Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

1.Дитині 6 місяців, що знаходиться виключно на грудному вигодовуванні 1-й прикорм призначається шляхом введення в раціон:

A.фруктового соку

B.овочевого пюре

C.морковно-рисового відвару

D.м’ясного фаршу

E.кефіру

2.При підозрі на гіпогалактію найбільш інформативним щодо визначення дефіциту груд-

ного молока для дитини є:

A.контрольне зважування

B.зціджування молока на початок чергового годування

C.визначення кількості сечовипускань дитини за добу

D.визначення частоти випорожнень у дитини

E.кількість годувань дитини за добу

3.При штучному вигодовуванні дитини прикорм вводиться:

A.з 7-ти місячного віку

B.з 5-ти місячного віку

C.з 6-ти місячного віку

D.з 4,5 місячного віку

E.з 5,5 місячного віку

4.Гіпотрофію ІІ ступеню у дитини раннього віку діагностують при умові, що її маса за цен-

тильними таблицями знаходиться в ряду між:

A.10-3 центилями

B.75-50 центилями

C.25-10 центилями

D.90-75 центилями

E.50-25 центилями

5.У дитини 9 міс. з наявними ознаками рахіту під час плачу несподівано з’явились шумне дихання, охриплість голосу, ціаноз, короткочасна зупинка дихання, потім судоми в кінцівках

тонічного характеру впродовж 15-20 с. Через 10 хв. стан дитини задовільний, відновились акти-

вність, адекватність. Який із перерахованих препаратів необхідно призначити дитині в першу чергу?

A.сульфат магнію

B.седуксен

C.оксибутират натрію

44

D.вітамін D3

E.глюконат кальцію

6.Добова доза вітаміну D3 при лікуванні рахіту ІІ ступеню складає:

A.4 000 МО

B.10 000 МО

C.5 000 МО

D.2 000 МО

E.8 000 МО

7.Дитині 8 місяців. При обстеженні: погано сидить, зуби відсутні, голова з вираженими ло-

бними буграми, на ребрах – ―чотки‖. Розміри печінки та селезінки помірно збільшені. Який діа-

гноз в цьому випадку буде найбільш обґрунтованим?

A.рахіт, гострий перебіг

B.гіперпаратиріоз

C.рахіт, підгострий перебіг

D.нанізм

E.гіпотіреоз

8.З якого віку доношеній здоровій дитині призначається з профілактичною метою вітамін

D3?

A.з 2-го місяця

B.з 2-х тижнів

C.з 3-х місяців

D.з 6-ти місяців

E.з 1-го року

9.При спадковому вітамін D-залежному рахіті найбільш ефективним лікувальним препара-

том є:

A.кальцемін

B.вітамін D3

C.вітамін D2

D.карбонат кальцію

E.кальцітріол

10.Дитина народилась з масою 3000 г. Вроджену гіпотрофію у цієї дитини можна виключи-

ти при умові, що довжина її тіла не більша, ніж:

A.50 см

B.54 см

C.52 см

45

D.57 см

E.59 см

11.Явна спазмофілія у дітей може проявлятися судомами. Назвіть причину їх розвитку:

A.зниження активності фосфатази

B.гіпокальціемія

C.гіпофосфатемія

D.гіпервітаміноз D

E.гіперкальціемія

12.Кількість білка в жіночому молоці через 6 місяців годування:

A.підвищується

B.не змінюється

C.підвищується не суттєво

D.помітно знижується

E.знижується в незначній кількості

13.Цілеспрямоване поступове введення нових продуктів харчування дитині 1-го року життя з одночасним зменшенням в раціоні кількості жіночого молока називається:

A.догодовуванням

B.прикормом

C.корекцією вигодовування

D.змішаним вигодовуванням

E.переведенням дитини на штучне вигодовування

14.В комплексному лікуванні дистрофій у дітей раннього віку анаболічні гормони показані при:

A.паратрофії

B.гіпотрофії I ст.

C.гіпотрофії II ст .

D.гіпотрофії III ст.

E.вродженій гіпотрофії

15.Дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні прикорм повинен вводитися:

A.з 4 місяців

B.з 4,5 місяців

C.з 5 місяців

D.з 5,5 місяців

E.з 6 місяців

Ситуаційні задачі.

46

Задача 1. Дитина 4 місяців, знаходиться на виключно грудному вигодовуванні. З 2-го мі-

сяця отримує вітамін D3 по 500 МО щодня. Вага при народженні 3200 г., довжина 52 см. При-

ріст ваги склав за 1-й місяць 600 г., за 2-й – 800 г., за 3-й – 750 г., за 4-й – 600 г. До цього часу не хворіла. Останні 2 тижня стала роздратованою, в проміжках між годуваннями спить 1-1,5

години, після просинання плаче. При годуванні після 5-7 хвилин смоктання знову плаче, спроби продовжити годування дитину не заспокоюють. Зі слів матері, у дитини порідшали сечовипус-

кання.

Завдання:

1.Яка найбільш вірогідна причина погіршення стану дитини?

2.Які діагностичні заходи необхідно провести першочергово?

3.Як розраховується приблизний добовий об’єм їжі для дитини цього віку?

4.Оцініть наявну масу тіла дитини.

5.Оцініть показники маси та довжини тіла при народженні дитини.

6.Чи правильно проводиться специфічна профілактика рахіту цій дитині?

7.Якими мають бути рекомендації по подальшому вигодовуванню дитини?

Задача 2. У дитини 5 міс. мати відмічає підвищену пітливість, погіршення сну, облисіння та деформацію голови у потиличній ділянці. Перераховані зміни появились з 3 міс. (після того,

як дитина перенесла ГРВІ) та поступово прогресували. Дитина знаходиться на грудному виго-

довуванні. Вітамін D педіатром призначений з 2-го місяця життя, але мати давала препарат не-

регулярно.

Завдання:

1.Який найбільш вірогідний діагноз захворювання цієї дитини?

2.Призначити специфічну терапію.

Задача 3. Дитина народилась з масою тіла 3000 г та довжиною 52 см. Вагітність у матері супроводжувалась загрозою переривання.

Завдання:

1.Оцініть стан трофіки дитини за приведеними антропометричними даними.

2.Як класифікується за тяжкістю трофічні розлади дитини, що виникають під час її внут-

рішньоутробного розвитку?

3.Які чинники частіше за все обумовлюють розвиток внутрішньоутробних порушень тро-

фіки?

47

Тема 3. Найбільш поширені захворювання органів дихання, травлення, сечової

системи у дитячому віці

ГОСТРИЙ БРОНХІТ – захворювання, що характеризується запальним процесом у бронхах в результаті дії різних етіологічних факторів (вірусних, бактеріальних, алергенів, пилу,

термічних факторів та ін.).

Актуальність. Хвороби органів дихання досить широко розповсюджені серед дітей. На протязі останніх років простежується їх неухильне зростання та більш тяжкий перебіг, що має тісний зв’язок зі змінами навколишнього середовища. Більше 30% дітей, що перебувають у стаціонарі і близько 50% дітей, які лікуються амбулаторно, мають різні форми респіраторних захворювань. Згідно даних багатьох клінічних досліджень, складні мікробіоценози слизової оболонки роту складають один із біотопів дихальних шляхів, що може безпосередньо впливати на перебіг респіраторних захворювань.

Епідеміологія. Захворюваність на гострі бронхіти (ГБ) у дітей до 3 років становить 200

хворих на 1000 дітей на рік, у дітей після 3 років – 100 хворих на 1000 дітей.

Етіологія. У 90% випадків причиною є вірусна інфекція (РС-віруси, віруси парагрипу 3

типу, грипу А і В, аденовіруси, риновіруси); Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydia pneumoniaе (до

5%); H.Influenzae, S. pneumoniaе (до 5%).

Патогенез. Набряк слизової оболонки бронхів, який викликаний етіологічним чинником призводить до звуження просвіту бронхів; за рахунок ексудату може повністю закупорити його,

спричиняючи ателектаз легеневої тканини. Звуження просвіту бронхів зменшують дихальну поверхню легень, розвивається задишка та порушується газообмін.

Патоморфологія. Гострий бронхіт характеризується некротично-геморагічним запален-

ням не тільки в трахеї і великих бронхах, але й в бронхах середнього калібру. Запалення охоплює периферичні шари бронхіальної стінки та на навколишню клітковину, виникає перибронхіт і панбронхіт. Секрет просвіту бронхів може бути слизовий, слизово-гнійний,

гнійний.

Класифікація. Бронхіти є первинні та вторинні.

Первинні бронхіти – запалення, що обмежується бронхіальним деревом, яке початково не змінене.

Вторинні бронхіти – ураження респіраторних шляхів або системного процесу при інших патологічних станах (при муковісцидозі, імунодефіцитних станах, респіраторних алерго-

зах тощо).

За перебігом бронхіти поділяють на гострий, рецидивуючий та хронічний.

За характером запалення – катаральний, катарально-гнійний, гнійний, атрофічний.

48

Особливості клінічних проявів гострого бронхіту у дітей в залежності від етіології

Етіологія	Клінічні особливості
Грипозна	Глибоке ураження бронхів, геморагічний синдром, виражена
	інтоксикація, гіпертермія, озноб, міалгії, артралгії, нудота, блю-
	вання, судоми, позитивні менінгіальні симптоми
Аденовірусна	Тривалий субфебрилітет, значні серозно-гнійні виділення з носа,
	кон’юнктивіт
Парагрипозна	Поступовий початок, виражені катаральні явища, маловиражена
	інтоксикація, схильність до затяжного перебігу. Розвиваються
	подушкоподібні розростання переважно у дрібних бронхах, які
	звужують просвіт
РС-інфекція	Значна кількість пінистого напіврідкого харкотиння, виражені
	катаральні явища, схильність до затяжного перебігу
Риновірусна	Виражені явища риніту із значними серозними виділеннями
Мікоплазмова	Частіше спостерігається наприкінці літа і восени, висока лихоман-
	ка, але без інтоксикації, виражені катаральні явища, різкий сухий
	кашель, кон’юнктивіт (без ексудації), тривалий субфебрилітет
Хламідійна	Частіше діагностується у дітей раннього віку, протікає без
- Chlamydia trachomatis	обструкції, вираженої задишки, токсикоза. Часто виникає
	пневмонія.
- Chlamydia pneumoniae
	Частіше у підлітків, перебігає з обструкцією, без лихоманки,
	мінімальна продукція слизу, шийний лімфаденіт

Діагностичні критерії:

- синдром кашлю, що має сухий, нав`язливий характер на початку захворювання і вже на другому тижні стає продуктивним, вологим; при аускультації вислуховується жорстке дихання,

хрипи з обох сторін, які при кашлі змінюються. На початку хвороби хрипи сухі, потім вологі дрібно-, середньо-, та великопухирцеві, які відповідають діаметру вражених бронхів;

- при об’єктивному огляді у дітей відсутні ознаки дихальної недостатності та симптоми

інтоксикації; при пальпації і перкусії зміни в легенях відсутні;

-загальний аналіз крові характеризуються нормальним або зниженим вмістом лейкоцитів, прискоренням ШЗЕ;

-рентгенологічні зміни органів грудної клітки характеризуються посиленням легеневого малюнку, розширенням тіні коренів легень;

Диференціальна діагностика. Необхідно виключити пневмонію, туберкульоз,

початкові періоди кору та кашлюку.

49

Лікування. Стаціонарне лікування показане дітям при підозрі на ускладнення. Сучасне етіотропне лікування полягає у призначенні специфічної противірусної терапії з обмеженням використання антибіотиків.

Противірусні препарати призначають не тільки при гострих бронхітах, але і при важко-

му та середньоважкому перебу ГРВІ, при грипі. Специфічними противірусними засобами є амантадин, римантадин, осельтамівір, занамівір.

В лікуванні також застосовуються препарати, механізмом дії яких є стимуляція синтезу інтерферону: тилорон (аміксин IC), кагоцел, арбідол (арбідол-ленс), бендазол (дибазол), амізон,

мефенамінова кислота.

Патогенетична терапія: відхаркувальні і муколітичні препарати рослинного та синте-

тичного походження (проспан, гербіон, бромгексин, лазолван, йодид калію і натрію та ін. При гіпертермічному синдромі – жарознижуючі засоби (препарати парацетамолу та ібупрофену);

боротьба з інтоксикацією, нормалізація кислотно-лужного стану крові.

Антибактеріальні препарати - напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін, аугмнтин,

амоксиклав тощо), цефалоспорини (цефазолін, цефподоксим, цефтриаксон).

Профілактика включає раціональний руховий режим та харчування, раннє загартуван-

ня, обмеження контактів із хворими на ГРВІ, дотримання санітарно-гігієнічного режиму.

Прогноз сприятливий, але може погіршуватись при розвитку бронхіоліту у дітей раннь-

ого віку.

ПНЕВМОНІЯ – неспецифічне гостре запалення легеневої тканини, яке проявляється інфекційним токсикозом, дихальною недостатністю, водно-електролітними та іншими метаболічними порушеннями в органах і системах дитячого організму.

Актуальність. Останніми роками спостерігається зростання чисельності хворих на пневмонію, особливо дітей, що проживають у великих містах. У першу чергу це пов’язано з тим, що організм дитини більш чутливий до зростаючого навантаження різними ксенобіотиками, алергенами, мікрофлорою й іншими агресивними факторами несприятливого екологічного середовища мегаполіса. В Україні пневмонія займає третє місце в структурі дитячої смертності. Частота смерті дітей від позагоспітальної пневмонії (разом з грипом), за да-

ними різних авторів, становить в середньому 13,1 на 100 тис. дитячого населення.

Етіологія пневмонії – вірусна, бактеріальна, вірусно-бактеріальна, грибкова,

внутрішньоклітинні та найпростіші збудники.

У дітей раннього віку в етіології пневмонії переважають стрептококи групи В

(Streptococcus agalactiсaе), Staphylococcus aureus, Listеria monocytogenes, Еscherichia coli,

Кlebsiella pneumoniae; рідше: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis; гриби р. Candida; Мicoplasma hominis,

50

Рneumocystis carinii; віруси (респіраторносинтиціальний, Herpes simplex, Cytomegalovirus, пара-

грипу, грипу, аденовіруси), вірусно-бактеріальні асоціації.

Удітей дошкільного віку - віруси, бактерії (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae.

Увіці від 7 до 15 років: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae.

Епідеміологія. Патологія органів дихання у дітей посідає перше місце в структурі захворюваності дитячого населення. За даними офіційної статистики в структурі захворюваності дітей від 0 до 14 років включно хвороби органів дихання займають перше місце і становлять близько 62-65%. Захворюваність в Україні дітей у віці від 1 місяця до 15 років ста-

новить від 4 до 20 випадків на 1000 населення на рік. Захворюваність пневмоніями становить в рік близько 15-20 на 1000 дітей перших трьох років життя і приблизно 5-6 випадків на 1000

дітей старших за 3 роки.

Патогенез. Бронхогенним шляхом збудники пневмонії потрапляють в легені: з носо-

глотки зі слизом з верхніх дихальних шляхів бактерії проникають в бронхи, потім у бронхіоли і далі – у паренхіму легень, зумовлюючи запалення. Запальний процес, який обмежується ділянкою навколо бронхіол, характеризує лобулярну пневмонію, при поширенні процесу у ме-

жах одного сегмента виникає сегментарна пневмонія, а в межах частки легені — часткова (кру-

позна) пневмонія. У дітей патологічний процес рано охоплює регіонарні лімфатичні вузли

(бронхопульмональні, біфуркаційні, паратрахеальні).

Основні фази патогенезу гострої пневмонії вірусно-бактеріального походження

(Майданник В.Г., 2002)

1.Проникнення мікроорганізмів і набряково-запальна деструкція верхніх дихальних шляхів

2.Активація процесів неспецифічного запалення

3.Активація процесів вільнорадикального окислення

4.Порушення патофізіологічних механізмів регуляції дихання

5.Дихальна недостатність та порушення недихальних функцій легень

6.Метаболічні і функціональні порушення органів і систем.

	Класифікація пневмоній.
			Неонатальні
			вроджена А 500,
			аспіраційна J620
51		–	Постнатальна
			Вентиляційна
		–	При імунодефіциті

Первинна

Форми		Локалізація
– вогнищева (вогнищево-		–однобічна
		–двобічна
зливна)
		–сегмент легені
– сегментарна (моно-
		–доля легені
полісегментарна)
– крупозна		–легеня
– інтерстициальна

Вторинна

Перебіг Дихальна недостатність

	–гострий до (6 тижнів)	–0
	–затяжний (від 6 тижнів	–І ст.
		–ІІ ст.
	до 6 місяців)
		– ІІІ ст.
	–рецидивуючий

неускладнена

ускладнена

загальними порушеннями

–токсико-септичний стан

–інфекційно-токсичний шок)

–кардіоваскулярний синдром

–ДВС-синдром

–зміни з боку ЦНС

(гіпоксична енцефалопатія, нейротоксикоз)

	легенево-гнійним про-	запаленням різних
	цесом	органів
		– синусит
	– деструкція	– отит
	– абсцес	– піелонефрит
	– плеврит	– менінгіт
		– остеоміеліт

52

Патоморфологія. Дія патогенів в легеневій тканині призводить до запального набряку,

гіперсекреції, що утруднює газообмін між кров'ю та альвеолярним повітрям. При цьому знижується надходження кисню ззовні, погіршується альвеолярна вентиляція. Недостатність кисню, що розвивається при пневмонії, впливає на діяльність ЦНС (астенічні розлади:

адинамія, зниження апетиту, в'ялість, вередливість, розлади сну). Дихальна недостатність, ток-

сикоз при пневмонії призводить не тільки до уражень ЦНС, а і патологічних змін серцево-

судинної системи у хворих.

Діагностика: рентгенографія грудної клітки в прямій і боковій проекції, туберкулінова проба, посів крові на стерильність, бактеріологічне дослідження мокроти, імунофлюоресцентні методи дослідження деяких вірусів, серологічні методи дослідження для виділення збудника,

загальний аналіз крові, в тяжких випадках – бронхоскопія; при плевральному випоті – діагностична плевральна пункція.

Діагностичні критерії пневмонії

У дітей раннього віку: інтоксикація різного ступеню, блідість шкіри з периоральним ціанозом, який підсилюється при збудженні або годуванні; симптоми задишки без ознак бронхообструкції та хрипи при наявності синдрому бронхообструкції. При перкусії грудної клітини – вкорочення перкуторного звуку над проекцією запалення, на 3-й –5-й день захворю-

вання - тимпанічний відтінок звуку. Аускультація легень – бронхіальне, послаблене або жор-

стке дихання; на 3-й-5-й день захворювання з’являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи. При злитті вогнищ інфільтрації вислуховуються бронхіальне дихан-

ня, дрібні та крепітуючі вологі хрипи; кашель вологий або сухий, малопродуктивний. В акті дихання беруть участь допоміжні м’язи – роздування крил носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною. Наявність нежитю, кволості, відсутність апетиту чи анорексія, відсутня динаміка ваги, порушення терморегуляції.

При рентгенографії легень - наявність однобічної інфільтрації легеневої тканини,

інфільтрація коренів легень на боці ураження зі збільшенням лімфовузлів; вогнище інфільтрації без чітких меж при вогнищевій пневмонії (на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнку в перифокальних зонах.

Взагальному аналізі крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищення ШЗЕ.

Вбіохімічному дослідженні крові - наявність СРБ, підвищення рівня сіалових кислот,

гіпергамаглобулінемія.

У дітей старшого віку - підвищення температури від субфебрилітету до високих цифр;

вологий кашель, рідше – сухий малопродуктивний. Перкуторно – вкорочення перкуторного звуку над вогнищем інфільтрації та тимпаніт над іншими ділянками легень (за рахунок вікарної емфіземи). При аускультації – ослаблення дихання або з бронхіальним відтінком над ділянками

53