Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

В перші 6 міс. життя малюк інтенсивно набирає масу тіла по відношенню до зросту і ІМТ

дитини різко зростає. Зниження показника ІМТ спостерігається у віці від року і залишається стабільним в 2-5 років життя.

							А																	В
Рис.4. Графік індекс маси тіла (ІМТ), хлопчики (А) та дівчатка (В), від народження до 2 років
	Індекс маси тіла (ІМТ), хлопчики
(z-scores).
	Від народження до 2 років (z-scores)
										Хлопчику 1 рік,
	22									Хлопчику			рік,											22
										маса тіла 12 кг,					Ожиріння
										маса тіла 12 кг,
											зріст 80 см:
	21											2												21
											зріст 80 см
									ІМТ = 12/(0,8)				= 18,7
	20		Ризик													Надмірна вага							3	20
			надмірної
	19		ваги																					19
																							2
	18																							18
(кг/м2)	17																						1	17
	16																						0	16
ІМТ
	15																						Норма 15
											маса тіла												-1
	14																							14
							ІМТ =																-2
	13														2									13
							ІМТ =																-3
									(зріст в метрах)
	12																							12
	11																							11
	10																							10
МІсяці	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Народження											1 рік												2 роки
										Вік (повні місяці та роки)														at.14
									Maternal & Infant Health Project - MIHP													WHO ChildGrowth Standards
	Рис. 5. Приклад визначення IMТ.

Інтерпретація динаміки графіків фізичного розвитку дитини

Динамічні зміни графіків, що відображають фізичний розвиток свідчать про хороший, ста-

лий фізичний розвиток дитини або те, що існує порушення фізичного розвитку. „В нормі” да-

ний графік буде розташовуватись паралельно медіані (лінія, яка позначена «0» на кожному графіку) та лініям стандартних відхилень. Проблема або наявність ризику порушення фізичного розвитку відображається зміною динаміки в разі:

–перетинання кривою фізичного розвитку лінії стандартного відхилення;

14

–різке зростання або зниження кривої фізичного розвитку;

–відсутність позитивної змін кривої фізичного розвитку.

Інтерпретація стандартних відхилень показників фізичного розвитку

Стандартне	Показники фізичного розвитку
відхилення	Довжина тіла /		Маса для		Співвідношення маси		ІМТ для даного
	зріст для даного		даного		до		віку
	віку		віку		довжини тіла / зросту
Вище +3	Дуже висока		Аналіз		Ожиріння		Ожиріння
Вище +2	Норма		показників		Надмірна вага		Надмірна вага
Вище +1	Норма		Співвідношення		Можливий		Можливий ризик
					ризик надмірної ваги		надмірної ваги
			маси до довжини
			тіла
0 (медіана)	Норма		Норма		Норма		Норма
Нижче −1	Норма		Норма		Норма		Норма
Нижче −2	Затримка		Недостатня вага		Виснажена		Виснажена
	зросту
Нижче −3	Надмірна		Надмірно		Дуже		Дуже виснажена
	затримка зросту		недостатня вага		виснажена

В залежності від показників фізичний розвиток може бути гармонійним або

дисгармонійним.

Акселерація – прискорення вікового розвитку шляхом зміни морфогенезу на більш ранні стадії онтогенезу. Літературні дані свідчать про те, що протягом останнього сторіччя в рості і розвитку людини відбулися зміни, які вказують на їх прискорення. Сутність цих змін складається в більш ранньому досягненні визначених етапів (біологічного, фізичного, статевого та інших) розвитку та завершення дозрівання організму.

Для орієнтовного розрахунку фізичних показників розвитку дітей можна використовува-

ти ряд емпіричних формул (А.В. Мазурін, І.М. Воронцов, 1985).

Довжина тіла дитини першого року життя може бути розрахована із щомісячних і щок-

вартальних змін росту.

У перші 3 міс життя зріст збільшується приблизно на 3 см щомісяця або на 9 см за квар-

тал;

уІІ кварталі – по 2,5 см за місяць (на 7,5 см за квартал);

уІІІ кварталі - на 1,5 - 2,0 см щомісяця;

уІV кварталі - на 1 см за місяць (на 3 см за квартал).

Довжина тіла за перший рік збільшується в середньому на 25 см.

15

Можна також користуватися наступною формулою: дитина 6 місяців має довжину тіла

66 см, на кожний відсутній місяць з цієї величини віднімається по 2,5 см, на кожний наступний місяць після 6 - додається по 1,5 см.

В середньому прибавка маси тіла за кожний місяць І-півріччя становить:

-за 1-й міс. – 500-600 г.;

-2-й міс. – 800-900 г.;

-3-й міс. – 800 г. і за кожний наступний місяць - на 50 г. менше за попередній.

За формулою, у І півріччі маса тіла дитини дорівнює:

маса при народженні + (800 х n), де n – кількість місяців, 800 – середній щомісячний приріст маси протягом І півріччя.

Для ІІ півріччя життя маса тіла немовляти дорівнює: 800 г – (50 х n), де n – вік у місяцях.

Середній щомісячний приріст маси тіла за ІІ півріччя становить 400 г.

Орієнтовно окружність голови можна оцінити за наступними формулами:

-для дітей до 1 року: окружність голови 6-місячної дитини дорівнює 43 см;

-за кожний місяць, що не виповнився до 6 місяців: від 43 см треба відняти 1,5 см, за кожний наступний після 6 місяців – додати 0,5 см;

-для дітей 2-15 років: окружність голови 5-річної дитини дорівнює 50 см;

-за кожний рік, що не виповнився до 5 років: від 50 см треба відняти по 1 см, а на кож-

ний наступний - додати 0,6 см.

Вікові показники збільшення окружності грудної клітки:

-I півріччя життя - по 2 см щомісяця;

-II півріччя життя - по 0,5 см щомісяця;

-До 10 років - по 1,5 см щорічно;

-До 15 років - по 3 см щорічно.

Психомоторний розвиток дитини

Психомоторний розвиток дитини відображає становлення різних відділів нервової сис-

теми дитини у певні періоди життя. Становлення нервово-психічної функції має чітку послідовність з набуттям дитиною навичок і знань та її первинною соціальною адаптацією.

Гармонійний психомоторний розвиток дитини пов’язаний з повноцінним харчуванням – незбалансоване харчування та анемія знижують навчальні здібності дитини.

Оцінка психомоторного розвитку дитини проводиться при кожному профілактичному огляді педіатром та медичною сестрою.

Показники розвитку рухових функцій у дітей першого року життя

16

	Вік,	Рухові уміння
	місяців
	1	Множинні безладні рухи кінцівками, приведеними до тіла, з підвищеним тону-
		сом згиначів; захоплення однієї руки іншою. У вертикальному положенні голо-
		ву не утримує, у горизонтальному – не піднімає.
	2-2,5	У вертикальному положенні утримує голову, лежачи на животі піднімає її.
	3-3,5	У положенні лежачи на животі піднімає тулуб, спираючись на передпліччя.
		Стоїть з підтримкою під пахви. Повертається зі спини на бік.
	4	Повертається зі спіни на бік; сидить з підтримкою за руки.
	5-5,5	Повертається зі спини на живіт. У положенні лежачи на животі піднімає тулуб,
		спираючись на руки. Сидить з підтримкою за руку, стоїть з підтримкою за
		обидві руки. Переступає з підтримкою під пахви.
	6	Повертається самостійно з живота на спину.
	7	Встає на ніжки.
	8-8,5	Сидить без підтримки, плазує, переступає з підтримкою за руки. Сідає з поло-
		ження лежачи, лягає з положення сидячи. Встає на ноги, тримаючись руками за
		нерухому опору, самостійно сідає.
	9	Стоїть з підтримкою за руку, переступає, тримаючись двома руками за нерухо-
		му опору. Лазить та опускається на ніжки по сходинках драбинки-гірки.
	10	Переступає, тримаючись обома руками за рухливу опору (каталку).
	11-12	Стоїть без підтримки, переступає з підтримкою за руку.
	12-13	Присідає, встає і переступає без опори (початкова хода).

Оцінка основних критеріїв:

розвиток моторики (спектр маніпулятивної діяльності дитини: від крупної моторики,

такої як біг та стрибки, до дрібної моторики, такої як малювання та бісероплетіння);

розвиток статики (здатність сидіти, стояти);

сенсорні реакції (на світло, звук, дотик);

розвиток мови (експресивне мовлення та розуміння мови);

емоціональний та соціальний розвиток (позитивні та негативні емоції);

становлення соціального віку.

Особливості обстеження дітей різного віку

При обстеженні дитини слід дотримуватися наступних умов:

–встановити довірливий контакт з дитиною та її батьками;

–проведення огляду в умовах доброго освітлення та комфортної температури;

17

– використовувати зручне положення для лікаря та забезпечити його індивідуальний за-

хист від можливого інфікування.

Загальний огляд часто є важливою умовою діагностики різних захворювань. При цьому визначають: стан свідомості, положення у ліжку, вираз обличчя, реакцію на оточуючих.

Свідомість дитини може бути не порушена та порушена. Розрізняють декілька ступенів порушення свідомості:

1.Коматозний стан (кома) – повна втрата свідомості

2.Сопорозний стан

3.Ступор

4.Збудження, маячення, галюцинації

Положення у ліжку може бути активне, пасивне та вимушене. Коли дитина вільно пересувається, змінює положення тіла в залежності від власних потреб, визначають її активне положення. Відсутність рухової активності у дитини – пасивне положення. При вимушеному положенні дитина намагається прийняти таке позицію, при якій зменшуються хворобливі відчуття. Так, під час нападу бронхіальної астми дитина сидить, тримаючись руками за спинку стільця або поклавши їх на коліна. Таке положення допомагає включати допоміжну дихальну мускулатуру в акт дихання, полегшуючи його. При пневмонії, плевриті дитина займає поло-

ження на боці, відповідному половині ураження. При підвищенні внутрішньочерепного тиску

(менінгіт, менінгеальний синдром) дитина лежить на боці, ноги зігнуті у колінних суглобах та приведені до живота, голова закинута назад завдяки ригідності потиличних м'язів. При гострих захворюваннях черевної порожнини (гострий апендицит, перитоніт) діти часто лежать із зігнутою у кульшовому та колінному суглобах ногою, що зменшує болісні відчуття. В стадії декомпенсації вроджених вад серцево-судинної системи, дитина приймає напівсидяче поло-

ження, що зменшує задишку.

Вираз обличчя може бути спокійним, жвавим; інколи вираз обличчя відображає важкість хвороби (гострий перитоніт, сепсис тощо).

Оцінюють також реакцію дитини на на огляд лікаря, контакт з оточуючими, настрій дитини (спокійний, піднесений, збуджений тощо), цікавість до іграшок, швидкість відповіді на запитання.

Визначають наявність аномалій розвитку та стигм дизембріогенезу (клініко-

морфологічне обстеження). Велика кількість різноманітних спадкових синдромів та вродже-

них вад розвитку характеризується поєднанням окремих ознак:

- альтернативні: є або відсутні (шийні фістули, чотирьохпальцева складка на долоні то-

що);

18

- вимірювальні: ознаки, які визначають абсолютним або відносним кількісним значенням

(подовження, укорочення, збільшення, зменшення тощо);

- описові: ознаки, що характеризуються змінами шкіри, волосся, м'яких тканин тощо (пля-

ми „кава з молоком‖, „пташине обличчя‖, „клювоподібний ніс‖ тощо).

Особливості загального огляду новонароджених дітей.

Загальний огляд новонароджених проводять на повивальному столику або в кувезі, ба-

жано при природному освітленні, що сприяє правильній оцінці кольору шкірних покривів. Ог-

ляд у пологовому залі проводять як правило після проведення первинного туалету новонарод-

женого. Температура у приміщенні повинна бути 24-26°С, повивальний столик підігрітий (дже-

релом променевого тепла). Дитина повинна бути сухою. Огляд дитини у палаті новонародже-

них або у палаті сумісного перебування матері та дитини проводять при температурі не менше

22°С, не раніше ніж через 30 хв. після годування.

При загальному огляді новонародженого оцінюють: стан свідомості, положення, вираз обличчя, крик, рухову активність, реакцію на огляд.

Свідомість новонароджених дітей оцінюється так само, як і дітей старшого віку.

Поза здорового новонародженого: характерне посилення тонусу м'язів-згиначів, що обумовлює позу флексії, яку ще називають ембріональною позою (голівка приведена до грудей,

ручки зігнуті у ліктьових суглобах та приведені до грудної клітки, пальці зібрані у кулачки, но-

ги зігнуті у колінних та кульшових суглобах).

Патологічні пози новонародженого:

-поза „жабеня‖ – ручки мляво лежать біля тулуба, ноги зігнуті у колінних суглобах. Ця поза є фізіологічною для глибоконедоношених дітей. У доношених вона може свідчити про різке зниження м'язового тонусу – виникає при внутрішньочерепних кровотечах, ураженні спинного мозку, важких соматичних захворюваннях тощо.

-поза опістотонусу – голова закинута завдяки ригідності м'язів потилиці, руки витягнуті вздовж тулуба, кисті зажаті у кулачки, ніжки розігнуті у колінних суглобах та перехрещені на рівні нижньої третини голені. Ця поза пов'язана із різким збільшенням тонусу м'язів-

екстензорів. Спостерігається при гнійних менігітах, субарахноїдальних крововиливах,

білірубіновій енцефалопатії тощо.

-поза „фехтувальника" – голівка повернена обличчям до плеча, рука та нога з цього ж боку знаходяться у розгинальному положенні, причому рука відведена у бік. Інша рука відведена у плечовому та зігнута у ліктьовому суглобі, а нога дещо відведена у кульшовому та зігнута у колінному суглобі. Така поза зустрічається при внутрішньочерепній пологовій травмі.

-поза із закинутою головою, ніжки зігнуті у колінних та кульшових суглобах та приведені до живота. Ця поза частіше свідчить про гнійний менінгіт.

19

- асиметричні пози – за гемітипом, за монотипом, за типом параплегії – характерні для уражень спинного мозку.

У здорової доношеної новонародженої дитини спокійний вираз обличчя, жива міміка.

Незадоволений, „хворобливий‖ вираз характерний для багатьох захворювань. При субарахноїдальних захворюваннях, гіпоксії головного мозку – вираз обличчя неспокійний, ―на-

ляканий‖. Для дітей із субдуральними гематомами, енцефалопатією характерний гіпомімічний, „маскоподібний‖ вираз обличчя.

Крик дитини оцінюється як за силою, так і за тривалістю. Здоровий доношений новона-

роджений часто на початок огляду реагує гучним емоційним криком. У глибоко недоношених дітей крик відсутній, або слабкий. Відсутність крику у доношених (афонія) може спостерігатись в результаті проведення реанімаційних заходів, ураження ЦНС або важкого соматичного захво-

рювання. Подразливий „мозковий‖ крик свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску;

гнусавий – про пошкодження каудальної групи черепно-мозкових шляхів. Високочастотний крик є характерним для гіпомагнійемії та гіпокальціемії.

Тривалість крику здорової дитини адекватна дії подразника (голод, тактильні, больові подразнення тощо), після усунення причини крик зникає. При синдромі гіперзбудливості такого не спостерігається.

Рухова активність здорового новонародженого характеризується некоординованими,

атетозоподібними рухами. У хворих новонароджених рухова активність змінена: послаблення визначається при ураженні ЦНС, важких соматичних захворюваннях, на тлі низького або підвищеного м'язового тонусу. Реакція на огляд лікарем у здорового новонародженого не по-

винна викликати патологічних симптомів.

Методика обстеження дитини має свої особливості, вона вимагає від лікаря не тільки знань, а й уміння знайти підхід до дитини і викликати у неї та її батьків довіру. Розмову з матір'ю маленького пацієнта та з самим пацієнтом не можна замінити ніякою найдосконалішою технікою, ніякими лабораторними обстеженнями. Саме з розмови повинно починатися обсте-

ження дитини. Воно складається з анамнезу (розпитування матері або рідних, а також самої ди-

тини) і об'єктивного обстеження.

При спілкуванні з матір'ю та іншими членами сім'ї важливо використовувати навички ефективного спілкування:

невербальне спілкування;

задавати "відкриті" запитання;

виражати зацікавленість (реагувати на відповіді, жестикулювати тощо);

відображати слова матері;

проявляти співчуття, співпереживання;

20

уникати використання оцінюючих слів.

Використовувати невербальне спілкування: під час бесіди медичному працівнику слід дивитись на матір, а не в бік, так як у неї може виникнути відчуття, що її неуважно слухають.

Особливе значення мають наступні види безсловесної поведінки: вираз обличчя, постава, кон-

такт очима.

Задавати "відкриті" запитання, які вимагають розгорнутої відповіді. Слід задавати пи-

тання таким чином, щоб визвати матір на відвертість і тим самим отримати необхідну інформацію. Необхідно реагувати на відповіді та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість (наприклад: погляд, кивок головою, усмішка або звичайні емоційні вислови).

Відображати слова матері. Іноді матерям задається багато запитань; відповідаючи на них, жінка може говорити все менше і менше. В цьому випадку корисно повторити її слова, це свідчить про те, що ви розумієте і активно підтримуєте бесіду.

Проявляти співчуття, співпереживати – важливо показати і реагувати на почуття матері, щоб вона відчувала вашу стурбованість і зацікавленість.

Уникати використання оцінюючих слів: "вірно", "невірно", "добре", "погано", "достат-

ньо", "ймовірно" тощо.

До фізикальних методів обстеження дитини, поряд із оглядом, відносять пальпацію,

перкусію та аускультацію.

Пальпація дає змогу одержати інформацію про характер поверхні, температуру,

вологість шкіри, форму, локалізацію, консистенцію, величину та співвідношення різних органів. Крім того, за допомогою пальпації визначають болючість і чутливість різних ділянок тіла.

За методикою виконання виділяють поверхневу, глибоку, бімануальну, проникаючу і поштовхоподібну пальпацію.

Під час проведення пальпації дитина займає або їй надають зручного положення, м'язи розслаблені. Спочатку пальпують здорові ділянки, потім – хворі. Дані пальпації симетричних ділянок тіла порівнюють. Рухи лікаря повинні бути м'якими, не викликати болю.

Перкусія – метод діагностики стану глибокорозташованих тканин (до 5-7 см) за характе-

ром звуку.

Глибока перкусія проводиться для виявлення глибоко розташованих патологічних утво-

рень; поверхнева – для оцінки поверхнево розташованих вогнищ; топографічна – визначення топографії та розмірів внутрішніх органів грудної, черевної порожнини і позаочеревенного простору; порівняльна – з порівнянням характеру звуку над симетричними ділянками тіла.

При проведенні перкусії наноситься однакова сила перкуторних ударів, однакове поло-

ження пальця-плесиметра та однакова сила натискування пальця-плесиметра. За методикою ви-

21

конання виділяють безпосередню перкусію (частіше застосовується при обстеженні дітей груд-

ного віку) – постукування по поверхні тіла м'якоттю кінцевої фаланги вказівного або середньо-

го пальця правої руки (спосіб Ф.Г. Яновського) та пальцеву опосередковану перкусію:

перкуторний удар наносять зігнутим під прямим кутом пальцем, рухаючи при цьому кистю руки в променево-зап'ястковому суглобі. Цей спосіб перкусії дозволяє отримати

гучний перкуторний звук.

перкуторний удар здійснюють, рухаючи злегка зігнутим пальцем-плесиметром тільки у п'ястково-фаланговому суглобі. Перкуторний звук в результаті такої перкусії є тихим.

Аускультація – метод дослідження функції внутрішніх органів, заснований на вислуховуванні звукових явищ, пов'язаних з їх діяльністю.

Аускультація легень проводиться у симетричних точках обох половин грудної клітки, по-

чинаючи з надключичних ділянок, потім прямують вниз по среднеключичній, пахвових лініях.

У тій же послідовності вислуховують легені по задній поверхні. Оцінюють дихальні шуми,

співвідношення чутності видиху і вдиху у симетричних ділянках, патологічні шуми (хрипи,

крепітація, шум тертя плеври та ін.). Серце вислуховують в певних точках. Робота мітрального клапану краще вислуховується над верхівою серця і в точці Боткіна – Ерба; пульмонального – у

другому міжребер'ї зліва; аортального – у другому міжребер'ї праворуч від грудини;

трикуспідального – над нижньою частиною грудини або біля правого її краю в четвертому міжребер'ї. Живіт вислуховують для виявлення шумів тертя очеревини, а також для дослідження рухової функції кишечника за перистальтичним кишковим шумам.

Питання для самопідготовки.

1.Назвіть періоди дитячого віку.

2.Як здійснюється загальний огляд новонародженої дитини?

3.Які патологічні зміни можливо виявити при загальному огляді новонародженого?

4.Охарактеризуйте перехідні стани, що виникають у періоді новонародженості.

5.Назвіть показники оцінки фізичного розвитку дитини.

6.Як проводиться оцінка фізичного розвитку дитини?

7.Закономірності фізичного розвитку дітей в різні вікові періоди.

8.Розвиток психічних функцій і рухових навичок у дитини першого року життя.

9.Як проводиться оцінка психомоторного розвитку дитини?

10.Етичні та деонтологічні аспекти клінічного обстеження здорових та хворих дітей.

Тести.

1.Період новонародженості – це період:

A. від народження до 1 року

22

B.від народження до 3 міс.

C.від народження до 28 діб

D.від народження до 6 міс.

E.від народження до 1 тиж.

2.Період грудного віку – це період:

A.з 29 діб до 12 міс.

B.з народження до 1 року

C.з 3 до 12 міс.

D.з народження до 2-х років

E.з народження до 3-х міс.

3.Фізіологічна втрата маси тіла у новонародженого складає:

A.8-12 % від первинної маси

B.1-3 % від первинної маси

C.4-6 % від первинної маси

D.10-12% від первинної маси

E.до 10% від первинної маси

4.До транзиторних станів новороджених відносять:

A.ригідність потиличних м язів

B.транзиторний кровообіг

C.гіпотонія скелетних м язів

D.затримка сечовипускання

E.підвищена рухова активність

5.Довжина тіла новонародженого в середньому становить (в см)

A.45-48

B.48-50

C.53-54

D.55-56

E.50-52

6.Який з методів оцінки фізичного розвитку дітей має „стандарт фізичного розвитку‖?

A.соматоскопії

B.орієнтованих розрахунків

C.фізіометрії

D.графічний метод аналізу

E.соціальних розрахунків

23