Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

оптимальному співвідношенні іони натрію і глюкозу, що забезпечує максимальний рівень всмоктування натрію і води в кишечнику.

Осмотична діарея характерна для вірусних діарей, які супроводжуються надлишковим скупченням різних речовин в порожнині кишечнику. Характерне вірус-індуковане ураження ентероцитів ворсинок слизової оболонки кишечнику обумовлює розвиток дісахарідазної, пере-

важно лактазної, недостатності, яка призводить до надмірного накопичення речовин з високою осмотичною активністю, зумовлюючи підвищення осмолярності хімусу та пересування води з нізкоосмолярної міжклітинної рідини в просвіт кишечнику. Збільшення обсягу «водянистого» хімусу веде до виникнення діареї. Застосування гіпоосмолярності розчинів при осмотичній діареї дозволяє знизити гіперосмолярність хімусу.

Переваги та недоліки пероральної регідратації. Пероральна регідратація є фізиологічною медикаментозною терапією. На відміну від парентеральної регідратації ПРТ -

простий, безболісний, економічний, не вимагає спеціальної підготовки метод лікування, засто-

сування якого не супроводжується порушенням цілісності тканин. Крім того, на тлі ПРТ більш швидко відбувається процес одужання – у більш ранні терміни зменшується кількість актів дефекації, вираженість блювоти і відбувається відновлення концентрації калію, натрію в сироватці крові. Переваги ПРТ до теперішнього часу не достатньо реалізовані.

Найважливішими причинами обмеженого використання ПРТ є: недостатність спеціальної про-

паганди переваг простої пероральної технології та захоплення парентеральним способом вве-

дення розчинів.

Основним недоліком більшості офіцинальних розчинів є форма препарату при реалізації.

Більшість препаратів пропонуються у вигляді порошку, що містить глюкозо-сольові інгредієнти. Тому при розведенні даних сумішей можливі технічні порушення, які призводять до отримання гіпертонічних або понадгіпотонічних розчинів. Неправильне розведення глюкозо-

сольових сумішей визнано однією з найпоширеніших причин гіпер- і гіпонатріємії у пацієнтів,

які знаходяться на пероральної регідратації.

Показання до призначення пероральної регідратації. Згідно з рекомендаціями ВООЗ,

застосування методу пероральної регідратації показано при лікуванні інфекційних діарей, які супроводжуються розвитком легкого та середнього ступеня тяжкості ексикозу, незалежно від етіології захворювання. Клінічна оцінка ступеня дегідратації (рекомендації ВООЗ) наведені в таблиці.

Ефективність ПРТ у дітей з легким та помірним ступенем дегідратації становить 90%.

Призначення пероральної регідратації в ранні терміни ГКІ сприяє зниженню ризику летального результату від 2 до 14 разів.

154

Клінічна оцінка ступеня дегідратації (рекомендації ВООЗ)

Клінічні ознаки	Легкий ступінь,	Середня ступінь,	Важкий ступінь,
	втрата маси тіла <3%	втрата маси тіла від 3 до 8%	втрата маси тіла ≥ 9%
Загальний стан і стан	Задовільна	Млявість або збудження	Апатія, відсутність свідомості
свідомості
Спрага	Ні	Виражена спрага, дитина добре п'є	Відмова від прийому рідини
Частота серцевих скорочень	Вікове	Схильність до тахікардії	Тахіабо брадикардія
Якість пульсу	Норма	Норма, схильність до низького	Нитковидний
		наповнення
Дихання	Норма	Норма	Депресія дихання
Очні яблука	Норма	Запалі	Глибоко запалі
Сльози	Присутні	Зниження рівня сльозоутворення	Відсутні
Слизові оболонки	Вологі	Зниження вологості	Сухі
Еластичність шкіри	Норма	Шкірна складка зникає менш ніж	Шкірна складка зберігається протягом
		за 2 секунди	більше 2 секунд
Мікроциркуляція	Норма	Уповільнена	Різко уповільнена
Кінцівки	Теплі	Холодні	Холодні і синюшні
Діурез	Норма	Знижено	Мінімальний

155

Розчини для ПРТ. Протягом більш ніж двадцятирічної історії використання ПРТ відбувалося постійне вдосконалення даного методу лікування – від рекомендацій 1981 року, які постулювали використовувати виключно офіцинальні регідратаційні розчини, до визнання можливості застосування так званих домашніх рідин у випадках діарей, що протікають без ви-

раженого токсикозу. Також, первинно для лікування діареї, були рекомендовані розчини (так звані розчини першого покоління, наприклад, ОРС/Ораліт), які мають більш високий рівень осмолярності (331 мОсм/л), ніж рівень осмолярності плазми крові (285-295 мОсм/л). Однак зго-

дом було показано, що вони певною мірою затримують всмоктування розчину в просвіті ки-

шечнику. ВООЗ і Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) у травні 2004 року опублікували нові рекомендації по контролю за епізодами діареї у дітей, в яких було обгрунтовано застосування гіпоосмолярних розчинів (до 245 мОсм/л) з більш низькою концентрацією хлориду натрію (до

75 ммоль/л) і глюкози (до 75 ммоль/л).

Динаміка рекомендацій ВООЗ по характеристиці розчинів ПРТ

			Розчин ПРТ
Роки
	Глюкоза	Na ммоль/л	K ммоль/л	Cl ммоль/л	Осмолярність
	ммоль/л				мОсм/л
2005	75	75	20	65	245
2002	75	75	20	65	245
1975	111	90	20	80	311

Коротка характеристика деяких офіцинальних розчинів другого покоління – гастроліту

(Teva), Гідровіту (Stada), Морквяно-рисового відвару «ОРС 200» (Hipp), Регідрону (Orion Corporation), Хумана Електроліт з банановим смаком (Humana), Хумана Електроліт з фенхелем

(Humana), що застосовуються в даний час у дітей для проведення ПРТ представлена в таблиці.

Останнім часом ПРТ рекомендують поєднувати з призначенням препаратів цинку. Сано-

генетичний вплив цинку при лікуванні діареї обумовлений його здатністю посилювати всмок-

тування води та електролітів у кишечнику, прискорювати регенерацію епітелію кишечнику,

підвищувати рівень активності ферментів щіткової кайми мікроворсинок ентероцитів і моду-

лювати імунну відповідь.

156

Склад деяких розчинів ПРТ, рекомендованих для використання у дітей

Компоненти розчину	Рекомендації	Гастроліт	Гідровіт	Морквяно-	Регідрон	Хумана	Хумана
	ESPGAN	(Teva)	(Stada)	рисовий	(Orion	електроліт з	електроліт з
				відвар «ОРС	Corporation)	банановим	фенхелем (з
				200» (Hipp)		смаком(з 3-х	перших днів
						річного віку)	життя)
						(Humana)	(Humana)
Na (ммоль/л)	60	60	60	55	71,2	60	60
K (ммоль/л)	20	20	20	25	33,5	20	18
Cl (ммоль/л)	25	50	60	40	93,5	50	49
Бікарбонат (ммоль/л)	0	30	0	0	0	0	0
Цитрат (ммоль/л)	10		10	7	11,2	10	10
Глюкоза (ммоль/л)	74–111	80	90	67	55,5	86	87
Глюкоза (г/л)	13,3–20,0		16,2	12		16	16
Осмолярність (mOsm/L)	200–250	240	240	240	260	230	188
Мальтодекстрин (г/л)						2,0	2,0

157

Тактика проведення пероральної регідратації. Пероральна регідратація повинна при-

значатися відразу по встановленню показань і може проводитися на будь-якому етапі надання медикаментозної допомоги. Пероральна регідратаційна терапія складається з двох етапів лікування: етапи заповнення існуючих водно-електролітних втрат і етапу підтримуючої терапії.

Клінічні прояви ексикозу рекомендується ліквідувати в перші 3-4 години від початку регідратаційної терапії. При поповненні втрат рідини не можна забувати про адекватне забез-

печення поживними речовинами. Грудне вигодовування не повинно перериватися, навіть у по-

чатковому періоді регідратації. Хоча, іноді, може бути необхідне обмеження лактози, особливо,

при діареях у дітей з хронічним порушенням харчування або у дітей з важкою ентеропатією.

Вважається можливим зменшувати об’єм грудного молока, одержуваного дитиною в одне году-

вання, за рахунок збільшення частоти годувань. Обсяг їжі поступово збільшується в міру мож-

ливостей. Не рекомендується застосування антидіарейних препаратів. Лабораторні дослідження повинні бути обмежені лише тими, які необхідні для постановки діагнозу або здійснення кон-

тролю ефективності лікування.

Алгоритм проведення пероральної регідратації

На першому етапі ПРТ, який триває 3-4 години, необхідно відновити об’єм втраченої рідини. Препаратами вибору є гіпоосмолярні розчини (рівень доказовості 1А). При легкому ступені ексикозу об'єм рідини для введення всередину становить від 30 до 50 мл/кг/добу, при середньому ступені ексикозу – від 60 до 80 мл/кг/добу. Розраховуючи об'єм розчинів для вве-

дення всередину в перші 3-4 години терапії, враховують що об’єм розчинів повинен дорівнювати об’єму втрати рідини. Наприклад, якщо дитина масою 10 кг в результаті зневод-

нення втратила 5% від існуючої маси, то розрахункова втрата рідини складає 500 мл. Так, при

4-годинній тривалості першого етапу регідратації необхідно 125 мл/год., при 3-годинній тривалості - 170 мл/год.

Необхідний об’єм розчинів для проведення оральної регідратації на першому етапі

лікування в залежності від маси тіла дитини і ступеня дегідратації

Маса тіла дитини	Об’єм рідини для оральної регідратації (мл)
(кг)
	Дегідратація легкого ступеня	Дегідратація середнього
	тяжкості	ступеня тяжкості
5	250	450
10	500	800
15	750	1200
20	1000	1600
25	1250	2000

158

Алгоритм проведення ПРТ у дітей з інфекційними діареями

Легкий або середній ступінь тяжкості ексикозу (втрата маси тіла до 8%) або більше 8 разів водянисті випорожнення, або більше 4 епізодів блювоти за останні 24 години

Призначення розчинів для перорального застосування в дозі: дітям з масою тіла 5-9 кг по 2 мл на хвилину (120 мл/кг/добу), дітям з масою тіла 9-12 кг по 2,5 мл на хвилину (150 мл/кг/добу), дітям з масою тіла 9-12 кг по 2,5 мл на хвилину (150 мл/кг/добу), дітям з масою тіла 12-15 кг по 3,0 мл на хвилину (180 мл/кг/добу).

Якщо блювота відсутня тривалий час або супроводжується невеликими об’ємами блювотного вмісту - по 10-15 мл кожні 5 хвилин або по 20-30 мл кожні 10 хвилин

Швидкість введення рідини через рот складає 5 мл/кг/год.

Рацекадотріл дітям з масою тіла до 9 кг – по 10 мг, від 10 до 15 кг – по 20 мг, від 16 до 29 кг – по 30 мг

Оцінка стану через 1 год. регідратації

Поповнення дефіциту рідини,			Немає ефекту від ПРТ – введення
відсутність блювоти – продовження			розчинів крапельно через назо-
регідратації протягом 2-3 год.			гастральний зонд протягом 2-3 годин
			Збереження блювоти - діменгідрінат

Оцінка стану через 3 год. регідратації

Повне відновлення, задовільний стан – підтримуюча терапія

Відсутність ефекту – лікування в умовах стаціонару і переведення на парентеральну регідратацію

159

Повна заміна звичайної води розчинами ПРТ може призвести до невиправдано високих електролітних навантажень. Незважаючи на те, що в домашніх умовах розчини ПРТ є основним компонентом лікування, дітям, яким вже введений прикорм, можливе призначення інших вод-

них напоїв, зокрема, відварів з кураги, яблук, рису, особливо тим дітям, які відмовляються від прийому розчинів ПРТ. Блювання не є протипоказанням для ПРТ - при секреторних діареях після ліквідації ексикозу припиняється і блювання.

Підтримуюча терапія проводиться до припинення патологічних втрат рідини. Добовий об’єм розчинів, якій вводиться всередину дорівнює сумі об’єму добових фізіологічних потреб і об’єму патологічних втрат.

Таким чином, застосування ПРТ є фізіологічним, ефективним і безпечним методом пато-

генетичного лікування дітей з гострими кишковими інфекціями, які протікають з проявами ексікоза. ПРТ повинна використовуватися у всіх дітей з гострими кишковими інфекціями лег-

кого та середнього ступеня тяжкості дегідратації. Призначення ПРТ сприяє швидшому одужан-

ню і попереджає несприятливі результати захворювання. При виборі перорального розчину пе-

ревага повинна віддаватися офіцинальним гіпотонічним розчинам. Поєднання ПРТ з призна-

ченням препаратів цинку підвищує ефективність лікування. При проведенні ПРТ необхідно по-

ступове, але максимально швидке відновлення дієти.

Ускладнення пероральної регідратації. Перевищення об’єму введеної всередину рідини може привести до розвитку ускладнень у вигляді блювоти і набряків.

Відсутність ефективності ПРТ протягом доби є показанням для призначення паренте-

рального введення водно-електролітних розчинів.

Парентеральна регідратація

При ГКІ, які перебігають з ексикозом ІІІ ст., з багаторазовою блювотою, анорексією,

відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгер лактат, Рінгер ацетат, ізотонічні розчини глюкози,

хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не засто-

вувати, оскільки в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль/л) та він має відносно високу осмолярність (308 мосмоль/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі не ефективна. Склад та співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.

Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріемії, набряку клітин при неадекватній регідратаційній терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози -

це розчини Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо.

При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію,

кальцию), зсуву кислотно-лужного балансу проводиться відповідна їх корекція.

160

Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:

1.Добову потребу в рідині та електролітах.

2.Тип і ступінь дегідратації.

3.Рівень дефіциту рідини.

4.Поточні втрати рідини.

Розрахунок об'єму інфузійної терапії.

Складається з: дефіциту рідини на початок лікування + фізіологічна потреба у рідині +

поточні патологічні втрати.

Визначення фізіологічних потреб в рідині (за методом Holiday Segar)

Маса тіла	Добова потреба
1-10 кг	100 мл/кг
10,1 – 20 кг	1000 мл + 50 мл/кг на кожний кілограм
	понад 10 кг
Більше 20 кг	1500 мл + 20 мл/кг на кожний кілограм
	понад 20 кг

1% дегідратації = 10 мл/кг ; 1 кг втрати ваги = 1 л; отже: 1. При І ст. – 50 мл/кг; 2. При ІІ ст. – 100 мл/кг.

Розрахований об’єм вводять протягом доби довенно: перші 4 год – 1/6 добового об’єму,

наступні 8 год – 1/3. Залишок – через рот.

Поточні патологічні втрати: визначають зважуванням сухих і використаних пелюшок,

памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонова-

них Вельтіщевим Є.Ю.

Патологічна втрата	Добовий розрахунок
Кожний 1° температури понад 37,00С	10 мл/кг
Блювота	20 мл/кг
Парез кишечнику	20-40 мл/кг
Діарея	25-75 мл/кг
Перспірація	30 мл/кг

Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії. Фізіологічну потребу в рідині можна розрахувати на-

ступним чином: новонароджені: 1-й день життя - 2 мл/кг/год.; 2-й день життя - 3 мл/кг/год.; 3-й

день життя - 4 мл/кг/год.; діти: масою до 10 кг - 4 мл/кг/год.; масою від 10 до 20 кг - 40 мл/год. +

161

2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг; масою більше 20 кг - 60 мл/год. + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.

Дієтотерапія є постійним та ведучим компонентом терапії ГКІ на усіх етапах хвороби.

Необхідність продовження годування (за виключенням коров’ячого молока) хворих, які страж-

дають від діарей, активно пропагує комітет ВООЗ по боротьбі з кишковими інфекціями, так як значна частина кишечнику зберігає абсорбційну функцію не менш ніж на 60 %. Голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, значно ослаблюють імунітет, тому водно-чайна пауза не призначається. У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добо-

вий об’єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту - на 1/2-1/4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах до блювоти.

Відновлення якісного і кількісного складу їжі, характерного для даного віку дитини,

здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення.

Раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечнику.

Незважаючи на діарею необхідно зберігати грудне вигодовування у зв’язку з тим, що лактоза жіночого молока добре засвоюється дітьми навіть при діареї. Жіноче молоко також містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту, протиінфекційні неспецифічні чинники вродженого імунітету (лактоферин, лізоциму, sІgА, лактота біфідобактерії та ін.), що сприяє більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечнику дітей та одужанню.

На тлі вірусних, водянистих діарей відмічається порушення всмоктування вуглеводів і розвиток вторинної лактазної недостатності, тому раннє введення в раціон дитини адаптованих сумішей, що містять лактозу, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей,

адаптовані суміші на основі коров’ячого молока рекомендується замінювати на низьколактозні.

Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна – від 2 тижнів до 3-6 міс. При діареї у дітей підвищена чутливість слизової оболонки кишечнику до білків сої, тому не рекомендується у гострому періоді користуватися молочними сумішами на основі сої.

Питання для самопідготовки.

1.Наведіть характеристику різних варіантів діарей у дітей.

2.Основні напрямки патогенетичного лікування інфекційних діарей, які супроводжу-

ються виникненням зневоднення.

3.Клінічні ознаки типів ексикозу: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний).

4.Принципи пероральної регідратаційної терапії у дітей.

162

5.Патогенетичне обгрунтування пероральної регідратації.

6.Показання до призначення пероральної регідратації.

7.Алгоритм ведення ПРТ у дітей з інфекційними діареями.

8.Принципи парентеральної регідратації.

9.Розрахунок об'єму інфузійної терапії.

10.Дієтотерапія при кишковому ексикозі.

Тести.

1.Який провідний синдром обумовлює розвиток ексикозу при гострих кишкових інфекціях

у дітей:

А. Катаральний

В. Інтоксикаційний

С. Діарейний

D.Больовий

E.Астенічний

2.Середньо-тяжка ступінь зневоднення у дітей віком до 3 років характеризується втратою маси тіла:

А. 3-5%

В. 6-9%

С. 1-3%

D.10-15%

Е. 15-19% 3. Основним клінічним критерієм ступеню тяжкості кишкового ексикозу вважається:

А. Зниження апетиту В. Затримка росту С. Втрата маси тіла

D.Порушення свідомості Е. Спрага

4.Який тип зневоднення розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого:

А. Іізотонічний В. Гіпертонічний С. Гіпотонічний

D.Вододефіцитний

Е. Змішаний

163