Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

Лікар-стоматолог повинен враховувати можливу дію на дитину лікарських препаратів при їх призначенні матері, котра годує грудьми.

Препарати, які протипоказані жінкам, що годують груддю:

-цитостатики;

-радіоактивні препарати;

-солі золота;

-солі літію;

-йод (враховуючи місцеве застосування);

-бром;

-метронідазол;

-сульфаніламіди;

-налідіксова кислота (неграм, невіграмон);

-нітрофурани;

-левоміцетин (хлорамфенікол);

-ізоніазід;

-препарати спорин′ї;

-антитіреоїдні препарати;

-наркотичні анальгетики;

-сібазон (діазепам, седуксен);

-фенобарбітал;

-саліцилати (більш, ніж 1 г на добу);

-естрогени.

Харчування дитини у віці від 12 місяців до 3-х років

Формування у дитини принципів здорового харчування на наступному етапі є запорукою здорового розвитку та збереження її здоров’я в майбутньому. Одним з головних аспектів щодо формування навичок здорового харчування у дитини це, насамперед, відповідність зазначеним принципам харчування усієї сім’ї. З річного віку дитина поступово привчається до вживання їжі, яку їдять дорослі.

Число прийомів їди у дітей від 1 до 3 років повинно складати не менше 5-ти разів на день – три основних та два додаткових. У цьому віковому періоді молочні продукти залиша-

ються обов’язковим компонентом щоденного харчового раціону, адже вони є джерелом білку,

жиру, легкозасвоюваного кальцію, необхідного для формування кісткової тканини, а також вітамінів, насамперед А та В2.

34

Добова норма молочних продуктів для дітей віком від 12 місяців до 3 років

Назва продукту	12-18 міс.	18 міс.-3 роки
Молоко та кисломолочні продукти (йогурт, кефір, ряжанка	450-500	400-450
тощо), мл
Молоко у складі молочних каш, мл	100-150	150-200
М’який сир, г	50	50

Основні принципи харчування дитини від 12 місяців до 3-х років

1)При можливості необхідно використовувати грудне молоко на 2-му і навіть на 3-му році життя.

2)В перші 2 роки життя рекомендовані до вживання молоко та молочні продукти зі звичайною жирністю (3,2-3,5%), для дітей старше 2-х років рекомендовані молоко та молочні продукти зі зниженим вмістом жиру; доцільно використання кисломолочних продуктів.

3)Нежирні сорти м’яса, риби, печінка і яйця є обов’язковими компонентами дитячого раціону у цьому віці.

4)Харчування повинно бути різноманітним, з достатньою кількістю свіжих фруктів та овочів.

5)При приготуванні страв, особлива увага звертається на їх консистенцію (враховуючи стан розвитку зубо-щелепної системи): у готовому вигляді їжа повинна бути м’якої,

кашоподібної, гомогенної консистенції – пюре, суфле, тефтелі, парові котлети. Фрукти і овочі ріжуть шматочками. Після прорізування корінних зубів, їжа за консистенцією може бути такою, як у дорослих.

6)Важлива ретельна кулінарна обробка їди, свіжість страви – її дитині слід давати не пізніше,

ніж через 30 хвилин після приготування.

7)Для запобігання йододефіцитних станів у дітей, особливо в ендемічних регіонах,

рекомендується використовувати йодовану сіль.

РАХІТ – захворювання дітей раннього віку, що проявляється розладами мінерального та інших видів обміну речовин, порушенням формування скелета, функцій внутрішніх органів,

основною причиною якого є недостатність вітамінів групи D.

Епідеміологія. Патологія зустрічається у всіх країнах, але особливо часто у північних народів, які живуть в умовах нестачі сонячного світла. Діти, що народилися восени і взимку,

хворіють на рахіт частіше і важче. Найбільш важко протікає захворювання у недоношених дітей. На початку XX ст. рахіт діагностувався у 50-80% дітей раннього віку в країнах Західної Європи і до 70% дітей – в Україні. У розвинених країнах, де запроваджено специфічну

35

вітамінопрофілактику і вітамінізацію продуктів дитячого харчування, важкі форми рахіту стали рідкістю, але субклінічні і рентгенологічні його прояви залишаються широко поширеними.

Етіологія. Виділяють причини формування рахіту: 1) ендогенні – інтенсивний обмін ре-

човин та ріст скелету, особливо у перші місяці та роки життя; 2) екзогенні – недостатнє над-

ходження вітаміну D3 з їжею; недостатнє утворення його в шкірі під впливом ультрафіолету,

низький рівень кальцію та фосфору, мікроелементів.

Патогенез. Нестача вітаміну D3 спричиняє порушення кальцій-регулюючих систем,

знижується всмоктування кальцію та фосфору в кишечнику, реабсорбція фосфору в нирках, зі зниженням їх концентрації в крові та клітинах. Зміни обумовлюють виділення надлишкового рівня паратгормону паращитовидними залозами. Кальцій і фосфор втрачаються з сечею формується остеопенічний синдром. Надалі порушуються всі види обміну речовин.

Класифікація (за О.М. Лук’яновою, Л.І. Омельченко, Ю.Г. Антипкіним, 1991)

Перебіг хвороби		Ступінь важкості		Клінічні варіанти
1.	Гострий	1.	Легкий	1.	Кальційпенічний
2.	Підгострий	2.	Середньої важкості	2.	Фосфоропенічний
3.	Рецидивуючий	3.	Важкий	3.	Без значних відхилень вмісту кальцію і
				фосфору в крові

Патоморфологія. Втрата кальцію, фосфору та амінокислот з сечею призводить до деструктурізації колагену, який складає органічну основу кісток. Епіфізарні хрящі розсмокту-

ються з порушенням росту кісток та гіперплазією метафізів за рахунок немінералізованого остеоїду. М’язова тканина втрачає фосфор, знижується її тонус. Демієлінізація нервових воло-

кон спричиняє підвищену нервово-рефлекторну збудливість.

Клініка.

Легкий ступінь важкості

-кісткова система: ділянки розм’якшення кісток черепа – краніотабес; деформація кісток черепа – лобні та тім’яні горби, асиметричність та сплощення потилиці,

податливість та болісність при пальпації кісток черепа;

-вегетативна нервова система: погіршення сну, підвищена пітливість, подразливість,

зниження апетиту, можливі диспепсичні явища.

Для встановлення діагнозу рахіту легкого ступеня важкості обов’язкова наявність змін з

боку кісткової системи.

Середній ступінь важкості

36

-кісткова система: ―чотки‖ (потовщення на ребрах, у місцях з’єднання кісткової та хрящової частин ребер); ―Гарісонова борозда‖ (пом’якшення ребер); деформація гру-

дини з розширенням нижньої апертури; кіфоз, сколіоз; ―О‖- чи ―Х‖- подібна деформація нижніх кінцівок, зниження рухової активності;

-вегетативна нервова система - помірно виражені зміни;

-м’язова, кровоносна, серцево-судинна, травна системи: помірне збільшення печінки,

селезінки, гіпотонія м’язів, гіпермобільність суглобів, збільшення живота, анемія.

Для рахіту другого ступеня характерно ураження кісток у двох або у трьох відділах скелету.

Важкий рахіт

-кісткова, нервова та інші системи: виражені кісткові деформації, м’язова гіпотонія,

розхитаність суглобів; загальна рухова загальмованість, затримка розвитку статичних функцій; гепатота спленомегалія; функціональні порушення дихальної, серцево-

судинної, травної систем.

Діагностичні критерії.

Характеристика гострого перебігу:

-переважно розм’якшення кісток;

-виражені зміни вегетативної нервової системи;

-швидке прогресування хвороби.

Характеристика підгострого перебігу:

-переважно остеоїдна гіперплазія;

-помірні ознаки ураження інших органів і систем.

Характеристика рецидивного перебігу:

-чередування періодів загострення і ремісії.

Лабораторні ознаки: анемія, гіпокальціемія (норма 2,25-2,5 ммоль/л), гіпофосфатемія

(норма 1,45-2,1 ммоль/л), підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові (норма

140-220 ОД для дітей віком до 3-х років).

Диференційна діагностика. При збереженні клінічної симптоматики і відсутності ефективності лікування виключають рахітоподібні захворювання, хондродистрофію, природ-

жену ламкість кісток, гіпотиреоз, гіпофосфатазію.

Лікування. Загальними принципами лікування є дотримання режиму дня та санітарно-

гігієнічних заходів. Важливим є збереження грудного вигодовування, при неможливості – за-

стосування високоадаптованих молочних сумішей.

Застосовують препарати вітаміну D3, кальцію, магнію, карнітину хлорид, оротову кислоту,

АТФ, полівітаміни (з адекватним вмістом вітамінів груп В, С, Е відповідно до вікових потреб).

37

Через 2-3 тижні від початку медикаментозної терапії призначають загальний масаж, ЛФК, ван-

ни: хвойні (переважно дітям з підвищеною нервово-рефлекторною збудливістю), сольові (для малорухомих дітей), трав’яні (дітям з алергічним діатезом).

		Призначення вітаміну D 3		з лікувальною метою
		Добова доза		Тривалість прийому
Діти	хворі на	Легкий ступінь – 2000 МО		Впродовж 1-1,5 місяця, надалі, для попе-
рахіт	різного	Середньої важкості – 4000 МО		редження загострень та рецидивів хвороби
ступеня		Важкий – 5000 МО		по 2000 МО протягом 30 днів 2-3 рази на рік
тяжкості				з інтервалами між ними не менш ніж 3
процесу				місяці до 3-5 річного віку дитини

Профілактика.

Специфічна профілактика рахіту

Групи жінок	Термін	початку	Добова до-	Тривалість прийому вітаміну Д3
та дітей	специфічної		за вітаміну
	профілактики		D 3
Антенатальна профілактика
Здорові	З 28-32 тижня		500 МО	Щоденно протягом 6-8 тижнів
вагітні	вагітності
Постнатальна профілактика
	Варіант 1.		500 МО	Щоденно протягом 3-х років за вик-
	На 2-му місяці жит-			люченням 3-х літніх місяців (курсова
	тя			доза на рік – 180 000 МО)
Доношені
	Варіант 2.		2000 МО	Щоденно протягом 30 днів. У подаль-
здорові діти	На 2-му, 6-му, 10-му			шому до 3-х річного віку по 2-3 курси
	місяцях життя			на рік з інтервалами між ними у 3
				місяці (курсова доза на рік – 180 000
				МО)

СПАЗМОФІЛІЯ (рахітогенна тетанія) – захворювання дітей раннього віку, яке характеризується схильністю та проявами підвищеної нервово-м′язевої збудливості, патогене-

тично пов’язаної зі зниженням рівня іонізованого кальцію в екстрацелюлярній рідині.

Епідеміологія. Патологія виявляється у 3,5-4% дітей віком від 2 міс. до 2 років.

38

Етіологія. Захворювання має тісний зв'язок із рахітом. Етіологічними факторами є нестача кальцію в раціоні, гіпервітаміноз D. Анамнестичо у дітей мають місце гіпоксично-травматичні

ураження ЦНС.

Патогенез. Підвищення нервово-м'язової збудливості, спричинене гіпокальціемією, при-

зводить до судомного синдрому. Провокуючими чинниками можуть бути тривалий плач,

інвазивні маніпуляції, підвищення температури тіла, наляк, тощо. Біохімічні зміни стосуються фосфорно-кальцієвого обміну – нестача ергокальциферолу призводить до гіпокальціемії,

відносної гіперфосфатемії. Часта блювота, гіпервентиляція можуть викликати швидкий зсув кислотно-лужної рівноваги в бік алкалозу і спровокувати напад судом.

Патоморфологія. Характерними ознаками є біохімічні зрушення – гіпокальціемія (рівень кальцію в крові нижче 2 ммоль/л; в нормі - 2,25 - 2,5 ммоль/л); відносна гіперфосфатемія (понад

2,7 ммоль/л) і алкалоз - рН 7,65 (в нормі - рН 7,35).

Класифікація. Виділяють явну і приховану форми спазмофілії.

Клініка. Прихована (латентна) спазмофілія проявляється неспокоєм дитини, підвищенням чутливості до будь-яких зовнішніх подразників. Характерні такі симптоми:

-симптом Хвостека – при легкому простукуванні напівзігнутим пальцем між виличною дугою і кутом рота швидко скорочуються м’язи обличчя з відповідного боку;

-симптом Труссо – судомне скорочення кисті, яка набирає положення «руки акушера»,

при здавлюванні судинно-нервового пучка в ділянці плеча;

-симптом Люста – тильне згинання стопи з одночасним відведенням ноги при постукуванні нижче від головки малогомілкової кістки;

-симптом Маслова – легкий укол у шкіру спричиняє короткочасну зупинку дихання.

Для явної (маніфестної) спазмофілії характерні ларингоспазм, карпопедальний спазм, напа-

ди еклампсії.

Ларингоспазм:

-у дитини вираз переляку на обличчі, широко розплющені очі, придушений

(«півнячий») крик на видиху;

-гучний стогнучий крик, утруднений вдих, зупинка дихання як результат підвищеної збудливості нервово-м′язового апарату гортані;

-різка блідість шкіри, ціаноз губ;

-руховий неспокій із закиданням голови, напруження тулуба і кінцівок, вибухання ве-

ликого тім’ячка у грудних дітей;

-в кінці нападу – декілька гучних свистячих вдихів;

-тривалість нападу – від декількох секунд до 1-2 хвилин, можливе повторення до 20

разів на добу.

39

Карпопедальний спазм:

-проявляється у вигляді тонічного скорочення кистей і стоп;

-спостерігається зазвичай у дітей після 1 року;

-при цьому кисті – у положенні «руки акушера», стопи – у положенні різкого підошовного згинання;

-спазм триває від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів;

-якщо спазм затягується, з тильного боку кистей і стоп розвивається набряк;

-можуть приєднуватися тонічні судоми різних груп м’язів (дихальних, сечового міхура,

кишок).

Приступ еклампсії – найтяжчий прояв спазмофілії. Виникають клонічні і тонічні судоми спочатку м’язів обличчя, потім – тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Судоми є наслідком церебральної дизритмії, як результат підвищеної нервово-м’язової збудливості. Під час нападу дитина непритомніє, тривалість нападу 2-3 хвилини, після чого настає сон.

Диференційну діагностику проводять з гіпопаратиреозом, нирковою остеодистрофією,

епілепсією.

Лікування. Проводять за схемою лікування рахіту.

Невідкладна допомога. При ларингоспазмі треба роздягти дитину, створити доступ свіжого повітря, відкрити шпателем рот для полегшення дихання, витягти язик. Перевірити прохідність верхніх дихальних шляхів, очистити їх, забезпечити ефективну вентиляцію.

Обов`язково зробити очисну клізму. Якщо напад ларингоспазму важкий і тривалий, зупини-

лось дихання, виникли клоніко-тонічні судоми, дитина знепритомніла, показана ШВЛ (дихання з рота в рот або в ніс) з інтенсивною оксигенотерапією (інгаляції 100% кисню).

Застосування протисудомних засобів: 0,5% розчин сибазону (седуксен), в/м або в/в, рідше в корінь язика: дітям до 3 міс. по 0,3-0,5 мл; до року - 0,5-1,0 мл; до 5 років – 1,0-1,5 мл; до 10

років - 1,5-2,0 мл. Препарат дає позитивний ефект, але дія його короткочасна. Та все ж і за цей час можна зробити необхідні дослідження й уточнити походження судом. Препарат можна вво-

дити повторно або давати через рот.

З цією ж метою призначають 20% розчин натрію оксибутирату всередину, ректально, в/в,

в/м середня доза 100мг/кг (0,5 мл на 1 кг маси тіла); при повторному введенні дозу збільшують.

Дія препарату при в/в введенні проявляється через 3-10 хвилин, при в/м - через 10-20 хвилин і всередньому триває 1,5-2 год. Якщо судомний напад тривалий, кількість ін`єкцій може стано-

вити 4-6 на добу.

Ефект дає одномоментне уведення обох препаратів в одному шприці (дітям віком 1-2 роки

0,5 мл сибазону і 2 мл натрію оксибутирату).

40

Застосовують також 25% розчин магнію сульфату (0,2 мл/кг з 2 мл 0,5-1% розчину новокаїну) в/м. Після екстреного визначення рівня кальцію в крові в/в вводять 10% розчин

кальцію хлориду або кальцію глюконату: дітям до 6 міс. – по 0,5мл; до 1 року – 0,5-1,0 мл; до 3

років – 1-2мл. При покращенні стану дитини можна призначити 5-10% розчин кальцію хлориду всередину по 1 чайній ложці 4-6-8 разів на добу. Препарати кальцію ліквідують нестачу його в організмі, зменшують алкалоз і сприяють зняттю судом. Можна використовувати препарати кальцію з цитратною сумішшю 3-5 разів на добу всередину.

Через 3-5 днів після зняття судом, при відновленні рівня кальцію в крові показане призна-

чення ергокальціферолу. Останній посилює резорбцію кальцію з кишок і підвищує рівень його в сироватці крові. При стійкій гіпокальціемії і стійкому судомному нападу призначають

паратиреоідин 20 ОД 1-2 рази на добу (1-2 мл), що дає помітний ефект. Необхідно проводити контроль рівня кальцію в крові, так як гіперкальціемія значно небезпечніше гіпокальціеміі.

З діагностичною і лікувальною метою роблять спинномозкову пункцію. Обов`язковою умовою проведення протисудомної терапії є контроль спостереження за ефективністю зовнішнього дихання. Якщо пригнічення дихального центру викликають не всі протисудомні препарати, то западання кореня язика, нижньої щелепи з порушенням дихання може викликати будь-який з них. У зв`язку з цим лікар повинен бути готовим до надання допомоги при порушенні дихання, маючи для цього повітровод, маски, апарат для ШВЛ або мішок Амбу,

електровідсмоктувач, катетери для аспірації.

У випадку пригнічення дихання під час судом – використовують етимізол 1,5% розчин (ра-

зова доза дітям – 0,2-0,5 мл).

ХРОНІЧНІ РОЗЛАДИ ХАРЧУВАННЯ. Основним видом дистрофій у дітей раннього віку (за частотою та за впливом на динаміку розвитку) є гіпотрофія.

ГІПОТРОФІЯ (білково-енергетична недостатність) – захворювання, яке характеризується хронічним розладом харчування, спричинене неповноцінним надходженням поживних речовин та їх засвоєнням, що призводить до зниження маси тіла.

Епідеміологія. За даними ВООЗ, в країнах, що розвиваються, до 20-30% дітей раннього віку мають хронічні розлади харчування, а саме, - білково-енергетичну недостатність.

Етіологія. До причин розладу нутритивного статусу і порушення фізичного розвитку відносять екзогенні та ендогенні фактори. Екзогенні причини – дефіцитне харчування з недостатнім надходженням нутрієнтів; утруднення при прийомі їжі (неврологічні розлади,

аномалії розвитку). Ендогенні представлені порушенням перетравлення, абсорбції та ретенції харчових речовин; підвищенням потреби в нутрієнтах і енергії (недоношеність); соматичні за-

хворювання (ВВС, хронічні хвороби легень, тяжкі інфекції та ін.); вроджені та спадкові захво-

рювання обміну речовин.

41

Патогенез залежить від причин, що призвели до захворювання. Поступово наростають порушення обміну речовин, посилюється катаболізм білка і знижується його синтез. Висна-

ження запасів жирів, вуглеводів, ессенціальних мікроелементів призводить до порушення функціонування імунної системи, нервово-психічного розвитку. Так діти, які мають гіпотрофію тривалий час, мають часті респіраторні захворювання, затримку конгітивних функцій і навичок,

мовного розвитку.

Патоморфологія. Насамперед, при нестачі харчових речовин виснажуються депо жиру і глікогену. Тривалий дефіцит пластичного матеріалу призводить до каскаду змін з прогресуван-

ням катаболічних процесів: в крові зменшується вміст білків крові – загального білка,

альбуміну, трансферину, церулоплазміну та ін. Порушуються функції організма, в забезпеченні яких приймає участь білок: пошкодження клітинних мембран, порушення транспортних механізмів, дефіцит енергії, зниження синтезу фібриногену, імуноглобулінів, інсуліну, знижен-

ня ферментативної активності, підвищення реутилізації амінокислот.

Класифікація. Виділяють вроджену (пренатальну) і набуту (постнатальну) гіпотрофію.

Набута поділяється на ендогенну та екзогенну гіпотрофію.

За ступенем:

Гіпотрофія I ст. - дефіцит маси тіла 11-20%

Гіпотрофія II ст. - дефіцит маси тіла 21-30%

Гіпотрофія III ст. - дефіцит маси тіла більше 30%.

Клініка. Характерними ознаками гіпотрофії I ступеня є зменшення жирового шару на животі, збереженням його на обличчі і кінцівках, незначне схуднення. Тургор тканин дещо знижений. Психомоторний розвиток відповідає віку. Діти неспокійні між годуванням. При

гіпотрофії II ступеня спостерігається значне схуднення, підшкірна жирова клітковина зменше-

на на грудях і кінцівках, відсутня на животі і зберігається на обличчі. Дитина відстає у зрості.

Тургор тканин знижений, гіпотонія м'язів з порушенням моторики. З боку інших органів та сис-

тем: тахіпное, тахікардія, диспепсичні розлади, гепатомегалія, клінічні симптоми полігіповітамінозу, затримка психомоторного розвитку, часті інфекційні захворювання.

Гіпотрофія III ступеня характеризується відсутністю жирової клітковини на животі, грудях,

кінцівках, а також на обличчі, якє набуває "старечого" вигляду. Затримка психомоторного роз-

витку, гіпорефлексія. Розвиваються атрофічні процеси в органах, аутоінтоксикація та токсичні форми захворювань (часто септичного характеру). Шкіра суха, лущиться. Тони серця значно приглушені. Виражені диспепсичні розлади. Виникає анорексія, стоматит, кандидоз слизових,

дисбактеріоз, симптоми авітамінозів. В крові – анемія, лейкопенія.

Диференціальна діагностика проводиться з вадами розвитку ШКТ, ВВС, нанізмом,

хондродистрофією, хворобами нирок.

42

Лікування. Мета лікування:

1.Встановлення причин розладів харчування та їх усунення.

2.Ліквідація симптомів гіпотрофії і забезпечення процесів репарації.

3.Забезпечення раціонального, адекватного харчування.

4.Попередження розвитку ускладнень:

-при гіпотрофії I ступеня лікування проводиться амбулаторно – раціональне харчування відповідно віку, вітаміни, ферментні препарати (курсом 1 міс.), пробіотики та пребіотики, масаж;

-при гіпотрофії II та III ступенів лікування проводиться в умовах стаціонару:

парентеральне харчування (за показаннями – розчин амінокислот, жирові емульсії);

дієтотерапія із призначенням спеціалізованих лікувальних молочних та безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білку, гідролізату білків, тощо;

застосування харчових добавок: білки та амінокислоти (метіонін, аргініну аспартат), вітаміни та вітаміноподібні препарати, макрота мікроелементи;

корекція дисбіозу (пробіотики – симбітер, біфідумбактерін, лактобактерін, тощо);

фізіотерапія (електрофорез, парафінові аплікації на ділянку живота);

масаж загальний, №20.

Питання для самопідготовки.

1.Види вигодовування немовлят.

2.Переваги природного вигодовування немовлят. Значення годування груддю для здоров’я дитини і матері.

3.Змішане і штучне вигодовування, правила та техніка. Молочні суміші для вигодовування.

4.Етіологія, патогенез та класифікація рахіту.

5.Рахіт, особливості клінічного перебігу.

6.Лікування та профілактика рахіту. Взаємозв’язок розвитку рахіту та стоматологічної патології у дітей.

7.Патогенез та клінічні прояви спазмофілії.

8.Невідкладна допомога при судомному синдромі у дітей.

9.Гіпотрофії у дітей, характеристика ступенів гіпотрофії. Взаємозв’язок розвитку дистрофії та стоматологічної патології у дітей.

10.Лікування та профілактика дистрофій у дітей.

Тести.

43