Marchuk_Sudova psihiatriya

му закладі і лікування у примусовому порядку і не являс собою загрози для себе, оточення чи суспільства. Як прави­ ло, такі хворі утримуються у звичайних територіальних психіатричних відділеннях за місцем постійного прожи­ вання.

Госпіталізація до психіатричного закладу (лікарні, відді­ лення) із звичайним наглядом показана для осіб, які:

-скоїли дії, що не спрямовані проти життя і здоров'я громадян (проти майна держави та приватних осіб, порядку управління, суспільної безпеки тощо) при пасивному типі суспільної небезпечності хворого, тобто за відсутності без­ посереднього зв'язку дій із психопатологічною симптома­ тикою і відсутністю ознак антисоціальних настанов осо­ бистості;

-скоїли суспільно небезпечні дії незалежно від типу суспільної небезпечності хворого за наявності медичних показань для лікування в умовах психіатричного закладу із звичайним наглядом;

-знаходилися у минулому згідно з ухвалою суду в психі­ атричному закладі (з суворим або посиленим наглядом) і при зміні їх психічного стану, який призвів до зниження суспіль­ ної небезпечності, виключив необхідність подальшого ліку­ вання в раніше зазначених судом умовах стаціонару;

-скоїли свідомо дії, що не спрямовані проти життя і здоров'я громадян, але до винесення судом вироку захворі­ ли на психічний розлад, який позбавляє здатності усвідом­ лювати свої дії, керувати ними, і направлені у зв'язку з цим на лікування до виходу з хворобливого стану;

-скоїли свідомо дії, що не спрямовані проти життя і здоров'я громадян, але захворіли під час відбуття покаран­ ня на психічний розлад з хронічним перебігом, якщо їх психопатологічні прояви несуть у собі високу ймовірність вчинення нових суспільно небезпечних дій.

3.Госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом може бути застосована судом щодо психічно хво­ рого, який вчинив суспільно небезпечне діяння, яке пов'я­ зане з посяганням на життя інших осіб, і за своїм психічним станом становить загрозу для суспільства і потребує три­ мання у психіатричному закладі та лікування в умовах по­ силеного нагляду. Як правило, на таке лікування направля­ ються особи, що ухиляються від лікування, порушують ре­ жим, вживають психоактивні речовини.

Госпіталізація до психіатричного закладу (відділення) з посиленим наглядом застосовується для осіб, які:

61

-скоїли тяжкі суспільно небезпечні діяння проти життя

іздоров'я громадян (вбивство, тілесні ушкодження), при пасивному типі суспільної небезпечності хворих, дії яких безпосередньо не пов'язані з відповідною психопатологіч­ ною симптоматикою, за відсутності ознак антисоціальних настанов особистості і малою ймовірністю їх повторення;

-скоїли дії, що не спрямовані проти життя і здоров'я громадян, але мають значну суспільну небезпечність (проти майна держави та приватних осіб, порядку управління, сус­ пільної безпеки тощо) при активному типі суспільної не­ безпечності хворого, тобто при безпосередньому зв'язку дій із психопатологічною симптоматикою або з антисоці­ альними настановами особистості;

-госпіталізовані у минулому згідно з ухвалою суду до психіатричного закладу з суворим наглядом, при зміні їх психічного стану, який призвів до зниження суспільної не­ безпечності і виключив необхідність подальшого лікування у вищезазначеному психіатричному закладі;

-скоїли свідомо дії, що не спрямовані проти життя і здоров'я громадян, але мають значну суспільну небезпеч­ ність, але до винесення вироку судом захворіли на психічну хворобу, яка позбавляє здатності усвідомлювати свої дії і керувати ними, та направлені у зв'язку з цим на лікування до виходу з хворобливого стану;

-скоїли свідомо дії, що не спрямовані проти життя і здоров'я громадян, але мають значну суспільну небезпеч­ ність, що захворіли під час відбуття покарання на психіч­ ний розлад з хронічним перебігом, якщо його психопатоло­ гічні прояви несуть у собі високу ймовірність вчинення но­ вих суспільно небезпечних дій.

4. Госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом може бути застосована щодо психічно хворого, який вчинив суспільно небезпечне діяння, пов'язане з пося­ ганням на життя інших осіб, а також щодо психічно хворо­ го, який за своїм психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу небез­ пеку для суспільства і потребує тримання в психіатричному закладі та лікування в умовах суворого та інтенсивного на­ гляду (ст. 94 КК України).

Госпіталізація до психіатричного закладу (лікарні) з су­ ворим наглядом застосовується до особливо суспільно не­ безпечних психічно хворих з активним типом суспільної небезпечності, дії яких безпосередньо пов'язані з відповід­ ною психопатологічною симптоматикою, і скоїли діяння

62

проти життя і здоров'я громадян (вбивства, тілесні ушко­ дження, зґвалтування, розбійні напади тощо). До категорії таких хворих слід відносити тих, які:

-мають ознаки хронічного психічного розладу (незале­ жно від його стадії та наявності зв'язку між діянням і симп­ томатикою), антисоціальних настанов особистості (суди­ мість, примусові заходи медичного характеру в анамнезі, труднощі в утриманні в лікарні тощо);

-захворіли до винесення вироку судом на психічний розлад, який позбавляє здатності усвідомлювати свої дії і керувати ними, та у зв'язку з чим були направлені на ліку­ вання до виходу з хворобливого стану;

-захворіли під час відбуття покарання на психічний розлад з хронічним перебігом, психопатологічні прояви якого несуть високу ймовірність нових тяжких суспільно небезпечних дій.

До психіатричного закладу з суворим наглядом не при­ ймаються неповнолітні, які не досягли 16-річного віку.

Основним критерієм вибору виду примусових заходів медичного характеру стосовно хворого є його небезпека для себе та оточуючих, що виникає внаслідок психічного стану особи. Для її визначення експерти-психіатри повинні мати об'єктивні дані, які характеризують поведінку хворо­ го. В цьому плані мають значення докладні дані про обста­ вини вчинення діяння, мотиви і психопатологічні механіз­ ми, ознаки, що свідчать про можливість повторного вчи­ нення суспільно небезпечних дій. Сам психічний розлад не визначає небезпеки хворого, але окремі психопатичні стани являють певний ризик. Тому посилений та суворий нагляд за душевнохворими повинен передбачати умови, що ви­ ключають можливість вчинення ними нового суспільно не­ безпечного діяння.

Особи, що направлені в психіатричний заклад для засто­ сування примусових заходів медичного характеру, незале­ жно від виду психіатричного закладу користуються всіма правами пацієнтів психіатричних стаціонарів без будь-яких винятків.

Всі психіатричні заклади, у яких здійснюється примусо­ ве лікування, перебувають у розпорядженні органів охоро­ ни здоров'я. Умови утримання хворих, медична допомога їм та необхідні заходи соціальної реабілітації визначаються лише психічним станом хворого і не залежать від виду пси­ хіатричної лікарні. Такі лікувальні заклади між собою різ­ няться лише режимом охорони. У психіатричному закладі

63

зі звичайним наглядом режимні умови не відрізняються від умов психіатричної лікарні загального профілю, де всі охо­ ронні функції покладено на медичний персонал лікарні. В психіатричному закладі з посиленим наглядом передба­ чена додаткова зовнішня охорона, яка здійснюється співро­ бітниками органів внутрішніх справ. У психіатричних за­ кладах із суворим наглядом та інтенсивним спостережен­ ням поряд із зовнішньою охороною передбачена охорона зсередини лікарні, що також здійснюється співробітниками органів внутрішніх справ.

Виконання ухвали суду про госпіталізацію психічно хворого, визнаного неосудним, до психіатричного закладу:

-із звичайним наглядом здійснюється закладами охоро­ ни здоров'я при сприянні, у необхідних випадках, органів внутрішніх справ;

-із посиленим та суворим наглядами, а також хворих,, які перебувають під вартою, здійснюється органами внут­ рішніх справ.

Психічно хворі, госпіталізовані до психіатричного за­ кладу, розміщуються по його відділеннях (палатах) відпо­ відно до їх психічного стану, ступеня суспільної небезпеч­ ності, характеру соціальних настанов.

Примусові заходи медичного характеру не застосовую­ ться до хворих, ризик вчинення якими повторних суспільно небезпечних діянь за психічним станом та соціально-пси­ хологічними особливостями незначний. У таких випадках може бути застосоване лікування у психіатричних лікарнях (відділеннях) на загальних підставах або передача хворого на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лікар­ няним наглядом.

Неповнолітні направляються до психіатричних закладів зі звичайним або посиленим наглядом, при цьому застосо­ вуються заходи щодо можливого продовження ними на­ вчання та професійної підготовки. У психіатричні заклади з суворим наглядом неповнолітні, які не досягли 16-літнього віку, не направляються.

Якщо примусові заходи медичного характеру признача­ ються в психіатричному закладі із звичайним або посиле­ ним наглядом, то хворий звільняється з-під варти і направ­ ляється до закладу за місцем свого проживання чи його родичів або законних представників. До закладу надсилаю­ ться копія ухвали суду про призначення відповідного при­ мусового заходу медичного характеру та копія акта судовопсихіатричної експертизи або акта психіатричного огляду

64

(для засуджених і для хворих, яким змінюється примусовий захід медичного характеру), документи, що посвідчують особу та місце її проживання (паспорт, посвідчення особи, довідка про звільнення).

Строки примусових заходів медичного характеру судом не встановлюються. Особи, до яких застосовані примусові заходи медичного характеру, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів (головний лікар або заступник з медич­ ної частини, завідувач відділення і лікуючий лікар) не рід­ ше одного разу на 6 місяців для вирішення питання про на­ явність підстав для звернення до суду із заявою про припи­ нення або про зміну застосування такого заходу. У разі відсутності підстав для припинення або зміни застосування примусового заходу медичного характеру представники психіатричного закладу (лікар-психіатр), який надає особі таку психіатричну допомогу, направляє до суду заяву, до якої додається висновок комісії лікарів-психіатрів, який міс­ тить обґрунтування про необхідність продовження застосу­ вання примусового заходу медичного характеру.

У разі необхідності продовження застосування примусо­ вого заходу медичного характеру понад 6 місяців представ­ ник психіатричного закладу (лікар-психіатр), який надає таку психіатричну допомогу, повинен направити до суду за місцем знаходження психіатричного закладу заяву про продовження застосування примусового заходу. До заяви додається висновок комісії лікарів-психіатрів, який містить обґрунтування про необхідність продовження надання осо­ бі такої психіатричної допомоги. В подальшому продов­ ження застосування примусового заходу медичного харак­ теру проводиться кожного разу на строк, який не може пе­ ревищувати 6 місяців (ст. 95 КК України). Огляд може бути проведений достроково, раніше 6 місяців перебування хво­ рого на лікуванні, за відповідним запитом суду.

Продовження, припинення або зміна застосування при­ мусових заходів медичного характеру здійснюється судом за заявою представника психіатричного закладу (лікаряпсихіатра), який надає особі таку психіатричну допомогу, до якої додається висновок комісії лікарів-психіатрів, який обґрунтовує необхідність продовження, зміни або припи­ нення застосування таких примусових заходів. У разі при­ пинення застосування примусових заходів медичного харак­ теру за рішенням суду повинні бути обов'язково врегульо­ вані питання трудової орієнтації особи або його пенсійного забезпечення, питання житла, опіки і т. ін.

З 2-392

65

Продовження, зміна та припинення застосування приму­ сових заходів медичного характеру проводиться судом за поданням головного психіатра, який звертається до суду з цим не пізніше як у 10-денний строк з дня прийняття лікар­ ською комісією відповідного рішення.

Припинення застосування або зміну виду примусового заходу медичного характеру може бути здійснено за наяв­ ності в «Акті психіатричного огляду» даних про позитивну зміну психічного стану хворого або його одужання, в ре­ зультаті чого знизився або зник ступінь його суспільної не­ безпечності і відпала необхідність подальшого утримання і лікування в умовах психіатричного закладу. Остаточне рі­ шення у цих випадках приймає суд. Поступове скасування примусового заходу медичного характеру через заміну більш суворого його виду на менш суворий не є обов'яз­ ковим.

Примусові заходи медичного характеру можуть бути припинені або змінені за ухвалою суду чи постановою суд­ ді, який застосував ці заходи, або суду за місцем знахо­ дження психіатричної лікарні, де проводиться примусове лікування (ст. 422 КПК України).

Примусове лікування в психіатричних закладах із суво­ рим наглядом припиняється таким самим чином як і в за­ кладах із звичайним і посиленим наглядом. Проте, з огляду на підвищену соціальну небезпечність хворих, практикує­ ться поступова зміна примусових заходів медичного харак­ теру, від більш до менш суворих, аж до їх повного скасу­ вання - переведення на лікування до психіатричного закла­ ду з посиленим наглядом, а потім із загальним наглядом з наступною випискою під нагляд органів охорони здоров'я, родичів або опікунів (принцип поступовості) (ст. 95 КК України).

Зміна раніше застосованого примусового заходу медич­ ного характеру на інший з більш суворими умовами нагля­ ду, після набуття ухвалою суду законної сили, може відбу­ тися у випадках:

-виявлення нових обставин, які були невідомі судовопсихіатричній експертній комісії та суду і могли б суттєвим чином вплинути на його рішення. Відновлення такої справи відбувається згідно з чинним законодавством;

-вчинення хворим нового суспільно небезпечного діян­ ня, визнання його неосудним і призначення судом більш суворого примусового заходу медичного характеру.

Уразі припинення судом примусових заходів медичного

66

характеру ие пізніше ніж за 10 діб до виписки хворого пси­ хіатричний заклад надсилає до ПНД за місцем його прожи­ вання витяг з медичної карти хворого і копію ухвали суду. Одночасно психіатричний заклад повідомляє про випису­ вання хворого його родичів та відділ міліції за місцем його проживання.

Психічно хворі, яким застосована амбулаторна психіат­ рична допомога в примусовому порядку та госпіталізовані до психіатричного закладу із звичайним наглядом, перево­ дяться до іншого з дозволу керівників цих закладів.

Психічно хворі, які госпіталізовані до психіатричного закладу з посиленим наглядом, переводяться до іншого згід­ но з умовами і територіальним розподілом, затвердженими Міністерством охорони здоров'я.

Психічно хворі, які госпіталізовані до психіатричного закладу з суворим наглядом, переводяться до іншого з до­ зволу Міністерства охорони здоров'я.

Психічно хворі, до яких застосовані примусові заходи медичного характеру у психіатричних закладах, перево­ дяться до психіатричних закладів за кордон і навпаки з дозволу Міністерства охорони здоров'я.

Увипадку, коли у період застосування примусового за­ ходу медичного характеру з'являються сумніви щодо наяв­ ності психічного розладу і обґрунтованості визнання особи неосудною або щодо правильності його вибору, складаєть­ ся відповідний висновок комісії лікарів-психіатрів психіат­ ричного закладу, який направляється його керівництвом до прокуратури за місцем знаходження суду, який виніс ухва­ лу за цією справою для вирішення питання про її перегляд згідно з чинним законодавством.

Увипадку, коли хворий під час застосування примусо­ вого заходу медичного характеру вчинив нове суспільно небезпечне діяння, передбачене кримінальним законодав­ ством, відповідні матеріали направляються керівництвом психіатричного закладу до територіальної прокуратури або органу внутрішніх справ для вирішення питання про пору­ шення кримінальної справи.

Увипадку втечі хворого під час застосування примусо­ вого заходу медичного характеру керівництво психіатрич­ ного закладу негайно сповіщає про це територіальну про­ куратуру, орган внутрішніх справ, суд, що призначив при­ мусовий захід медичного характеру, психоневрологічний диспансер, родичів хворого, його опікуна. Підрозділ охоро­ ни, а у психіатричному закладі із звичайним наглядом -

3і

67

керівництво закладу вживає заходів до розшуку хворого та його повернення до лікарні.

Уразі смерті хворого під час застосування примусового заходу медичного характеру керівництво психіатричного закладу повідомляє про це його родичів, законних предста­ вників, опікуна, територіального прокурора, суд, який виніс ухвалу про застосування цього заходу, психоневрологічний диспансер.

Увипадку втечі або смерті осіб, стосовно яких кримі­ нальну справу не закінчено, керівництво психіатричного закладу повинно повідомити також орган слідства та суд,

упровадженні яких знаходиться припинена кримінальна справа.

Нагляд за законністю виконання ухвал судів про засто­ сування, продовження, зміну або припинення примусового заходу медичного характеру здійснюється органами проку­ ратури на підставі чинного законодавства України.

Контроль за своєчасним і правильним проведенням ліку- вально-рєабілітаційних заходів під час застосування при­ мусового заходу медичного характеру здійснюється тери­ торіальними органами охорони здоров'я.

Нспримусові заходи медичного характеру передбачають лікування хворих у психіатричних лікарнях на загальних підставах, передачу хворих на лікування родичам чи опіку­ нам при обов'язковому лікарському нагляді психоневроло­ гічних диспансерів за місцем проживання. Вони також при­ значаються ухвалою суду. Але на відміну від примусових заходів медичного характеру непримусові заходи здійсню­ ються відповідними психіатричними лікувальними закла­ дами за місцем проживання хворого і контролюються лише органами охорони здоров'я.

Таким чином, попередження у психічно хворих людей медичними заходами рецидиву чи загострення психічного захворювання, при якому вони могли б знову вчинити сус­ пільно небезпечні дії, є одним з головних завдань застосу­ вання примусових заходів медичного характеру. Знання порядку застосування примусових заходів медичного харак­ теру допоможе юристам у їх практиці успішно співробіт­ ничати з лікарями-психіатрами в справі попередження сус­ пільно небезпечних дій з боку осіб, які страждають на пси­ хічні розлади.

68

§ 9 . КОРОТКІ ВІДОМОСТІ ПРО БУДОВУ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ, ВИЩУ НЕРВОВУ ДІЯЛЬНІСТЬ

ТА її ПОРУШЕННЯ ПРИ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Перед тим як перейти до розгляду Загальної частини вчення про психічні розлади, слід мати чітке уявлення про тс, що матеріальним субстратом психічної діяльності лю­ дини є нервові процеси, що перебігають у головному моз­ ку. Хворобливі порушення цих процесів спричиняють пси­ хічні захворювання. Тому для розуміння психічних розла­ дів, симптоматики, що супроводжує різні форми психічних захворювань, необхідно знати загальні відомості про будо­ ву і функції головного мозку і нервову систему в цілому.

Будова нервової системи

Нервова система людини - це головний і спинний мозок, що складають центральну нервову систему (ЦНС) із пери­ феричними нервами, що відходять від них (периферична нервова система - ПНС). Крім того, до складу ЦНС і ПНС входить також вегетативна нервова система, яка керує ро­ ботою внутрішніх органів.

ЦНС складається з нервових клітин, що мають паростки, за допомогою яких клітини з'єднуються одна з одною, створюючи нейронні ланцюжки, якими проводяться нерво­ ві імпульси. Паростки, що виходять за межі головного і спинного мозку, утворюють периферичні нерви.

Головний і спинний мозок покриті трьома оболонками: зовнішньою - твердою, павутинною і м'якою, яка безпосе­ редньо прилягає до мозкової речовини. Простори між обо­ лонками заповнені спинномозковою рідиною.

До складу головного мозку входять великі півкулі з під­ кірковими вузлами, мозочок і стовбур мозку, що включає середній і довгастий мозок. Від головного мозку відходять 12 пар черепно-мозкових нервів.

Великі півкулі мозку (парний орган) - це вищий відділ ЦНС, що має надзвичайно складну будову. Вони склада­ ються у людини приблизно з 14 млрд нервових клітин, що з'єднані між собою незліченними розгалуженнями з від­ ростків, що забезпечують зв'язок між ними. Великі півкулі

69

розділені на частки (ділянки): лобову, тім'яну, потиличну, скроневу. Поверхня великих півкуль порізана борознами, між якими розташовуються звивини.

Кора півкуль мозку, що складається з тіл нервових клі­ тин, зв'язує й об'єднує діяльність всіх органів тіла і при­ стосовує функції всього організму до умов навколишнього світу. Вона керує усіма відділами нервової системи, що розташовані нижче, і може в той чи іншій спосіб впливати на роботу всіх органів. Безпосередньо з корою мозку пов'язані найбільш складні форми вищої нервової діяльно­ сті людини - процеси його свідомої психічної діяльності.

Окремі нервові і психічні функції пов'язані з діяльністю певних ділянок кори головного мозку. Ця локалізація ви­ значається структурними особливостями окремих ділянок кори. Зокрема, нервові шляхи з органу зору ведуть у поти­ личну ділянку кори, зі слухового - у скроневу. При пору­ шенні цих ділянок настає відповідно сліпота чи глухота. Центри мови локалізовані у лівій півкулі. Тому при крово­ виливах у цих ділянках спостерігається розлад мовлення. Складніші функції, наприклад умовно-рефлекторна діяль­ ність, здійснюється за участю всієї кори головного мозку.

Підкіркові вузли - цс утворення сірої речовини, які за­ кладені в товщі білої речовини мозку. Вони об'єднують діяльність усіх відділів мозку, що розташовані нижче, і здійснюють складні уроджені форми діяльності, названі інстинктами (харчовий, статевий тощо). Діяльність підкір­ кових вузлів становить також основу елементарних емоцій. Кора головного мозку відіграє роль регулятора стосовно підкірки, спрямовуючи і стримуючи її діяльність.

Діяльність стовбурної частини мозку пов'язана з такими основними функціями організму, як дихання, серцева діяль­ ність, теплорегуляція, процеси обміну речовин. Але і ці функ­ ції, будучи відносно автономними, перебувають водночас під регулюючим впливом підкіркових вузлів і кори. Біль­ шість волокон довгастого мозку переходять на протилежний бік, тому при ураженні мозку з лівого боку відбувається по­ рушення відповідної функції в правій половині тіла.

Мозочок координує рухи, рівновагу тіла і тонус м'язів. Спинний мозок міститься в хребетному стовпі і являє

собою довгий тяж циліндричної форми, який складається так само, як і головний мозок, із сірої і білої речовини, тобто з нервових клітин і нервових волокон. Нервовими волокнами, що відходять від нього, і якими утворюють­ ся надалі периферичні нерви, він зв'язаний із шкірою,

70