Данилевский (Пародонтология)

заболеваниях, так и при старении организма приводит к отложению зубного камня, который вызывает или поддерживает развитие болезней пародонта.

Из многочисленных функций слюны, имеющих важное значение в жизне¬ деятельности организма и поддержании физиологического состояния тканей полости рта, следует выделить защитную. Она обусловлена многообразием свойств слюны. Защитная функция проявляется миграцией лейкоцитов в полость рта. При сформированном постоянном прикусе их количество составляет 90-150, 75—85% из которых жизнеспособны, сохраняют подвиж¬ ность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч.

Среди факторов местного иммунитета ведущую роль отводят секреторным иммуноглобулинам. К одним из факторов, обеспечивающих гуморальный механизм антимикробной защиты, относится выработка секреторного имму¬ ноглобулина А. Слюнные железы выделяют нуклеазы, невысокие концентра¬ ции которых подавляют активность вирусов. Особую группу протеаз слюны составляют калликреины, влияющие на состояние микроциркуляторного русла

иобеспечивающие сбалансированный кровоток в капиллярах. Бактерицидные свойства слюны обусловлены наличием в ней ряда ферментов (лизоцим, липа¬ за, РНКаза, ДНКаза и др.). Лизоцим участвует в защитных реакциях организма

ипроцессах регенерации эпителия при повреждениях слизистой оболочки рта. Наличие в ротовой жидкости кальция (1,2 ммоль/л) и фосфатазы (3,2 ммоль/л) обеспечивает поддержание постоянства состава эмали зуба.

Пищеварительная функция слюны обусловлена наличием в ней а-амилазы, мальтазы, благодаря чему ферментация углеводов начинается в полости рта при пережевывании пищи. Слюна способствует формированию пищевого комка

иего проглатыванию.

Состав и свойства ротовой жидкости в значительной степени обусловлены гигиеническим состоянием полости рта. Недостаточный уход за полостью рта вызывает увеличение налета на зубах, образование зубной бляшки, повышение активности ряда ферментов, быстрое размножение микрофлоры и служит предпосылкой возникновения болезней пародонта.

ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА

Функции пародонта обусловлены морфофункциональными особенностями его тканей и состоят из опорно-удерживающей, барьерной, трофической, рефлекторной, пластической.

Опорно-удерживающую, или амортизирующую, функцию обеспе¬ чивает весь комплекс тканей пародонта, однако основную роль выполняют коллагеновые и эластические волокна периодонта, десны и кости альвеолярно¬ го отростка. Они позволяют очень прочно удерживать зуб в альвеоле

44

иоказывать сопротивление жевательному давлению. В механизме амортизации участвуют также жидкое содержимое и коллоиды межтканевых щелей, клеток, содержимое кровеносных и лимфатических сосудов. Это обеспечивает равно¬ мерное распределение силы жевательного давления по зубному ряду и альвео¬ лярному отростку челюстей. Большое значение имеет наличие гидравлической подушки из рыхлой соединительной ткани, клубочковой сети кровеносных

илимфатических сосудов, а также тканевой жидкости.

Барьерная функция обеспечивается морфологической целостностью тканей пародонта и определяется свойствами эпителия десны (его способнос¬ тью к ороговению), большим количеством коллагеновых волокон, особеннос¬ тями строения десневой борозды; наличием клеток ретикулоэндотелиального ряда, нейтрофильных гранулоиитов, тканевых базофилов, плазматических клеток и лимфоцитарных инфильтратов. Они обеспечивают постоянный фагоцитоз, содержание ферментов и их ингибиторов, роданидов и других биологически активных веществ. Большое значение имеют антибактериальные свойства ротовой жидкости за счет наличия в ней лизоцима, ингибина, имму¬ ноглобулинов и др. Кроме того, основное вещество соединительной ткани как основной составляющей пародонта относится к гистогематическим барьерам, защитная функция которых заключается в охране внутренней среды клеток и тканей от поступления в них чуждых организму веществ.

Богатая сосудистая сеть десны, хорошая иннервация, высокая проницае¬ мость эпителия обеспечивают активную всасывающую и выделительную функ¬ цию десны (А.И.Марченко, 1966). Защитная функция десны проявляется миг¬ рацией лейкоцитов в ротовую жидкость, что осуществляется преимущественно через десневые сосочки (М.А.Ясиновский, 1931).

Трофическую функцию обеспечивает широко развитая сеть кровенос¬ ных, лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она во многом зависит от состояния иннервации и процессов микроциркуляции в тканях пародонта.

Рефлекторная функция состоит в регуляции жевательного давления и осуществляется благодаря находящимся в пародонте многочисленным нерв¬ ным рецепторам. Известно много разнообразных рефлексов (И.С.Рубинов, 1965), которые участвуют в этой регуляции и позволяют организму адекватно реагировать на характер пиши, полноценность зубного ряда или возникающие в пародонте патологические процессы.

Пластическая функция заключается в постоянном воссоздании тканей пародонта, изменяющихся в ходе физиологических или патологических про¬ цессов. Высокая регенеративная способность тканей пародонта обеспечивается за счет деятельности их клеток: фибробластов, остео- и цементобластов, тканевых базофилов, адвентициальных и др. Определенную роль играют высо¬ кий уровень энергетических обменных процессов и интенсивность транскапиллирного обмена в сосудах микроциркуляторного русла.

45

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Заболевания пародонта возникают и развиваются на протяжении всей жиз¬ ни человека и встречаются в детском возрасте, у подростков и взрослых. В целом отмечается возрастание их распространенности с увеличением возра¬ ста. С другой стороны, в результате общего старения организма в тканях паро¬ донта также происходят подобные изменения.

Знание этих инволютивных изменений помогает в диагностике заболева¬ ний пародонта, позволяет правильно решать вопросы их профилактики и лечения. В разные возрастные периоды состояние клинически здоровых тка¬ ней пародонта различное (рис. 51).

У молодых людей поверхность десны имеет несколько сетчатый вид в результате чередования возвышений и углублений, которые являются отоб¬ ражением расположения коллагеновых волокон собственной пластинки сли¬ зистой десны. С возрастом вследствие атрофии этих волокон поверхность десны сглаживается. Уменьшается высота свободной десны и соответственно увеличивается ширина прикрепленной альвеолярной части десны. При этом граница перехода слизистой десны в слизистую переходной складки сохраня¬ ется примерно на одном и том же уровне на протяжении всей жизни человека.

Вследствие атрофии десны обнажается цемент корня зуба при отсутствии воспаления десны и пародонтальных карманов. Увеличивается его толщина в области верхушки (гиперцементоз), в нем могут появляться питательные ка¬ налы. По мере атрофии кости альвеолярного отростка места прикрепления эпителия и соединительнотканных волокон к цементу перемещаются по направлению к верхушке корня. Высота костных стенок альвеол уменьшается, что нарушает соотношение между длиной корня и глубиной альвеолы, вызы¬ вая тем самым неблагоприятные условия функционирования зуба.

В десне с возрастом отмечается увеличение высоты эпителия за счет склон¬ ности к гиперкератозу поверхностных его слоев. Одновременно происходит ис¬ тончение базального слоя в результате атрофии клеток и снижения уровня их митотической активности. В клетках шиповатого слоя отмечается исчезновение гликогена. В собственной пластинке слизистой десны уменьшается общее коли¬ чество соединительной ткани и соответственно ее клеток и межклеточного ве¬ щества. В межклеточном веществе наблюдается уменьшение количества колла¬ гена с одновременной атрофией волокон. Уменьшается количество функциони¬ рующих капилляров десны, происходит сужение их просвета и утолщение стенок. В десне и в остальных тканях пародонта снижается их насыщение кис¬ лородом, а также уровень большинства процессов обмена веществ. Одновремен¬ но в слюне происходит снижение общего уровня и активности лизоцима.

С возрастом толщина периодонтальной щели изменяется: она может как увеличиваться, так и уменьшаться. Увеличение толщины периодонта может возникнуть под влиянием некоторого повышения жевательного давления на

46

Рис. 51. Клинически неизмененные ткани пародонта у лиц различного возраста:

А - 12 лет. Маргинальная десна в области шеек зубов перекрывает эмаль. Б — 25 лет. Десна при¬ крепляется в области эмалево-цементного соединения. В — 50 лет. Незначительное обнажение шеек зубов. Г — 72 года. Умеренное стирание зубов и обнажение шеек зубов вследствие атрофии тканей пародонта

эти зубы в результате утраты других зубов. С другой стороны, сужение периодонтальной щели связывают с уменьшением функциональной на¬ грузки на зубы в результате потери зу¬ бов-антагонистов. К аналогичному результату приводят уменьшение функциональной активности и атро¬ фия жевательных мышц. Уменьше¬ ние толщины периодонтальной щели может быть следствием отложения в ней цемента (со стороны корня зу¬ ба) или костной ткани альвеолы. В целом толщина цемента на поверх¬ ности корня зуба к 70 годам увеличи¬ вается по сравнению с детским возра¬ стом (10—11 лет) в 3 раза.

ПОСЛЕ ПРОРЕЗЫВАНИЯ

Рис. 52. Снижение высоты бугров жевательных зубов с возрастом

В периодонте увеличивается количество волокон с одновременным уменьшением количества клеток и их митотической активности. Наблюда¬ ется повышенное отложение солей в соединительной ткани периодонта

47

иобызвествление его волокон. Снижается уровень кровоснабжения периодонта, в сосудах отмечаются атеросклеретические изменения.

Возрастные изменения в кости альвеолярного отростка челюстей подобны таковым, которые происходят и в остальных костях скелета. В ней наблюдают¬ ся расширение костномозговых пространств, утолщение кортикальной плас¬ тинки, расширение каналов остеонов, выполнение их жировой тканью, гиалиноз, увеличение активности протеолитических ферментов. Все это выражается

востеопорозе альвеолярной кости, уменьшении уровня обменных процессов

иее способности к регенерации. Возрастает активность процессов резорбции и снижается скорость новообразования кости (остеобластической активнос¬ ти), что приводит к ее порозности. Стенки альвеол утрачивают свою гладкую поверхность вследствие отложения на них костной ткани.

Происходит постепенное стирание зубов с уменьшением высоты бугров жевательных зубов (рис.52). Ее степень зависит от характера пищи, твердости зубных тканей, активности жевательных мышц и пр. При стирании происхо¬ дит уменьшение высоты клинических коронок зубов, поэтому, несмотря на резорбцию кости альвеолы и уменьшение длины укрепленного в ней корня, сохраняется характерное для клинически здорового пародонта оптимальное соотношение высоты коронки и длины корня зуба. У лиц со значительным стиранием зубов отмечается сравнительно меньший уровень резорбции кости альвеолярного отростка челюсти.

Глава 2

ОБСЛЕДОВАНИЕ

БОЛЬНОГО

АНАМНЕЗ

Целями обследования больного с заболеванием пародонта является оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выяв¬ ление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, опреде¬ ление формы, степени и характера течения болезни. Наиболее полная инфор¬ мация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно плани¬ ровать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщатель¬ ном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании лабораторных методов и данных обследования специалистами другого меди¬ цинского профиля.

Жалобы. Больные с заболеваниями пародонта обычно жалуются на кро¬ воточивость десен, причиняемую механическими раздражителями, зуд, чувст¬ во онемения и жжения в деснах, реже — на подвижность зубов, боль в десне, гноетечение из пародонтальных карманов. Часто, особенно при начальных степенях заболевания, больные вообще не предъявляют жалоб. Поэтому важно провести тщательную детализацию жалоб и выяснить наиболее существенные из них.

Анамнез болезни. Врач должен определить время, когда впервые за¬ мечено заболевание, определить его связь с местными раздражающими фак¬ торами или общими заболеваниями. Необходимо выяснить динамику раз¬ вития патологического процесса, возникающие обострения и возможные его причины, какое и когда проводилось лечение заболевания и его эффек¬ тивность.

Анамнез жизни. Уточняют паспортные данные, профессию, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перене¬ сенные заболевания, стрессовые состояния, экологические, социальные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены полости рта и др. Необхо¬ димо выяснить наследственную связь: не страдают ли подобными заболева¬ ниями ближайшие родственники (родители, сестры, братья). При обследо¬ вании детей целесообразно выяснить у матери, как протекала беременность, не применялись ли в этот период гормональные и другие препараты, какой был характер вскармливания ребенка и др. Выясняют наличие в настоящее время вредных привычек (курение, как много, давно и т.д.), а также аллергологический анамнез.

Сведения, полученные из анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что сбор анамнеза должен быть активным, т.е. врач должен опрашивать больного целенаправленно, а не пас¬ сивно его выслушивать.

50

ОСМОТР

При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологических изменений на видимых кожных покровах, в мягких тканях че~ люстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии; состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта и др.

Во время осмотра следует придерживаться определенных плана и последо¬ вательности. После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие полости рта, затем оценивают состояние зубно¬ го ряда и пародонта. Осмотр начинают обычно с левой половины нижней челюсти, затем осматривают ее правую сторону, верхнюю челюсть справа; заканчивают осмотр на левой стороне в ретромолярнои области верхней челю¬ сти. Такой же тактики придерживаются при обследовании оральной поверхно¬ сти. Заключительным этапом является осмотр остальных отделов слизистой оболочки полости рта (язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо).

У здорового человека лицо симметричное, губы достаточно подвижны, верхняя — на 2—3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов, открывание рта, движение челюстей свободны, лимфатические узлы не увели¬ чены, собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам. Десневые сосочки, образуя четкую фестончатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зубов. Десна плотная, безболезненная, пародонтальные карманы отсутствуют, глубина десневых борозд 1—1,5 мм. Поверхность прикрепленной десны в норме имеет рав¬ номерно расположенные незначительные возвышения, которые придают ей вид, напоминающий кожуру апельсина. Зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую гнатодинамическую систему, прикус ортогнатический. Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нор¬ мальном уровне (рис. 53). Подвижная слизистая оболочка более яркая, иногда на ней проявляется сосудистый рисунок капиллярной сети.

Затем исследуют щечно-десневые связки, находящиеся в строме переход¬ ной складки, высоту их прикрепления, подвижность, связь с десневым сосоч¬ ком. Во время обследования уздечки губ и языка обращают внимание на их аномалии, высоту прикрепления, наличие диастем (рис.54). Уздечки могут прикрепляться в области переходной складки, на расстоянии 1—5 мм от вершины межзубного сосочка и непосредственно к его вершине. В последнем случае натяжение губ и напряжение уздечки вызывает побледнение или смещение свободной десны.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке, глубину преддверия. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8-10 мм, глубоким — более 10 мм.

При непосредственном исследовании полости рта оценивают состояние зубной системы, степень подвижности зубов, их смешение; наличие местных раздражителей тканей пародонта (зубной камень, неполноценные пломбы,

4* 51

Рис. 53. Неизмененная десна, ортогнатический прикус

протезы и ортодонтические аппараты; зубочелюстные деформации, аномалии прикуса и отдельных зубов, диастемы, высоту прикрепления уздечек и пр.); состояние десен, наличие и глубину пародонтальных карманов и др.

Десна. При осмотре оценивают состояние десен с вестибулярной и языч¬ ной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков. Изменения цвета десны могут отмечаться у группы зубов или носить генерализованный характер, проявляться только у десневых сосоч¬ ков либо охватывать весь десневой край. Десна бледнеет при анемиях, лейко¬ зах; приобретает синюшный оттенок при хронических воспалительных про¬ цессах, лейкемии, диабете. На ней могут наблюдаться врожденные и приобре¬ тенные (при болезни Аддисона, интоксикациях солями тяжелых металлов и др.) пигментации.

Нормальная клинически здоровая десна при пальпации безболезненная, упругой консистенции. При воспалительных изменениях десна становится рыхлой, пастозной либо уплотненной. Межзубные десневые сосочки гиперемированы, отечны, выбухают из межзубных промежутков, их поверхность те¬ ряет сетчатость и становится глянцевой, блестящей. Для определения наличия отечности десны на нее осторожно в течение нескольких секунд надавливают тупым концом инструмента (например, пуговчатым зондом, изогнутой частью зубоврачебного зонда). После удаления инструмента при наличии отечности на десне остается вмятина, которая сохраняется несколько минут. При некото¬ рых заболеваниях отмечается гипертрофия десневых сосочков и десны в це¬ лом. С другой стороны, нередки случаи рецессии десны, когда десневой край располагается ниже уровня эмалево-цементного соединения (рис. 55).

Одновременно определяют наличие и глубину пародонтальных или десне¬ вых карманов, количество и характер выделений из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений,

52

А	Б
Рис. 54.	Варианты прикрепления уздечки губы:

А — низкое; Б — высокое

оттенков эмали, форму коронок, степень их стираемости и смещения, образо¬ вание диастем и трем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др.

Особенное внимание уделяют выявлению и оценке характера зубных отложений, их виду, консистенции, количеству и локализации (рис. 56). Для выявления зубного налета и степени воспаления десны удобно использо¬ вать пробу Шиллера-Писарева, которая основана на прижизненной окраске гликогена десны (Ю.Писарев, 1956; Д.Свраков, Е.Атанасова, 1962) йодсодержащим раствором, в состав которого входят 1 г йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Ватным шариком, смоченным этим раствором, смазывают десну. Гликоген, находящийся в воспаленных тканях десны, взаи¬ модействует с йодом, и эти участки окрашиваются в различные оттенки коричневого цвета (рис. 57). Таким образом, воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темнокоричневого в зависимости от степени воспаления. Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема оперативного вмешательства при гингивэктомии, папиллотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления поддесневых зубных отложений, может служить объективным тестом оценки эффективности проведенного лечения, для дифференциальной диагностики и др.

Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостнос¬ ти зубодесневого соединения под влиянием погружного роста эпителия, дест¬ рукции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Нали¬ чие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность во многом опреде¬ ляют клинику заболевания пародонта его прогноз и тактику лечения. О состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, изъязвления дна, наличия и характера экссудата. Различают

53