсикоманія

Циклодол вживають хворі, які вже вживали інші нарко­ тичні чи токсичні речовини. Часом його приймають для посилення дії інших препаратів. Циклодол має атропіноподібну дію, тому може спричинити галюцинаторне сп'я­ ніння. Для цього потрібна доза, що в 2-3 рази перевищує терапевтичну. Крім того, циклодол має ейфоризуючу дію, що проявляється через 20-25 хвилин після його прийому. Сп'янілий відчуває приємні поколювання в тілі, руках, що розходяться хвилями, а всі неприємні відчуття і спомини дезактуалізуються. У стані ейфорії хворі спілкуються один з одним, веселяться. Ейфорична фаза триває 30-40 хви­ лин, а потім переходить у фазу звуженої свідомості, коли хворі відчувають легкість у тілі, політ, невагомість, пере­ бувають у світі яскравих чуттєвих уяв. Такий стан може перейти в циклодоловий делірій - з'являються ілюзії, функціональні галюцинації, викривлюються обличчя ре­ альних людей, чуються дзвінки, перед очима пливуть різні кола, а потім при закритих очах хворий «бачить» все, на що здатна його уява. Ці галюцинації після закінчення де­ лірію не амнезуються.

Механізми дії інших препаратів також ґрунтуються на ейфоричному ефекті без помітних абстинентних проявів (органічні розчинники, кхат тощо).

Виявлення споживачів наркотиків

Орієнтовні ознаки початку наркотизації окремих осіб - це несподівана різка зміна в поведінці чи характері. Напри­ клад, незвична для даної людини працездатність, чи навпаки, різке зниження активності, різкі агресивні спалахи на неви­ правдані зовнішні подразники; розслабленість і апатія; стан, який нагадує просте алкогольне сп'яніння (втомле-

151

ність, сонливість, почервоніння і набряк обличчя) без алко­ гольного запаху.

У разі прийому конкретних наркотиків (із групи опію, різних видів конопель та інших) у наркомана спостеріга­ ється нестримний сміх. Мова позбавлена розумного змісту. В такому стані наркоман втрачає контакт з оточуючими (він впевнений, що вони не розділяють його веселість). З цієї причини він стає злісним і дратівливим. У наркомана може бути і рухове збудження. Абстинснтний стан (наркотичне голодування) протікає важко. При цьому спостерігається різка зміна настрою, інтенсивне пото- і слиновиділення, блювання, біль у м'язах і суглобах, появляється страх на­ стання смерті.

Для підлітків характерно: раптова втрата інтересу до навчання, важке пробудження вранці, розсіяність, неуваж­ ність, немотивована дратівливість.

Уподібних випадках різко проявляється така особли­ вість наркоманів, як егоїзм. Вони прагнуть задовольнити свої бажання любими шляхами і засобами, не зупиняючись перед порушенням норм моралі і права. Крім цього, у них спостерігаються й інші соціальні вади - знущання над тва­ ринами, безглузде знищення матеріальних і культурних цін­ ностей, азартні ігри, хуліганство, статева розпущеність і т. п.

Уних відсутнє почуття любові до батьків, повага до вчителів і однолітків. Поряд з цим спостерігається збіль­ шення конфліктних ситуацій з близькими, учителями, ро­ весниками, зниження продуктивності в різних сферах діяль­ ності. Багато з них агресивні і жорстокі.

Якщо людина приймає наркотики тривалий час, у неї з'являються характерні зовнішні ознаки: виснаження, за­ гальна дряхлість, передчасна старість і ряд інших ознак (падіння ваги порівняно з нормою, випадіння зубів, обли­ сіння, суха шкіра жовтуватого кольору, множинні зморш­ ки). Якщо наркотики вводились шляхом ін'єкцій, то на шкірних покривах різних ділянок тіла видні множинні сліди уколів, рубці і шрами.

Знаючи ознаки поведінки наркоманів легко можна ви­ явити починаючих споживачів уже під час постановки на облік неповнолітніх і молоді, які схильні до правопорушень, а також осіб із групи ризику. В таких випадках у разі ви­ никнення підозри про прийом ними наркотиків їх необхідно направити на обстеження в наркологічний диспансер.

Для закоренілих наркоманів притаманна значна ступінь деморалізації як наслідок дармоїдства і протиправної дія-

152

льності. Виявлення їх на цій стадії не представляє особли­ вої складності - часто вони притягаються до кримінальної відповідальності за вчинення тих чи інших злочинів, чи самі звертаються за медичною допомогою в наркологічний дис­ пансер. Своєчасному виявленню осіб, які вживають нарко­ тики, можуть сприяти такі непрямі ознаки:

1.Відвідування місць зібрань наркоманів.

2.Підтримка дружніх відносин з особами, які відомі як споживачі наркотиків.

3.Часті немотивовані поїздки в різні місця, де вирощує­ ться мак і коноплі.

4.Часті звертання в різні лікувальні заклади з прохан­ ням про відпуск тих чи інших сильнодіючих лікарських препаратів.

5.Прагнення зав'язати знайомство з медичними праців­ никами (медсестрами, фармацевтами, продавцями аптечних кіосків і т. п.), які стикаються з наркотичними і сильнодію­ чими засобами, а також часте звертання до них з проханням про відпуск цих препаратів.

6.Часто помітні ознаки своєрідного сп'яніння без алко­ гольного запаху і вживання спиртних напоїв.

Установленню наркоманів допомагає і виявлення відпо­ відних предметів: шприців, голок для ін'єкцій, різних пля­ шечок із залишками рідких наркотичних речовин, недокурки із залишками гашишу, стерилізатори на кухні, м'ясорубки чи інший посуд із залишками подрібнених коробочок, со­ ломки маку і т. п. Крім цього, на прийом наркотиків указу­ ють такі ознаки, як прагнення до відокремлення, вибір за­ тишних місць під час наркотизації тощо.

Судово-психіатрична оцінка. Наркоманія і токсикома­ нія не виключають осудності, якщо не настала глибока де­ градація психіки.

§ 25. ОЛІГОФРЕНІЯ

Олігофренія (уроджена розумова відсталість, уроджене недоумство, розумовий недорозвиток) - це уроджене або набуте у перші роки життя (до 3 років) недоумство з пере­ важною недостатністю інтелектуальних функцій. Особли­ вістю олігофреній є те, що притаманні для них психічні розлади виникають не в результаті зниження інтелекту або

153

інших функцій психіки, як це спостерігається при інших психічних захворюваннях, а являють собою первинне не­ дорозвинення.

Дані досліджень ВООЗ свідчать про зростання серед на­ селення осіб з уродженою розумовою недостатністю (1-3%), причому спостерігається перевага серед хворих олігофре­ нією осіб чоловічої статі. Це пояснюється спадковими при­ чинами (Х-хромосомна спадковість).

Основною причиною олігофреній є шкідливий вплив зов­ нішніх факторів на плід в період його розвитку або на дитину під час пологів чи на ранніх етапах життя після народження. Такими шкідливими факторами можуть бути інтоксикації, інфекційні захворювання батьків дитини, виснаження матері в період вагітності, механічні ушкодження плоду, травми мозку при пологах, вплив медикаментозних засобів під час вагітності чи годування дитини груддю. Сьогодні відомо по­ над 300 спадково обумовлених захворювань, які супрово­ джуються уродженою розумовою недорозвиненістю.

Питома вага спадково обумовлених форм олігофреній значно менше тих, які викликані впливом зовнішнього се­ редовища (екзогенних).

Уроджене недоумство на відміну від набутого не є про­ гресуючим процесом. Під впливом медико-виховних захо­ дів в окремих випадках можна домогтися навіть деякого поліпшення психічного функціонування.

Нерідко зниження інтелекту поєднується з різними фі­ зичними вадами (неправильна статура, непропорційні кін­ цівки, малі або надмірно великі об'єми черепа, тупий вираз обличчя), нервовими (недостатньо координовані рухи), ендо­ кринними і біохімічними порушеннями.

Клінічні прояви олігофреній різноманітні, але мають за­ гальні ознаки. Характерною особливістю є наявність то­ тального психічного недорозвинення: порушення інтелек­ туальної діяльності, мислення, сприйняття, мови, мотори­ ки, емоційно-вольової сфери. Елементарні функції психіки, інстинкти залишаються збереженими.

У залежності від ступеня розумової недостатності олі­ гофренію умовно поділяють на три групи: ідіотію, імбеци­ льність і дебільність. Усередині кожної групи виділяють також легкий, середній і тяжкий ступені.

Ідіотія є самим тяжким ступенем природженого слабо­ умства. Друга сигнальна система у хворих ідіотією не роз­ винута. Вони позбавлені мови і здатні виражати свій емо­ ційний стан лише незрозумілими звуками. У більшості з

154

них спостерігається значний ступінь моторного порушення та інші дефекти, що вказують на наявність аномального розвитку центральної нервової системи. Рухи ніг і рук неузгоджені, незграбні, здебільшого хворі не вміють ходити, сидять у постелі, розхитуються, плескають у долоні, б'ють себе кулаками. Вираз обличчя неосмислений, обличчя час­ то одутле, язик товстий, мова майже не формується, хворі не розуміють мови інших людей. Увага на зовнішніх по­ дразниках не зупиняється, зір блукає. Вони не можуть ово­ лодіти навиками самообслуговування і охайності. Зовні їх поведінка не мотивована, можуть спостерігатися окремі імпульсивні поступки, агресія, калічення членів. У цих хво­ рих може також порушуватися інстинктивна діяльність. При важких ступенях ідіотії хворі надто прожерливі, їдять все підряд, не відрізняють їстівні предмети від неїстівних (їдять листя, траву, грудки землі, каміння), можуть бути агресивні до тих, хто їх годує, наносять самопоранення. Імпульсивні вчинки і акти агресії виникають здебільшого під впливом відчуття голоду. Вони цілком не здатні до навчання, трудо­ вої діяльності, не в змозі себе обслуговувати і тому потре­ бують постійного нагляду і піклування. Часто при ідіотії спостерігаються виражені загальносоматичні порушення, фізичні пороки, через що хворі мають малу життєздатність і часто гинуть від різних захворювань, що приєдналися.

Імбецильність. На відміну від ідіотії при імбецильності хворі здатні до найпростіших форм психічної діяльності (наприклад, до утворення уявлень). Вони здатні утримувати в пам'яті вислови повсякденного вжитку, назви обмеженого числа предметів і користуватися своїм більш ніж скромним словниковим запасом. Пробуючи висловити яку-небудь думку, такі хворі допомагають собі мімікою і жестами. Мис­ лення їх примітивне, мова має грубі дефекти (гаркавість, заїкуватість, шепелявість). Моторика недорозвинена. Рухи погано координовані, хода скована, валькувата. Емоційні реакції при імбецильності також вкрай недосконалі. Хворі похмурі, злісні, схильні до агресії, інколи досить жорстокої; інші - догідливі, довірливі, послужливі. В процесі наполег­ ливого навчання хворі здатні набувати елементарні трудові навички; їм можна прищеплювати правила самообслугову­ вання (уміння роздягатися і вдягатися, самостійно їсти, під­ мітати чи мити підлогу і т. п.). При середньому і легкому ступенях імбецильності хворі навіть можуть навчатися в до­ поміжній школі. Вони можуть освоїти деякі навички читання, письма, рахунку. Вади психічного розвитку дозволяють імбе-

155

цилам оволодіти лише елементарними навичками життя, виконувати просту роботу під наглядом інших осіб. Критика у них різко знижена, відсутні такі розуміння, як сором, пова­ га, моральність, соціальні заборони. Водночас вони бувають впертими, набридливими, брехливими, пихатими і нерідко стають предметом розваги для оточуючих. Такі особи часто довірливі, навіювані і погоджуються на прохання інших вчи­ нити суспільно небезпечні дії, значення яких не розуміють. У деяких випадках у хворих спостерігаються розлади сексу­ ального потягу, тому вони можуть нападати на жінок з мс­ тою зґвалтування, скоювати небезпечні сексуальні дії у від­ ношенні неповнолітніх.

Дебільність - найбільш легкий ступінь природженого слабоумства. Мислення цих хворих характеризується конкрет­ ністю. Утворення абстрактних понять неможливе або уповіль­ нене. Вони не в змозі зрозуміти переносне значення при­ слів'їв, приказок. Словниковий запас хворих обмежений декількома сотнями слів. Механічна пам'ять може бути роз­ винутою в них досить добре, але, запам'ятовуючи вірші, окремі фрази, інструкції, хворі вживають їх без урахування обставин, часто недоречно. Багато хто з них переоцінюють свої здібності, можливості і дуже ображаються, коли їм роб­ лять зауваження. Дебіли схильні до наслідувального пово­ дження, легко підпадають сторонньому впливу. Цим іноді користуються антисоціальні елементи, залучаючи їх до спів­ участі в злочинах. Нерідко при дебільності має місце розгальмованість потягів, зокрема статевого. Перекручення сексуаль­ ного поводження може робити хворих небезпечними для нав­ колишніх. Іноді при дебільності спостерігається злостивість, упертість, агресивність, але, як правило, вони добродушні, слухняні, ласкаві. Навчання у звичайній школі є для дебілів непосильним, хоча іноді вони потрапляють туди через непо­ розуміння. Набагато доцільніше навчати цих хворих у допо­ міжних школах за спеціальною програмою з ухилом на трудове виховання. Оволодівши нескладною професією, хворі надалі можуть успішно працювати і приносити користь суспільству.

Необхідно пам'ятати, що, збираючи слідчі матеріали, необхідно враховувати підвищену сугестивність олігофре­ нів. Іноді вони «підтверджують» те, що слідчий лише при­ пускає. Велику роль у цих випадках відіграє форма бесіди з таким дебілом.

Не менш скрутне становище може виникнути під час допиту олігофрена як свідка. В деяких випадках олігофрени схильні до обмов і самообмов.

156

Судово-психіатрична оцінка. Особи, які страждають олігофренією, складають близько 8% тих, які направляють­ ся на судово-психіатричну експертизу; це в більшості ви­ падків обвинувачені, але можуть бути і потерпілі, позивачі і відповідачі. Ідіоти і імбецили правопорушень не вчиняють через свою безпорадність, а якби і вчиняли суспільно не­ безпечні діяння, то були б визнані неосудними через глибо­ кий ступінь недоумства. Крім того, вони майже постійно знаходяться під наглядом. Що стосується дебілів, то висно­ вок про їхню осудність повинний будуватися на підставі урахування ступеня розумового недорозвинення, характеру самого правопорушення і всієї клінічної картини в кожно­ му конкретному випадку.

Особи з легкою дебільністю здатні свідомо регулювати свою поведінку у юридично значущих ситуаціях, можуть передбачати наслідки своїх дій і тому вони визнаються осудними і дієздатними.

Олігофренів з неглибоким розумовим дефектом можна допитувати на досудовому слідстві та у судовому процесі в якості свідків і потерпілих, оцінюючи їхні показання у по­ єднанні з іншими доказами. Необхідно враховувати також, що олігофрени мають схильність до обмов і самообмов. Це може бути наслідком переляку, розгубленості або бажання своєрідного «звеличення» своєї особи.

При ідіотії і імбецильності хворі є недієздатними. Також недієздатними є дебіли в тяжкому ступені хвороби, які в силу психічної неповноцінності не здатні розуміти значен­ ня своїх дій, керувати ними та передбачати наслідки їх здійснення. За наявності дебільності більш легких ступенів ці особи визнаються дієздатними. Вони можуть укладати різні цивільні угоди і складати договори, одружуватися, виховувати дітей тощо.

§ 26. ПСИХОГЕННІ ЗАХВОРЮВАННЯ (РЕАКТИВНІ СТАНИ)

Під впливом психічних травм можуть виникати різні порушення психічної діяльності, що відносяться до психо­ генних. У західноєвропейській і американській науковій літературі ці стани називаються аномальними реакціями, психогенними реакціями, стрес-реакціями. Основою психо-

157

генних захворювань є функціональні розлади ЦНС, які не супроводжуються органічними змінами речовини головно­ го мозку. Вони мають відносно більш сприятливий прогноз і характеризуються зворотністю після усунення ситуації, яка травмує, і пом'якшення тяжкості переживань. Клінічна картина, важкість і перебіг психогеній залежать як від особ­ ливостей особистості хворого, так і від характеру психічної травми. З одного боку, ситуації, що травмують психіку, можуть виникати гостро, раптово, викликати важкі пере­ живання і значну дезорганізацію психічної діяльності. З ін­ шого боку, слабкі, але тривалі впливи, що травмують пси­ хіку, також можуть призвести до значних порушень пси­ хіки. У першому випадку частіше розвиваються реактивні психози, у другому - неврози.

Реактивні психози найчастіше виникають в осіб із слабким типом нервової системи під впливом надпотужних екстраординарних впливів, що травмують психіку (смерть близької людини, погроза життю хворого або його родичів і т. п.). Клінічна картина реактивних психозів характеризу­ ється наявністю виражених розладів сфери сприйняття, емоцій, мислення, свідомості, грубими порушеннями пове­ дінки. Реакції хворих неадекватні виникаючим ситуаціям, критика відсутня. Реактивні психози в принципі зворотні, однак у деяких випадках, коли ситуація, що травмує психіку, має для хворого виняткове значення і не може бути усунута протягом тривалого часу, реактивні стани набувають затяж­ ного характеру.

Виділяють декілька форм реактивних психозів. Афек­ тивно-шокові реакції (гострі шокові реактивні психози) виникають у стресовій ситуації в результаті раптової і дуже сильної психічної травми, яка загрожує існуванню (земле­ трус, пожежа, повінь, транспортні катастрофи, арешт, тяж­ ке потрясіння від страшної звістки і т. п.). Протікають вони у вигляді реактивного збудження (гіперкінетична форма), що супроводжується звуженням поля свідомості, панічним страхом, раптовим бігом, нерідко в бік небезпеки, безглуз­ дим поводженням, або у вигляді реактивного ступору (гі­ покінетична форма) з німотою, заціпенінням, нерухомістю, що в загрозливій ситуації теж часто є неадекватною фор­ мою реагування. Згодом у хворих із цими станами спосте­ рігається амнезія.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічаються підгострі реактивні психози. Вони розвиваються більш по­ вільно і поступово і тривають від 2-3 тижнів до 2-3 міся-

158

ців. Певний час триває травматизація переживань. Розріз­

няють окремі різновиди підгострих реактивних психозів. Реактивна депресія виражається в появі пригніченості,

різко зниженого настрою, внутрішньої напруги у відповідь на переживання великого горя, нещастя, утрати. Хворі за­ гальмовані, складно вступають у контакт. Міміка, мовні реакції пожвавлюються, коли так чи інакше згадуються об­ ставини, що послужили причиною розвитку хворобливого стану. Весь інший час хворі занурені в болісні роздуми про те, що трапилося. Часто без усяких підстав вони вважають себе винуватцями, розцінюють своє поводження як злочин­ не. В зв'язку з маревними ідеями самозвинувачення, само­ знищення можуть виникати думки про самогубство, що іноді реалізуються. В інших випадках хворі постійно гово­ рять про те, що вони заслуговують суворого покарання, затято відмовляються від їжі. Нерідко при реактивній де­ пресії спостерігаються зорові і слухові галюцинації, зміст котрих також має самий тісний зв'язок із ситуацією, що травмує психіку. Іноді депресивні переживання можуть до­ сягати такої глибини, що хворі втрачають можливість по­ легшити своє горе плачем.

Реактивний параноїд являє собою маревну реакцію на конфліктну ситуацію, сварку, необгрунтовані підозри, що виражається найчастіше в розвитку марення відношення, переслідування. Хворі відчувають страх, тривогу, почуття недовіри до оточуючих. На цьому фоні, як правило, гостро виникають маревні думки про те, що за ними стежать, спо­ стерігають, що їх збираються отруїти, вбити і т. п. Вигада­ ними переслідувачами, як правило, виявляються особи, що мають те або інше відношення до реальної конфліктної си­ туації. Іноді спостерігаються розлади сприйняття у вигляді ілюзій і галюцинацій неприємного і загрозливого змісту. Спонуковані патологічними ідеями хворі можуть поводи­ тися вкрай неадекватно, створюючи своїми діями іноді ве­ лику небезпеку як для оточуючих, так і для себе.

Реактивний ступор може бути подібним зовні до кататонічного ступору при шизофренії. Хворі нерухомі, весь час перебувають в одній позі, не розмовляють, не відповідають на запитання, вперто відмовляються від їжі й ліків. Від доти­ ку здригаються, як від дії електричного струму. Нагадування про тяжкі психогенні ситуації викликає почервоніння облич­ чя, виступає рясний піт, підсилюється серцебиття (чого не відбувається при кататонічному ступорі). Поступово психіч­ на діяльність відновлюється і приходить до норми.

159

Примітивні істеричні реакції виникають у ситуації, що загрожує свободі або життю хворого (при взятті під варту, оголошенні вироку і т. п.). Тут часто спостерігаються істе­ ричні розлади свідомості з порушенням орієнтування, пе­ рекрученим розумінням ситуації (іноді прямо протилежним тому, що є насправді). Іншою формою примітивних істери­ чних реакцій є псевдодеменція (помилкове слабоумство), при якій хворі часто справляють враження симулянтів, на­ стільки безглузді їхні дії, відповіді, вираз обличчя. Хворі ходять, широко розставивши ноги, тримаються за стіни, суплять брови. На прості запитання відповідають самим без­ глуздим способом, наприклад, «на руці сім пальців», «у до­ бі десять годин», або дають прямо протилежні відповіді: «вікно - цс двері», «по стелі ходять» тощо. Від справжньої деменції цей стан відрізняється зворотністю. При пуерилізмі хворі, як би забуваючи або навмисно ігноруючи складну для них ситуацію, поводяться безтурботно - дурнувато, як діти. Вони грають у ляльки, бавляться іграшками, стриба­ ють через мотузку, плескають у долоні. Мова їх за формою і змістом нагадує дитячу. Хворі сюсюкають, говорять то­ неньким голосом, вередують, називають всіх «дядечко», «тітонька». Часто пуерилізм сполучається з псевдодементною поведінкою.

Неврози так само, як і реактивні психози, є психоген­ ними захворюваннями. Вони розвиваються в результаті тривалого впливу ситуації, що травмує психіку, при меншій силі і гостроті. У цих випадках мова, як правило, йде про сімейні, побутові, виробничі конфлікти, що не завжди на­ віть усвідомлюються хворими як ситуації, що травмують психіку. Глибина розладів психічної діяльності при невро­ зах порівняно менша - тут не спостерігається грубих пору­ шень мислення, сприйняття, свідомості, зберігається мож­ ливість критичного ставлення до оточуючого і до свого стану.

Неврози частіше виникають при сполученні конфліктної ситуації із соматичним неблагополуччям, перевтомою, ін­ шими додатковими шкідливостями, що, хоча і не є причи­ ною захворювання, але мають велике патогенетичне зна­ чення. Також важливу роль відіграють деякі уроджені кон­ ституціональні особливості, що у деяких осіб визначають велику частоту, тяжкість і тривалість невротичних реакцій. У клінічній картині неврозів переважають вегетативні, со­ матичні й афективні порушення, що не викликають вира­ женої патології поведінки і порівняно легко піддаються лі-

160