Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

Диференціальну діагностику проводять з гострими гепатитами, з вродженими захво-

рюваннями печінки (недостатність α-антитрипсину, гемохроматоз, хвороба Вільсона-

Коновалова та інш.).

Лікування. Терапевтична дія має бути спрямована на:

-зниження активності захворювання, пригнічення реплікації вірусу гепатиту;

-корекцію імунної реакції організму;

-відновлення порушеного метаболізму печінкової клітини, усунення холестаза;

-симптоматична терапія.

Уфазі загострення ХГ, незалежно від етіології, рекомендовано лікувальний стіл №5.

Етіотропна терапія призначається хворим ХГ у фазу реплікації вірусів. Показання до призначення інтерферонотерапії: реплікація HBV, HCV, HDV; наявність активного процесу в печінці; наявність фіброзу за даними морфологічного дослідження печінки; реплікація вірусів за наявності позапечінкових проявів;

Медикаментозне лікування:

-α-інтерферони (інтрон А, лаферон та інш.) – 5-6 ММО/м2 3 рази на тиждень протягом 6-12

місяців або ламівудин (дітям від 3 міс до 12 років – 3 мг/кг маси 2 рази на добу);

-сорбенти (етеросгель, увесорб) у вікових дозах, тривалість курсу визначають за режимом призначення кожного препарату, щокварталу;

-препарати, що нормалізують мікрогемота мікроциркуляцію – протягом 1-1,5 міс., двічі на рік;

-гепатопротектори та препарати, що поліпшують жовчовиділення у вікових дозах протягом 4

тижнів.

Профілактика ХГ ґрунтується на запобіганні розвитку гострого гепатиту, своєчасному виявленні і повноцінному лікуванні гострого, передусім вірусного гепатиту з парентеральним шляхом зараження. Профілактичні заходи - широке впровадження вакцинації; боротьба з алкоголізмом, наркоманією, виключенні можливості побутових і виробничих отруєнь гепато-

токсичними отрутами; раціональне використання лікарських препаратів. За рішенням ВООЗ,

противірусна В-вакцина застосовується для первинної профілактики гепатиту В, особливо в групах ризику: медичні працівники, наркомани, гомосексуалісти, хворі на гемофілію, яким у будь-який час може знадобитись гемотрансфузія, спеціалісти, які виїжджають на тривалий період в країни Близького Сходу і Середземномор'я.

Прогноз перебігу ХГ багато в чому визначається етіологією і формою захворювання.

Особливо несприятливий прогноз у плані розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карци-

номи ХГ С. При ХГ із синдромом холестазу прогноз залежить від частоти і тривалості загос-

трення. Часті рецидиви призводять до розвитку біліарного цирозу печінки.

64

ШЛУНКОВО-КИШКОВА КРОВОТЕЧА – зустрічається при багатьох інфекційних та неінфекційних захворюваннях, патології травного тракту.

За локалізацією розподіляються на кровотечі:

-із верхніх відділів (стравохід, шлунок, ДПК);

-із тонкої кишки;

-із нижніх відділів (товста кишка).

Кровотечу із верхніх відділів травного тракту частіше викликають: дуоденальна ви-

разка, виразка шлунку, виразка анастомозу, ерозивний гастрит, варикозне розширення вен стравоходу, синдром Маллорі-Вейса, ерозивний дуоденіт, ерозії і виразки стравоходу,

судинні мальформації, захворювання тонкої кишки.

Кровотечі бувають виразкові і невиразкові. Невиразкові кровотечі можуть бути пов’язані з локалізацією в травному тракті (туберкульоз, інвазія, геморой та ін.), або зумовлені патологічним процесом за межами шлунку і кишківника (тромбоз воротної і селезінкової вен, захворювання системи крові, отруєння, уремія, авітамінози). До них відносять травми стравоходу, шлунку, печінки: забій, розриви, хімічні і термічні опіки,

сторонні тіла, ускладення діагностичних і лікувальних маніпуляцій (операції, лікування глюкокортикоїдами, антикоагулянтами).

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі включає: суворий ліжковий режим,

міхур з льодом чи холодною водою на епігастральну ділянку, внутрішньовенне введення 10 мл

10% розчину хлориду кальцію і 4 мл 12,5% дицинону (етамзилату), внутрішньом'язове введен-

ня 5 мл вікасолу. На догоспітальному етапі потрібно по можливості утриматися від введення засобів, що значно підвищують АТ і, таким чином, сприяють посиленню кровотечі.

Спеціалізована допомога (госпітальний етап).

Основними напрямками лікувально-діагностичних заходів при надходженні в

хірургічний стаціонар є наступні:

1.Встановлення причини і зупинка кровотечі.

2.Відновлення крововтрати.

3.Усунення патогенетичних факторів захворювання, ускладненням якого стала кровоте-

ча.

Лікувальні заходи у хворих зі шлунково-кишковими кровотечами включають:

1. Загальні заходи (ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, зонд у шлунок для контролю гемостазу і введення гемостатиків, катетеризація центральної вени для ефективної інфузійно-трансфузійної терапії).

65

2.Інфузійно-трансфузійна терапія (для відновлення ОЦК, корекції водно-електролітних порушень, ліквідації метаболічного ацидозу, відновлення колоїдно-осмотичного тиску і реологічних властивостей крові, усунення анемії).

3.Гемостатична терапія.

4.Противиразкова терапія.

5.Лікувально-діагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела кровотечі і його зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі).

6.Хірургічне лікування (екстрені, термінові, відстрочені і планові операції).

ПІЄЛОНЕФРИТ (ПН) – мікробно-запальне захворювання з ураженням інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи нирок.

Актуальність. ПН – одне із найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей. Актуальність цього захворювання визначається розповсюдженістю, а також схильністю до рецидивуючого перебігу з розвитком незворотних ушкоджень паренхіми нирок, формуван-

ням хронічної ниркової недостатності, значною варіабельністю клінічної картини, складністю проведення інвазивних методів діагностики. Наявність хронічних вогнищ інфекції (хронічний тонзиліт, карієс тощо) сприяють розвитку захворювання.

Епідеміологія. Частота гострого ПН в структурі нефрологічної патології дитячого віку змінюється від 10 до 15 % випадків і визначається у 2,1–4,8 % дівчаток та 1,2–1,6 % хлопчиків.

Серед дітей першого року життя у 30 % випадків ПН виникає у періоді новонародженості; у 85 % випадків – в перші 6 міс. життя і зустрічається з однаковою частотою як у дівчаток, так і у хлопчиків. При досягненні дво-трирічного віку на ПН хворіють переважно дівчатка (75 %).

Значне зростання частоти захворювання у дівчаток пубертатного віку пов’язано з анатомо-

фізіологічними особливостями будови сечових шляхів та особливостями гормонального фону.

Етіологія: кишкова паличка (54,2%); протей (4,5%); ентерококи (8,7%); клебсієла (5%);

стафілокок (4,3%); ентеробактер, гриби роду Candida (до15%); мікоплазми, уреаплазми та хламідії (до 20%). Збудниками можуть бути L-форми бактерій.

Патогенез. Шляхи проникнення мікроорганізмів: висхідний, лімфогенний або гемато-

генний (рідше). Блок-каскадна гіпотеза патогенезу ПН (В.Г. Чеботарьова та В.Г. Майданни-

ка,1988): захворювання можна представити як неконтрольований імунологічний процес (блок),

який відбувається на будь-якому етапі нормальної відповіді. Виділяють дві стадії: 1)

неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і су-

пероксидними радікалами; впливають також системи комплемента, кінінова, гемокоагуляція;

інтенсифікуються процеси пероксидації ліпідів.

66

2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстиція нирок лімфоцитами і плазма-

тичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно-активних лімфокінів,

які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно – нирки при хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.

Патоморфологія. Характерною морфологічною ознакою хронічного ПН є вогнищевість і поліморфність ураження ниркової тканини: поряд із ділянками здорової тканини розташову-

ються вогнища запальної інфільтрації і зони рубцевих змін. Запальним процесом уражається насамперед інтерстиціальна тканина, потім до патологічного процесу залучаються ниркові канальці, атрофія і загибель яких настають внаслідок інфільтрації та склерозування інтерстиціальної тканини.

Класифікація ПН (М.Я. Студенікін та співав., 1980).

За формами: Первинний – розвивається при відсутності анатомічних, функціональних та метаболічних порушень (обмінні нефропатії) в сечовій системі.

Вторинний – виникає на фоні органічних та функціональних змін гемота/або уродинаміки або обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія, тубулопатії та ін.).

В залежності від давності процесу та особливості клінічних проявів ПН має перебіг:

Гострий – характеризується активною стадією хвороби і зворотнім розвитком симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією.

Хронічний – наявність клінічних ознак хвороби після 6 міс. від початку захворювання.

Рецидивуючий – при наявності не менше 2-х рецидивів за 6 місяців.

Латентний – в клінічній картині наявний тільки сечовий синдром різного ступеню

вираженості.

За активністю:

-активна стадія;

-часткова ремісія – відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;

-повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки.

За функціональним станом нирок:

-без порушення функції нирок;

-з порушенням нирок;

-хронічна ниркова недостатність.

Клініка. У хворих на ПН спостерігається ряд симптомів неспецифічного характеру:

погіршення загального стану, млявість, втомлюваність, інтоксикація, підвищення температури

67

тіла вище 38°С («безпричинна гіпертермія»), біль у поперековій ділянці, животі, болючість в костовертебральному куті при пальпації і позитивний симптом поколочування.

Діагностику слід розпочинати з проведення загального аналізу сечі. Наявність лейкоцитурії (кількість лейкоцитів – більше 10 в полі зору) зобов’язує визначити причину та локалізацію запального процесу з використанням діагностичних методів у такій послідовності:

ультрасонографія органів сечової системи, екскреторна урографія, мікційна цистографія.

Діагностичні критерії:

-інтоксикаційний синдром (лихоманка, млявість, головний біль, зниження апетиту);

-больовий синдром (болі в животі та/або в попереку; болісність при пальпації нирок, сечо-

точникових ділянок. Позитивний симптом поколочування);

-дизуричний синдром (збільшення або зменшення частоти, неутримання сечі);

-сечовий синдром: нейтрофільний тип лейкоцитурії, протеінурія, бактеріурія (бактеріаль-

не число при посіві сечі вище 100 000 мікробних одиниць);

-запальна реакція крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом лейкоцитарної формули влі-

во, підвищення ШЗЕ.

-диспептичний синдром, жовтяниця, менінгеальні симптоми – можуть визначатися у ді-

тей грудного віку;

Диференціальна діагностика. Захворювання з якими необхідно диференціювати ПН – цистит, уретрит, гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, хронічний гло-

мерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит, запальні захворювання статевих органів

(вульвіт, вульвовагініт, баланопостит).

Лікування. В усіх випадках необхідна госпіталізація. Ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії захворювання, при наявності лихоманки та больового синдро-

му. Перевагу віддають білково-рослинній їжі; виключають продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку ПН на фоні обмінних порушень

(оксалурії, ураторії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючих дієт.

Антибактеріальна та уросептична терапія впродовж 3-4 тижнів. Препаратами пер-

шого ряду є захищені пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам), цефалоспорі-

ни ІІ-ІІІ поколінь (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим).

При збереженні інтоксикації; гіпертермії; патологічного сечового синдрому – проводять заміну препарату (аміноглікозиди: нетроміцин, амікацин, тобраміцин; комбіновані: цефопера-

зон/сульбактам). Антибіотиками резерву є карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніци-

ліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазоктам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фтор-

хінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин).

68

При наявності внутрішньоклітинної інфекції застосовують макроліди (кларитроміцин,

роксітроміцин, азітроміцин), фторхінолони.

Після курсу антибактеріальної терапії призначають уросептичні засоби: нітрофурани

(фурагін, нітрофурантоїн, фурамаг), сульфаніламіди (ко-тримоксазол, бісептол), хінолони.

Призначають засоби, що поліпшують імунобіологічну реактивність (метилурацил, на-

трія нуклеїнат, циклоферон, тимоген); антиспастичні засоби (дротаверин, баралгін); проводять дезінтоксикаційну терапію.

Прогноз для життя благоприємний, одужання відбувається в 80% випадків. Всі діти, які перенесли гострий ПН, не менше 3 років знаходяться на диспансерному обліку з щомісячним контролем сечі.

Профілактика. Попередження мікробного запалення в сечовий системі передбачає до-

тримання гігієнічного догляду за дітьми, особливо за дівчатками. Неприпустимо тривале пере-

бування їх в пелюшках, забруднених фекаліями. Мають значення попередження гострих киш-

кових захворювань, глистової інвазії, ліквідація хронічних запальних вогнищ, зміцнення захис-

них сил організму. Протирецидивна терапія при захворюванні проводиться 2 рази на рік, в

осінньо-весняний період курсами до 7-10 діб.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ГН) – набуте імунозапальне захворювання з ураженням пере-

важно ниркових клубочків.

Актуальність. Серед захворювань нирок одне з центральних місць займають різні фор-

ми ГН. Захворюваність складає 4-12 на 10000 дітей. ГН передує стрептококова інфекція у вигляді фарингіту, тонзиліту, скарлатини, шкірних проявів – імпетиго-піодермії, а також наявність розповсюдженого карієсу, як вогнища хронічної інфекції. ГН у дітей є важливою ме-

дико-соціальною проблемою, з клінічною стороною якої повинен бути ознайомлений лікар-

стоматолог.

Етіологія. Інфекційні фактори: бактеріальні ( -гемолітичний стрептокок групи А); віру-

сні (вірус грипу, краснухи, вірус Коксакі, герпес-віруси: Ебштейна-Бара, цитомегаловірус); па-

разити (токсоплазма, малярійний плазмодій, шистозома);

Неінфекційні, провокуючі фактори: переохолодження, дія метеофакторів, вакцинація, але-

ргени, токсичні речовини. Вторинний ГН виникає на фоні системних захворювань сполучної тканини.

Епідеміологія. Гострий гломерулонефрит (ГГН) частіше розвивається у дітей 3-7 років,

хлопчики хворіють у 2 – 3 рази частіше. Найвища захворюваність спостерігається з жовтня до березня. Летальність найчастіше зумовлена гострою нирковою недостатністю і складає 0,1%.

Захворюваність на хронічний гломерулонефрит (ХГН) становить 3,5 - 8,8 випадків на 10000 на-

селення.

69

Патогенез. Мають значення имунні реакції ІІІ типу (імунокомплексні) з активацією системи комплементу, судинно-тромбоцитарної і гемокоагуляційної ланок гемостазу і розвитку локального внутрішньосудинного згортання крові, мікротромбозу в капілярах клубочків. Одно-

часно відбувається процес пристінкового тромболізису.

Патоморфологія. Захворювання за морфологічними змінами нефробіоптату може бути представлено хворобою мінімальних змін, фокально-сегментарним гломерулосклерозом, мем-

бранозною нефропатією, мезангіопроліферативним ГН, мезангіокапілярним ГН,

екстракапілярним ГН, фібропластичним ГН.

Діагностика. Окрім загальноклінічних методів обстеження, проводять аналіз за Зімни-

цьким, Нечипоренко, визначають рівень добової протеїнурії; біохімічний аналіз крові (рівень АСЛ-О, АСГ, СРБ, протеїнограма, ліпіди, холестерин, сечовина, креатинін, залишковий азот),

коагулограма; імунологічні дослідження (імунограма, рівень ЦІК, рівень Іg М, G); кліренс ен-

догенного кретиніну; мазок із ротоглотки на мікрофлору та чутливість до антибіотиків; ультра-

звукове дослідження органів черевної порожнини та нирок; ЕКГ.

Класифікація.

Форма

Активність ниркового

Стан ниркових функцій

процесу

Гострий ГН (тривалість захво-

1.Період

початкових

-

без

порушення

функції

рювання до 1-го року)

проявів

нирок

-

з нефритичним синдромом

2.Період зворотного роз-

- з порушенням функції нирок

витку

-

гостра

ниркова

-

з нефротичним синдромом

3.Перехід в хронічний ГН

недостатність

-

з

ізольованим

сечовим

синдромом

-

з

нефротичним

синдромом,

гематурією та/чи гіпертензією

Хронічний ГН (при збереженні

1.Період загострення

-

без

порушення

функції

клінічних ознак на 2-му році за-

2.Період

часткової

нирок

хворювання)

ремісії

- з порушенням функції нирок

-

нефротична форма

3.Період повної клініко-

-

хронічна

ниркова

-

змішана форма

лабораторної ремісії

недостатність

-

гематурична форма

Підгострий (швидкопрогресую-

- з порушенням функції нирок

чий) ГН

-

хронічна

ниркова

недостатність

Клініка. Діагностичні критерії.

Нефритичний синдром

Опірні ознаки

Факультативні ознаки

Гематурія

Набряки та пастозність;

Протеінурія до

Азотемія;

3 г/л/добу

Запальна реакція крові, неспецифічні ознаки запалення, гіперкоагуляція;

70

Гіпертензія	Олігоурія;
	Циліндрурія, лімфоцитарний тип лейкоцитурії;
	болі в поперековій ділянці;
	розширення меж серця, систолічний шум, брадікардія, тахікардія;
	ознаки інтоксикації, нудота, блювота.

Нефротичний синдром, опірні ознаки:

-геніралізовані набряки;

-протеїнурія більше 3 г/л/добу;

-гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, диспротеінемія (гіпер-α-2 та гіпер-γ глобулінемія);

-гіперліпідемія.

Ізольований сечовий синдром, опірні ознаки:

-відсутність екстраренальних ознак;

-сечовий синдром (протеїнурія до 3 г/л/добу, еритроцитурія, циліндріурія, інколи – помірна лейкоцитурія);

Нефротичний з еритроцитурією і гіпертензією (змішаний) – являє собою сукупність ознак нефротичного та нефрітичного синдромів.

Диференціальну діагностику проводять з циститом, дизметаболічною нефропатєю, ПН, за наявності основних синдромів — сечового, нефритичного та артеріальної гіпертензії.

Лікування. Ліжковий режим – не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення). Розширення режиму – при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Дієтотерапія: стіл №7 за Певзнером. В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

Антибактеріальна терапія призначається на 2-4 тижні: полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при порушенні ниркових функцй).

Антикоагулянти та антиагреганти (гепарин, діпірідамол) на 3-4 тижні; діуретики (фуросемід, гідрохлортіазід) за наявності набряків. Гіпотензивні засоби: інгібітори АПФ (еналапріл, лізиноприл), центральної дії (клонідін), блокатори кальцієвих каналів (ніфедіпін, верапаміл).

Мембраностабілізатори – вітаміни А і Е, поліненасичені жирні кислоти, рібоксін. Глюкокор-

тикоїди та цитостатики призначаються при нефротичному синдромі на тривалий час (6 міс., у випадках тяжкого перебігу до 1 року).

Профілактика. Первинна профілактика ГН полягає у зміцненні і загартовуванні організму, підвищенні його опірності до інфекції. При захворюванні тонзиліт, фарингіт та інші стрептококові інфекції необхідно призначення протимікробних засобів. Як під час, так і через 10-30

діб після захворювання слід контролювати аналіз сечі з метою раннього виявлення патології нирок.

71

Прогноз при ГН залежить від віку хворого, клінічного варіанта і стадії захворювання.

При гострому ГН існує ризик хронізації захворювання. Компенсація ниркових функцій і праце-

здатність хворих при дотриманні профілактичних заходів зберігаються протягом багатьох років і навіть десятиліть.

Питання для самопідготовки.

1.Особливості клінічного перебігу гострих бронхітів у дітей. Діагностика, диференційний діагноз.

2.Пневмонії у дітей. Класифікація, особливості клініки, діагностики.

3.Етіотропна терапія захворювань органів дихання у дітей: принципи противірусної та антибактеріальної терапії.

4.Особливості клінічного перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей.

5.Етіопатогенетичні фактори, принципи лікування ГЕРХ в дитячому віці.

6.Етіопатогенетичні та клінічні особливості виразкової хвороби у дітей.

7.Діагностика та лікування виразкової хвороби у дітей.

8.Хронічний гепатит у дітей, класифікація, діагностика. Принципи лікування та профілактики.

9.Клінічні особливості та принципи лікування пієлонефриту у дітей.

10.Етіопатогенез гломерулонефриту, клінічний перебіг, особливості лікування та профілактика.

Тести:

1.Найчастіше збудником негоспітальних пневмоній є:

A.Стафілокок

B.Паличка інфлюенци

C.Пневмокок

D.Мікоплазма

E.Клебсієла

2. У дитини 3 років t тіла 38,5оС, задишка, вологий кашель, блідість шкірних покривів,

тахікардія. Перкуторно – укорочення легеневого звуку, аускультативно – крепітуючі хрипи в нижніх відділах справа. Для якого захворювання характерні вказані симптоми.

A.Гострий бронхіт

B.Обструктивний бронхіт

C.Гостра пневмонія

D.Гострий назофарингіт

E.Респіраторний алергоз

72

3.Найбільш ефективним способом ерадикації хелікобактерної інфекції при виразковій хворобі у дітей є:

A.Монотерапія

B.Потрійна терапія

C.Квадротерапія

D.Одночасне використання двох препаратів

E.Противірусна терапія

4.Яка група препаратів використовується в якості етіотропної терапії гострого бронхіту в перші три дні захворювання?

A.Антибіотики

B.Нестероїдні протизапальні

C.Гормональна терапія

D.Противовірусні препарати

E.Десенсибілізуючі засоби

5.Який варіант хронічного гепатиту переважає у дитячому віці:

А. Аутоімунний В. Вірусний

С. Медикаментозний

D. Криптогенний Е. Токсичний

6. У розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей відіграють роль наступні патогенетичні механізми:

А. Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу В. Дуоденогастральний рефлюкс С. Порушення функції нижнього стравоходного сфінктера

D. Зниження резистентності слизової оболонки до ацидопептичного ураження Е. Усе вищеперераховане

7. Хлопчик 14-и років у стаціонарі скаржиться на біль в епігастрії вранці, натще, нудоту.

Два роки назад отримував лікування з приводу виразкової хвороби 12-палої кишки. Який етіологічний чинник найбільш імовірний?

А. Helicobacter pylori

В. Аліментарний фактор С. Стресові ситуації

D. Харчова алергія

73