Marchuk_Sudova psihiatriya

дично, лише в стані сп'яніння чи в стані похмілля. їхня па­ тологічна діяльність полягає в збиранні «доказів» і отри­ манні визнань. Вони починають стежити за дружинами, зустрічають їх після роботи, влаштовують огляди і перевір­ ки. Плями на білизні, синці на тілі, часті телефонні дзвінки і т. п. інтерпретуються у вигляді марення. Поведінка хворих грубо неадекватна. Вони звертаються зі скаргами в різні ін­ станції з вимогами «помішати розпусті» і «зберегти сім'ю». Хворі стверджують, що дружина зраджує йому вже багато років, діти народились не від нього, а від її коханців. Вони замикають дружин, йдучи на роботу, б'ють їх, вимагаючи «визнання», одягають на них «пояси вірності». Іноді вчи­ няють напади на вигаданих «коханців». Як правило, цс чо­ ловіки із найближчого оточення, часто значно молодші хворого.

У походженні алкогольного марення велику роль віді­ грають порушення статевої функції: посилення під впливом алкоголю статевого потягу при зниженні потенції.

Алкогольне марення переслідування - психоз з пере­ важанням образного марення, афекту страху, рушійного збудження і окремих сенсорних розладів. Подібно до делі­ рію розвивається на похмілля, рідше - в кінці запою. Після короткого періоду легкої втоми, тривоги у хворих раптово виникає афект страху, манія переслідування, впливу. Хворі напружено слідкують за поведінкою, жестами, мімікою оточуючих, за почутими словами чи фразами. Всю навко­ лишню дійсність вони сприймають лише в межах розвину­ тої маревної фабули. В розмовах, у рухах вони бачать лише загрозу для себе, в руках оточуючих їм вбачається зброя (ніж, мотузка, пістолет). Вчинки хворих імпульсивні, збу­ дження носить характер оборони. Вони раптово тікають, стрибають з вікон, транспорту, не зважаючи на висоту, кличуть на допомогу, роздягнутими вибігають на вулицю не дивлячись на мороз і непогоду, можуть у відчаї покалі­ чити себе і оточуючих. У вечірній і нічний час у них вини­ кають елементарні зорові і слухові галюцинації. Такий стан триває декілька днів, а то і тижнів.

Судово-психіатрична оцінка алкогольних психозів. Найчастіше такі хворі вчиняють суспільно небезпечні діян­ ня проти життя і здоров'я. Інколи трапляються випадки ху­ ліганства та крадіжки. Криміногенна небезпека таких хво­ рих обумовлюється типом перебігу захворювання. Найбільш небезпечні хворі з маревними психозами, в тому числі - з маренням ревнощів. Хворі з алкогольним галюцинозом

141

частіше вчиняють хуліганські дії та крадіжки. Соціальна небезпека хворих у стані алкогольного делірію незначна. Значну небезпеку становлять хворі з алкогольними параноїдами, а також з гострим типом динаміки психозу.

Зважаючи на характер психічного захворювання, особи, що вчинили дії у стані алкогольного психозу, повинні ви­ знаватися стосовно вчиненого діяння неосудними.

Якщо алкоголізм є причиною важкого матеріального становища сім'ї хворого, а неодноразові громадські впливи не дали позитивного результату, то суд може визнати хво­ рого хронічним алкоголізмом обмежено дієздатним і при­ значити йому піклувальника.

§ 24. НАРКОМАНІЇ І ТОКСИКОМАНІЇ

Наркоманія - загальна назва хвороб, які проявляються потягом до постійного прийому у зростаючих кількостях наркотичних лікарських засобів і наркотичних речовин внаслідок стійкої психічної і фізичної залежності від них з розвитком абстиненції після припинення їх прийому; при­ зводить до глибоких змін особи та інших розладів психіки, а також до порушення функції внутрішніх органів.

Комітет експертів ВООЗ в оцінці препаратів, які викли­ кають наркоманію, визначив такі основні ознаки, які харак­ теризують ці речовини:

1. Хворобливий потяг, який визначається потребою в постійному чи періодичному поновленні прийому препара­ ту для отримання задоволення чи полегшення тяжкого пси­ хічного чи фізичного стану.

2.Розвиток абстинентного синдрому, тобто специфічних фізичних розладів (характерних для кожного препарату), які виникають після виведення конкретного препарату із організму і супроводжується нестійким (непереборним) бажанням ввести додаткову дозу цього препарату для по­ легшення страждань.

3.Виникнення толерантності, яка характеризується по­ слабленням реакції організму на введення певної дози пре­ парату і появою потреби в прийомі великої дози для отри­ мання бажаного фармакодинамічного ефекту.

4.Психотоксична дія, тобто прийом високої одноразової

142

дози чи хронічне вживання даних препаратів викликає змі­ ну особистості і поведінки.

Основною обов'язковою ознакою, яка характеризує нар­ команію, є перша із перелічених ознак (тобто хворобливий потяг), а інші можуть бути виражені в різній ступені в за­ лежності від препаратів, які вживаються. Єдиної причини споживання наркотиків не існує. Можна виділити ряд фак­ торів, які сприяють утворенню пристрасті до відповідних речовин.

Наркоманія нерідко спостерігається в осіб з хронічними захворюваннями, яким з медичних показань тривало при­ значаються наркотичні засоби (часто знеболюючі). До таких захворювань можна віднести, наприклад, невралгії, деякі патологічні процеси в шлунково-кишковому тракті (вираз­ кова хвороба, холецистити, панкреатити та ін.), приступи стенокардії, астматичні стани, онкологічні захворювання тощо.

У підлітків і юнацькому віці спонукальним мотивом для початку прийому наркотиків можуть стати цікавість, праг­ нення до експериментів, схильність до наслідування, під­ порядкованість груповій поведінці, бажання випробувати на собі із почуття протиріччя ефект дії тієї чи іншої речо­ вини.

Зловживання наркотиками виникає і в зв'язку з несприят­ ливим впливом оточення - неправильним вихованням, по­ ганим прикладом ровесників чи дорослих, неблагополучною обстановкою в сім'ї. Велике значення має доступність наркотиків.

Наркоманія частіше розвивається в осіб з конституцій­ ними аномаліями характеру чи набутими психопатоподібними змінами.

Серед наркоманів нерідко зустрічаються особи низького рівня інтелектуального розвитку (обмеженість інтересів, емоційна бідність, моральна недостатність, орієнтація на споживання і розваги).

Загальна клінічна характеристика наркоманій

Всі форми наркоманій характеризуються спільністю розвитку, прояву, протікання і наслідку. Але за наявності указаної спільності вони відрізняються симптомологічно, а також наслідками (ускладненнями), що зв'язано з токсич­ ними властивостями тієї чи іншої речовини.

Для клінічної картини наркоманій, незалежно від виду вживання наркотику, характерні три синдроми:

143

1.Синдром зміненої реактивності.

2.Синдром психічної залежності.

3.Синдром фізичної залежності.

Для першого синдрому типова зміна персносимості нар­ котику (толерантність). З початком захворювання чутли­ вість до наркотику постійно знижується, у зв'язку з чим переносимість окремих препаратів підвищується (наприк­ лад, препаратів опію в 200 разів). Швидкість розвитку то­ лерантності залежить як від регулярності прийому, так і від властивостей речовини. Опійні алкалоїди, наприклад, здат­ ні швидко викликати високу толерантність (через 1-2 міся­ ці). Чим більша толерантність до речовини, тим менше зло­ якісні наслідки зловживання.

Змінена реактивність при наркоманії проявляється змі­ ною картини сп'яніння. Починається поступове згасання ейфорії і хворий збільшує дозу наркотику. Потім, не дивля­ чись на подальше збільшення дози, стан ейфорії якісно змі­ нюється: знижується інтенсивність першої фази (власне ейфорії), скорочується друга фаза і зникають завершальні її дрімота чи сон.

З розвитком хвороби поступове ослаблення заспокою­ ючої дії змінюється її повним зникненням (наркотик почи­ нає діяти на наркомана збуджуюче).

Якщо здорова людина до введення наркотику активна і бадьора, а після введення - сонлива і в'яла, то наркоман в'ялий до введення наркотику і активний та бадьорий - пі­ сля введення. Трансформація заспокоюючої дії наркотику в стимулюючу - один із основних симптомів наркоманії. По­ тім інтенсивність стимулюючої дії наркотику знижується, доки не досягне ступеня помірної тонізації.

Синдром психічної залежності включає два основних симптоми: нездоланний потяг до прийому наркотику і до­ сягнення психічного комфорту за наявності інтоксикації наркотиком.

Спочатку неусвідомлений потяг проявляється побічни­ ми ознаками: незадоволеністю через відсутність наркотику, оживленням в передчутті прийому, розмовами на «нарко­ тичні теми».

Поступовий потяг, думки про наркотизацію у свідомості наркомана займають домінуюче положення, забарвлюють всі переживання, відношення, і хворий починає повністю усвідом­ лювати бажання приймати наркотик знову і знову.

Стан сп'яніння виявляється виключно цінним для нар­ комана. Сфера потягів, відчуттів перебудовується таким

144

чином, що ні одна приємна ситуація чи подразник не сприймається ним такими, якщо він не знаходиться під дією наркотику.

Любі інші відчуття втрачають значимість у порівнянні з дією наркотику. В подальшому практично повністю зникає здатність до переживань приємних відчуттів і почуттів, як­ що подразник - не наркотик.

З прогресуванням захворювання психічна залежність від наркотику поглиблюється і не може бути пояснена тільки прагненням до наркотичного сп'яніння. Унаслідок наростаючих змін особи, деградації всі думки хворого ви­ являються зосередженими на одній мсті - придбати і при­ йняти наркотик.

Психічна залежність від наркотику є найбільш стійким симптомом захворювання і зберігається в прихованій формі навіть по закінченні тривалого часу після припинення вжи­ вання наркотику.

Синдром фізичної залежності включає симптоми фізич­ ного потягу до наркотику, можливість досягнення фізич­ ного комфорту в стані інтоксикації, а також абстинентний синдром.

На відмінність від психічного потягу, який суб'єктивно займає свідомість наркомана, фізичний потяг може бути установлений об'єктивно.

Інтенсивний фізичний потяг визначає поведінку нарко­ мана і супроводжується психосоматичними і нервово-веге­ тативними змінами - рухливістю, багатомовністю, блідіс­ тю, розширенням зіниць, сухістю слизових оболонок, під­ вищенням м'язового тонусу, збільшенням частоти серцевих скорочень і підвищенням артеріального тиску.

Перелічені ознаки притаманні любому інтенсивному по­ тягу, але при наркоманійному потягу вони поєднуються з напруженим напрямком на пошук наркотику. Фізичний по­ тяг називають також нестримним, так як хворі в пошуках наркотику не зупиняються навіть перед кримінальними вчинками.

За відсутності наркотику пацієнт почуває себе хворим, відчуває неприємні почуття.

Абстинентний синдром, звичайно, появляється до сере­ дини - кінця першої доби за відсутності наркотику в орга­ нізмі наркомана і протікає на фоні нестримного потягу. У першу добу для абстинентного синдрому характерні по­ зіхання, сльозо- і слизотеча, нежить, чхання, гусяча шкіра; на другу добу появляються приступи жару, потіння, напруга

145

в м'язах; до кінця другої доби - болі в м'язах, суглобах, рух­ ливе занепокоєння; на третю добу - диспептичні розлади, судороги. Ці симптоми виражені в різній ступені і залежать від виду наркотику, який вживається.

Для кожного наркотику існує чітко визначений, специ­ фічний вид абстинентних розладів. Внаслідок прогресуван­ ня хвороби тяжкість абстинетних станів наростає, що обу­

мовлює поглиблення фізичної залежності від наркотику.

Класифікація наркотичних речовин:

1. Опіати:

а) натуральні - опій-сирець, опій, омнопон, пантопон, морфіну гідрохлорид, макова соломка;

б) синтетичні - промедол, метадон, петилин; в) напівсинтетичні - героїн (діацетилморфін).

2.Препарати конопель - індійських, південночуйських, маньчжурських, американських.

3.Препарати кокаїну - кока-листя, кока-паста, гідрохло­ рид кокаїну, «крек».

4.Амфетаміни - фенамін, первітин, ефедрон.

5.Галюциногени - ЛСД-25, препарати лізергінової кис­ лоти, псилоцибін, мескалін.

6.Седативно-гіпнотичні засоби - барбітурати, бензодіазепіни та інші.

7.Препарати різних груп - циклодол, оксибутират натрію, димедрол, піпольфен, солутан, астматол, теофедрин, сустак.

8.Легкі органічні розчинники - бензин, толуол, ацетон, бензол, клей БФ-6.

9.Кхат - поширений в Африці, де росте однойменне дерево.

Клінічні прояви окремих видів наркоманій:

А) Опійні наркоманії

Клініка і динаміка розвитку наркоманічного абстинетного синдрому внаслідок вживання різних препаратів групи опію значною мірою подібні. У зв'язку з цим часто вико­ ристовують термін «опіоманії».

Темп розвитку пристрасті до різних препаратів не одна­ ковий. При парентеральному введенні морфіну чи омнопону вже після кількох ін'єкцій в ряді випадків спостерігаєть­ ся значний потяг до препарату, потім зростає доза наркоти­ ку, і за короткий час для морфіну, наприклад, вона досягає 1,0-1,5 г на добу. Особливо поширене в наш час вживан­ ня препаратів, що за допомогою примітивної технології добувають з макової соломки,- «кокнар», «хімка». До них

146

швидко виробляється звичка. Дія цих препаратів продов­ жується після прийому чи введення у вену 6-8 годин, а по­ тім, внаслідок сформованого наркоманічного синдрому, розвиваються явища абстиненції.

Опійний абстинентний синдром значно триваліший, ніж алкогольний. При ньому на перший план виступають веге­ тативні розлади, позіхання, чхання, нежить, сльозотеча, хворого морозить. Потім приєднується біль у м'язах, кіст­ ках. Характерний біль у щелепних суглобах, зведення ще­ леп під час їжі. Приблизно на третю добу з'являється жах­ ливий біль у кишках, пронос, можуть бути судомні прояви в окремих групах м'язів, особливо обличчя, припливи крові до голови, тахікардія, непритомність, колапс.

Психічний стан характеризується напруженням, триво­ гою, непереборним потягом до наркотику. Хворі не знахо­ дять собі місця, роздратовані, грубі, можуть бути агресив­ ними. Зустрічається нахил до депресії з суїцидними тенден­ ціями. Прагнення за будь-яку ціну полегшити свій стан, добути наркотик веде до правопорушень і злочинів.

Наркоман, який прийшов до лікарні на добровільне лі­ кування, в період абстиненції вимагає виписати його, по­ грожує, плаче.

Тривале вживання опіатів призводить до значних змін у соматичній і психічній сферах. Морфіністи завжди висна­ жені, астенізовані, з землистим кольором обличчя. Вони рано сивіють, лисіють, у них руйнуються зуби, зростає м'язова слабкість. Значно змінюється особистість хворого. Коло інтересів різко звужується і концентрується тільки на способах добування наркотику. Типові пасивність, соціаль­ на бездіяльність.

Б) Гашишизм

Гашиш (синоніми - анаша, план, маріхуана) - препарат з індійських конопель, який найчастіше вживають для курін­ ня разом з тютюном.

Гашиш викликає ейфорію, благодушність, розгальмованість. При передозуванні спостерігаються зміни в сприй­ манні кольорів, простору і часу. Навколишні предмети то збільшуються, то зменшуються. Кімната здається розшире­ ною до розмірів величезної зали-чи звуженою. Спостеріга­ ються приступи веселощів і сміху, хоча справжнього від­ чуття веселощів у хворого немає. Афективні коливання можуть бути значними, аж до відчуття різкого страху. Роз­ виваються підвищені спрага й апетит, посилюється сексу-

147

альний потяг. Описані психічні розлади у вигляді галюци- наторно-параноїдного синдрому.

Абстинентні явища при гашишизмі бувають переважно у вигляді психічної залежності.

Постійне вживання гашишу помітно змінює особистість. Наркоман стає недовірливим, хворобливо підозрілим до оточуючих, злостивим. З'являються млявість, підвищена стомлюваність, апатія.

Гашишизм небезпечний тим, що від нього часто спосте­ рігається перехід до зловживання іншими наркотиками. Діючою речовиною в гашиші є дельтатетрагідроканабінол (ДТГК), який повністю затримує синтез ацетилхоліну в мозковій тканині, що й лежить в основі механізму його дії на організм. Він також гальмує синтез Т-лімфоцитів, що відповідають за імунітет. Ось чому особи, що вживають гашиш, часто страждають на соматичні захворювання, у них частіше спостерігається рак легень.

В) Кокаїнова наркоманія

Цей вид наркоманії поширений у Південній Америці, де ростуть дерева коки. Наркомани жують листки коки чи за­ варюють їх, як чай. З них же добувають напівфабрикат - кока-пасту, яку перемішують з тютюном і курять. Така пас­ та містить до 90% кокаїну. До 98% кокаїну міститься в гідрохлориді кокаїну. Його вдихають, палять, вводять внут­ рішньовенно.

Алкалоїдом кокаїну є «крек» - один із найсильніших наркотиків. У медицині його не застосовують. Цей нарко­ тик має низьку температуру плавлення, і тому його вжива­ ють шляхом паління люльки. Абстннентні прояви майже такі самі, як від вживання опіатів.

Г) Наркоманія амфітамінами

Ці препарати застосовують як стимулятори. Вони легко проходять через гематоенцефалічний і клінічний бар'єри та інактивуються в печінці. Вони вивільняють катехоламіни, кількість яких у синапсах збільшується - на цьому ґрунтується їхній наркотичний ефект. При гострій інто­ ксикації хворий відчуває приплив енергії, веселощів, стає активним, багатослівним,, прагне бути діяльним, однак його дії стереотипні. Він переоцінює свої можливості, не спить, не відчуває втоми. Це поєднується з соматичними розладами - тахікардія, пітливість, різке підвищення арте­ ріального тиску, гіперрефлексія, розширення зіниць, поча-

148

стішання дихання, зниження апетиту. У разі введення ток­ сичних доз виникають судоми, колапс, кома і настає смерть. Летальна доза - 25 мг на 1 кг маси тіла у дорослих і 5 мг на 1 кг маси тіла - у дітей. Можуть виникати психіч­ ні порушення - делірій, гострі параноїдні реакції з агресив­ ними діями.

При вживанні сфедрону (до його складу входить первітин) часто розвивається значна психічна залежність, а то­ лерантність підвищується до 1000 мг на добу. Швидкість підвищення толерантності залежить від способу введення і виду наркотику.

У разі хронічного зловживання амфетамінами спостері­ гаються затяжні галюцинаторно-маячні і шизоформні кар­ тини.

Після відміни наркотику у хворих виникають гострі де­ пресивні реакції, часто з суїцидними діями, хоча при цьому буває підвищений апетит. Через виснаження наркомани самі припиняють наркотизацію і тому амфетаміни вжива­ ють циклами, запоями. Чітко визначеного синдрому при їх уживанні немає.

Д) Наркоманії галюциногенами

ЛСД-25 - найсильніший з галюциногенів. Вперше його добули з жита, зараз виробляють синтетичним шляхом. Приймають як внутрішнє. Швидко проникає в кров, рівно­ мірно розподіляється в усіх органах. Його вважають анта­ гоністом серотоніну. Це сильний стимулятор. Навіть після одного прийому тривалий час буває безсоння і значне збу­ дження. Психічні розлади при цьому виді наркоманії ви­ ходять на перший план. Вони тривають 8-12 годин після надходження ЛСД в організм, але інколи мають затяжний перебіг. Психопатологічна картина включає порушення яскравості освітлення, потім настають ілюзорні і галюцинаторні зорові розлади - сяйво, веселка перед очима, що має калейдоскопічний характер. Після цього виникають слухові галюцинації неприємного змісту, причому їх виразність і тональність безперервно змінюються. Приєднуються парес­ тезії, порушення схеми тіла, деперсоналізація і дереаліза­ ція, відчуття скорочення часу. Зовні у хворих спостеріга­ ються афективні перепади - чергування ейфорії з дисфорією, виразного сміху з тривогою. Поряд з цим спостерігають­ ся соматоневрологічні порушення - мідріаз, світлобоязнь, «гра зіниць» у такт дихання, відчуття жару, пітливість, сльозотеча, почуття голоду і нудоти одночасно, гіперреф-

149

лексія, іноді клонус. При вживанні галюциногенів фізичної залежності не буває.

Є препарати, які ще не внесені до списку наркотиків, тому їх вживання має назву токсикоманії.

Е) Барбітурова токсикоманія

Препарати барбітурової кислоти широко застосовують у медичній практиці понад сто років. Барбраміл, нембутал, етаміналнатрій та інші спричиняють психічну і фізичну за­ лежність. Барбітурова токсикоманія вже досить вивчена. Дія цих препаратів подібна до алкоголю - вони дають загальмованість, сонливість, порушується координація рухів. Знижується настрій. У деяких випадках на фоні загальмованості може виникнути збудження. Мова погано модульо­ вана, «змазана». Уповільнюється пульс, знижується артері­ альний тиск, температура тіла, зіниці розширюються, спо­ стерігаються ністагм, атактичні розлади. Може настати смерть від гострої ниркової недостатності, зупинки дихан­ ня чи серця, інтоксикації. Слід пам'ятати, що після припи­ нення наркотизації барбітуратами швидко зменшується то­ лерантність і прийом попередніх доз препарату може при­ звести до значної інтоксикації і смерті. Абстинентний синдром при цьому виді токсикоманії найважчий. Він роз­ вивається вже через 24 години після прийому препарату, досягає піку на 2-3 добу. Проявляється тремором, судомами, безсонням, ілюзіями, розладами схеми тіла, тривогою, ортостатичним колапсом. Найнебезпечніший - судомний синд­ ром; бувають також епілептичний статус, делірій, маячні психози. Тому при абстиненції барбітурати повністю за­ боронити не можна; слід зменшувати дози чи заміняти бар­ бітурати на люмінал. При барбітуроманії значно змінюєть­ ся особистість хворого, формується психоорганічний синд­ ром з інтелектуально-мнестичними розладами, афективними порушеннями, подібними до таких як у хворих на епі­ лепсію.

Ж) Токсикоманія бензодіазепінами

Тазепам, сибазон, нозепам, хлозепід та інші препарати широко відомі в усьому світі. Пристрасть до них не має таких небезпечних наслідків, як до барбітуратів, оскільки вони навіть у великих дозах не призводять до тяжких сома­ тичних порушень. У першу чергу виникає психічна залеж­ ність і поступово підвищується толерантність. При цьому

150