Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

динаміці хвороби; РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення протидифтерійної сироватки – визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Диференціальна діагностика: ангіна, інфекційний мононуклеоз, скарлатина,

епідемичний паротит.

Лікування. Всі хворі на ДТ або з підозрою на неї підлягають госпіталізації. Основним у лікуванні ДТ вважають введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. При токсичній формі або крупі сироватку вводять негайно; при локалізованій – пізніше 4-го дня хвороби сиро-

ватку намагаються не застосовувати. Протидифтерійну сироватку вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно після постановки внутрішньо-шкіряної проби. Повторні введення сиро-

ватки можливі при триваючої інтоксикації. При легкій формі дифтерії -20 000 – 40 000 МО,

вводиться одноразово внутрішньом’язово. При середньотяжкій формі ДТ перша доза сироватки

- 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза. Тяжка форма ДТ потребує введення 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3

курсової, потім до кінця доби вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год,

якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки.

Призначають дезінтоксикаційну терапію (реосорбілакт, реополіглюкін, поляризуюча глюкозо-калієво-інсулінова суміш); у тяжких випадках – глюкокортикоїди (преднізолон в дозі

2-5 мг/кг); десенсибілізуючі препарати, вітаміни. Етіотропна терапія (пеніциліни, макроліди,

цефалоспорини).

Хворим призначають еуфілін, салуретики, при наростанні явищ стенозу – преднізолон внутрішньовенно по 2-5 мг/кг/добу. При явищах гіпоксії застосовують зволожений кисень через носовий катетер, видаляють плівки за допомогою електровідсмоктувача. При інфекційно-

токсичному шоці – інфузійна терапія, преднізолон 5-20 мг/кг, допамін, трентал, трасилол або контрикал (до 2000-5000 ОД/кг/добу), салуретики, ізадрін.

Профілактика. Неспецифічна – заходи по боротьбі з бактеріоносійством (визначення,

ізоляція, лікування); при ізоляції джерела інфекції проводиться заключна дезінфекція іграшок,

постелі, білизни. Специфічна – імунізація вакциною АКДП починаючи з 3 міс життя (вакцину-

ють 3-кратно з інтервалом 30-40 днів). Ревакцинацію проводять через 9-12 міс після закінченою вакцинації. Для ревакцинації в 6-7, 11-12 і 16-17 років застосовують АДС-М.

Ускладнення: міокардит, полінейропатія, енцефалопатія, набряк головного мозку, гло-

мерулонефрит, гостра ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, серцево-судинна недостатність,

дихальна недостатність, поліорганна недостатність, паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ – вірусне захворювання, в основі патогенезу якого лежить прогресуючий імунодефіцит і розвиток внаслідок цього вторинних опортуністичних інфекцій і пухлинних

114

процесів. Важливість знання патології для лікаря-стоматолога обумовлена тим, що у дітей,

ранніми симптомами ВІЛ може бути патологія порожнини pота: клінічні форми кандидозу;

бактеріальні і вірусні інфекції порожнини рота; агресивні форми пародонтиту (ВІЛ-

пародонтит); хронічний рецидивуючий афтозний стоматит; захворювання слинних залоз з ксеростомією; ексфоліативний хейліт; десквамативний глосит; волохата лейкоплакія; а також саркома Капоші; плоскоклітинний рак.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є ВІЛ-інфікована людина; вірус міститься в усіх біологічних рідинах. Природна сприйнятливість людей – висока. Парентеральний шлях реалізується при переливанні крові та її компонентів, свіжої та замороженої плазми. Ін'єкції і випадкові уколи інфікованою голкою становлять у середньому 0,3% випадків. Серед дітей, що народилися від інфікованих матерів або вигодовує ними, інфіковані 25-35%. Поширення ВІЛ-

інфекції пов'язано, головним чином, з незахищеними статевими контактами, використанням за-

ражених вірусом шприців, голок та інших медичних і парамедичних інструментів. Встановлена генетично обумовлена схильність до швидкого розвитку СНІДу у осіб з HLA-фенотипом, що включає такі антигени, як: В35, Cw4, DR-1, DR-2, DR-5.

Етіологія. Збудник належить до класу ретровірусів, розрізняють віруси ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

Патогенез. Після проникнення в організм вірус захоплюється макрофагами і з кровото-

ком потрапляє у різні органи та системи, впроваджується в СD4-лімфоцити, деякі В-лімфоцити,

моноцити крові, альвеолярні, колоректальні та інші тканинні макрофаги, клітини вилочкової залози, кісткового мозку та ін. Дисемінація вірусу супроводжується розвитком інтоксикаційного синдрому, гіперплазією лімфатичних вузлів, гепатота спленомегалією. В

інфікованій клітині відбувається синтез вірусної ДНК-копії, яка під дією інтегразної активності вірусних ферментів вбудовується в хромосомну ДНК хазяїна. У такому «неактивному» стані вірус може персистувати тривалий час, не викликаючи помітного погіршення стану хворого,

але обумовлюючи появу антитіл (сероконверсії до антигенів ВІЛ), після відбувається інтенсивна реплікація вірусних частинок, що супроводжується руйнуванням імуноцитів, роз-

витком імунодефіциту з переважним виснаженням популяції Т-лімфоцитів. Пошкодження СD4

призводить до дезінтеграції кооперації імунних клітин, втрату ними здатності до адекватної відповіді на галогени і ауто антигени, що сприяє виникненню різноманітних інфекцій і злоякісних новоутворень.

Клініка. Інкубаційний період становить від 3 тижнів до 3 місяців, але у поодиноких ви-

падках може продовжуватися до року. У цей період відбувається активне розмноження ВІЛ,

клінічних проявів захворювання немає і антитіла до ВІЛ ще не виявляються. Стадія первинних проявів характеризується активною реплікацією ВІЛ, формується первинна відповідь організму

115

на збудник у вигляді клінічних проявів і / або вироблення антитіл. Стадія ранньої ВІЛ-інфекції

може протікати в наступних формах:

безсимптомна, коли будь-які клінічні прояви відсутні, проявляється лише виробленням антитіл;

гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань - відзначається у 50-90% інфікованих осіб в перші 3 місяці після зараження; часто проявляється лихоманкою, поліморфними висипаннями на шкірі і слизових, збільшенням лімфатичних вузлів, гепатота спленомегалією, фарингітом. Антитіла до ВІЛ не виявляють. У перші 3 міс. після зара-

ження антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95% пацієнтів, через 6 міс. - у решти 5-9%, а в більш пізні терміни - тільки у 0,5-1%;

гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями. Внаслідок імунодефіциту з'являються вторинні захворювання різної етіології (10-15% випадків). Триває від

кількох днів до декількох місяців.

Латентна стадія характеризується повільним прогресуванням імунодефіциту. В крові ви-

являються антитіла до ВІЛ. Єдиним клінічним проявом захворювання є збільшення двох і більше лімфатичних вузлів не менше ніж у двох не пов'язаних між собою групах. Тривалість стадії 2-20 і більше років, у середньому - 6-7 років. У цей період відзначається поступове зни-

ження рівня СD4-лімфоцитів, в середньому зі швидкістю 0,05-0,07 x109/л в рік;

Стадія вторинних захворювань – триває реплікація ВІЛ, що призводить до руйнації СD4-

клітин і виснаження їх популяцій. Розвивається імунодефіцит вторинних (опортуністичних) за-

хворювань, інфекційних та/або онкологічних.

В термінальній стадії вторинні захворювання прогресують, не ефективні противірусна терапія і терапія вторинних захворювань і хворий гине протягом декількох місяців. Для цієї стадії характерно зниження кількості СD4-клітин нижче 0,05 x109/л.

Лікування. Застосовується високоактивна антиретровірусна терапія, яка уповільнює і практично зупиняє прогресування ВІЛ-інфекції та її перехід в стадію СНІД, дозволяючи ВІЛ-

інфікованій людині жити повноцінним життям. Однак, після тривалого використання однієї і тієї ж схеми терапії, через кілька років, відбувається мутація вірусу, набуваючи резистентність до застосовуваних препаратів, і для подальшого контролю над прогресуванням ВІЛ-інфекції необхідно застосовувати нові схеми лікування з іншими препаратами.

Діагностика здійснюється шляхом виявлення антитіл до вірусу, вірусних антигенів,

РНК або ДНК ВІЛ, виділення вірусу на культурі клітин (серологічні методи діагностики ВІЛ-

інфекції, імуноферментний аналіз (рутинний серологічний тест), метод імунного блоту (Вес-

терн-блот), визначення р24-антигену, молекулярно-генетичні та вірусологічні методи дослідження, ПЛР ДНК ВІЛ, ПЛР РНК ВІЛ.

116

Профілактика. Згідно статистичних даних, ВІЛ-інфекція розвинулася у 0,5% медичних працівників, травмованих голками, які були контаміновані кров'ю ВІЛ-позитивних пацієнтів.

Незважаючи на незначний ризик передачі вірусу при стоматологічних втручаннях, лікаря-

стоматолога відносять до першої групи ризику по гепатиту та ВІЛ. Слід акуратно поводитися з усіма гострими інструментами, уникати травмування шкірних покривів. Кров і всі біологічні рідини є потенційно небезпечними. Якщо сталося випадкове травмування використаною гол-

кою, необхідно здавити ранку, щоб посилити кровотечу і промити її водою з милом або будь-

яким наявним дезінфектантом.

Обов’язковим є:

використання рукавичок, фартухів;

застосування вакуум-контейнерів для використаних шприців та голок;

рукавички і тампони, які підлягають знищенню, збирати в непромокальні пластикові мішки;

маркування пробірок з кров'ю і досліджуваних рідин етикетками «ризик зараження»;

захист очей (окулярами або щитком).

Вакцинопрофілактика.

Вакцинація є специфічним методом профілактики інфекційних захворювань.

Вакцини – препарати що складаються з ослаблених, вбитих збудників та продуктів їх

життєдіяльності.

Порядок проведення щеплень в Україні (згідно Наказу МОЗ України №595 від

16.09.2011р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні»)

Вік			Щеплення проти
1 день		Гепатиту В
3-5 днів	Туберкульо-
	зу
1 міс.		Гепатиту В
			Дифтерії,		Гемофільно
3 міс.			кашлюку,	Поліомієліту
					ї інфекції
			правця
			Дифтерії,		Гемофільно
4 міс.			кашлюку,	Поліомієліту
					ї інфекції
			правця
			Дифтерії,	Поліомієліту
5міс.			кашлюку,
				4
			правця
6 міс.		Гепатиту В
						Кору,
12 міс.						краснухи,
						паротиту
			Дифтерії,		Гемофільно
18 міс.			кашлюку,	Поліомієліту
					ї інфекції
			правця

117

			Дифтерії,			Кору,
6 років				Поліомієліту		краснухи,
			правця
						паротиту
7 років	Туберкульо-
	зу
14 років			Дифтерії,	Поліомієліту
			правця
18 років			Дифтерії,
			правця

Вакцинація проводиться на 3-5-у добу життя дитини (не раніше 48-ї години після наро-

дження). Для вакцинації недоношених дітей з масою тіла ≥ 2000 г необхідно застосовувати вак-

цину для профілактики туберкульозу із зменшеним вмістом антигену (далі - БЦЖ-м).

Щеплення для профілактики туберкульозу не проводять в один день з іншими щеплен-

нями та іншими парентеральними маніпуляціями.

Діти, які не були щеплені в пологовому стаціонарі, підлягають обов’язковій вакцинації в закладах охорони здоров’я.

Питання для самопідготовки.

1.Назвіть етіологічні чинники кору, скарлатини та краснухи у дітей.

2.Наведіть характерні відмінності висипки при кору, скарлатині та краснусі.

3.Загальні принципи лікування та профілактики скарлатини, кору та краснухи.

4.Які діагностичні критерії епідемічного паротиту у дітей?

5.Критерії діагностики та лікування дітей, хворих на вітряну віспу.

6.Назвіть діагностичні критерії дифтерії у дітей.

7.Тактика лікування хворих на дифтерію.

8.Клінічні прояви ВІЛ-інфекції у дітей.

9.Які засоби профілактики ВІЛ-інфекції у професійній діяльності лікаря-стоматолога?

10.Принципи профілактики інфекційних захворювань у дітей. Календар профілактичних щеплень.

Тести.

1. Яку дозу протидифтерійної сироватки потрібно вводити хворому з середньотяжкою формою дифтерії ротоглотки?

А. 30 тис. МО В. 120 тис. МО С. 200 тис. МО

D. 100 тис. МО Е. 60 тис. МО

118

2. Які протиепідемічні заходи слід провести в дитячому колективі дитячого садка, якщо виявлений випадок захворювання на кашлюк?

A.Карантин на 21 день на групу, яку відвідувала хвора дитина

B.Карантин на дитячий садок на 14 днів

C.Карантин на 14 днів на групу, яку відвідувала хвора дитина

D.Вологе прибирання, кварцування кімнат, карантин не накладається Е. Карантин на дитячий садок на 10 днів

3. Хлопчику 3-х років, не щепленому проти кору, введено імуноглобулін в зв’язку із контактом з дитиною, яка хворіла на кір. На який термін накладаються картинні заходи у дано-

му випадку?

A.28 днів

B.17 днів

C.21 день

D.14 днів Е. 10 днів

4.Дівчинка 5 років захворіла на вітряну віспу. На який термін слід ізолювати дитину?

A.на 17 днів від початку захворювання

B.до 5 дня з моменту появи останнього елементу висипки

C.на 10 днів від початку підсихання висипань на шкірі

D.на 21 день з моменту контакту з хворою дитиною

Е. на 7 днів від моменту контакту з хворою дитиною.

5. Дитина 15 місяців, захворіла на кір. В сім’ї є друга дитина, 6 років, яка не хворіла на кір і не вакцинована в зв'язку з абсолютними протипоказаннями за станом здоров'я. Які заходи слід провести для попередження захворювання на кір у цієї дитини?

A. застосування противірусних засобів

В. введення нормального людського імуноглобуліну

C.вакцинація

D.карантинні заходи

Е. застосування антибіотиків

6.Який симптом патогномонічний для кору?

A.Симптом Пастіа

B.Симптом долоні

C.Плями Філатова-Бєльського-Копліка

D.Симптом Філатова

Е. Симптом Мурсія

119

7. Дитина хворіє третю добу. Скарги на підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, наявність висипу на шкірі та слизових оболонках. При огляді на шкірі поліморфні виси-

пання: плями, папули, везикули, кірочки. Для якого захворювання характерний такій висип?

A.стрептодермія

B.кір

C.гостра кропив’янка

D.скарлатина

Е. вітряна віспа

8. На якій термін ізолюють дітей, які контактували з хворим на вітряну віспу?

А. 11-21 день В. 25-30 днів С. 10-14 днів

D. не ізолюють Е. 7-10 діб

9. Збільшення потиличних та задньошийних лімфовузлів у дитини з дрібноплямисто-

папульозним висипом є патогномонічною ознакою:

A.кору

B.паротиту

C.краснухи

D.вітряної віспи Е. скарлатина

10. У разі травми інструментами, використовуваними у пацієнта - носія ВІЛ інфекції,

лікар повинен негайно:

A.довести до відома адміністрації

B.зняти рукавички, видавити кров і промити ранку

C.обстежитися за схемою 0-3-6-12 місяців

D.обробити шкіру йодом

Е. провести профілактики противірусними засобами

11. Які патологічні зміни більш характерні для стадії вторинних захворювань при ВІЛ-

інфекції?

A.гепатота спленомегалія

B.лімфоаденопатія

C.онкологічні захворювання

D.лихоманка та шкірний висип

120

Е. кандидоз

12.Проти якої з перелічених хвороб не проводиться вакцинація?

A.краснуха

B.дифтерія

C.скарлатина

D.кір

Е. епідемічний паротит

13. У дитини 2 років, переймоподібний кашель до 20 нападів на добу. Об’єктивно:

пастозність обличчя, точкові крововиливи в кон'юктиву, на вуздечці язика – виразка. Огляд ротової частини глотки провокує напад кашлю. Найбільш імовірний діагноз:

A.дифтерія

B.кашлюк

C.стенозуючий лярінготрахеїт

D.обструктивний бронхіт

Е. кір

14.За характером процесу дифтерія ротоглотки та мигдалин:

A.локалізована

B.токсична

C.розповсюджена

D.острівчата

Е. гіпертоксична

15. У дитини має місце підвищення температури тіла до 38°С, висип, який спочатку ви-

гляд плям, потім з’явились пухирці. При огляді на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок і на волосяній частині голови спостерігається рясний висип: папули, везикули, кірочки. Ваш діагноз?

A.гостра кропив’янка

B.скарлатина

C.краснуха

D.кір

Е. вітряна віспа

Ситуаційні задачі.

Задача 1.

У дитини 2 років при об’єктивному обстеженні субфебрильна температура, загальний неспокій; участь допоміжних м’язів в акті дихання, частота дихання – 60-65 за 1 хв. Дитина

121

часто кашляє, під час кашлю займає вимушене положення; вени на шиї повнокровні, язик вису-

нутий, в кінці нападу кашлю періодично спостерігається блювота. Частота кашлю наростала впродовж останніх 2 днів. Шкіра бліда, помірно виражений ціаноз носо-губного трикутника.

Щеплення не проводились за відмовою батьків.

Завдання:

1.Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.

2.Оцінить частоту дихання.

3.Яки карантинні заходи треба провести.

4.Чи потрібна хворому госпіталізація за станом.

5. Яка профілактика даного захворювання.

Задача 2. Хлопчик 12 років, доставлений в інфекційну лікарню з попереднім діагнозом – дифтерія. Об’єктивно: температура тіла 38,3°С, загальні симптоми інтоксикації. Слизова обо-

лонка задньої стінки глотки та піднебіння яскраво-гіперімована, набрякла. Правий мигдалик збільшений до 2-3 ст., вкритий сіро-білим нальотом. Передньо-шийні вузли збільшені.

Завдання:

1.Що є збудником хвороби, шлях інфікування?

2.Які додаткові методи обстеження слід призначити хворому?

3.Який препарат, перш за все, необхідно призначити дитині?

4.Назвіть критерії виписки хворого з лікарні.

Задача 3. Хлопчик 7 років, оглядається лікарем в зв’язку із підвищенням температури тіла до 38,8°С, появою висипу. Об’єктивно: шкіра бліда, на волосистій частині голови, обличчя,

тулубі, кінцівках поліморфний висип, червоні плями, папули, везикули до 3-5 мм., наповнені прозорою рідиною. Клінічний аналіз крові без патологічних змін.

Завдання:

1.Який попередній діагноз?

2.Вкажіть збудника даного захворювання.

3.Який шлях передачі інфекції?

4.Препарати етіотропної терапії.

5.Вкажіть карантинні заходи.

122

ТЕМАТИКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ОПРАЦЮВАННЯ

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, серцево-судинної, травної та сечової систем у дітей

Анатомо-фізіологічні особливості системи дихання

Формування органів дихання починається на 3-му тижні ембріонального розвитку і продовжується протягом тривалого часу після народження дитини. Органи дихання дітей ма-

ють відносно менші розміри, особливо у новонароджених і на першому році життя,

відрізняються значною незавершеністю своєї структури і функціональною незрілістю.

Малий, короткий ніс, вузькі носові ходи, нижній носовий хід практично відсутній, тому повітря, проходячи через носову порожнину дитини, не зігрівається і погано очищується. У

зв’язку із недостатнім розвитком печеристої тканини, кровотечі з носа у дітей 1-го року життя є нечастими; печериста тканина добре розвивається у 8-9-річному віці. Широкий носослізний ка-

нал з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей.

Слизова оболонка носа ніжна, відносно суха, багата кровоносними і лімфатичними судинами і легко набрякає при навіть незначному запаленні, що ускладнює смоктання і дихання через ніс у маленьких дітей. Відносно великий язик відтісняє надгортанник до заду, тому дихання через рот ускладнене у дітей першого півріччя життя.

У новонароджених практично відсутні придаткові пазухи носа. Так, гайморова пазуха має вигляд невеликої щілини або поглиблення між зовнішньою стінкою носа, очницею і зачат-

ками зубів. По мірі того, як збільшуються в розмірах лицьові кістки (верхня щелепа) і

прорізуються зуби, зростають довжина, ширина носових ходів і об’єм придаткових пазух носа.

До кінця першого року життя гайморова пазуха набуває круглу форму (10-12 мм в довжину і 3-

9 мм завширшки); до 7 років вона росте повільно, потім зростає швидше і тільки у віці 15-20

років досягає повного розвитку. Лобова пазуха у новонароджених також знаходиться в зарод-

ковому стані і процес її розвитку починається лише наприкінці першого року життя; розміри її на другому році життя досягають висоти 4,5-9 мм, ширини 4-5,5 мм і глибини 3-7 мм. У 8-

річному віці ця пазуха вже сформована, хоча зростання ще триває до 12-14 років, а повного розвитку вона досягає у 25 років. До 4 років з'являється нижній носовий хід. Ці анатомо-

фізіологічні особливості пояснюють рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит,

етмоїдит в ранньому дитячому віці.

Євстахієві труби у дітей раннього віку широкі, тому патологічний процес з носоглотки легко поширюється на середнє вухо, викликаючи розвиток середнього отиту.

Лімфоглоткове кільце у новонароджених розвинене слабко. Глоткові мигдалини стають видимими лише наприкінці 1-го року життя, тому тонзиліти у дітей до 1 року майже не

123